Sanchez Sanchez M, Carvajal Ramos M, Martínez Alamillo P, López López P, Panadero Carlavilla FJ.

Transcripción

1 GOTA Sanchez Sanchez M, Carvajal Ramos M, Martínez Alamillo P, López López P, Panadero Carlavilla FJ. La gota es un síndrome causado por el depósito de cristales de monourato sódico en diversas partes del organismo, habitualmente articulaciones. Generalmente se presenta como monoartritis inflamatoria, aunque también puede dar lugar a otros cuadros clínicos. Se asocia a hiperuricemia, aunque hasta un 40 % de pacientes presentan niveles de acido úrico en sangre normales en el momento de padecer algún episodio sintomático de la enfermedad. Se trata de la artritis inflamatoria mas frecuente. No obstante, debe hacerse el diagnostico diferencial con otras causas de artritis. Se asocia frecuentemente a diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión arterial y obesidad, aunque no está claro su papel como factor de riesgo cardiovascular independiente. Hiperuricemia El acido úrico es el producto de degradación final de las purinas. Es un ácido débil, por lo que en condiciones normales (ph 7,4) se encuentra disociado en forma de urato, pudiendo cristalizar en forma de urato monosódico. Se excreta en su mayoría a través del riñón, y una pequeña parte lo hace a través del intestino. Los valores plasmáticos medios son µmol/l ( mg/dl), y hablamos de hiperuricemia con valores por encima de 7.0 mg/dl. Cuanto más altos sean los niveles de acido úrico en sangre, la probabilidad de desarrollar gota es mayor, aunque ya hemos dicho que los ataques de gota pueden darse con niveles de ácido úrico normales (< 7.0 mg/dl), y también nos encontramos con sujetos con hiperuricemia que no llegan nunca a desarrollar síntomas de gota. Los causas de hiperuricemia son, por un lado, las que producen aumento de la síntesis de uratos, y por otro, las que conducen a disminuir la excreción de acido úrico. Y hay algunas de causa mixta. Manifestaciones clínicas La hiperuricemia se suele manifestar frecuentemente como artritis gotosa aguda, generalmente monoartritis, que habitualmente aparece en brotes. A largo plazo, con niveles elevados mantenidos de acido úrico en sangre puede desarrollarse asimismo gota crónica (gota tofácea crónica), y también puede haber distintos cuadros de afectación renal, como son nefrolitiasis, nefropatía por uratos, y nefropatía por acido úrico. La hiperuricemia puede también no presentar ningún tipo de sintomatología, pero las posibilidades de sufrir complicaciones son mayores con niveles más altos de acido úrico, y mantenidos en el tiempo. La MONOARTRITIS es la manifestación típica por excelencia. La localización más frecuente es la articulación metatarso falángica del 1º dedo del pie. Pero también puede afectar a otras articulaciones, más frecuentemente de extremidades inferiores, y de forma menos habitual, manifestarse como poliartritis. Se calcula que aproximadamente el 50% de los ataques iniciales ocurren en la articulación metatarso falángica del 1º dedo del pie, y que el 90% de los sujetos que padecen gota experimentarán al menos un episodio de monoartritis en esa localización a lo largo de su vida. El cuadro clínico se manifiesta como una inflamación aguda de esta u otra articulación (ya hemos dicho que raramente puede ser poliarticular), con dolor muy intenso, de predominio nocturno, que no desaparece con el reposo y aumenta con la movilización. Se acompaña de enrojecimiento y calor local, aumento de volumen e impotencia funcional. Puede acompañarse de febrícula. La articulación presenta las

