GUÍA DE PRÁCTICA SANITARIA No. 5 INTERVENCIÓN DEL PERSONAL DE REGULACIÓN SANITARIA ANTE BROTES DE HEPATITIS A Y E

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1 Página1 INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO COORDINACIÓN DE REGULACIÓN SANITARIA GUÍA DE PRÁCTICA SANITARIA No. 5 INTERVENCIÓN DEL PERSONAL DE REGULACIÓN SANITARIA ANTE BROTES DE HEPATITIS A Y E Introducción. Esta guía general de práctica sanitaria, tiene como objetivo el especificar las acciones que el personal de Regulación Sanitaria debe realizar ante un brote de Hepatitis A y E, donde por su naturaleza, se convierte en un estado crítico que requiere de nuestra intervención oportuna, rápida, ordenada y eficiente. Las acciones de Regulación Sanitaria las dividiremos tres etapas: Antes, durante y después de la ocurrencia del brote, especificando las medidas preventivas y de control para evitar la diseminación de la enfermedad. El objetivo de nuestra participación, será proteger la salud de la población contra los riesgos sanitarios que se deriven de la contaminación de agua, alimentos y la deficiencia de las condiciones higiénicas. Cabe recalcar que el contenido de esta guía contiene solo las acciones que pertenecen al ámbito de Regulación Sanitaria, con lo cual se pretende puntualizar nuestro quehacer y con esto, evitar las confusiones que se dan con frecuencia en un evento emergente. Características de la Hepatitis. Sinónimos Hepatitis epidémica, ictericia epidémica, Hepatitis infecciosa. (1) Definición Hepatitis A es la lesión inflamatoria difusa del hígado producida por diversos agentes etiológicos. Clínicamente puede ser asintomática o cursar con grados variables de insuficiencia hepática. Dentro de las diferentes causas se encuentran agentes infecciosos, trastornos metabólicos, y agentes físicos. (2) La Hepatitis A y E son enfermedades de origen hídrico donde los virus contaminan depósitos de agua, vegetales y alimentos crudos. La Hepatitis E es también una lesión inflamatoria difusa del hígado producida por el virus de la Hepatitis B (HVE). (3) Etiología La Hepatitis A es causada por el virus de la Hepatitis A; todas las cepas de este virus pertenecen a un solo serotipo. La Hepatitis E es producida por un virus de transmisión entérica llamado Virus de la Hepatitis E (VHE), similar al virus de Hepatitis A. El VHE es un virus de RNA. Se han identificado cuatro genotipos del VHE con base en diferencias en la secuencia del genoma de cepas virales de diferentes regiones del mundo. Los genotipos 1, 2 y 4 se han identificado en zonas de alta endemia y en las regiones consideradas hasta ahora como no

2 Página2 Signos y síntomas de la enfermedad endémicas se ha detectado el genotipo 3. La mayor parte de la multiplicación del virus de la Hepatitis E finalmente ocurre en el hígado y las partículas del virus están presentes en la bilis y las heces de la persona infectada desde el final de la incubación del virus hasta la primera semana de la enfermedad Los pacientes con Hepatitis E presentan signos similares a las demás Hepatitis virales, como ictericia, anorexia, hepatomegalia, dolor abdominal, náuseas, vómitos y fiebre. La Hepatitis A es una enfermedad de inicio súbito con fiebre, mal estado general, anorexia, náuseas, molestias abdominales e ictericia. La presentación de la enfermedad va desde casos leves que duran 1 a 2 semanas hasta casos crónicos y graves que pueden durar varios meses. Lo más común es que haya recuperación total sin secuelas. Muchos casos son asintomáticos, leves y sin ictericia sobre todo en niños que se identifica solo con pruebas de funcionamiento hepático. Se estima que el 90% de los casos en niños son asintomáticos y 70% en los adultos, no presentan ictericia. Los síntomas que se presentan cuando la enfermedad es asintomática son inespecíficos: Debilidad, decaimiento, pérdida del apetito, pérdida de peso, dolor leve en el cuadrante superior derecho del abdomen y diarrea. En otros casos se presenta orina oscura, fatiga severa, persistente, comezón en piel, pérdida del apetito, fiebre moderada (37 a 37.5 grados centígrados), náuseas, vómitos, heces de color claro o de arcilla blanca e ictericia (tiente amarillento) en piel y conjuntivas En la Hepatitis E, los síntomas más habituales son la ictericia (coloración amarilla de la piel y los ojos y oscurecimiento de la orina), pérdida del apetito, inflamación del hígado, dolor abdominal, fiebre y náuseas. Suele afectar a adultos entre 15 y 40 años y aunque afecta también a niños es muy leve y carece de síntomas. El curso clínico de la Hepatitis E es semejante al de Hepatitis A. No hay pruebas de que exista una forma crónica. La tasa de letalidad es semejante a la Hepatitis A, excepto en las mujeres embarazadas, en las que dicho porcentaje puede llegar al 20% en el tercer trimestre del embarazo. Sólo del 1 al 2% de pacientes no embarazadas infectadas por el VHE experimentó síntomas de la enfermedad hepática grave o mortal. Por lo general la enfermedad desaparece por sí misma en el término de dos semanas. Para ambas, existe una variante grave de la enfermedad que provoca la muerte de las células del hígado, la pérdida de tamaño del órgano y eventualmente la muerte del enfermo. Es la llamada Hepatitis fulminante que afecta al 20% de las mujeres infectadas durante el embarazo. Diagnóstico Hepatitis A En tanto no se compruebe la presencia del virus, se estará hablando de probable Hepatitis A. El diagnóstico se determina por la demostración del virus en las heces de los enfermos o por la presencia de la Inmunoglobulina M (IgM) contra el virus de la Hepatitis. Las pruebas de radioinmunovaloración y ELISA permiten detectar el virus y los anticuerpos. Hepatitis E. El diagnóstico depende de que se encuentren los anticuerpos específicos de la Hepatitis E en su sangre y del ARN de la Hepatitis E, ya sea en la sangre o en las heces. El diagnóstico de la infección se realiza mediante la determinación de

