Fracturas de cadera en las personas mayores de 65 años: diagnóstico y tratamiento

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1 Fracturas de cadera en las personas mayores de 65 años: diagnóstico y tratamiento Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. España. Hoy día la población está sufriendo un progresivo envejecimiento, lo cual favorece el aumento de la incidencia de fracturas de cadera, considerándose éstas una de las lesiones más frecuentes y potencialmente devastadoras en las personas mayores de 65 años. Este aumento de la incidencia está ocasionando un grave problema asistencial, así como sociosanitario, en todo el mundo. Además, para la persona anciana, sufrir una fractura de cadera puede suponerle un punto de inflexión que marcará completamente la evolución de su salud a partir de ese momento; este tipo de fractura es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad. Cabe recordar, por un lado, que la mayoría de estos pacientes presentan una patología sistémica asociada, inherente al declive fisiológico asociado con el envejecimiento (enfermedad cardiovascular, respiratoria, diabetes mellitus, déficit sensoriales o neurológicos, desnutrición, demencia, etc.) y, por otro lado, cerca de la mitad de los ancianos independientes pasarán a ser parcialmente dependientes para las actividades de la vida diaria tras sufrir la fractura, y un tercio de ellos incluso puede llegar a ser totalmente dependiente. EPIDEMIOLOGÍA La fractura de cadera tiene una gran incidencia mundial, fundamentalmente en la tercera edad. Hay estudios que estiman que su incidencia superará los 6 millones en el año ; en cambio, en 990 fue de,66 millones. Sólo en Estados Unidos se contabilizaron fracturas de cadera en el año 998, y se prevé que esta cifra se habrá duplicado para el año En términos económicos, en 995 este tipo de fractura supuso un 43% del gasto sanitario dedicado al tratamiento de fracturas en general. Si nos centramos en España, los datos no varían demasiado; la incidencia anual es de fracturas de cadera, cifra que podría llegar a en la población femenina mayor de 50 años, según algunos estudios recientes 3,5-. En 998, un estudio multicéntrico europeo 2 calculó que una de cada 3 mujeres y una de cada 9 varones mayores de 80 años sufrirán una fractura de cadera como consecuencia de la osteoporosis. Además, el aumento progresivo de la esperanza de vida en la población occidental propicia el incremento cada vez mayor de estas cifras. La media de edad de los pacientes con fractura de cadera se ha incrementado en las 2 últimas décadas 3-8, que en nuestro medio es de 87,5 años (hecho que se correlaciona con la mayor esperanza de vida presente en nuestro país en comparación con la media europea). La raza es otro factor que influye en la incidencia: ésta es más baja en las razas asiática y negra (tanto en mujeres como en varones). La raza blanca tiene una mayor incidencia, de claro predomi- nio en la zona nórdica. Estas variaciones podrían deberse a diferencias en la masa ósea y en la frecuencia de caídas. También se ha observado una mayor incidencia en el ámbito urbano respecto a la población rural 9,20. ETIOLOGÍA Hay 2 grandes factores que contribuyen en la alta incidencia de fracturas de cadera en las personas mayores: la osteoporosis y las caídas a pie plano. La caída es el factor causal más importante de la fractura de cadera. El riesgo de caída va en aumento con la edad, influido por una gran multitud de factores, entre los cuales podemos destacar los cambios neuromusculares asociados con la edad, el deterioro general, la toma de ansiolíticos o psicotropos que pueden disminuir el estado de alerta de la persona, las enfermedades neurológicas que afectan al aparato locomotor (enfermedad de Parkinson, enfermedades cerebrovasculares), la pérdida de agudeza visual (cataratas, presbicia, degeneración macular asociada a la edad) o los estados confusionales (demencia senil), entre otros. Hay que destacar también que, además del incremento en el riesgo de caída, también se produce una disminución de los mecanismos de defensa frente a las caídas, como las maniobras para disminuir la energía del impacto (mediante la extensión del brazo para apoyarse y evitar el golpe directo), que se vuelven más lentas o incluso inadecuadas,3,6. En cuanto a la osteoporosis, tradicionalmente se entendía como la disminución de la masa