Medidas quirúrgicas paliativas frente a parálisis radial.

Transcripción

1 Medidas quirúrgicas paliativas frente a parálisis radial. Ribas López, Natalia. Romero de Burgos, Sergio. Siles Urraco, Nuria. Vázquez Jiménez, Almudena.

2 Introducción. En el presente trabajo abordaremos el tema en cuestión de una forma teórica basada en una recopilación bibliográfica, el cual tendrá su función aplicativa práctica en la intervención sobre un perro cadáver. El tema a desarrollar se basa en los tratamientos paliativos posibles dada una parálisis del nervio radial, siendo una patología que puede presentarse con alguna frecuencia por traumatismos o tumores debido a la disposición anatómica de dicho nervio. Trataremos distintas posibilidades de técnicas paliativas que debido a su mayor necesidad de conocimientos anatómicos creemos son merecedoras de mención. Sin embargo, de entre las posibles medidas a tomar, la que se encuentra más extendida entre los clínicos es la artrodesis del carpo, posiblemente debido a que la rehabilitación postoperatoria que se necesitaría en los otros tipos de medidas sería muy larga. En ninguna de las posibles acciones que se puedan realizar se conseguiría la plena funcionalidad del miembro, ya que el nervio radial no puede ser recuperado, por lo que tan sólo se pretenderá mejorar la calidad de vida del animal y su mejor locomoción. 1.-Consideraciones anatómicas del nervio radial. Lesión y repercusiones Anatomía del radial. El nervio radial se encuentra constituido por fibras nerviosas de los metámeros C7 al T1. Inerva a los músculos extensores de la articulación del codo, del carpo y de los dedos. Deja la región axilar sumergiéndose hacia el músculo tríceps aproximadamente hacia la mitad del brazo. Después de emitir ramos para este músculo, acompaña al músculo braquial alrededor de la cara lateral del húmero para llegar a la cara de flexión de la articulación del codo. En esta parte de su curso es claramente vulnerable en fracturas o por tumoraciones que con cierta frecuencia afectan al húmero. Antes de dejar la región del brazo se divide en los ramos profundo y superficial. El ramo profundo continúa distalmente, primero entre los músculos braquial y extensor carporradial y luego entre los músculos supinador y la cápsula de la articulación del codo, para inervar a los músculos extensores del carpo y de los dedos en la porción proximal del antebrazo. El ramo superficial se divide, a su vez, en ramos medial y lateral que emergen a nivel del borde craneal de la cabeza lateral del músculo tríceps para discurrir subcutáneamente, uno a cada lado de la vena cefálica, que llegan a la mano con la vena cefálica accesoria. El ramo superficial inerva la piel de la cara dorsal del antebrazo y de la mano, compartiendo la inervación cutánea de la porción más proximal del antebrazo con el nervio axilar.

3 Origen e inervación motora de los principales nervios espinales del miembro torácico del perro. (Adaptada de delahunta, Veterinary neuroanatomy and clinical neurology; WB Saunders, Nervio Segmentos medulares Músculo inervado Función de los músculos Supraescapular C(5), 6, 7. Supraespinoso Extensión del hombro. Infraespinoso Extensión o flexión del hombro. Subescapular C6, 7. Subescapular Extensión del hombro. Bíceps braquial Flexión del codo. Musculocutáneo C6, 7, 8. Braquial Coracobraquial Extensión y abducción del hombro. Axilar C(6), 7, 8. Deltoides Teres mayor y menor Flexión y abducción del hombro. Radial C7, 8, T1, (2). Tríceps Extensor carporradial Cubital lateral Extensión del codo, carpo y dedos. Ext. digital común Ext. digital lateral Mediano C8, T1, (2). Flexor carporradial Flexor digital superficial Flexión de carpo y dedos. (Flexor digital profundo) Cubital C8, T1, (2). Flexor carpocubital Flexor digital profundo Flexión de carpo y dedos Lesión del nervio radial y su repercusión. La lesión del nervio radial puede tener tres consecuencias obvias: Parálisis de los extensores del codo. Parálisis de los extensores del carpo y de los dedos. Anestesia de su territorio de inervación cutánea (cara dorsal de la piel del antebrazo y de la mano; y porción proximal del antebrazo). Las tres lesiones combinadas indican una lesión proximal a nivel medio del brazo, la combinación de la segunda alteración con la tercera es indicativo de una lesión en la parte distal del brazo. El trastorno sensitivo puro sugiere que se ha lesionado más allá del origen de las ramas motoras distales. La lesión en el brazo es muy común, pues en esta zona el nervio se encuentra separado del húmero sólo por una fina capa de músculo braquial que se puede afectar fácilmente por traumatismos en la zona, en la mayoría de las ocasiones cuando éstos ocasionan una fractura del hueso, o por tumor del hueso. Cuando el nervio resulta gravemente dañado en un punto proximal al origen de las ramas motoras para las distintas cabezas del músculo tríceps, no puede llevarse a cabo la fijación de la articulación del codo y la extremidad, incapaz de soportar peso, es llevada en una posición flexionada con los dedos, también en flexión, y con las caras dorsales en contacto con el suelo y arrastrándose por él durante la marcha. Las lesiones en localizaciones más distales son menos graves porque los animales aprenden pronto a compensar la pérdida de