3 Página3 anticuerpos séricos (IgG e IgM). La IgG anti-hev puede ser detectable hasta 14 años después de la infección (4). Epidemiología Hepatitis A es una enfermedad común en países en vías de desarrollo. En México es una enfermedad endémica, se estima que del 90 al 100% de la población ha tenido contacto con el virus y por lo tanto, ha desarrollado inmunidad. No en todos los casos aparecen síntomas mientras se padece la enfermedad. Los brotes de la enfermedad ocurren donde hay concentración poblacional como escuelas, instituciones, centros comerciales, cines, colonias, comunidades, albergues, hospitales, peregrinaciones y en general, lugares donde se comparte agua para beber y alimentos contaminados. Es común entre niños y jóvenes y es más frecuente en los meses de septiembre a febrero. La información respecto al estado epidemiológico de la Hepatitis E en nuestro país es escasa. Se han documentado dos brotes en poblaciones humanas cercanas a la Ciudad de México entre 1986 y 1987, a partir de los cuales se aisló la cepa del VHE con el genotipo 2. (5) Es más frecuente en adultos que en niños con una alta mortalidad en embarazadas. Medio de transmisión Periodo de incubación Periodo de transmisibilidad El virus de la Hepatitis A se puede encontrar en depósitos de agua contaminada con heces fecales. Por contacto de una persona a otra a través de la vía fecal - oral. El virus también puede encontrarse también en alimentos como leche, carnes rebanadas, ensaladas, almejas, ostiones crudos y en el hielo. El virus puede inactivarse mediante ebullición durante 10 minutos, en contacto con cloro o con radiación ultravioleta. Para la Hepatitis E, la vía de contagio son los alimentos contaminados con material fecal; mariscos, verduras y agua, así como por la falta de higiene en las manos después de ir al baño. Hepatitis A El promedio es de 28 a 30 días, después del contacto con el virus. El periodo de incubación varias desde 15 hasta 50 días. Hepatitis E Después de contraer el virus suele seguir un periodo de entre tres y ocho semanas de incubación con un promedio de 42 días. Hepatitis A : De una a dos semanas antes de la aparición de los síntomas es más infectante. La mayoría de los casos ya no son infecciosos cuando aparece la ictericia. Hepatitis E : Se desconoce el período de transmisibilidad, pero pudiera ser semejante al de la Hepatitis A. (6) Acciones específicas del personal de Regulación Sanitaria para la prevención, control y seguimiento de brotes de Hepatitis. En el siguiente esquema se anota la forma en la que esta guía aborda los temas de intervención del personal de Regulación Sanitaria. Etapa Área de intervención Antes de un brote de Hepatitis. Acciones de vigilancia y fomento sanitario en

