Jornadas de Actualización en Diabetes y Patología Tiroidea. Valencia 11 Noviembre

Transcripción

1 Jornadas de Actualización en Diabetes y Patología Tiroidea Valencia 11 Noviembre

2 MESA 1 Controversias en los obje8vos de control de la diabetes. Obje8vo de control glucémico. D. Juan José Tamarit Garcia Medicina Interna. Hospital Universitari Dr. Peset. Valencia.

3 Aumento es8mado de DM por con8nentes Diabetes en el Mundo 1995 = 118 millones 2010 = 221 millones. OMS Global Projections for the Diabetes Epidemic: Aumento 87%

4 Datos globales de prevalencia Estudio 2011 % de afectados > de 18 años Nº de persona potencialmente afectadas > de 18 años Diabetes mellitus conocida 7, Diabetes mellitus NO conocida Diabetes mellitus total 13, Intolerancia hidrocarbonada 9, Glucemia basal alterada 3, TOTAL 35, HTA 41, Sindrome metabolico 20, Tabaquismo Ingesta de bebidas alcoholicas a diario 22, Sedentarismo Obesidad 28, Diabetologia DOI /s

5 Dificultades para controlar la epidemia. Pocos recursos des8nados a las estrategias de prevención. Enfermedad crónica y progresiva. Al diagnos8co ya suelen exis8r complicaciones significa8vas. Dificil de tratar: Combinación de cambios en el es8lo de vida y mul8ples medicaciones. Educación del paciente sostenida, efec8va y con enfoque de equipo. Requiere de grandes desafios sociales, financieros y culturales. Gran inercia clínica. Gran confusión sobre quien, cuando y como tratar la diabetes. En los dis8ntos tratamientos existen necesidades insa8sfechas. Baja adherencia al tratamiento.

6 Causas de la falta de adherencia. Frecuencia de las dosis. Costo. Falta de educación sobre el uso de un producto. Presencia de efectos adversos. Complejidad de los regimenes terapeu8cos.

7 El factor social. En EEUU ha caído de 77, 9 a 76,8 la esperanza de vida.(1) Entre los blancos ha aumentado entre un 0,2 y un 0,5%. Entre los negros y los hispanos ha disminuido entre un 1,9 y un 3%. En España se nace con la expecta8va de vivir casi 81 años. Los suicidios ha aumentado en un 2,4% desde el inicio de la crisis. El índice de suicidios aumenta un 0,8% por cada 1% de paro. (2) Dieta mediterránea 7,9 /persona día.(3) Dieta basura 6,7 /persona/día (Diferencia 1300 /año). British Medical Journal (1) The Lancet (2) IMIM (3)

8 Obje8vos de las guias. La detección precoz de los pacientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones. Op8mizar el control glucémico y el tratamiento. Adelantar el tratamiento? Tto. de HTA, microalbuminuria, obesidad, DL. NO pretenden sus8tuir el juicio del médico.

9 Screning en pacientes asintomá8cos. IMC 25 kg/m 2 con otros FR. Falta de ac8vidad nsica. Familiar de 1er grado con DM. Etnia de alto riesgo. Mujeres con hijo RN > 4kg o con hª de D.Gestacional. HTA. HDL < 35 mg/dl ó TG >250 mg/dl. Mujeres con síndrome ovario poliquís8co. Prediabé8cos (HbA1c 5.7%, ITG o GAA). Sindrome ovario poliquis8co o acantosis nigricans. Enfermedad cardiovascular. A los 45 años de edad. Si resultados normales repetir cada 3 años

10 Diagnos8co de diabetes. Estado Glucemia en ayunas (8 h) HbA1c Glucemia al azar SOG Diabetes mellitus 126 mg/dl en 2 ocasiones 6,5% en 2 ocasiones 200 mgr/dl + síntomas 200 mgr/dl a las 2 horas Prediabetes GBA entre 100 y 125 mgr/dl en 2 ocasiones (1) HbA1c entre 5,7 y 6,4% (2) ITG entre 199 y 140 mgr/dl (3) Normal GBA < 100 mg/dl HbA1c < 5,7% Glucemia basal alterada (GBA). ADA 2009 / mg/dl para OMS 2. Riesgo elevado de desarrollar diabetes. ADA Intolerancia a la glucosa (ITG). ADA 2011

11 Como marcar los obje8vos?

12 Evidencias de la necesidad del control glucémico Retrasar o evitar la aparición de las complicaciones micro y macrovasculares. ESTUDIOS. DCCT/EDIC para DM Wpo 1. UKPDS- Lancet. 1998;352: % de disminución de complicaciones microangipá8cas con Hb A1c < 7%. STENO2 - N Engl J Med 2003; 348: Estricto control de glucemia y otros factores de riesgo vascular disminuye complicaciones microangiopá8cas en 50%., en DM con microalbuminuria. KUMAMOTO- Diabetes Care. 2000;23 Suppl 2:B21-9. La normoglucemia lograda con tratamiento con insulina reduce la re8nopaua 68% y la nefropaua 74%.