4 la actividad de los músculos extensores de los dedos, echando ligeramente hacia delante la mano cuando todavía está elevada, durante la marcha, para que al descender contacte con el suelo sobre las almohadillas. 2.-Tratamientos de la lesión Preoperatorio. Los animales traumatizados, con fracturas u otros problemas que requieran cirugía ortopédica, nunca serán intervenidos antes de su estabilización. Por lo tanto nos encontraremos ante un animal relativamente preparado para recibir cirugía. La analgesia también es un punto importante en este tipo de operaciones, así se realizará con la correcta cobertura analgésica en cualquier caso. Esta analgesia se hace, si cabe, más importante en estas cirugías. El bloqueo muscular es una pieza clave en un buen manejo anestésico y quirúrgico en traumatología, ya que la relajación muscular permite al cirujano una manipulación más cómoda y con menos resistencia, disminuyendo el tiempo de anestesia Protocolo anestésico. En este tipo de operaciones y para la especie en cuestión podremos seguir el siguiente protocolo de anestesia: Premedicación: Acepromacina (0,05 mg/kg p.v.) intramuscular, y morfina (0,2 mg/kg p.v.) intramuscular, 30 minuos antes de la inducción. Inducción: Tiopental sódico (8 mg/kg p.v.). Mantenimiento: Propofol (0,3 mg/kg p.v.), halotano o isoflurano y atracurio (0,15 mg/kg p.v.) intravenoso cada 30 minutos. Postoperatorio: Morfina (0,2 mg/kg p.v.) intramuscular cada 6 horas, o buprenorfina (0,006 mg/kg p.v.) intravenoso cada 8 horas; meloxicam (0,2 mg/kg p.v.) subcutáneo cada horas Preparación del campo quirúrgico. Antes de realizar la operación en cuestión hemos de seguir determinados pasos de rutina que se establecen ante cualquier cirugía a realizar. Lo primero que hemos de llevar a cabo es el afeitado y/o rasurado de la región a intervenir para eliminar los pelos, los cuales podrían ocasionar determinados problemas si durante la intervención o tras el cierre de la solución de continuidad quedasen en el interior de la zona operada, pudiendo originar inflamaciones con el consiguiente riesgo de provocar adherencias. Tras ello y antes de abrir los planos con el bisturí limpiaríamos la zona mediante lavados sucesivos con agua oxigenada y solución yodada para conseguir la mejor asepsia posible. Anteriormente habríamos delimitado la región mediante paños quirúrgicos Cuestiones importantes. Antes y durante la operación hay ciertas cuestiones de interés que se han de tomar en consideración. Todo aquello que pueda desencadenar una reacción inflamatoria implicará un riesgo creciente de formación de adherencias por lo que la manipulación quirúrgica ha de ser muy