ósea por unidad de volumen, sin tener en cuenta otros factores, como la arquitectura ósea. Ahora se define la osteoporosis como una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una masa ósea disminuida en función de la edad y el sexo del individuo, con alteración de la microarquitectura de los huesos, lo que confiere un aumento de la fragilidad ósea y una mayor facilidad para la aparición de fracturas. Actualmente, la prueba diagnóstica más utilizada es la DEXA, o comúnmente llamada densitometría, considerada como el patrón de referencia para la medición de la masa ósea. Hay que tener en cuenta que, además de la osteoporosis, otras muchas causas también pueden debilitar el hueso de la persona anciana, entre las cuales podemos mencionar ciertos medicamentos, como los corticoides o la tiroxina, que tienen efecto sobre el metabolismo fósforo-calcio, la falta de ejercicio, o el déficit de calcio y vitamina D,6,2,22. Otros factores de riesgo de menor importancia son: habitar en ciudades, ingesta excesiva de alcohol y cafeína, inactividad física, haber padecido una fractura en el lado contralateral, presencia de coxartrosis y antecedente de que la madre haya tenido una fractura en la misma localización (en el caso de las pertrocantéreas),6,23. (533) JANO 2-8 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º

2 Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Figura Clasificación de Garden para las fracturas subcapitales de fémur. 3-A Para la confirmación del diagnóstico es preciso realizar un estudio radiológico con proyecciones anteroposterior y axial de ambas caderas. Si a pesar de todo el diagnóstico es dudoso y la sospecha de fractura es elevada, se pueden realizar otras exploraciones complementarias, como la gammagrafía ósea (útil sobre todo a partir de las 72 h), la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) A2.3 CLASIFICACIÓN Las fracturas de cadera se pueden dividir en 2 grandes grupos: fracturas del cuello femoral (subcapitales) y fracturas del macizo trocantéreo (pertrocantéreas). Cada grupo tiene su propia subclasificación y tratamiento A Figura 2 Clasificación de la AO para las fracturas pertrocantéreas de fémur. DIAGNÓSTICO En primer lugar, hemos de realizar una correcta anamnesis, preguntando sobre el antecedente del traumatismo, profundizando tanto en la causa de la caída como en el mecanismo de la lesión. La mayoría de las lesiones, como ya hemos comentado, se habrá producido por un traumatismo de baja energía. A la exploración clínica se puede constatar un dolor intenso al intentar la movilización pasiva de la extremidad afectada así como una impotencia funcional. Si la fractura está desplazada, puede haber un acortamiento y una rotación externa de la extremidad afectada. Fracturas subcapitales La clasificación más utilizada es la propuesta por Garden en 96 (fig. ) 24, que divide las fracturas del cuello femoral en 4 tipos según su grado de desplazamiento en la radiografía anteroposterior (fig. ). Fracturas de la región trocantérea Hay varias clasificaciones de estas fracturas, como la de Boyd y Anderson, la de Kyle y Gustilo, la de Evans o la clasificación de la AO 24. Todas estas clasificaciones son difícilmente reproducibles entre distintos observadores, y a veces incluso por el mismo clasificador, por lo cual lo más práctico es dividir las fracturas en estables o inestables (fig. 2). En las fracturas estables ambas superficies fracturarias están intactas y hay un contacto concéntrico entre las corticales medial y lateral una vez reducidas. Para la estabilidad, es básica la reducción y conservación de la cortical medial. Para clasificar una fractura como estable o inestable es fundamental la referencia radiográfica, que informa sobre la integridad o no del área posteromedial, su tamaño, la conminución y el desplazamiento del fragmento que incorpore el trocánter menor. Pueden considerarse estables las fracturas tipo I y II de Boyd, las tipo I de Evans y los tipos A. y A.2. de la clasificación de la AO 0. TRATAMIENTO En la mayoría de los casos el tratamiento de estas fracturas es quirúrgico, lo que permite una movilización precoz del paciente y disminuir las complicaciones secundarias a un encamamiento prolongado (infecciones respiratorias, urinarias, trombosis venosa profunda, úlceras de decúbito, etc.) 3,6,25. El tratamiento quirúrgico siempre intenta recuperar la función y la calidad de vida previa a la 24 JANO 2-8 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º.574 (534)

