Una nueva manera de controlar la glucosa

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1 Artículo de ANÁLISIS Una nueva manera de controlar la glucosa María Cevey Consultora sanitaria. Medical Science Liaison de Wecare-u. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es uno de los retos más importantes a los que se enfrentan actualmente los sistemas sanitarios, siendo el control frecuente de la glucosa un parámetro clave, para un adecuado control metabólico así como para el ajuste del tratamiento farmacológico. Esta enfermedad crónica, que afecta a la producción de insulina en el páncreas y por lo tanto a los niveles de glucosa en sangre, produce graves complicaciones clínicas agudas y crónicas, constituyendo un problema de salud muy importante, ya que es una causa mayor de morbilidad y mortalidad afectando especialmente a las personas en edad productiva menores de 65 años 1. El mal control de esta patología, acelera las complicaciones y la mortalidad prematura. Sin embargo, un tratamiento precoz, multifactorial y un adecuado autocontrol, retrasan la aparición de complicaciones y mejora la calidad y esperanza de vida de los pacientes. A lo largo del día, una persona con diabetes debe tomar diferentes decisiones relacionadas con su alimentación, actividad física, y el ajuste adecuado de su tratamiento, principalmente en aquellos pacientes tratados con múltiples dosis de insulina. Es muy importante dotar al paciente de herramientas para que pueda controlar diariamente sus niveles de glucosa. ABSTRACT Diabetes mellitus is one of the main challenges health systems around the world face. Frequent monitoring is a key factor in both maintaining correct metabolic levels and properly adjusting pharmacological treatment. This chronic disease affects insulin production in the pancreas, which in turn alters blood glucose levels and could cause serious acute and chronic health complications. It is a major cause of morbidity and mortality and especially affects productive people under 65 yearsofage. Inefficient monitoring could accelerate complications and premature mortality. However, early treatment, as well as, multifactorial and adequate self-management, could delay complications and improve the patient s quality of life and increase their life expectancy. Throughout the day, a diabetes patient has to make different decisions regarding dietary habits, physical activity, and properly adjusting their treatment. This is especially true for patients treated with multiple doses of insulin. It is really important to give the patients the necessary tools so that they can effectively monitor their blood glucose levels. Key words: Diabetes mellitus, hipoglucemia, sistema Flash, tecnología. 86

2 La DM tiene un gran impacto en la salud pública debido a su elevada prevalencia, sus complicaciones agudas y crónicas y su elevada tasa de mortalidad 2. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), afecta aproximadamente a 347 millones de personas, cifras que irán creciendo en los próximos años, debido al incremento mundial de la obesidad y la vida sedentaria, estimando que, en el 2030, uno de cada 10 adultos tendrá diabetes 3,4. Asimismo, el estudio Di@betes estima la prevalencia de DM tipo 2 en alrededor del 13% en mayores de 18 años, de los cuales el 7,8% esta diagnosticado y un 6% aún sin diagnosticar. La prevalencia de DM tipo 1 es alrededor del 0,3% de la población 5. Constituye un problema de salud muy importante, ya que es una causa mayor de morbilidad y mortalidad, incluyendo enfermedades cardiovasculares, tratamiento sustitutivo renal (diálisis/trasplante), amputaciones no traumáticas y ceguera. La Diabetes Mellitus: Una realidad en términos económicos La DM es una enfermedad con un gran impacto social y económico. Según datos publicados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, para la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS), en España se calcula que se producen alrededor de ingresos/año de pacientes con diabetes, lo que supone un coste de 932,99 millones de euros al año 4. Según un estudio centrado en los resultados y desafíos en diabetes en España, los costes médicos directos y la pérdida de productividad del paciente, en el año 2009, fueron un 8% del total del gasto público. Asimismo, los costes Autor para correspondencia: María Cevey C/ Suero de Quiñones, Madrid mcevey@wecare-u.com V. 11 /N

