febril y bacteriemia oculta

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1 Enfoque diagnóstico del lactante E n f o q u e d i a g n ó s t i c o d e l l a c t a n t e febril y bacteriemia oculta f e b r i l y b a c t e r i e m i a o c u l t a Claudia Cecilia Londoño Carreño, MD, y Lizeth M. Ortegón Parra, MD Posgrado de pediatría Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Jaime A. Céspedes L., MD Director Departamento de Pediatría Fundación Cardio-Infantil IC Posgrado de pediatría Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Introducción Aun cuando la evaluación y manejo del niño febril es uno de los desafíos más comunes que afronta el pediatra, existe controversia permanente acerca del diagnóstico, enfoque y manejo de estos pacientes. El niño febril con enfermedad focal al momento de la evaluación no presenta mayor problema, pero una pequeña proporción de menores de 36 meses con fiebre que no parecen seriamente enfermos pueden tener bacteriemia e incluso desarrollar enfermedades focales serias que pueden comprometer la vida y/o dejar secuelas importantes. Su aproximación diagnóstica y terapéutica, especialmente en menores de tres años, constituye un gran reto terapéutico no solo por lo inespecífico de los síntomas, sino por las posibles implicaciones e incapacidad de anticipar los desenlaces para evitar un daño irreversible. Por lo tanto consideramos importante la unificación de criterios en el enfoque de estos pacientes no solo para beneficio de los mismos y sus familias, sino para enriquecer nuestro ejercicio profesional, con el fin de que el equipo de trabajo hable el mismo idioma y de esta forma se canalicen adecuadamente los recursos y el tiempo en los diferentes servicios donde se valoran estas patologías. Definiciones La fiebre es una respuesta compleja, coordinada, neuroendocrina y adaptativa como parte de la reacción de fase aguda a un cambio inmune. 1 Constituye un síntoma no una enfermedad y continúa siendo una de las causas más frecuentes de visita a los servicios de urgencias, con un 10 a 30% de las atenciones. 2 En los protocolos de Permanence Appointment and Advice Call Center (AACC) para el manejo de fiebre en niños de todas las edades, esta es definida como una temperatura rectal de 38ºC y temperatura axilar de 37,5ºC. 3 La detección de temperaturas elevadas al tacto tienen una sensibilidad del 84% y especificidad del 76%. 4 CCAP Volumen 6 Número 3 39

2 Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta La respuesta a los antipiréticos no permite diferenciar enfermedades bacterianas graves de los procesos virales menos graves. 5 Y aunque la fiebre mayor de 40,5º ocurre solo en el 5% de los niños febriles, la intensidad de la misma en mayores de tres meses sí predice la tasa de riesgo de bacteriemia así: de 38-40º es del 4%, 40-40,5º aumenta al 7%, 40,6-41º es del 13% y > 41º es del 26%. 6 El 75% de los casos de enfermedad febril aguda son de tipo infeccioso, predominando trastornos respiratorios y gastrointestinales de tipo viral; los más frecuentemente involucrados son los enterovirus, influenza parainfluenza, VSR, adenovirus, rinovirus y rotavirus Sin embargo, puede ser la manifestación inicial de patologías bacterianas que requieren diagnóstico y tratamiento oportuno. 7 Hay que considerar sobreinfección bacteriana si la fiebre es persistente por más de 72 horas o retorna luego de desaparecer por más de 24 horas En nuestro medio hay que tener en cuenta las enfermedades tropicales, entre las que se destaca el dengue, la malaria y la fiebre amarilla. Siempre hay que interrogar el antecedente de viaje reciente y/o procedencia del paciente. 6 También puede tener otros orígenes como enfermedades neoplásicas, del tejido conectivo-vascular, inflamatorias crónicas, hematológicas-hemolíticas, por medicamentos, por inmunizaciones, intoxicaciones, anormalidades del SNC o de etiología desconocida. 