2 características típicas de afectación articular: aumento del rubor, aumento del calor e impotencia funcional. La descripción inicial de Sydenham sigue siendo, a nuestro entender, válida. El enfermo presenta un dolor intenso, brusco que aumenta en intensidad de manera rápida. Llega a despertar al gotoso por la noche impidiendo su descanso nocturno o la conciliación del sueño. El enfermo se muestra nervioso, intranquilo, y muy afectado. Incluso el roce de las propias sábanas pueden desencadenar un episodio doloroso importante Sin tratamiento, el cuadro alcanza su mayor intensidad en 24-48h, y cede completamente en 7-10 días. Puede acompañarse de descamación de la piel supradyacente a la articulación de la zona afectada. Patogenia En presencia de niveles elevados de acido úrico, y dependiendo de la concentración de éste, el plasma puede encontrarse sobresaturado y en esta situación existe la posibilidad de que el ácido úrico precipite formando cristales que se depositan en las articulaciones, en el riñón o en el tejido celular subcutáneo.. En las crisis de gota aguda, en las monoartritis aguda, lo que ocurre es que estos cristales de urato activan a los linfocitos polimorfonucleares, que activan a su vez los mecanismos de inflamación humoral y celular. Los leucocitos se concentran en el liquido sinovial articular, y tratan de fagocitar, de eliminar los cristales que han precipitado en esa zona, dando lugar al cuadro inflamatorio que caracteriza el ataque agudo de gota: una sinovitis microcristalina Existen múltiples factores que podrían desencadenar un ataque de monoartritis gotosa. Cualquier factor que aumente o disminuya de forma brusca los niveles de ácido úrico puede desencadenar un ataque agudo. Este puede precipitarse también en relación con situaciones de estrés, traumatismos, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas, ayuno, disminución de peso, trasgresión dietética, abuso en la ingesta de alcohol y fármacos, (especialmente, en relación con los diuréticos tiazídicos.) Diagnóstico El diagnóstico de gota es eminentemente clínico. Ya hemos dicho que la presentación más frecuente es en forma de monoartritis, localizada frecuentemente en extremidades inferiores, y que la localización mas típica es la articulación metatarsofalángica del 1º dedo del pie. No obstante, esta indicado realizar un estudio analítico que incluya niveles de acido úrico (que ya hemos dicho que pueden ser normales hasta en un 40% de los casos), así como función renal (ya que la hiperuricemia puede deberse a fallo renal) y hemograma completo (para excluir enfermedades linfoproliferativas). Al diagnostico definitivo se llega exclusivamente tras la identificación de cristales de urato monosodico en el liquido sinovial de la articulación afectada, o incluidos en linfocitos polimorfonucleares en biopsia del tejido adyacente. Se observan como filamentos con birrefringencia negativa bajo el microscopio de luz polarizada. Sin embargo, ésto no suele hacerse en la práctica clínica diaria. Para hacer un diagnostico de certeza podemos utilizar los criterios de Wallace de 1977 (deben cumplirse al menos 6 criterios de los 12 descritos). CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE LA GOTA AGUDA 1 1 Wallace SL, et al. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum. 1977; 20:

3 - Presencia de cristales de Urato monosódico monohidrato, característicos en el líquido sinovial. - Un tofo que contenga los cristales de Urato, comprobados por procedimientos químicos o microscopía de luz polarizada. - Presencia de 6 de los siguientes fenómenos clínicos, de laboratorio y radiológicos: 1. Más de un ataque de artritis aguda. 2. Inflamación extrema desarrollada en un día. 3. Ataque de artritis monoarticular. 4. Enrojecimiento articular. 5. Dolor o hinchazón de la art. metatarsofalángica. 6. Ataque unilateral de la 1 art. metatarsofalángica. 7. Ataque unilateral de la 1 art. del tarso. 8. Sospecha de Tofo. 9. Hiperuricemia. 10. Hinchazón de una articulación (Rx). 11. Quistes subcorticales (Rx). 