3 directos de la diabetes al SNS ascendieron a millones de euros, suponiendo las complicaciones asociadas un gasto de millones de euros. La pérdida de productividad laboral se estimó en millones de euros 2. La hipoglucemia es una de las principales causas de hospitalización por complicaciones agudas de la diabetes en España, con un coste promedio de euros por evento 6,7. Durante el año 2007 se produjeron hospitalizaciones debidas a hipoglucemia grave en pacientes condmennuestropaís 8. Evitar una hipoglucemia tiene un beneficio inmediato desde el punto de vista clínico y de costes. Asimismo, la utilización de recursos sanitarios se incrementa también en los días siguientes a un evento hipoglucémico, requiriendo los pacientes un mayor número de consultas tanto de atención primaria como especializada 9. Evitar una hipoglucemia tiene un beneficio inmediato desde el punto de vista clínico y de costes. Este elevado impacto económico lleva a replantear un escenario nuevo que pueda cambiar estos datos, basándose en dos parámetros claves: la mejora en la adherencia al tratamiento y el uso de las nuevas tecnologías para un mejor control de los niveles de glucosa. Importancia de los episodios de hipoglucemia nocturnos El impacto clínico de las hipoglucemias es muy relevante ya que es causa directa de mortalidad según las tasas de hipoglucemias severas y muerte de los estudios ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: La prevención de los episodios de hipoglucemia es un gran reto Hipos graves estándar TABLA 1 Hipos graves intensivo Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) y VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial), (tabla 1) 11. En una reciente publicación del Reino Unido se vio que aproximadamente un 25% de los pacientes con diabetes que requirieron asistencia en el departamento de urgencias por hipoglucemia murieron al año siguiente 12. Los costes asociados por hipoglucemia hospitalizada son de euros con una tasa media de hospitalización de 6,75 días 13. Además, no hay que olvidar que muchas incidencias se resuelven en el domicilio del paciente sin llegar al hospital, lo que conlleva también unos gastos asociados. TASA DE HIPOGLUCEMIAS Y MUERTE DE LOS ESTUDIOS ACCORD, ADVANCE Y VADT Muerte estándar Muerte intensivo ACCORD 3,5% 10,5% 4% 5% ADVANCE 1,5% 2,7% 9,6% 8,9% VADT 9,9% 19,2% 10,9% 11,4% ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes. ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Release Controlled Evaluation; VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial. Fuente: Estudios ACCORD, ADVANCE y VADT. 88

4 La intensificación del tratamiento para lograr los objetivos de control establecidos, sobre todo en pacientes tratados con múltiples dosis de insulina (MDI) suele asociarse a un incremento de hipoglucemias. Estos datos reflejan que la hipoglucemia es una complicación frecuente en DM1 y DM2, que genera un importante consumo de recursos. Es muy importante su diagnostico para evitar las complicaciones clínicas asociadas. La prevención de los episodios de hipoglucemia es un gran reto. Qué ocurriría si el paciente fuera capaz de anticiparse a una hipoglucemia? Hoy en día esto es posible ya que, si el paciente dispone de herramientas que le permitan conocer sus niveles de glucosa y su tendencia futura, se puede ajustar la dosis de insulina. Dotar al paciente de estas herramientas para el control de sus niveles de glucosa es aportar tranquilidad al paciente, y más cuando hablamos de episodios de hipoglucemias nocturnas. Cuántas hipoglucemias nocturnas puede tener un paciente tratado con MDI? Para conocer el número de hipoglucemias nocturnas