2 Se considera fiebre sin foco cuando existe una enfermedad febril aguda (< 1 semana) en la que no es posible esclarecer la etiología luego de la anamnesis y examen clínico detallados. 6 Debe diferenciarse del síndrome febril prolongado y la fiebre de origen desconocido, que es la presencia de fiebre igual o > a 2 semanas, cuyo diagnóstico etiológico permanece incierto a pesar de una anamnesis o un examen físico detallados y ayudas básicas de laboratorio. 6 Otros autores la definen como fiebre en casa > 3 semanas o documentada intrahospitalariamente > 1 semana. 7 La infección bacteriana severa (IBS) es una infección con compromiso focal y sistémico importante como las debidas a meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica, infección de vías urinarias con compromiso parenquimatoso, neumonía invasiva, enteritis bacteriana y celulitis. 8 La apariencia tóxica es la presentación clínica caracterizada por letárgica, pobre contacto visual, pobre perfusión periférica, irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilación. Numerosos estudios concluyen en que el aspecto tóxico o séptico del niño es un buen predictor de enfermedad La bacteriemia oculta (BO) es la presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico. 8 Se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los niños entre 3-36 meses con fiebre sin foco aparente Etiología El neumococo es el microorganismo más comúnmente aislado en la era posvacunal con el 82-90% de los casos; los otros gérmenes implicados varían en frecuencia según las diferentes series: Neisseria meningitidis, Salmonella, Moraxella Catarrhalis, Escherichia coli, Estafilococo aureus y el Haemophilus influenzae que es cada vez menos frecuente En general la bacteriemia oculta no presenta complicaciones graves, su evolución es transitoria y la resolución en la mayoría de los casos es espontánea aun sin antibiótico, pero el 11,7% puede focalizar en infecciones graves. 14 El 1,8% de los niños con bacteriemia oculta por S. pneumoniae desarrolló meningitis; el riesgo fue 15 veces mayor para niños con bacteriemia por H. influenzae (15-25% de las BO bacteriemia oculta por este germen) y 81 veces mayor por N. meningitidis (50% de las BO por este germen). 15 Baker y colaboradores comunicaron que el porcentaje de enfermedad 40 Precop SCP

3 Claudia Cecilia Londoño Carreño - Lizeth M. Ortegón Parra - Jaime A. Céspedes L. meningocócica en pacientes con fiebre > 39º y petequias fue del 7%; esta asociación puede ser también la primera manifestación de infección por Streptococcus pyogenes, H. influenzae, adenovirus, enterovirus y VSR. 16 Como ya se mencionó, S. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de BO y de meningitis, pero esta situación tiende a cambiar con la introducción de las vacunas antineumococo, especialmente en los menores de dos años, lo que ha llevado a pensar que la BO será cada vez menos frecuente en el caso de los pacientes vacunados, pues la vacuna ha demostrado una eficacia del 97,4% contra la enfermedad invasora. Además, produce una significativa reducción de portadores nasofaríngeos de neumococo en la infancia. Esto sugiere que induce una inmunidad de grupo al disminuir la transmisión del neumococo y el riesgo de infección. 17 Sin embargo, es importante aclarar que dos de las cepas más frecuentes en nuestro medio, 1 y 5, no están presentes en la vacuna heptavalente actual. En casos de disentería bacteriana se debe tener en cuenta como potencial causa de bacteriemia oculta la Salmonella spp. 11 Cuando hay una infección viral evidente, la posibilidad de bacteriemia oculta es apenas del 0,2-0,6%. Y en pacientes con OMA diagnosticada clínicamente la posibilidad de bacteriemia oculta es similar a la de los niños con fiebre sin causa aparente (1,5%). 