4 Página4 Durante el brote de Hepatitis. Después del brote de Hepatitis. establecimientos de alimentos fijos, semifijos y en vía pública. Vigilancia en la calidad del agua. Fomento y vigilancia sobre el manejo y disposición final de residuos sólidos. Organización y desarrollo de actividades. Acciones de vigilancia y fomento sanitario en establecimientos fijos, semifijos y en vía pública que expenden alimentos y bebidas. Vigilancia en la calidad del agua. Intensificar acciones de lavado y desinfección de tinacos y cisternas. Fomento y vigilancia sobre el manejo y disposición final de residuos solidos y excretas. Acciones de vigilancia y fomento sanitario en establecimientos fijos, semifijos y en vía pública que expenden alimentos y bebidas. Vigilancia en la calidad del agua. Fomento y vigilancia sobre el manejo de residuos solidos. Etapa: Antes de un brote de Hepatitis. Área de Acciones del personal de Regulación Sanitaria intervención Acciones de Llevar a cabo las acciones de fomento, vigilancia sanitaria y monitoreo de vigilancia y fuentes de abastecimiento de agua acorde al Programa Operativo Anual fomento (POA) y tomar medidas preventivas como el aseguramiento de productos sanitario en en mal estado y el aumento de concentración de cloro en todos aquellos establecimientos sitios donde el nivel sea menor al normado. de alimentos Las acciones de fomento, se harán con base a la Norma Oficial Mexicana fijos, semifijos y NOM-251-SSA Prácticas de higiene para el proceso de alimentos, en vía pública. bebidas o suplementos alimenticios, poniendo énfasis en: (7) - Higiene personal (lavado de manos, uñas cortas y sin pintar, el uso de red o malla que cubra totalmente el cabello, cofia, cubre boca, su ropa de trabajo limpia, uso de delantal de colores claros, no usar anillos, aretes, uñas pintadas. - Manejo adecuado de los alimentos y bebidas: No manipular dinero durante la preparación y dispensación de alimentos, evitar la contaminación cruzada, llevar a cabo la desinfección de verduras, tiempos de cocción, protección y conservación de alimentos, uso de agua potable para la preparación de alimentos. - Manejo adecuado de utensilios: El equipo y los utensilios empleados en las áreas donde se manipulen directamente materias primas, alimentos, bebidas o suplementos alimenticios sin envasar, y que puedan entrar en contacto con ellos, deben ser lisos y lavables, sin roturas. Verificar las condiciones del establecimiento: Limpieza de pisos, paredes, desinfección y desinfestación del lugar. Vigilancia en la Llevar a cabo el monitoreo de cloro residual (0.2 a 1.5 ppm) en los puntos

5 Página5 calidad del agua Fomento y vigilancia sobre el manejo y disposición final de residuos sólidos. establecidos en la Jurisdicción, en caso de que este fuera de norma, informar de inmediato a las autoridades correspondientes para la cloración inmediata. (8) Llevar a cabo muestreo de agua para su análisis bacteriológico y físico químico de acuerdo al POA, en caso de que alguno de estos muestreos estén fuera de norma, iniciar el procedimiento jurídico-administrativo correspondiente. (9) Realizar la siembra de hisopos de Moore y Spira según POA vigente. Acorde al POA vigente, implementar campaña de lavado de tinacos y cisternas en los sitios de mayor interés sanitario y que representen eventualmente un riesgo ante este tipo de eventos: Escuelas, mercados, centros de salud: - Como parte de las acciones del lavado de tinacos y cisternas se debe orientar sobre cómo se debe llevar a cabo el lavado y la desinfección. - Proporcionar pastillas de hipoclorito de calcio (1 por cada 10,000 litros de agua) y distribuir materiales impresos sobre lavado de tinacos y cisternas. Llevar a cabo las acciones de fomento y vigilancia sanitaria acorde al POA vigente en establecimientos, con el fin de dar un manejo adecuado a los residuos sólidos como: - Fomentar el almacenamiento de basura en botes con tapa. - Fomentar la no acumulación de residuos de alimentos para evitar la reproducción de fauna nociva (moscas, mosquitos, cucarachas, roedores). - Fomentar las prácticas para reducir, reutilizar y reciclar la basura: Separación de papel, vidrio, plástico, metal, cartón y desechos orgánicos. - Fomentar la elaboración de compostas con los desechos orgánicos y excretas de animales de corral para abono natural - Orientar para que se lleve a cabo el aseo exhaustivo de baños de uso escolar, mercados y establecimientos. - Gestionar con el H. Ayuntamiento, la recolección sistemática de basura municipal. Etapa: Durante un brote de Hepatitis. Área de intervención Organización y desarrollo de actividades. Acciones del personal de Regulación Sanitaria Participar con las autoridades del H. Ayuntamiento y de la Jurisdicción de Servicios de Salud en las acciones de control epidemiológico a fin de acordar la intervención de cada instancia involucrada. Elaborar una carpeta informativa que contenga la siguiente información: - Mapeo de casos confirmados. - Registros nominales de casos confirmados y sospechosos. - Origen de la fuente de infección. - Programación de la toma de muestras de agua y alimentos, de sitios donde se hayan confirmado casos. - Resultados de muestreos de agua y alimentos.