5 delicada. A ser posible usaremos los dedos para realizar el posicionamiento de los cabos y las tracciones necesarias para las suturas. Si esto no es posible, se pueden emplear agujas finas rectas que atraviesen los cabos tendinosos transversalmente al sentido de las fibras, o pequeños garfios cutáneos. Se ha de mantener una irrigación constante del campo con solución salina tibia para evitar la desecación superficial de los tejidos, durante toda la intervención. La hemostasia del campo ha de ser perfecta, sobretodo en caso de intervención sobre los finos tendones de los dedos de los pequeños animales. Puede usarse para ello electrocauterización, aunque en zonas muy delicadas puede crear adherencias. Por eso, siempre que se pueda, es preferible utilizar torniquetes, y en la intervención sobre tendones de las porciones distales de las extremidades es el procedimiento más indicado. Se hace primero un vendaje elástico en espiral ascendente a lo largo de la extremidad con la venda de Esmarch, al final del cual se practica el torniquete. Al retirar el vendaje se mantiene la zona operatoria sin sangre. Si creemos que la operación va a durar más de 60 minutos es conveniente retirar el torniquete momentáneamente y permitir la circulación de la sangre durante 10 minutos. Esto es conveniente realizarlo cada minutos. En relación a la sutura de tendones hay que tener en cuenta que es difícil por una serie de circunstancias. Una de ellas es la retracción muscular que sigue a la rotura o sección, que hace que exista una progresiva separación de los cabos, y que unida a la estructura multifascicular del tendón favorece el desgarro del tejido tendinoso por el punto de sutura. Todo esto unido al retraso habitual del proceso de cicatrización tendinosa y a la facilidad del desarrollo de infección, son los factores determinantes para la elección del material y técnica de sutura. El material debe ser no reabsorbible, no reactivo y no capilar. El que más se ajusta a estas características es el nylon monofilamentoso (eventualmente también se usa hilo de acero inoxidable, caprolato polimerizado, polipropileno y otros monofilamentos sintéticos). Los menos reactivos son el nylon y el polipropileno. En lo que respecta a los distintos patrones de sutura de tendones hay que decir que no pueden efectuarse en el mismo sentido que el eje longitudinal del tendón ya que se dislaceran el tejido con mucha facilidad. Para que esto no ocurra y para minimizar la formación de adherencias hay que hacer que la mayor cantidad posible de material discurra intratendinoso. Hay algunos patrones encaminados hacia este sentido de los que mencionaremos los más usados: Técnicas de Kessler-Mason-Allen y de Kessler modificada, son excelentes para su aplicación sobre tendones redondeados o semiredondeados, que pueden aplicarse sobre muñones bastante cortos, de hasta 1 cm de longitud. Técnicas de Bunnell y de Bunnell-Mayer, siendo la primera utilizada sobre muñones cortos y la segunda sobre los que son largos. Técnica de Becker.