6 Enfoque diagnóstico y tratamiento Se requiere realizar una anamnesis y examen físico completos. Los exámenes complementarios y el enfoque dependerán de la edad del paciente, pues aquellos de menor edad, especialmente menores de 24 meses, tienen mayor inmadurez del sistema inmunológico y, por ende, mayor riesgo de enfermedad invasiva. La tasa de bacteriemia es dos veces mayor en el primer mes de vida que en el segundo (7,8 vs. 3,3%). Y en el 10-15% de los lactantes febriles menores de tres meses existe una infección sistémica y hay bacteriemia en el 5% de ellos, sin embargo, como ya se mencionó, los virus son responsables de la mayoría (40-60%) de las infecciones también a esta edad. 6-7 Entre las IBS la infección de vías urinarias es, dentro de la enfermedad bacteriana potencialmente grave, la más frecuente, y en términos generales el 5% de los niños menores de dos años con fiebre sin causa aparente la presenta Esta frecuencia es inversamente proporcional a la edad y depende del sexo así: 20% de pacientes febriles menores de 3 meses, 18% de niñas de raza blanca mayores de 1 año de edad, 5% de los pacientes febriles menores de 12 meses (6-8% mujeres y 2-3% hombres) y 3% de los pacientes febriles menores de 24 meses. 20 Existen grupos de riesgo especiales como los pacientes con asplenia funcional o anatómica, en los que deben tenerse en cuenta como primera posibilidad infecciones por bacterias encapsuladas como N. meningitidis, H. influenzae tipo b y S. pneumoniae. Pacientes con anemia drepanocítica tienen alto riesgo de infecciones por S. pneumoniae, y osteomielitis por Salmonella y Staphilococcus. Además, aquellos con patologías malignas tienen alto riesgo de bacteriemia por bacterias gram negativas entéricas, S. aureus, S. epidermidis; fungemia por Candida y Aspergillus. Y pacientes con vía venosa central tienen riesgo de infección por S. aureus, epidermidis y Candida. 21 El examen clínico repetido (12-48 horas posterior al inicial) de un niño febril sin foco aparente es de gran importancia debido a que permite descubrir la infección bacteriana localizada en más del 40% de los casos. Esto nos orienta hacia la importancia de la evaluación periódica del paciente a lo largo del proceso febril así tenga una causa viral aparente. El seguimiento es más útil y racional que el uso indiscriminado de exámenes y antibióticos. 6 CCAP Volumen 6 Número 3 41

4 Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta Con los datos obtenidos de la anamnesis, el examen físico y los laboratorios, se debe determinar el nivel de riesgo y se toma la decisión de hospitalizar al paciente según el nivel de riesgo detectado, la confiabilidad de los padres y la facilidad de acceso a los servicios de salud. Escalas y validez Para identificar el bajo riesgo de infección bacteriana seria en pacientes menores de tres meses, 22,23 se utilizan los criterios de Rochester (sensibilidad (S): 92%, especificidad (E): 54%, valor predictivo positivo (VPN): 14%, valor predictivo negativo (VPN): 99,7%, LR positivo 2,0, LR negativo 0,15). En la literatura se encuentran otros parámetros usados frecuentemente para identificar lactantes febriles con riesgo de IBS como los criterios de Boston, 24 utilizados en pacientes de días, que incluyen el grado de fiebre, la apariencia clínica, los antecedentes de inmunizaciones y antibióticos en las 48 horas previas, el grado de deshidratación, la presencia de infección en piel, tejidos blandos, huesos, articulaciones, oído, y valores de laboratorio en los que llama la atención que el punto de corte para el recuento de leucocitos absolutos es de /mm 3 no de /mm 3, como está estipulado en los criterios de Rochester. En esta oportunidad se incluyen la radiografía de tórax sin infiltrados y recuento de leucocitos en LCR menor de 10 como criterios de bajo riesgo. Las escalas de observación, aunque subjetivas, y la habilidad en aplicarlas, que se va adquiriendo con la experiencia clínica, orientan hacia la valoración de la apariencia del niño para determinar si la fiebre es síntoma de enfermedad grave. La escala de Yale 25 fue elaborada con base en un estudio retrospectivo de la evaluación de pacientes de 0 a 24 meses con T > 38,3ºC (S: 83-88%, E: 64-80%, VPP: 48-56%, VPN: 97%). Algunos estudios demuestran que no es clínicamente útil para BO oculta ni aporta datos suficientes para identificar enfermedades graves en neonatos y lactantes febriles, pero sí nos ayuda a sospechar qué paciente puede tener una enfermedad grave y por tanto decidir su ingreso hospitalario para estudios. 