6 Página6 Acciones de vigilancia y fomento sanitario en establecimientos fijos, semifijos y en vía pública que expenden alimentos y bebidas. Vigilancia en la calidad del agua Intensificar acciones de lavado y desinfección de tinacos y cisternas. - Programación de acciones de fomento, vigilancia y control sanitario en los sitios afectados. Llevar a cabo la intensificación de acciones de fomento sanitario en la zona del cerco sanitario del área urbana en un radio de cinco manzanas alrededor del domicilio del caso comprobado. En una zona rural se llevará a cabo en un diámetro de cinco kilómetros alrededor de la residencia del caso (10). El fomento sanitario se llevará a cabo a través de la NOM-251-SSA Prácticas de higiene para el proceso de alimentos, bebidas o suplementos alimenticios, señaladas anteriormente en la fase antes de un brote de Hepatitis. Verificación de los establecimientos de mayor riesgo sanitario que expenden alimentos y se encuentren dentro de la zona del cerco epidemiológico. Llevar a cabo muestreo de alimentos o bebidas no alcohólicas y tomar medidas preventivas, como lo es el aseguramiento de productos caducados o en mal estado. En caso que los resultados del muestreo de alimentos y bebidas estén fuera de norma, se deberán intensificar las acciones de vigilancia sanitaria en los establecimientos que expenden alimentos, aplicando las medidas de seguridad pertinentes a cada caso. Distribuir plata coloidal y volantes, y orientar sobre su uso para la desinfección de legumbres y otros alimentos vegetales. Todo establecimiento de alimentos, que se encuentre dentro de una escuela (tienda escolar), debe ser controlado al igual que cualquier otro establecimiento público, se le aplicará las mismas medidas sanitarias. Llevar a cabo el monitoreo de cloro residual (0.2 a 1.5 ppm) en diferentes puntos dentro de la zona del cerco sanitario, en caso de que este fuera de norma, informar de inmediato a las autoridades municipales para la cloración inmediata. Llevar a cabo muestreo de agua para su análisis bacteriológico con el método Colilert en la fuente que abastece la zona afectada, en caso de que esté fuera de norma, informar de inmediato a las autoridades municipales para la cloración inmediata. Verificar que no exista contaminación visible en depósitos de abastecimiento comunitario, tales como animales muertos, descargas residuales accidentales por ruptura de tubos de drenaje, residuos sólidos y otros, en caso de existir, gestionar ante el H. Ayuntamiento su corrección inmediata. Orientar a las personas sobre los procedimientos de desinfección de agua para consumo y lavado de frutas y verduras, tales como: - Ebullición por al menos 10 minutos - Aplicación de cloro, plata coloidal o hipoclorito de calcio. Orientar y coordinar acciones sobre el lavado y desinfección de tinacos y cisternas a las autoridades de escuelas, mercados, centros de salud ubicados en la zona del cerco sanitario, así como para implementar una bitácora para el registro del lavado de depósitos de aguas (Periodicidad semestral) Proporcionar pastillas de hipoclorito de calcio (Para usarse una por cada