6 2.2.-Posibles tratamientos quirúrgicos. Ante la lesión del nervio radial, con la consecuente parálisis de los grupos musculares que inerva, se nos presentan una serie de medidas a tomar para conseguir paliar los efectos ocasionados de la mejor manera posible. Según la lesión se encuentre en un punto proximal al origen de los ramos musculares para las cabezas del músculo tríceps o distalmente a este punto, las opciones a tomar serán distintas, ya que en la primera no puede llevarse a cabo la fijación de la articulación del codo y en la segunda sí. Las medidas a tomar serán: En lesiones proximales (para articulación del codo): Transposición del tendón del músculo braquial hacia el olécranon. Transposición del tendón del músculo bíceps hacia el olécranon. En lesiones distales (para articulación del carpo y falanges): Anastomosis termino-terminal del tendón del músculo flexor carporradial (funcional) con el extensor digital común (afuncional). Transposición del flexor carporradial con una anastomosis latero-lateral con el extensor digital común. Artrodesis del carpo. Si bien hemos numerado las posibles acciones de manera independiente ello no quiere decir que no se puedan realizar más de una a un mismo individuo, es decir, que podríamos conjugar la transposición del braquial con una artrodesis, por ejemplo Transposición del tendón del braquial al olécranon. El acceso quirúrgico de elección para acceder al músculo braquial con el fin de realizar la intervención en cuestión es el abordaje al tercio distal del húmero a través de una incisión craneolateral prolongada caudalmente hasta el olécranon. El brode craneolateral del húmero es la guía para esta incisión, la cual se inicia a la mitad del cuerpo, prosiguiendo a nivel del epincóndilo lateral; a continuación la incisión se curva entre la cresta epicondílea y la tuberosidad del olécranon, y acaba terminando distalmente a lo largo de un corto trayecto sobre el cúbito. Se retiran los márgenes de la piel y se retraen. La fascia subcutánea y la grasa se inciden en la misma línea que la piel, evitándose las venas cefálica y axilobraquial que, desprendida de la primera, discurre en sentido próximo caudal por el tercio proximal del brazo. Se incide la fascia profunda del brazo a lo largo del borde craneal de la cabeza lateral del músculo tríceps, extendiéndonos hacia el tendón de inserción sobre la tuberosidad del olécranon. La incisión paralela a las venas cefálica y axilobraquial permite su movilización. En los casos de parálisis del nervio radial no haría falta protegerlo cuando el extremo distal de esta incisión se abra, pero hemos de recordar que discurre por esta región. Seguidamente se tracciona caudalmente la cabeza lateral del tríceps para visualizar el origen del músculo braquial, sobre quien discurre el nervio radial. Se corta la fascia profunda por debajo de la piel para permitir la retracción craneal del músculo braquiocefálico y de la vena cefálica, y la exposición del nervio radial. Se hace una incisión periosteal del músculo pectoral superficial.se eleva el músculo pectoral superficial en su inserción sobre el húmero cuanto sea necesario para permitir la retracción craneal.

7 En este punto ya tendríamos el músculo braquial plenamente localizado. Éste forma parte de los músculos del grupo flexor de la articulación del codo junto al bíceps braquial. Se origina en la parte proximal caudal del húmero y se dirige a la cara lateral enrollándose en el surco espiral de este hueso para insertarse junto con el bíceps. Ambos se encuentran inervados por el nervio músculo cutáneo. Tras tener aislado al músculo braquial, a continuación se secciona el tendón de inserción en la porción más distal que sea posible, liberándose el músculo del hueso mediante disección roma. Se dirige el tendón junto con el músculo hacia la cara lateral del olécranon que habíamos expuesto anteriormente. Por este trayecto se dispone el músculo anconeo que bien puede ser resecado (también es inervado por el nervio radial y por lo tanto está afectado por su lesión) o podríamos disponer al braquial en superficie a éste. Seguidamente y mediante hilo de acero realizaríamos el cerclaje del tendón del músculo al olécranon, buscando la mayor reacción posible para originar procesos de fibrosis que con el tiempo produzca una mayor sujeción del músculo a su nueva zona de inserción. Una vez asegurado mediante el cerclaje el braquial al olécranon pasaríamos a volver a situar a los restantes músculos que hemos retraído hacia su sitio original. Así dispondríamos a la cabeza lateral del músculo tríceps lateral y en superficie al músculo braquial, al cual uniríamos mediante sutura para asegurar la nueva colocación del braquial. Una acción similar realizaríamos con los músculos braquiocefálico/ pectoral superficial, los cuales quedarían también en superficie y cranealmente al braquial. A su vez se sutura el braquiocefálico al tríceps. Finalmente se une la fascia braquial profunda al tríceps, y el tejido subcutáneo y la piel se cierran por planos. Mediante la operación hemos intentado que el animal sea capaz de fijar la articulación del codo, con la consiguiente capacidad de soportar el peso corporal y poder mantener el miembro en pie. El proceso de fijación no es inmediato, ya que el animal ha de llegar a acostumbrarse a que al contraer el músculo braquial realiza una acción de extensión, lo cual requerirá un cierto periodo de aprendizaje. FOTOS