que tiene un paciente tratado con MDI, se realizó una encuesta piloto en España, en la que se utilizó el sistema Flash de monitorización de glucosa FreeStyle Libre junto con un material educativo. Participaron; 79 hospitales, 86 endocrinólogos y 348 pacientes. La encuesta incluía a 227 pacientes con DM1 y 117 con DM2 tratados con MDI, 4 pacientes fueron excluidos por la no cumplimentación de los cuestionarios. Todos los participantes tenían 18 o más años. Los datos fueron recogidos durante un periodo de 3 meses desde enero a marzo de Cada paciente fue monitorizado con un sensor de FreeStyle libre durante 14 días. En los resultados de la encuesta se observó que 348 pacientes presentaron 910 hipoglucemias, el número medio de hipoglucemias nocturnas fue de 3,3 hipoglucemias por paciente en 14 días, sin diferencia según el tipo de diabetes. El 79% de los pacientes presentó al menos una hipoglucemia nocturna, siendo DM1 85% y DM2 65%, y el 45%, tres o más. El 53,45% de los pacientes cambiaron el tratamiento correspondiéndose con la modificación de pauta terapéutica realizada y corroborada por los profesionales en el 50% de sus pacientes. La mayor cantidad de hipoglucemias ocurrieron principalmente en El 79% de los pacientes presentó al menos una hipoglucemia nocturna V. 11 /N

5 la primera semana, con una drástica caída de las mismas en la segunda semana, lo que significa que los pacientes, gracias a la ayuda de las nuevas tecnologías, pueden modificar su actitud y ser proactivos. Asimismo, gracias a la información obtenida un 60% de los pacientes afirmaron tener una mayor concienciación sobre las hipoglucemias tras la utilización del sistema Flash de monitorización de glucosa. Estamos ante una nueva generación de endocrinos 2.0. en los que una información sencilla y completa del perfil de la glucosa con este nuevo sistema de control ofrece una visión del presente, pasado y tendencia futura de los niveles de glucosa, para poder así tomar decisiones bien informadas sobre el tratamiento de sus pacientes y tener una verdadero tratamiento preventivo. Toda esta información valiosa, no solo se traduce en una mejora del control de la enfermedad, sino también en la calidad de vida a nivel fisiológico y psicológico, y un refuerzo importante entre la relación profesionales-pacientes. El cambio de paradigma en el control del paciente diabético En los últimos años, se han producido innovaciones importantes en el campo de la diabetes en lo que a tratamiento y control se refiere. La aparición del nuevo sistema Flash de monitorización de glucosa es un reflejo de ello. Esta nueva categoría de monitorización, permite acceder a los valores de glucosa del paciente de una manera sencilla y sin necesidad de calibrado. Este sistema mide los niveles de glucosa intersticial, el sensor dura 14 días y no necesita calibración, evi- En pacientes que deben realizar autoanálisis de glucosa frecuentes cada día, el dolor asociado al pinchazo de los dedos es una de las razones principales para el no cumplimiento de las pautas según el tipo de tratamiento 90

6 Evitar los múltiples pinchazos en los dedos en el control de la diabetes ya es una realidad tando los autocontroles de los pacientes para calibrarlo, aportando una ventaja importante. En la actualidad, la posibilidad de poder evitar los múltiples pinchazos en los dedos en el control de la diabetes ya es una realidad para el paciente con tratamiento de MDI. Este sistema Flash consta de un lector de mano que escanea un sensor que el paciente se aplica en la cara posterior del brazo. Este sistema le permite al paciente conocer al momento, lecturas de sus niveles de glucosa actuales, un historial de los mismos de hasta 8 horas y la tendencia futura. En pacientes que deben realizar autoanálisis de glucosa frecuentes cada día, el dolor asociado al pinchazo de los dedos es una de las razones principales para el no cumplimiento de las pautas según el tipo de tratamiento. Cabe resaltar que este historial de los niveles de glucosa es una herramienta clave para el control nocturno, ya que hasta ahora el paciente no tenía herramientas para poder hacerlo. Esta mejora en el control y seguimiento será crucial para la adherencia al tratamiento y el ajuste de dosis de insulina, evitando así episodios de hipoglucemia e hiperglucemia. En España, el porcentaje de pacientes tratados con MDI supone un 10% del total de pacientes diagnosticados, aproximadamente unos , de los cuales un 47% tiene DM1 y el 53%, DM2 14. V. 11 /N