3 fractura, y sus buenos resultados dependerán de varios factores: la comorbilidad asociada (donde se incluyen las enfermedades sistémicas), la deambulación previa (autónoma o con ayuda) y el estado nutricional, así como una estabilización suficientemente estable para permitir la movilización e incorporación precoz del paciente. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL Dado el desplazamiento de la fractura y el daño secundario a la vascularización cefálica, en este tipo de fracturas hay un cierto riesgo de necrosis de la cabeza femoral. A pesar de eso, en un paciente joven siempre se intentará preservar la cabeza femoral, independientemente de si la fractura está o no desplazada mediante una osteosíntesis cerrada o abierta y una fijación con tornillos canulados. Esta operación se considera una emergencia, por lo que sus buenos resultados dependen de la rapidez con la que se realiza. En cambio, en el anciano es prioritaria la movilización y la incorporación rápida para evitar las complicaciones secundarias a un encamamiento prolongado. Por ello, si la fractura no está desplazada, se intenta la reducción y la fijación con tornillos canulados (figs. 3 a y b). Si la fractura está desplazada se considera que tiene pocas posibilidades de recuperar la viabilidad de la cabeza femoral y se trata de entrada con prótesis parcial o total de cadera (figs. 4 a y b), en función de la autonomía y la calidad de vida previa del paciente. La sustitución de la cabeza femoral permite una incorporación rápida y evita una reintervención por la seudoartrosis secundaria al tratamiento mediante osteosíntesis. El tratamiento conservador se puede indicar en fracturas no desplazadas, enclavadas en valgo y, a veces, en los pacientes con un deterioro del estado general grave que no deambulaban previamente Figura 3 a Radiografía anteroposterior de una fractura subcapital de fémur izquierdo enclavada en valgo. TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS TROCANTÉREAS Actualmente hay unanimidad respecto de que el tratamiento de este tipo de fracturas es quirúrgico. Se dispone de varios sistemas de osteosíntesis para su tratamiento: extramedular y intramedular 4,24,32. La osteosíntesis extramedular ofrece la ventaja teórica de conseguir una reducción anatómica de la fractura tras la compresión del foco fracturario. Las desventajas del método son una intervención más prolongada, con el consiguiente aumento del riesgo de infección y hemorragia 3,24,32. Como ejemplos de este tipo de síntesis podemos citar el clavoplaca monobloque y el tornillo-placa deslizante, conocido por sus siglas en inglés (DHS, dynamic hip screw). Este sistema es el más utilizado y permite la elección entre implantes con diferentes ángulos cérvico-diafisarios, que varían entre 30 y 50 (figs. 5 a y b). Es fundamental una buena colocación del tornillo, que debe situarse en el centro del cuello y la cabeza femoral, a una distancia de 0,5- cm de la cortical cefálica. Una alternativa a este sistema es el DCS (dynamic condilar screw) 3,0,24,32. En las fracturas en que hay una conminución del trocánter mayor o de la superficie lateral del fémur proximal, la adición de una placa trocantérea de sostén TSP (trochanteric stabilising plate) puede mejorar la estabilidad de la osteosíntesis. También se puede utilizar como alternativa el sistema DCS 3,0,24. La osteosíntesis endomedular se desarrolló en los años setenta para evitar las complicaciones del clavo-placa monobloque 32,33. Este tipo de síntesis presenta la ventaja de preservar la vascularización perióstica y de no exponer el foco de fractura. Desde el punto de vista mecánico, el brazo de palanca en el extremo proximal del Figura 3 b Radiografía anteroposterior de la fractura subcapital de fémur tratada con tornillos canulados. fémur es más corto que el generado con los métodos extramedulares, con lo que disminuye el riesgo de fallo del material. Los métodos de osteosíntesis disponibles actualmente son los siguientes: Clavo endomedular tipo Ender En la actualidad esta técnica ha caída en desuso por la poca estabilidad que ofrecía a la fractura. Consiste en la inserción de 3 clavos semielásticos a través del cóndilo femoral medial, continuando a lo largo de la diáfisis hasta ensartar el cuello y la cabeza femoral sin necesidad de abrir el foco de fractura 32. Clavo endomedular tipo Gamma Su uso en las fractura pertrocantéreas permite la consolidación en la mayoría de los casos. El porcentaje de seudoartrosis varía entre el 0 y el 3,3%, pero si la fractura es patológica o inestable con componente subtrocantéreo puede producirse una fractura del clavo por fatiga 32,34. (535) JANO 2-8 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º