12. Cultivo negativo para microorganismos en líquido articular durante el ataque de inflamación articular. GOTA CRÓNICA La mayoría de los sujetos que han sufrido una ataque de gota agudo, sufrirán recurrencias en un periodo medio de dos años. Hablar de tiempo de recurrencia es un dato tan sólo orientativo ya que también podría ocurrir, aunque de manera excepcional, que se sufriera un solo ataque a lo largo de la vida. El tiempo que transcurre entre estos ataques agudos se denomina gota intercrítica, y es el periodo en el que no aparecen síntomas. Si los niveles de acido úrico se mantienen muy elevados, a largo plazo pueden dar lugar a un cuadro de gota crónica, que se caracteriza clínicamente por dolor poliarticular persistente de leve a moderado, con inflamación subaguda de algunas articulaciones, y se acompaña de destrucción de tejido articular y óseo, objetivable en el estudio radiográfico. El periodo medio de desarrollo de gota crónica son 10 años, aunque depende mucho como ya hemos dicho de los niveles de acido úrico mantenidos a lo largo de este tiempo. En este periodo aparecen los tofos, que son agregados de cristales de urato monosódico rodeados de células gigantes, que forman una reacción inflamatoria de cuerpo extraño. Pudiendo aparecer deformidades y destrucción de los tejidos blandos y las articulaciones. NEFROLITIASIS La nefrolitiasis es muy frecuente en los pacientes con gota. Puede preceder a los ataques de monoartritis, u ocurrir después de estos. La solubilidad de los cristales de ácido úrico aumenta cuanto más alcalino se haga el ph de la orina. La acidez de la orina saturada con cristales puede conducir a la formación espontánea de litiasis. Pero los pacientes con gota también desarrollan otro tipo de litiasis, en las que los cristales de ácido úrico ejercen de núcleo en la formación de cálculos de fosfato u oxalato cálcico. NEFROPATÍA POR URATOS Es un síntoma grave y tardío de gota crónica, en la que se producen depósitos intersticiales y en las pirámides de cristales de urato, alrededor de los cuales se produce una reacción inflamatoria, dando lugar a insuficiencia renal crónica. Se acompaña de proteinuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal.

4 NEFROPATÍA POR ÁCIDO ÚRICO Es una causa potencialmente reversible de insuficiencia renal aguda. Se produce por depósitos de cristales de ácido úrico en los túbulos renales y conductos colectores, lo que ocasiona una obstrucción al flujo de la orina; es por tanto una causa de insuficiencia renal obstructiva. No se asocia a gota. Se da frecuentemente en la fase blástica de leucemias o linfomas, o durante su tratamiento. También puede ocurrir en otro tipo de neoplasias, tras crisis epilépticas, o tras ejercicio intenso en situaciones de calor intenso. Se puede prevenir mediante una buena hidratación. Diagnóstico diferencial de las monoartritis Ante un cuadro de monoartritis, lo más importante es descartar que sea de origen infeccioso, puesto que esto es un cuadro grave, que va a requerir un tratamiento específico, otras pruebas diagnósticas y habitualmente ingreso hospitalario. ARTRITIS SÉPTICAS Las artritis sépticas (infecciosas) son generalmente monoarticulares. El germen responsable más frecuentemente en nuestro medio es el S. aureus, seguido del estreptococo, y en adultos jóvenes con relaciones sexuales de riesgo, el gonococo (N. gonorrohoeae) es el más frecuentemente implicado. Otros gérmenes menos habituales son las micobacterias. Los pacientes susceptibles de padecer este tipo de infección son los diabéticos, inmunodeprimidos, los que sufren enfermedad hepática o renal, o tumores. También los sometidos a intervenciones quirúrgicas, y los adictos a drogas por vía parenteral. Se trata de un cuadro grave, que puede dar lugar en poco tiempo a la destrucción del tejido articular, por lo que precisa de un diagnóstico rápido y un tratamiento precoz. ARTRITIS MICROCRISTALINAS Las artritis microcristalinas se producen por depósitos de microcristales en las articulaciones, que desencadenan los fenómenos inflamatorios que dan lugar a la artritis. El cuadro clínico es similar, suelen cursar en forma de monoartritis, y el diagnóstico diferencial entre ellas lo obtenemos observando los cristales bajo el microscopio de luz polarizada. Los cristales pueden ser de urato monosódico, en la gota, pirofosfato cálcico deshidratado, hidroxiapatita cálcica, u oxalato cálcico. El tratamiento de todas ellas es similar al tratamiento de la