7 Un panel de expertos a instancias de la Alianza General de Pacientes Ante la inquietud de los pacientes diabéticos, por la introducción de las nuevas tecnologías en el control de su patología, la Alianza General de Pacientes (AGP) reunió un panel de expertos, representantes del sector sanitario, para hablar del nuevo sistema Flash de monitorización de glucosa 15. Este grupo multidisciplinar ofreció un enfoque desde la perspectiva médica, enfermera y del propio paciente, dando lugar a un documento de referencia que recoge el posicionamiento, las consideraciones y conclusiones finales alcanzadas. Destacan los siguientes puntos (Tabla 2): El nuevo sistema Flash de monitorización de glucosa abre un nuevo campo en el control de los pacientes con diabetes tratados con MDI. La obtención de valores de glucosa de manera sencilla e indolora, sin el pinchazo diario de los dedos permite una monitorización más frecuente. El paciente podrá disponer de más información fácil de interpretar y utilizar, lo que contribuirá a mejorar la adherencia terapéutica, así como el control metabólico. Este sistema de monitorización de glucosa ha marcado un cambio importante en la diabetes Informe Grupo de trabajo Sistema flash de monitorización de glucosa y su aplicación a la realidad clínica Española mg/dl :00 12:00 24:00 madrid,11junio2015 miembros del panel de expertos Elías Delgado, Médico Adjunto del Servicio de Endocrinología del Hospital Central Universitario de Asturias. Josep Franch, miembro de la Comisión Permanente de la Red de Estudios de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (redgdps). Antonio Sarría, Director de la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitarias del Instituto Carlos III (AETS). Mercedes Gómez del Pulgar, miembro del Gabinete de Estudios del Consejo General de Enfermería. Alejandro Toledo, Expresidente de la Alianza General de Pacientes (AGP). Aureliano Ruiz, Presidente de la Asociación Cántabra de Diabéticos. Juan Manuel Gómez, Presidente de la Asociación de Diabéticos de Madrid. Jesús Molinuevo, Presidente de la Asociación de Lucha contra las Enfermedades del Riñón. 92

8 TABLA 2 CONCLUSIONES ALCANZADAS EN EL GRUPO DE TRABAJO DE EXPERTOS Cuestiones analizadas Evolución de la patología: control y tratamiento Reducción de las complicaciones derivadas de la diabetes Cómo inf uirá el nuevo sístema Flash en la mortalidad Impacto cuantitativo en los sistemas públicos por la falta de adherencia Mejorar la educación para el autocuidado Importancia de conocer el patrón de los niveles de glucosa y variabilidad glucémica Mejoras en la calidad de vida de los pacientes Inf uencia en el estado psicológico de los pacientes Financiación e impacto económico Sinopsis de las conclusiones alcanzadas El nuevo sistema Flash de monitorización de glucosa abre un nuevo campo en el control de los pacientes tratados con múltiples dosis de insulina. La obtención de valores de glucosa de manera sencilla e indolora. El paciente podrá disponer de más información fácil de interpretar y utilizar. Permite una monitorización más frecuente y mejor adherencia terapéutica. Disminución, a corto plazo de las complicaciones agudas y, a largo plazo de las crónicas. Menor número de visitas hospitalarias y a las consultas médicas, suponiendo un ahorro para el sistema sanitario, a nivel económico y recursos humanos. Este nuevo sistema Flash facilita una mayor frecuencia de autocontrol en cualquier momento, accediendo a un mayor conocimiento de los niveles de glucosa, favoreciendo un mejor ajuste de las dosis de