26 Cuando la puntuación es superior a 10, la probabilidad de enfermedad grave es 13 veces mayor, y por encima de 16 existe riesgo de infección severa del 92% Buen aspecto general Previamente sano: Nacido a término (> -37 semanas de gestación). No recibió terapia antimicrobiana en el período perinatal. No recibió tratamiento para hiperbilirrubinemia de origen no claro. No recibió terapia antimicrobiana previa. No hay antecedentes de hospitalización. No estuvo hospitalizado más que la madre. No tiene evidencia de infecciones focales (piel, tejidos blandos, otitis). Resultados de laboratorio: Recuento de leucocitos de /mm 3. Recuento absoluto de bandas < 1.500/mm 3. < 10 leucocitos por CAP en examen microscópico y orina con gram negativo. > 5 leucocitos por CAP en examen de materia fecal si tiene diarrea. Luszczak M. Evaluation and management of infants and young children with fever. Am Fam Physician 2001;64(7): Baraff LI, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92:1-12. Jaskiewicz JA, McCarthy CA, Richardson AC, White KC, Fisher DJ, Dagan R, et al. Febrile infants at low risk for serious bacterial infection--an appraisal of the Rochester criteria and implications for management. Febrile Infants Collaborative Study Group. Pediatrics 1994;94(3): Precop SCP

5 Claudia Cecilia Londoño Carreño - Lizeth M. Ortegón Parra - Jaime A. Céspedes L. Escala de Yale Algunos niños con otitis media o signos claros de infección respiratoria pueden tener una temperatura o una apariencia de enfermedad desproporcionada con respecto a los signos de localización. Estos niños merecen seguimiento y estudios complementarios. Parámetros de laboratorio El estudio de laboratorio que ha demostrado tener más utilidad y menor costo en un niño febril sin foco es el recuento de glóbulos blancos por encima de leucocitos. 25 Sin embargo, es variablemente sensible (36-96%) y poco específico. Estos datos nos indican que la ausencia de leucocitosis mayor a es un buen indicador de ausencia de bacteriemia, pero su presencia no nos asegura el desenlace de enfermedad bacteriana. Todd encontró que el recuento de leucocitos tiene una alta tasa de falsos positivos y que un tratamiento antibiótico empírico en niños febriles de 3-36 meses con leucocitosis mayor de como único indicador llevaría a tratamientos innecesarios en el 85% de los casos. La VSG mayor a 30 mm/h tiene un valor predictivo similar. La valoración conjunta mejora los parámetros. 27 Kuppermann encontró que un recuento de neutrófilos absolutos mayor de es un mejor discriminador de bacteriemia oculta que el recuento total de leucocitos con una S: 82%, E: 74% y VPN: 93% Igualmente, si el recuento de neutrófilos es mayor o igual a , el riesgo de bacteriemia oculta es del 8-10%. 4 Se han utilizado otros exámenes tipo reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva (PCR) para tratar de identificar los niños febriles con riesgo de BO. A pesar de ser un examen más costoso, no parece añadir mucho al proceso de tamización basado en la historia clínica, la magnitud de la temperatura y el hemograma. Aunque los estudios dan diferentes conclusiones, tenemos claro que entre más alto sea el punto de corte, más específica será la PCR y menos índice de falsos positivos tendrá. En este sentido, Pazo encontró que la PCR tenía una especificidad del 91% con un punto de corte de 7 mg/dl y con un corte óptimo de 2,9 mg/dl; Martín determinó una E del 86% y S del 91%. 