13 Hay un beneficio claro del control glucémico en el desarrollo y la progresión de las complicaciones microvasculares en la DM2.

14 Datos prometedores. Metaanálisis (2006): UKPDS, Kumamoto y Veterans Affairs. Reducción episodios cardiovasculares a expensas de: enfermedad cerebrovascular. arteriopaua periférica. Se trataba de un efecto moderado, menor que en la DM1. Pacientes más jóvenes con una duración menor de la DM 2. Stettler C, Allemann S, Jüni P, Cull CA, Holman RR, Egger M, et al. Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetes mellitus: meta-analysis of randomized trials. Am Heart J. 2006;152:27-38.

15 Podemos reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en la DM2 mediante el control intensivo de la glucemia?

16 Cuando y cuanto reducir la HbA1c? Dudas tras ACCORD, ADVANCE y VALT ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes study group). ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron modified realease Control Evalutation). VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial).

17 ACCORD: Resultados aumento de mortalidad. aumento de hipoglucemias (16,2 / 5,1). ADVANCE: no conseguimos prevención. hipoglucemias (2,7 / 1,5). Responsable o marcador? VALT: no conseguimos prevención. hipoglucemias (21,2 / 9,9). Responsable o marcador?

18 Por que? Mejoria glucemica demasiado rápida. Poblaciones de riesgo vascular alto. Mayor beneficio controlando otros FRV. Tiempo de evolución de la DM2 prolongada (8/11). Muy tratados los 2 brazos: esta8nas, AAS, ht Duración de los estudios demasiado cortos. (5 a) ACCORD (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes study group). ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron modified realease Control Evalutation). VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial).

19 Dudas pendientes qué pasaria en? individuos con DM2 de corta duración. de menor edad. sin complicaciones asociadas a la enfermedad. Memoria metabólica o legado glucémico

20 Diabetes Mellitus: obje8vos de control. ADA IDF AACE CEIPC HbA1c 7% 6,5% 6.5% Glucemia Basal (mg/dl) Glucemia Postprandial < ADA= American Diabetes Association; IDF= International Diabetes Federation AACE= American College of Endocrinology CEIPC = Comité español Interdisciplinario para la prevencion cardiovascular

21 Cuando relajar el control estricto HbA1c < 7% Pacientes > 70 años. Con complicaciones micro o macrovasculares. Exista otra patología asociada que así lo aconseje. Pacientes con larga evolución de DM (> 10 años). Pacientes con esperanza de vida limitada (<10 años). Pacientes con más de 10 años de DM o alta comorbilidad o que requieran tratamiento combinado que incluya insulina debemos marcarnos el objetivo sobre 8%

22 Tener en cuenta al establecer un obje8vo de HbA1c Cualquier reducción en la HbA1c es beneficiosa. Riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. Tiempo de evolución de la DM. Expecta8va de vida. Riesgo y consecuencias de hipoglucemia. Aumento de peso. Las preferencias personales con respecto a manejo de las complicaciones y la prevención de la diabetes.

23 Diferentes obje8vos de HbA1c Tipo de paciente HbA1c En general < 7% / 6.5% (1) Paciente joven. Inicio reciente de su DM. Expecta8va de vida larga Ausencia de complicaciones micro y macrovasculares. Riesgo bajo de hipoglucemias. Paciente mayor de 70 años. Evolución de su DM > 10 años. Expecta8va de vida entre 5-10 años. Presencia de complicaciones micro y macrovasculares. Hipoglucemias severas % 7 8% 7.5% Expecta8va de vida menor de 5 años. 9% 1 IDF / CONSENSO ESPAÑOL.

24 Conceptos claves Hb A1c parámetro principal del control glucémico. Ciertas poblaciones (niños, embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales. En pacientes con hipo glucemia severa o frecuente pueden estar indicados obje8vos glucémicos menos intensivos.

25 Conceptos claves El obje8vo del tratamiento farmacológico de la diabetes 8po 2 es conseguir un control metabólico op8mizado con la máxima seguridad posible.

26 Cues8ones para la reflexión Acercarse a la normoglucemia NO redujo los ECV. Carga metabólica o legado glucémico. Hiperglucemia x 8empo = Lesión vascular. Da igual con que fármaco intentemos el obje8vo? mul8ples algoritmos Merece la pena la controversia sobre obje8vos? Vida real = NO alcanzamos los menos exigentes (<7%) Enfoque mul8factorial. Individualicemos los obje8vos.

27 Gracias por vuestra atención.