gota aguda. OTRAS ARTRITIS También podemos encontrar artritis reactivas que parecen tras enfermedades infecciosas, gastrointestinales o genitourinarias, o como primera manifestación de algunas enfermedades reumatológicas complejas, como la Espondilitis anquilosante, o la Artritis Reumatoide Juvenil, o como manifestaciones secundarias de una enfermedad inflamatoria intestinal. HEMARTROS La causa más frecuente de hemartros es el traumatismo directo o indirecto sobre una articulación. El ejemplo más típico lo constituye el traumatismo de rodilla, en el que se produce rotura del ligamento cruzado anterior, y que se acompaña de hemartros abundante, con gran inflamación y dolor de la articulación. Menos frecuente es el hemartros espontáneo que ocurre en pacientes anticoagulados o antiagregados por distintas causas, o en los pacientes con enfermedades hematológicas. Para hacer el diagnóstico, lo más importante es hacer una buena anamnesis y una adecuada exploración física, pero en última instancia el diagnóstico definitivo nos lo

5 dará el examen del líquido articular, obtenido mediante artrocentesis. Puede ser necesaria la realización de pruebas complementarias, como la ecografía o el TAC, especialmente en articulaciones profundas y poco accesibles, como son las caderas y las sacroiliacas. En el líquido articular debemos determinar cuatro aspectos principales: 1. Aspecto macroscópico, nos aporta información adecuada bastante fiable. El liquido sinovial mecánico es claro, casi transparente, mientras que el de origen infeccioso o inflamatorio es turbio, más amarillento, y viscoso a pesar de perder la filancia que caracteriza al liquido sinovial normal (el liquido sinovial normal, o de origen mecánico, forma un filamento de 4-5 cm cuando se deja gotear libremente desde la jeringa con la que se ha extraído). La presencia de sangre nos orienta claramente hacia un cuadro de hemartros. 2. Se debe proceder a un recuento celular, en el líquido normal encontraremos menos de 200 células por mm 3, mientras que en una artritis séptica va a haber más de Tinción de gram y cultivo del líquido articular. Es la única manera definitiva de descartar artritis séptica. 4. Estudio de cristales, lo que nos permite llegar al diagnostico definitivo de gota en su caso, o bien de otro tipo de artritis microcristalinas Tabla 1. Características del líquido articular NORMAL INFLAMATORIO SÉPTICO Aspecto Transparente Traslúcido Opaco, amarillo Viscosidad Alta Baja Variable Leucocitos <200/mm /mm 3 > /mm 3 Glucosa Normal Baja Baja PMN <25% >50% >75% gérmenes No No Si Tratamiento de la gota ATAQUE AGUDO El ataque agudo de gota no suele durar más de 7-10 días, pero debido a la intensidad del dolor, siempre requiere tratamiento. Para ello podemos usar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o colchicina durante 1 o 2 semanas. Tradicionalmente se usa la indometacina, pero no existen estudios que demuestren los beneficios de unos AINEs sobre otros. Sí que se ha demostrado la eficacia de los inhibidores de la COX-2 para este tipo de cuadros, por lo que podrían estar indicados en pacientes con patología gastrointestinal. La colchicina es eficaz como tratamiento, pero su efecto es más lento, y además tiene muchos efectos secundarios y contraindicaciones que la hace, a nuestro juicio, de segunda elección. El empleo de estos fármacos, el reposo y la descarga de la articulación, y la aplicación de frío local suele ser suficiente. Si no lo es, pueden usarse en segunda línea los corticoides, en tandas cortas por vía oral, o intraarticular. O bien la ACTH o su análogo sintético el tetracosáctido por vía i.m. También pueden asociarse analgésicos como el paracetamol o la codeína. Durante el ataque agudo no debe iniciarse ningún tratamiento hipouricemiante, pero tampoco debe suspenderse si ya se estaba tomando. TRATAMIENTO DE LA HIPERURICEMIA Ya hemos comentado que el desarrollo y la gravedad de las complicaciones de la gota están directamente relacionadas con niveles elevados mantenidos de ácido úrico.