insulina necesaria para optimizar el control metabólico y por tanto una reducción de las complicaciones derivadas de la diabetes. En 2035, se prevén 592 millones de personas con DM. Para frenar esta previsión es crucial el control de los factores de riesgos cardiovasculares y de la hiperglucemia, siendo de principal trascendencia su control. Puede influir en esta previsión este nuevo modelo centrado en el cuidado, autonomía y corresponsabilidad de los pacientes. La falta de adherencia al tratamiento tiene un importante impacto negativo en la historia natural de la DM y en los costes. Es una expresión de la dificultad de convivir con diabetes, siendo uno de los principales problemas para no lograr alcanzar los objetivos deseados. En pacientes tratados con múltiples inyecciones de insulina, los pinchazos de los dedos diarios influyen negativamente en el incumplimiento y optimización del control metabólico. La clave es dotar al paciente de recursos para que pueda gestionar su DM, para facilitar la toma de decisión y control en el día a día. Esta innovación tecnológica que permite al paciente obtener información de forma fácil e indolora, será clave en este aspecto. El conocimiento del patrón de los niveles de glucosa es clave para entender el comportamiento de la misma y ajustar el tratamiento. Para una toma de decisiones adecuada, el sistema debe proporcionar información fácil de utilizar e interpretar tanto para profesionales como para pacientes. Esta información diaria es fundamental para conocer el patrón de los niveles de glucosa, su variabilidad y poder realizar los ajustes terapéuticos necesarios. Un sistema que se integre en el día a día del paciente diabético, que le permita disponer de datos fáciles de interpretar y al mismo tiempo elimine la rutina de los pinchazos en los dedos, permitiendo una mejor adaptación social, será un elemento fundamental para mejorar el control de la enfermedad y ayudara al paciente a tomar decisiones. Eliminar el pinchazo habitual de los dedos, influirá de manera positiva en el estado psicológico de los pacientes. Al proveer de manera sencilla gran cantidad de datos y muy fáciles de interpretar, les da una mayor seguridad en el control y optimización del tratamiento. La incorporación del nuevo sistema Flash de monitorización de glucosa al SNS, en su caso, podría realizarse paso a paso, teniendo en cuenta la necesidad de aportar datos para consolidar la evidencia, que actualmente se está construyendo. Una situación que podría plantearse sería empezar a utilizar esta tecnología en pacientes determinados, como en aquellos que no consiguen un buen control metabólico y que estando en régimen de inyecciones múltiples de insulina, manifiestan una historia de hipoglucemias recurrentes. Fuente: Grupo de Trabajo sistema Flash de monitorización de glucosa y su aplicación a la realidad clínica española. V. 11 /N

9 Un aspecto relevante para los pacientes es la reducción de los pinchazos en los dedos Al disponer de más datos sobre su perfil glucémico, el paciente podrá realizar un mejor ajuste de las dosis de insulina necesaria para optimizar su propio control metabólico, evitando así a corto plazo las complicaciones agudas y, a largo plazo las crónicas. Este dispositivo dotará al paciente de un mayor autocontrol de su enfermedad y de una autonomía en la toma de decisiones, lo que se traduce, a su vez, en un elemento decisivo en la adherencia al tratamiento y una reducción sobre la carga asistencial, al disminuir las consultas médicas y visitas hospitalarias. Esta situación supondrá un ahorro para el sistema sanitario a nivel económico y de recursos humanos. El nuevo sistema Flash de monitorización de glucosa facilita la comunicación entre profesionales y pacientes en el objetivo común de optimizar el control metabólico, a través de compartir información y conocimiento, mejorando la toma de decisiones. Así se definirá un nuevo modelo centrado en el cuidado, autonomía y corresponsabilidad de los pacientes. Cabe resaltar la importancia de la