Módulo 3. Vigilancia epidemiológica

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1 Módulo 3. Vigilancia epidemiológica 3.1 Introducción Mediante la vigilancia epidemiológica se realiza la recolección sistemática, continúa, oportuna y confiable de información necesaria sobre las condiciones de salud de la población y sus determinantes, su análisis e interpretación para su difusión y la toma de decisiones. Un actor muy importante para el seguimiento a la vigilancia epidemiológica es el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), cuyo objetivo principal es mejorar la cobertura y calidad de la información. 3.2 Normatividad El propósito final de la vigilancia epidemiológica es la aplicación de la información para la prevención y control. Los procedimientos de vigilancia epidemiológica rutinaria y especial se deben realizar conforme a lo establecido en la norma oficial mexicana NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica. En el caso de dengue, aplica además el manual de lineamientos para la vigilancia epidemiológica específico. Se sugiere la revisión de La norma vigente para la vigilancia epidemiológica de ETV. La presentación con audio Generalidades de la vigilancia epidemiológica Entre los padecimientos sujetos a vigilancia epidemiológica, se encuentran las Enfermedades transmitidas por vector (ETV) en donde se vigilan y notifican los casos de las enfermedades de Dengue, Paludismo y Chikungunya. Componente s del SINAVE Marco legal del SINAVE 3.3

2 Padecimientos sujetos a Vigilancia epidemiológica Qué son las ETV? Vigilancia epidemiológica de las ETV 3.3 Vigilancia epidemiológica (VE) De acuerdo a lo que establece la NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA para la vigilancia epidemiológica, sus componentes son: Vigilancia de la mortalidad Vigilancia especial Vigilancia en emergencias de salud pública Vigilancia de la morbilidad Vigilancia epidemiológica Vigilancia internacional Vigilancia de la morbilidad: El médico o personal de salud que diagnóstica el caso es el responsable de realizar la notificación a la instancia de salud correspondiente. Los casos notificados son los atendidos en las unidades de salud durante la consulta de primera vez. Los formatos para el registro, notificación y estudio epidemiológico de caso, así como de los brotes, son los consensuados por el CONAVE a disposición del público para su consulta, en el portal electrónico de la DGE en La periodicidad de la notificación de la vigilancia epidemiológica es inmediata, diaria y semanal de acuerdo a lo señalado en el numeral 8 de esta Norma. Vigilancia de la mortalidad: Son objeto de notificación de la mortalidad todos los padecimientos definidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades vigente, emitida por la OMS. Los criterios, procedimientos y el estudio epidemiológico de las defunciones son los consensuados por el CONAVE. Los formatos para el registro y la

3 vigilancia de la mortalidad son el certificado de defunción y el certificado de muerte fetal o en su caso, el acta de defunción. El personal de estadística o sus equivalentes en los distintos niveles técnico-administrativos del SNS son responsables de la captura de los formatos. Los titulares de epidemiología de las unidades de vigilancia epidemiológica coordinarán las acciones de vigilancia epidemiológica de la mortalidad en los distintos niveles técnico-administrativos del SNS. La coordinación de la ratificación o rectificación de las causas de muerte en aquellas defunciones ocurridas por padecimientos sujetos a vigilancia y de sistemas especiales corresponde a la Secretaría de Salud en las Entidades Federativas, bajo la vigilancia de la DGE. Vigilancia especial: Son objeto de vigilancia epidemiológica especial los padecimientos y eventos de interés epidemiológico señalados en el apéndice informativo A de esta norma. Los criterios y procedimientos de la vigilancia especial de los padecimientos y eventos de interés epidemiológico, deben contar con la validación y consenso del CONAVE. Los formatos para el registro, notificación y estudio epidemiológico de los padecimientos y eventos bajo vigilancia epidemiológica especial son los consensuados en el CONAVE a disposición del público para su consulta, en el portal electrónico de la DGE en: Vigilancia en emergencias de salud pública: Son objeto de la vigilancia de emergencias en salud pública los padecimientos, condiciones, eventos o urgencias epidemiológicas emergentes o reemergentes que pongan en riesgo la salud de la población. Para la vigilancia de las emergencias en salud pública se deben desarrollar los criterios y procedimientos por la autoridad sanitaria. Es facultad de la autoridad sanitaria emitir las alertas epidemiológicas ante los padecimientos, condiciones, eventos o urgencias epidemiológicas emergentes o reemergentes que pongan en riesgo la seguridad en salud de acuerdo con los lineamientos y la normatividad vigente. Vigilancia internacional: La DGE es el Centro Nacional de Enlace para el RSI para todo el territorio nacional y todas las instituciones dentro y fuera del sector. El Centro Nacional de Enlace es la autoridad nacional responsable de notificar a las instancias internacionales sobre la existencia de una potencial ESPII. Son