7 Página7 Fomento y vigilancia sobre el manejo y disposición final de residuos solidos y excretas. 10,000 litros de agua) Vigilar que los recipientes donde se almacena el agua, permanezcan con tapa (Pozos, cisternas, tinacos, tambos). Principalmente en la zona del cerco sanitario, llevar a cabo las siguientes actividades: Gestionar ante funcionarios del H. Ayuntamiento que los desechos sólidos se recojan y eliminen de manera regular. Vigilar que no existan depósitos de basura en calles, parques y baldíos para evitar la proliferación de moscas y roedores o bien el estancamiento de aguas que permitan la proliferación de mosquitos. En caso de existir, gestionar ante autoridades del H. Ayuntamiento, su retiro inmediato. Verificar que el sistema de drenaje de aguas residuales no presente rupturas ni escurrimientos, en caso de encontrar alguna fuga, reportar de forma inmediata a las autoridades del H. Ayuntamiento para su inmediata reparación. Orientar para que se lleve a cabo el aseo exhaustivo de baños de uso escolar, mercados, centros de salud. Si alguno de los lugares no cuenta con sanitarios o con instalaciones de agua, se promoverá ante las instancias correspondientes, la instalación sanitaria o de letrinas (Una letrina por cada 30 personas). Etapa: Después de un brote de Hepatitis A y E Área de intervención Acciones de vigilancia y fomento sanitario en establecimientos fijos, semifijos y en vía pública que expenden alimentos y bebidas. Vigilancia en la calidad del agua Fomento y vigilancia sobre Acciones del personal de Regulación Sanitaria Mantener acciones de fomento sanitario en la zona donde se presentaron los casos, capacitando a los expendedores de alimentos con base a la NOM-251-SSA Prácticas de higiene para el proceso de alimentos, bebidas o suplementos alimenticios. Verificar el cumplimiento de las irregularidades encontradas durante la visita de verificación al establecimiento, realizadas durante la fase aguda del problema epidémico. Es necesario continuar con el monitoreo de cloro residual (0.2 a 1.5 ppm) en varios puntos dentro del cerco sanitario, en caso de que este fuera de norma, informar de inmediato a las autoridades del H. Ayuntamiento para la cloración inmediata. Llevar a cabo muestreo de agua para su análisis bacteriológico con el Método Colilert en la fuente que abastece la zona afectada. En caso de que este fuera de norma, informar de inmediato a las autoridades del H. Ayuntamiento para su corrección inmediata. Verificar que se han llevado a cabo las acciones de lavado y desinfección de tinacos y cisternas en escuelas, mercados, centros de salud. Verificar la existencia de una bitácora sobre el lavado de tinacos y cisternas. Verificar que la recolección de basura se haga de manera sistemática para evitar su acumulación en la vía pública y con esto, evitar los riesgos

8 Página8 el manejo de residuos solidos. sanitarios que implica el mal manejo de la basura, en caso contrario, coordinar con las autoridades del H. Ayuntamiento estas acciones. Imágenes sobre el tema: Piel y ojos amarillentos (Ictericia en piel y conjuntivas) Lesiones en hígado causadas por hepatitis

9 Página9 Referencias Bibliográficas. 1. García Mandujano R., Carrada Figueroa G., Martínez Hernández C., Hepatitis Viral tipo A: Salud en Tabasco, 2001;7 (001): Organización Mundial de la Salud; El Control de las Enfermedades Transmisibles en el Hombre, publicación científica, Washington, Hepatitis E, 2004, [en línea], [citado el 15 de octubre de 2012]. Consultado en 4. Organización Mundial de la Salud; Qué es la Hepatitis?,2012, [en línea], [alrededor de dos pantallas], [citado el 28 de julio de 2012]. Consultado en 5. Hepatitis E, Causa principal de la hepatitis vírica aguda en el mundo. [en línea], [citado el 22 de julio de 2012]. Consultado en 6. Epidemiología de las hepatitis virales en México, Salud Pública, México, 2011; Vol. 53(1): Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-251-SSA1-2009, Prácticas de higiene para el proceso de alimentos, bebidas o suplementos alimenticios, México, Diario Oficial de la Federación, 2010 (Mar. 1, 2010). 8. Secretaría de Salud. Norma oficial mexicana NOM-127-SSA1-1994, "salud ambiental, agua para uso y consumo humano-limites permisibles de calidad y tratamientos a que debe someterse el agua para su potabilización. México. Diario Oficial de la Federación, 2000, (Nov. 22, 2000). 9. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-230-SSA1-2002, Salud ambiental. Agua para uso y consumo humano, requisitos sanitarios que se deben cumplir en los sistemas de abastecimiento públicos y privados durante el manejo del agua. Procedimientos sanitarios para el muestreo. México, Diario Oficial de la Federación, 2005 (Jul. 12, 2005). 10. Secretaría de Salud, Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera. México D.F. Diario Oficial de la Federación, 2000, (Oct. 5, 2000).

10 Página10 Directorio: Dr. Gabriel O Shea Cuevas Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Enrique López Leyva Coordinador de Regulación Sanitaria Ing. Armando Torres Gómez Director de Regulación Sanitaria P.T.S. Cesar Orona Castillo Subdirector de Normatividad Sanitaria Lic. Juan Carlos Frías Badillo Subdirector de Verificación Sanitaria Dr. José Rubén Alcántara Díaz. Mtro. Edgar Vargas Dávila Dr. Jorge Iván Caballos Mendoza. Oficina de Asesores Guía preparada en la oficina de asesores del C. Coordinador de Regulación Sanitaria: Dr. José Rubén Alcántara Díaz. L.C. María Elena Piña Nava. Informes: joser.alcantara@hotmail.com, veropinava_2@yahoo.com.mx