implicación de todos los actores en el sistema para que exista una eficiencia colaborativa. La falta de adherencia es una expresión de la dificultad de convivir con la diabetes, siendo uno de los principales problemas para no lograr alcanzar los objetivos deseados. Asimismo, tiene un importante impacto negativo en la historia natural de la DM y en los costes. Enrelaciónconlafaltadeadherencia al tratamiento, el panel de expertos propuso las siguientes medidas recogidas en la Tabla 3. En pacientes tratados con múltiples inyecciones de insulina, el elevado número de pinchazos al día, supone una de las principales causas que influyen en el incumplimiento y optimización del control metabólico. Eliminar estos pincha- TABLA 3 MEDIDAS PARA REDUCIR LA FALTA DE ADHERENCIA EN DIABETES Dotar al paciente de recursos para que pueda gestionar diariamente su DM, basándose en el empoderamiento personal. No basta solo con responsabilizarle, también hay que ofrecerle recursos que faciliten la toma de decisión en su día a día, dado que es el decisor cotidiano activo del manejo de su patología. Implicación de todos los actores y el sistema para una eficiencia colaborativa. Servicio de psicología o asistencia social. Educación diabetológica y autocuidado. La clave es dotar al paciente de recursos para que pueda gestionar su DM, para facilitar la toma de decisión y control en el día a día. Esta innovación tecnológica que permite al paciente obtener información de forma fácil e indolora, será clave en este aspecto. Cambios de hábitos de vida poco saludables. Concienciación previa del paciente. Tener en cuenta la voz del paciente. Inversión en Innovación e investigación. Fuente: Grupo de Trabajo sistema Flash de monitorización de glucosa y su aplicación a la realidad clínica española. 94

10 Unadelas prioridades de la AGP es ofrecer medidas que mejoren la calidad de vida de los pacientes, así como mejorar las prestaciones sanitarias que reciben zos habituales, sin lugar a dudas, influirá de manera positiva en el estado psicológico de los pacientes. El empoderamiento personal es clave para que el paciente pueda gestionar diariamente su DM con una mayor seguridad en el control y optimización de su tratamiento. Cabe resaltar la gran importancia de dotarle al mismo de recursos que faciliten la toma de decisiones en su día a día, dado que es el decisor cotidiano activo del manejo de su patología. Así, el paciente podrá realizar un mejor seguimiento de la patología al entender, comprender y participar de una forma mucho más positiva y activa en su tratamiento. Este nuevo sistema Flash de monitorización de glucosa supone una innovación tecnológica clave para una toma de decisiones adecuada tanto para profesionales como para pacientes. La informa- V. 11 /N

11 ción diaria es fundamental para conocer el patrón de los niveles de glucosa y su variabilidad para así realizar los ajustes terapéuticos necesarios. La incorporación del nuevo sistema Flash de monitorización de glucosa al Sistema Nacional de Salud (SNS), en su caso, podría realizarse paso a paso, teniendo en cuenta la necesidad de aportar datos para consolidar la evidencia, ya que actualmente se está construyendo. Una situación que podría plantearse sería empezar a utilizar esta tecnología en pacientes determinados. Por ejemplo, en aquellos pacientes que no consiguen un buen control metabólico y que estando en régimen de inyecciones múltiples de insulina, manifiestan una historia de hipoglucemias recurrentes. Conclusiones En la actualidad, son muchos los pacientes que sufren DM. Teniendo en cuenta que aquellos tratados con MDI, tienen que sufrir un doble pinchazo: el del tratamiento y el del control, durante elrestodesuvida. En las consultas es frecuente que los pacientes manifiesten que prefieren pincharse la insulina directamente sin hacerse el control de sus niveles de glucosa. Esta decisión no solo es impactante sino también peligrosa, pues el paciente está haciendo una estimación, nada exacta, para tomar una decisión en una dosis de