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9 Transposición del tendón del bíceps braquial al olécranon. Para acceder al músculo bíceps con la finalidad de realizar la transposición de su tendón de inserción optaremos por llevar a cabo el abordaje quirúrgico al tercio distal del húmero a través de una incisión medial prolongada distalmente hacia el olécranon. La incisión en la piel se extiende desde inmediatamente distal a la unión de las venas braquial y colateral del codo, pasando en sentido distal a nivel del cóndilo medial del húmero y prolongándose algo más distalmente con el fin de mostrarse el tendón de inserción del bíceps. Finalmente se curva la incisión para llegar al olécranon, el cual debemos dejar al descubierto ya que sobre él vamos a realizar el cerclaje del bíceps. La piel se corta y la fascia subcutánea se eleva lo suficiente para permitir la visualización de los vasos braquial y colateral del codo, que han de ser respetados. Los nervios mediano y cubital que acompañan a estos vasos son visibles en las zonas más distales de la incisión que hemos realizado, a nivel del tendón de inserción del músculo. Se hace una incisión en la fascia profunda directamente sobre el tercio distal del húmero y entre los vasos sanguíneos. Es necesario continuar la incisión proximalmente sobre los vasos. La disección roma de la grasa subfacial expone las estructuras subyacentes. Llegado a este punto tendremos plenamente identificado el músculo bíceps braquial, el cual junto al músculo braquial constituyen el grupo de músculos flexores de la articulación del hombro. El bíceps braquial es un músculo biarticular que se origina en el tubérculo supraglenoideo de la escápula y pasa a través del surco intertubercular del húmero antes de continuar distalmente para insertarse en la tuberosidad medial del radio y la parte adyacente del cúbito, entre los músculos extensor carporradial (cranealmente) y pronador redondo (caudalmente).por lo que es un extensor potencial de la articulación del hombro. Se ha de tener cuidado con el nervio mediano y la arteria y vena mediana, que transitan caudalmente al tendón; al igual ocurrirá con la vena mediana del codo (extendida entre la vena mediana y la cefálica) que discurre por el borde craneal de las porciones distales del bíceps en sentido craneoproximal. El músculo bíceps se encuentra inervado por el nervio musculocutáneo. Tras la identificación del músculo en cuestión se realiza la sección de su tendón de inserción en el trayecto más distal que sea posible alcanzar, teniendo el suficiente cuidado de respetar todas las estructuras nerviosas y sanguíneas expuestas con anterioridad que lo rodean. A continuación se traslada la inserción del músculo hacia el olécranon, disponiéndolo en superficie sobre los nervios y vasos que discurren por la región y sobre la cabeza medial del músculo tríceps y músculo tensor de la fascia antebraquial. En esta zona realizaríamos el cerclaje del tendón sobre el olécranon del cúbito. Finalmente la fascia profunda, los tejidos subcutáneos y la piel se cierran por planos separados. Al igual que pasaba en la transposición del braquial, con esta operación intentamos que el animal sea capaz de fijar la articulación del codo con la capacidad de soportar su propio peso al desplazarse. A su vez el proceso requerirá un cierto periodo de aprendizaje y acostumbramiento del animal a la nueva funcionalidad del músculo. Vemos que esta intervención resulta de mayor simplicidad que la transposición del músculo braquial ya que, a diferencia de éste, el músculo bíceps se encuentra en superficie tras abrir y replegar la piel y no se hace necesario el movilizar otros músculos como ocurría con el braquial. Sin embargo siempre se tenderá a la realización de la primera opción a causa de la peligrosidad de la zona a tratar en la transposición del bíceps dado el número de estructuras de gran interés funcional que discurren por la región y que pueden ser dañadas durante la

10 intervención dando lugar a parálisis o profusas hemorragias, como son los nervios cubital y mediano y los vasos braquiales, colterales del codo y vena mediana del codo. FOTOS Anastomosis del tendón del flexor carporradial con el extensor digital común. Para la realización de esta intervención llevaremos a cabo el abordaje quirúrgico mediante una incisión craneal del antebrazo, para poder acceder con mayor facilidad a los músculos en cuestión, el músculo flexor carporradial (en la cara medial del antebrazo) y el músculo extensor digital común (en la cara lateral). La incisión en la piel se extendería desde las porciones craneales de la región anatómica del codo, distalmente a la unión de la vena mediana del codo con la vena cefálica, hacia la cara dorsal del carpo, proximalmente a la unión de la vena cefálica con la cefálica accesoria. Debido al trayecto que ha de seguir la incisión hemos de respetar en todo momento el curso