6 Aun así, el tratamiento de la hiperuricemia no está muy claro, y el objetivo tampoco es mantener los niveles por debajo de los límites normales (<7.0 mg/dl). Referente a la hiperuricemia asintomática, parece existir consenso en que no es necesario un tratamiento farmacológico, a no ser que existan niveles muy elevados (por encima de 13 mg/dl), dado que la mayoría de pacientes con hiperuricemia nunca desarrollan gota. Tampoco hay consenso sobre si es necesario iniciar un tratamiento hipouricemiante tras un primer ataque agudo aislado de gota, o se debe esperar a que aparezacan nuevos episodios. Tampoco existe evidencia científica sobre modificación de estilo de vida, y tratamiento de otros factores de riesgo, pero se suele recomendar perder peso, evitar el alcohol, aumentar la ingesta hídrica, y evitar el consumo excesivo de purinas. En el cuadro a continuación se detallan las indicaciones de tratamiento hipouricemiante. Tenemos actualmente dos líneas de tratamiento hipouricemiante: disminuyendo la producción de ácido úrico, o aumentando su eliminación. En ambos casos debe esperarse al menos 3 o 4 semanas tras la crisis de gota aguda antes de iniciarlos, y se recomienda asociar colchicina o AINEs al menos durante los siguientes 3-6 meses, para prevenir ataques agudos al disminuir los niveles de ácido úrico.? Inhibidores de la formación de ácido úrico. En España sólo contamos con ALOPURINOL. Es un potente inhibidor competitivo de la xantina oxidasa, y actúa como sustrato de dicho enzima. Se absorbe a nivel digestivo, y se metaboliza en oxipurinol, que es también un potente inhibidor del mismo enzima. Esta indicado en todos los tipos de hiperuricemia. Inicia su efecto a las 24 h, y el máximo se observa a las dos semanas. Lo dosis media eficaz es de 300 mg/dia.? Uricosúricos. BENZBROMARONA. Su acción uricosúrica se debe al bloqueo de la reabsorción de ácido úrico a nivel tubular. Es imprescindible la función renal conservada. Puede desencadenar nefrolitiasis, que puede prevenirse aumentando la ingesta hídrica, y alcalinizando la orina. Se han descrito casos graves de hepatopatía con este tratamiento por lo que se aconseja vigilancia de la función hepática. CONCLUSIONES.- 1- La artritis gotosa es la artritis de presentación más frecuente. Suele afectar a la articulación metatarsofalángica del 1º dedo del pie, y en segundo lugar a tobillo y rodilla. 2- La existencia de hiperuricemia es habitual ante la aparición de un cuadro clínico de gota. Aún así, hasta el 40% de los enfermos gotosos no tienen cifras de ácido úrico elevado. 3- La hiperuricemia se puede manifestar como un cuadro de artritis gotosa, gota tofácea crónica, depósito de cristales de urato en el riñón, nefrolitiasis úrica, nefropatía por ácido úrico y neuropatía por uratos. 4- Al diagnostico definitivo se llega exclusivamente tras la identificación de cristales de urato monosódico en el liquido sinovial de la articulación afectada, que se observan como microfilamentos con birrefringencia negativa bajo el microscopio de luz polarizada. 5- El tiempo que transcurre entre los ataques agudos se denomina gota intercrítica, y es el periodo en el que no aparecen síntomas. 6- Si los niveles de acido úrico se mantienen muy elevados, a largo plazo pueden dar lugar a un cuadro de gota crónica, que se caracteriza clínicamente por dolor poliarticular persistente de leve a moderado, con

7 inflamación subaguda de algunas articulaciones, y se acompaña de destrucción de tejido articular y óseo, objetivable en el estudio radiográfico. El periodo medio de desarrollo de gota crónica son 10 años. 7- El ataque de gota se trata con AINEs, o bien con colchicina. No se ha demostrado la mayor eficacia de un AINE sobre otro, aunque se suele utilizar la indometacina. 8- No existe consenso en lo referente a cuando se debe iniciar un tratamiento permanente con hipouricemiantes, ni tampoco en lo referente al tratamiento de la hiperuricemia asintomática. Podríamos utilizar alopurinol (hipouricemiante) o bien benzbromarona (uricosúrico) Bibliografía - Harrison. Principios de Medicina Interna. Tratado de medicina interna con extensa información, clara y detallada. - Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica. Hospital universitario 12 de octubre. Manual de bolsillo muy útil para consultas rápidas. - Guia de la gota. Web de fisterra. Manual de consulta muy útil en la práctica clínica diaria. Sencillo y accesible. - Joel R, et al. Diagnosis and Management of Gout. Am Fam Phys; April 1, 1999.