tratamiento. Sin lugar a dudas, desde el punto de vista clínico esto es alarmante pero, comprendemos lo que supone el elevado número de pinchazos que un paciente tratado con MDI tiene que hacerse al día? Psicológicamente afecta al paciente hasta el punto de tomar decisiones que pueden poner en peligro su vida. También el paciente pierde el miedo psicológico a sufrir una hipoglucemia, ya que la información de sus niveles de glucosa le permite conocer su propia patología y controlar su situación actual, modificar hábitos pasados, y mejorarlos en el futuro tomando decisiones adecuadas para su tratamiento. Una de las prioridades de la AGP es ofrecer medidas que mejoren la calidad de vida de los pacientes, así como mejorar las prestaciones sanitarias que reciben. La innovación, investigación e introducción de aquellas nuevas tecnologías que ofrecen beneficios significativos para los pacientes debe ser un objetivo prioritario para los gobiernos autonómicos. Las Administraciones deben abordar intervenciones conjuntas y multidisciplinares dirigidas al mejor seguimiento, tratamiento y prevención de DM, ya que así se conseguirá un mejor control, que se traducirá en una mayor adherencia al tratamiento, una mejora en la calidad de vida del paciente y en una medida de ahorro de recursos al Sistema Sanitario. 96

12 Referencias 1. Federación Internacional de la Diabetes. Plan mundial contra la diabetes. [En línea] Disponible en: 2. Lopez-Bastida J, Boronat M, Oliva Moreno J, Schurer W. Costs, outcomes and challenges for diabetes care in Spain. Globalization and Health 2013; 9: Danaei G, Finucane MM, Lu Y, Singh GM, Cowan MJ, Paciorek CJ et al. National, regional, and global trends in fasting plasma glucose and diabetes prevalence since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 370 country-years and 2.7 million participants. Lancet, 2011, 378(9785): Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud Actualizado. Disponible en: 5. Soriguer F, A. Goday, A. Bosch-Comas et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Study. Diabetologia, : Brito-Sanfiel M, Diago-Cabezudo J, Calderon A. Economic impact of hypoglycemia on healthcare in Spain. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res Dec;10(6): Crespo C, Brosa M, Soria-Juan A, Lopez-Albad A, López-Martínez N, Soria B. Costes directos de la diabetes mellitus y de sus complicaciones en España (Estudio SECCAID: Spain estimated cost Ciberdem-Cabimerin Diabetes). Av Diabetol. 2013;29(6): Lindnera L, García-Sanchez R, Betengod L, Badia L. Hospitalizaciones por hipoglucemia grave en pacientes con diabetes mellitus en España. Rev Clin Esp. 2013;213(8): Orozco-Beltran D, Mezquita-Raya P Ramirez de Arellano A, Galán M. Self-reported Frequency and Impact of Hypoglycemic Events in Spain. Diabetes Ther. Feb z.pdf?auth66= _da1496c88c866d68d1 5a8e4ae65237fd&ext=.pdf% Donnelly LA, Morris AD, Frier BM, Ellis JD, Donnan PT, Durrant R, et al. Frequency and predictors of hypoglycaemia in type 1 and insulin-treated type 2 diabetes: A population-based study. Diabet Med. 2005; 22: Sangros J. Hipoglucemia y mortalidad en diabetes.easd [En línea] Rajendran R, Hodgkinson D, Rayman G. Patients with diabetes requiring emergency department care for hypoglycaemia: characteristics and long-term outcomes determined from multiple data sources. Postgrad Med J 2015;91: doi: /postgradmedj Crespo C, Brosa M, Soria-Juan A, Lopez-Albad A, López-Martínez N, Soria B. Costes directos de la diabetes mellitus y de sus complicaciones en España (Estudio SECCAID: Spain estimated cost Ciberdem-Cabimerin Diabetes). Av Diabetol. 2013;29(6): Orozco-Beltran D, Mezquita-Raya P Ramirez de Arellano A, Galán M. Self-reported Frequency and Impact of Hypoglycemic Events in Spain. Diabetes Ther. Feb z.pdf?auth66= _da1496c88c866d68d1 5a8e4ae65237fd&ext=.pdf% Delgado E, Sarría A, Franch J et al. Sistema Flash de monitorización de glucosa y su aplicación a la realidad clínica Española. Alianza General de pacientes. España, Disponible en: SistemaFlash.pdf V. 11 /N