14 Las granulaciones tóxicas y vacuolización de los leucocitos que eventualmente se pueden encontrar en el frotis de sangre periférica representan cambios morfológicos degenerativos celulares correlacionados con fiebre leucocitosis, pero no directamente con bacteriemia. 30 Ítem/puntaje Normal 1 Deterioro leve 2 Deterioro grave 3 Llanto Fuerte Sollozo Débil. Quejidos Respuesta a estímulo de padres Buena. Sonríe Llanto intermitente Irritable, no consolable o apenas responde Conciencia Despierto Despierta con estimulación No despierta fácilmente Color Rosado Acrocianosis Pálido, moteado o ceniciento Hidratación Adecuada DHT GI DHT GII-III Socialización Sonríe o está atento Atento por lapso breve Inexpresivo Normal: 7 puntos. Dudoso: entre 8 y 10 puntos. Positivo: > 10 puntos. Slater M, Krug SE. Evaluation of the infant with fever without source: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999;17(1): McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, DeWitt TG, et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics 1982;70(5): CCAP Volumen 6 Número 3 43

6 Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta El estudio de Todd demostró que el porcentaje de bandas fue similar en niños sin infecciones bacterianas y virales, lo que indica que el conteo de bandas por sí solo no constituye un buen predictor de enfermedad bacteriana. Otros estudios mostraron que la presencia de abastonados > 500 tiene una S: 86%, E: 61% y VPN: 98%. 8 El hemocultivo es el patrón de oro para diagnosticar bacteriemia, se ha reportado S de 80% y E: 95 al 99% con un hemocultivo positivo. 7 No sobra advertir además que algunos procesos virales pueden cursar con leucocitosis > /ml y proteína C reactiva elevada, lo que ha llevado a proponer incluso que en la época posvacunal el punto de corte se eleve a > / ml y a resaltar nuevamente la importancia del seguimiento clínico en estos pacientes. 6 La radiografía de tórax en aquellos pacientes que no tienen sintomatología respiratoria resulta en la mayoría de los casos negativa, y la incidencia de neumonía es de aproximadamente del 1,6 al 6,3%, por lo que solo se debería pedir si el paciente tiene síntomas respiratorios Diagramas de flujo Como ya se mencionó, para realizar el enfoque diagnóstico y terapéutico, se requiere clasificar los pacientes por grupos de riesgo; hay tres grandes poblaciones: Los metaanálisis sobre el uso empírico de antibióticos en niños febriles de 3-36 meses no han demostrado ventajas para el grupo que los recibía comparados con el placebo. Tampoco se han logrado demostrar diferencias significativas entre los orales y los parenterales. El seguimiento cercano y la juiciosa valoración clínica del paciente siguen siendo mejor que la formulación de antibióticos empíricos. 6-7 Neonatos: días T mayor 38º Hospitalice para estudio y tratamiento Estudio: Hemograma VSG-PCR Hemocultivo Uroanálisis + urocultivo LCR: citoquímico, gram y cultivo Rx de tórax: S/síntomas Tratamiento: Ampicilina + cefotaxime o gentamicina - Protocolo institucional Baraff LI, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken GH, Powell KR, et al. Practice guidelines for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Pediatrics 1993;92: Precop SCP