11 de la vena cefálica (acompañada por los ramos de la arteria craneal superficial del antebrazo). Por otro lado debemos recordar que acompañando a la vena cefálica encontramos los ramos lateral y medial del ramo superficial del nervio radial, que en este caso no es necesario que sean respetados debido a que se encuentran lesionados con anterioridad. Se incide la fascia subcutánea sobre la misma línea que la piel y los bordes de la piel se retraen para exponer los músculos subyacentes. La fascia antebraquial profunda se puede incidir entre los bordes contiguos de dos músculos, como podrían ser entre los músculos extensor carporradial y pronador redondo proximalmente, aunque en este caso hemos de tener cuidado debido a la proximidad de las arteria y vena braquiales y del nervio mediano. Tras la tracción de los labios de piel y fascia de la incisión caudalmente, se han de reconocer los músculos sobre los que vamos a actuar, los cuales pueden verse en superficie. Así encontramos el músculo extensor digital común, que se origina en la cara craneal del epicóndilo lateral del húmero y terminará insertándose en la apófisis extensora de la falange distal de cada dedo funcional (cuatro en el caso del perro para los dedos 2 a 5 ), teniendo por tanto una posición craneolateral en el antebrazo, y que al encontrarse inervado por el nervio radial se ve afectado mediante parálisis por la lesión de este. Se encuentra situado entre los músculos extensor carporradial y el extensor digital lateral, siendo tras el extensor carporradial el músculo extensor dispuesto más cranealmente en la cara lateral del antebrazo. El músculo flexor carporradial, por su parte, se origina hacia la porción caudal del epicóndilo medial del húmero y se inserta mediante su tendón en el extremo proximal del segundo (a veces tercero) hueso metacarpiano, siendo el músculo del grupo flexor más medial y situándose inmediatamente caudal al borde subcutáneo del radio. Se encuentra inervado por el nervio mediano, por lo que en lesiones del radial no mostrará parálisis. Se topografía fácilmente entre los músculos pronador redondo y flexor digital superficial. Tras la identificación de estos dos se ha de realizar la sección de los tendones de inserción de ambos. Esto se realiza más o menos al mismo nivel para los dos tendones, en un trayecto proximal a la unión de las venas cefálica y cefálica accesoria. Si bien la sección se ha de realizar ligeramente distal para el flexor y algo proximalmente para el extensor. Esto se realiza de dicha manera para suplir la retracción que sufren los tendones y debido al nuevo trayecto sobre el que se han de disponer. A continuación se efectúa la anastomosis termino-terminal de los tendones de ambos músculos. Para ello se ha de realizar la sutura de ambos tendones entre si. Las distintas técnicas que se pueden utilizar fueron expuestas en un apartado anterior, por lo que aquí abordaremos una de ellas, teniendo en consideración que siempre que se pueda la sutura deberá hacerse intratendinosa. La técnica de Bunnell-Mayer es apropiada para este caso y consiste en, tras la liberación del muñón proximal y fijarlo con pinzas, llevar el hilo de nylon con la aguja a través del tendón formando ochos para sacarlo por la punta; en el muñón distal la sutura se hace en sentido inverso; Antes de anudar se tensa bien el hilo para que el tendón forme un pliegue, con lo que se garantizará una sólida adaptación de los extremos del tendón. En la anastomosis hemos de respetar el transito de la vena cefálica y de los ramos de la arteria craneal superficial del antebrazo, por lo que los tendones deberán discurrir bajo estos vasos y los ramos lateral y medial del ramo superficial del radial. Finalmente la fascia antebraquial profunda y la fascia subcutánea se cierran por separado; los tejidos subcutáneos y la piel se cierran por planos separados, también.