4 Figura 4 a Radiografía anteroposterior de una fractura subcapital de fémur izquierdo desplazada. Figura 5 a Radiografía anteroposterior de una fractura pertrocantérea de fémur derecho. Figura 4 b Fractura subcapital de fémur tratada con una hemiartroplastia de Austin Moore. Figura 5 b Fractura pertrocantérea de fémur derecho tratada con un tornillo-placa DHS. Clavo endomedular tipo TFN De reciente aparición en el mercado y como sustituto del clavo PFN, es parecido al clavo Gamma pero, a diferencia de éste, utiliza una hoja espiral (fig. 6 a y b) en vez del tornillo cefálico, con lo cual, supuestamente, el agarre en el hueso esponjoso cefálico es mejor 35. Artroplastias En casos de fracturas pertrocantéreas muy inestables que no se pueden sintetizar con ningún sistema extramedular o endomedular, o incluso en casos de fallo de síntesis con estos sistemas, se puede elegir la artroplastia de cadera como tratamiento definitivo. Hay autores que son partidarios de una artroplastia total de cadera en ancianos que no tolerarían una segunda o tercera intervención quirúrgica 24,32. Fijador externo El fijador externo como tratamiento de las fracturas pertrocantéreas puede utilizarse como solución de urgencia en pacientes ancianos o inmovilizados en cama que presentan un alto riesgo para cualquier otra intervención más agresiva 32. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE CADERA Hemos observado que los pacientes con fractura de cadera son personas de edad avanzada y, debido a su pluripatología asociada y al encamamiento prolongado, pueden desarrollar complicaciones, independientemente de las derivadas de la cirugía, entre las que cabe destacar las siguientes: Infección La infección de la herida quirúrgica es una de las complicaciones más temibles en el tratamiento de estas fracturas, ya que en ocasiones son necesarias varias reintervenciones, obligando incluso a la retirada del material protésico o de osteosíntesis. Si bien esta complicación ha disminuido con la introducción de la profilaxis antibiótica,36,37, en la actualidad persiste alrededor del -2% de infecciones de la herida quirúrgica. Además, estos pacientes también pueden presentar otras infecciones asociadas, como infecciones urinarias, neumonías, etc. Tromboembolismo Los pacientes con fractura de cadera tienen un alto riesgo de complicaciones tromboembólicas tras el tratamiento quirúrgico 34,38. La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una causa importante de mortalidad y morbilidad en la práctica traumatológica y ortopédica. Para la profilaxis se emplean métodos mecánicos (medias de compresión, bombas mecánicas y, en ocasiones, filtros de la vena cava) y químicos. Entre estos últimos destacan las heparinas de bajo peso molecular 0,24. Úlceras por decúbito o por presión Es una complicación todavía habitual en nuestros hospitales, que está relacionada con el encamamiento prolongado y la desnutri- 28 JANO 2-8 SEPTIEMBRE VOL. LXIX N.º.574 (538)

5 Figura 6 a Figura 6 b Radiografía anteroposterior de una fractura pertrocantérea de fémur derecho. Fractura pertrocantérea de fémur tratada con un clavo endomedular tipo TFN. ción. No debemos olvidar que hay hasta un 60% de pacientes ingresados en los hospitales con cifras de albúmina por debajo de la normalidad 0,3. Muerte Si bien la mortalidad ha disminuido con el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y de la anestesia, se ha constatado que persiste una mortalidad elevada, que puede llegar hasta el 30% en el primer año de la fractura. No obstante, se ha demostrado que el manejo multidisciplinario, tanto preoperatorio como después de la cirugía, sobre todo desde un punto de vista geriátrico, puede favorecer la correcta recuperación funcional de los pacientes 39. Bibliografía. Cooper C, Campion G, Melton LJ. Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporos Int. 992;2: Finsen V, Johnsen LG, Trano G, Hansen B, Sneve KS. 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