7 Claudia Cecilia Londoño Carreño - Lizeth M. Ortegón Parra - Jaime A. Céspedes L. 13, 33 Lactantes de días días de edad Buen aspecto por clínica (Yale < 10) y cumple criterios de bajo riesgo (Rochester completos - hemograma, uroanálisis y gram) NO SÍ Hospitalizar Manejo ambulatorio según criterio médico. Opciones: Hemocultivo Urocultivo Punción lumbar Radiografía de tórax Antibióticos EV Hemocultivo Urocultivo Punción lumbar Radiografía de tórax Ceftriaxona 50 mg/kg Revisión en 24 horas Hemocultivo Urocultivo Radiografía de tórax S/S Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Annals Emerg Med 2000;36(6): Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004;291(10): Revisión en 24 horas: Hemocultivo positivo: Hospitalizar. LCR. + antibióticos EV. Urocultivo positivo: Protocolo IVU de institución. Punción lumbar positiva: Hospitalizar. Antibióticos EV (ampicilina + cefotaxime o ceftriaxona). Protocolo institución. Si laboratorios normales: Cite a nuevo control en 24 horas. Pacientes de 3-36 meses meses de edad Aspecto tóxico (Yale) SÍ NO Hospitalizar Evaluación completa para sepsis (Hemograma VSG-PCR, hemocultivo uroanálisis - urocultivo, LCR y Rx de tórax) Antibióticos parenterales SÍ T > 39º NO Uroanálisis (sonda) + cultivo según resultado. Hemograma + VSG (PCR a criterio médico). Leucocitos > y/o neutrófilos > y VSG > 30: hemocultivos. Antibioticoterapia empírica x criterio médico - protocolo institucional. Rx de tórax: hipoxemia, dificultad respiratoria, crépitos, fiebre > 39,5 o leucos. > /mm3. Fiebre persistente o deterioro del estado general: nueva valoración. No solicite exámenes. No formule antibióticos. Control térmico y nueva valoración ambulatoria. si persiste la fiebre más de horas o se deteriora su estado general. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Annals Emerg Med 2000;36(6): CCAP Volumen 6 Número 3 45

8 Enfoque diagnóstico del lactante febril y bacteriemia oculta Referencias 1. Saper CB, Breder CD. The neurologic basis of fever. N Engl J Med 1994;330(26): Finkelstein JA, Christiansen CL, Platt R. Fever in pediatric primary care: occurrence, management, and outcomes. Pediatrics 2000;105(1 Pt 3): Kaiser Permanente. Fever in children: fears and facts. [monograph on the internet]. NW: Kaiser Permanente; [citado el 15 Jul 19]. Disponible en: toyourhealth/library/core-child-fever.html 4. Cicinnati Children s Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline of fever uncertain source outpatient evaluation and management for children 2 months to 36 months of age. February Baker RC, Tiller T, Bausher JC, Bellet PS, Cotton WH, Finley AH, et al. Severity of disease correlated with fever reduction in febrile infants. Pediatrics 1989;83(6): Correa V, Gómez J, Posada R. Fiebre sin causa aparente: enfoque diagnóstico. En: Correa V, Gómez J, Posada R (eds.). 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9 Claudia Cecilia Londoño Carreño - Lizeth M. Ortegón Parra - Jaime A. Céspedes L. examen consultado 10. La mejor definición de... es: Fiebre sin foco. Síndrome febril prolongado. Fiebre de origen desconocido. 11. La infección bacteriana severa (IBS) es: 12. Falso o verdadero. La apariencia tóxica incluye: A. fiebre en casa > 3 semanas o documentada intrahospitalariamente > 1 semana B. fiebre igual o > a 2 semanas cuyo diagnóstico etiológico permanece incierto a pesar de una anamnesis y un examen físico detallados y ayudas básicas de laboratorio C. enfermedad febril aguda (< 1 semana) en la que no es posible esclarecer la etiología luego de la anamnesis y el examen clínico detallados A. una infección con compromiso focal y sistémico importante B. una infección tipo meningitis, sepsis, osteomielitis, artritis séptica C. una infección de vías urinarias con compromiso parenquimatoso, neumonía invasiva, enteritis bacteriana y celulitis D. ninguna de las anteriores A. presentación clínica caracterizada por letárgica, pobre contacto visual y pobre perfusión periférica B. irritabilidad, cianosis, hipo o hiperventilación C. aspecto tóxico o séptico del niño D. ninguna de las anteriores 13. La bacteriemia oculta: A. es la presencia de bacterias en el hemocultivo de niños con fiebre sin foco y sin aspecto tóxico B. se presenta en un 1,5-2,3% (1,9 IC 95%) de los niños entre 3-36 meses con fiebre sin foco aparente C. cuadro hemático con leucocitos y reactantes positivos D. todas las anteriores CCAP Volumen 6 Número 3 47