12 De esta forma se explica la anastomosis termino-terminal de los músculos flexor carporradial con el extensor digital común. Otra técnica es la transposición del flexor carporradial con una anastomosis latero-lateral con el extensor digital común, que es básicamente igual con la diferencia de que tan sólo se secciona el flexor, el cual se sutura directamente sobre el tendón del extensor. Mediante esta intervención se intentará suplir la falta de extensión del miembro dado la lesión distal del nervio radial, que impide que se pueda realizar la extensión de carpo y dedos. Al igual que las restantes operaciones esta intervención quirúrgica es una medida paliativa frente a la parálisis extensora, ya que no se restaura el nervio radial.. A su vez el proceso requerirá un cierto periodo de aprendizaje y acostumbramiento del animal a la nueva funcionalidad del músculo flexor, quien tendrá a partir de ahora una función extensora. FOTOS 2.3.-Postoperatorio Complicaciones postoperatorias. Tras la operación podrían darse una serie de problemas, los cuales serían básicamente: Separación de los cabos seccionados. Formación de adherencias.

13 Traumatismo excesivo imputable a la técnica quirúrgica (relacionado con lo anterior). En este caso lo que más nos interesa exponer es el primero de los problemas. Tras la sección completa de un tendón, la separación de los cabos es progresiva debido a la retracción del vientre muscular correspondiente. Esta separación puede manifestarse también tras la sutura y la causa puede radicar en el material y técnica de sutura, en la tensión constante excesiva tras la separación de los cabos durante la intervención. Sin embargo la movilización precoz del tendón suturado, controlando que las tensiones sobre la sutura no sean excesivas, proporciona una mayor resistencia a la cicatriz y previene la ruptura, según algunos autores. La separación de los cabos tras la sutura puede dar lugar a elongación tendinosa y muy frecuentemente a la formación de adherencias. Ambas circunstancias son motivo de disminución o incluso abolición total de la función del tendón. En el caso de tendones intravaginales, tras la anastomosis, debe de asegurarse que se ha reparado cuidadosamente la vaina sinovial con sutura reabsorbible monofilamentosa y muy fina. Además este tipo de tendones tiene una menor capacidad de revascularización por lo que la cicatrización está retardada Cuidados postoperatorios. La rehabilitación es especialmente útil en procesos musculoesqueléticos, cuyo objetivo fundamental es acostumbrar al animal a sus limitaciones funcionales, proporcionándole la libertad de movimientos que había perdido. Interesa aplicar las técnicas de fisioterapia lo más pronto posible para evitar adherencias y lesiones secundarias. Estas técnicas acortan la duración del postoperatorio por: Formación y remodelación del callo de fractura, Reabsorción de demás Estimulación del desarrollo del tejido de granulación, Regeneración muscular, Estimulación del impulso, Control del dolor. Ser debe adecuar la técnica de rehabilitación ya que en caso de una elección no correcta podríamos provocar quemaduras internas, hemorragias internas y roturas de fibras musculares. Otras cuestiones relacionadas con los cuidados postoperatorios son los relacionados con una buena sutura de la piel, mantener unas condiciones de desinfección y asepsia de la zona intervenida y, en ocasiones, la realización de vendajes. Bibliografía. K. Ammann (1982). Métodos de sutura en cirugía veterinaria. C.E.C.S.A.

14 Donald L. Piermattei, D. V. M., Ph. D. (1993). Atlas de abordajes quirúrgicos de huesos y articulaciones en perros y gatos. Ed. Interamericana Mc Graw-Hill, 3ª edición. J. M. Gonzalo, I. Ávila, F. San Román, A. Orden, M. A. Sánchez-Valverde, I. Bonafonte, J. L. Pereira, F. García (1994). Cirugía veterinaria. Mc Graw-Hill Interamericana. Dyce, Sack, Wensing (1999). Anatomía veterinaria. Mc Graw-Hill Interamericana. M. Joseph Bojrab, D. V. M., Ph. D. (2000). Técnicas actuales en cirugía de pequeños animales. Ed. Inter.-Medica S.A.I.C.I. J. L. Morales (2002). Anatomía clínica del perro y gato. R. J. Gómez Villamandos (2002). Anestesiología, reanimación y terapia del dolor en pequeños animales. O. M. Radostis, J. G. Mayhew, D. M. Houston (2002). Exámen y diagnóstico clínico en veterinaria. Ed. Harcourt.