4 responsables de coordinar y realizar la vigilancia epidemiológica internacional el personal de epidemiologia o equivalentes en los distintos niveles técnicoadministrativos del SNS. Los criterios y procedimientos de vigilancia internacional son los establecidos en el RSI y el manual de vigilancia internacional consensuados en el CONAVE a disposición del público para su consulta, en el portal electrónico de la DGE en: Definiciones operacionales Para los propósitos de la vigilancia epidemiológica se elaboran definiciones operacionales de caso a efecto de unificar los criterios para la detección, notificación y clasificación de los casos. La especificidad del diagnóstico está proporcionada por los estudios de laboratorio, por lo que es importante contar con los resultados virológicos, bacteriológicos, serológicos y de gabinete para el adecuado seguimiento del caso hasta su clasificación final. Paludismo/ Malaria Caso sospechoso Caso descartado Paludismo/ Malaria Caso probable Caso confirmado Caso sospechoso: Toda persona con fiebre con residencia o procedencia de áreas con transmisión, que sea contacto de caso confirmado o con antecedentes de haber recibido transfusión de sangre probablemente infectada. La definición de casos sospechosos sólo se utiliza en brotes o estudios especiales. Los casos sospechosos

5 no deben ser notificados Al sistema de vigilancia a menos que pasen a otra clasificación. Caso probable: Todo caso sospechoso que presente fiebre en curso (en el momento de la entrevista) o reciente (en los últimos 30 días). Caso confirmado: Todo caso en quien se compruebe mediante métodos parasitológicos la presencia de Plasmodium sp en sangre. Caso descartado: Todo caso probable en quien no se detecta la presencia del Plasmodium en sangre por las técnicas de laboratorio avaladas por el InDRE. Dengue Dengue no grave Dengue Dengue grave Dengue con signos de alarma Caso sospechoso de dengue: Toda persona de cualquier edad que resida o que proceda de una región en los últimos 14 días en donde exista transmisión de la enfermedad y que presente cuadro febril inespecífico o compatible con

6 infección viral (los casos sospechosos no se registran en el sistema de vigilancia epidemiológico). Caso probable de dengue no grave: Todo caso sospechoso que presente fiebre y dos o más de las siguientes manifestaciones: o Náusea, vómitos o Exantema o Mialgias, artralgia o Cefalea, dolor retro-ocular o Petequias o prueba del torniquete positiva o Leucopenia En menores de 5 años, el único signo a considerar puede ser la fiebre. Todos los casos probables se deben de registrar en el sistema de vigilancia epidemiológico. Caso confirmado de dengue no grave: Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por dengue virus mediante técnicas de laboratorio. Caso estimado de dengue no grave: Al número resultante de la aplicación del porcentaje de positividad a los casos no muestreados o con resultados pendientes por el laboratorio más los casos confirmados mediante técnicas de laboratorio. Caso probable con signos de alarma: Todo caso sospechoso que presenta a la caída de la fiebre uno o más de los siguientes signos de alarma: o Dolor abdominal intenso y continuo, o dolor a la palpación del abdomen o Vómito persistente o incoercible o Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, pericárdico) o Sangrado de mucosas o Letargo o irritabilidad o Hipotensión postural (lipotimia) o Hepatomegalia mayor de 2 cm o Aumento progresivo del hematocrito asociado a disminución de plaquetas o Disminución progresiva de la hemoglobina

7 Ante la presencia de un signo de alarma identificado en el 1er nivel, el paciente deberá ser enviado con oportunidad al 2do nivel para su atención. Caso confirmado con signos de alarma: Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por dengue virus mediante técnicas de laboratorio. Caso probable de dengue grave: Todo caso de dengue que presenta uno o más de los siguientes hallazgos: o Choque debido a extravasación grave de plasma evidenciado por: taquicardia, extremidades frías y llenado capilar igual o mayor a tres segundos, pulso débil o indetectable, presión diferencial convergente 20 mm hipotensión arterial en fase tardía, acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria. o Sangrado grave, según la evaluación del médico tratante (ejemplos: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central); Compromiso grave de órganos tales como: daño hepático importante (AST o ALT>1000), afección renal, sistema nervioso central (alteración de la conciencia), corazón (miocarditis) u otros órganos. o Importante: Todo caso grave debe ser confirmado por laboratorio específico para dengue. Caso confirmado de dengue grave: Todo caso probable en el que se confirme infección reciente por dengue virus mediante técnicas de laboratorio.

8 Chikungunya Caso sospechoso Virus del Chikungunya Caso confirmado Caso probable Caso sospechoso: Toda persona con fiebre >38,5oC (101,3oF) artritis de comienzo agudo o artralgias severas, con residencia o visita de áreas con transmisión de virus Chikungunya durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas, o que sea contacto de un caso confirmado o que se encuentre algún vínculo epidemiológico con áreas con transmisión. Caso probable: Todo caso sospechoso que presente fiebre mayor de 38.5 y poliartralgias de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas. Caso confirmado: Todo caso sospechoso con resultado positivo a virus Chikungunya mediante alguna de las siguientes pruebas de laboratorio específicas. Detección de ARN viral mediante RT-PCR en tiempo real en muestras de suero tomado en los primeros cinco días de inicio de la fiebre. Detección de anticuerpos IgM en muestra de suero a partir de sexto día de iniciada la fiebre. Detección de anticuerpos IgG en muestras de suero pareadas. Se deberá observar un aumento de al menos cuatro veces en título

9 de anticuerpos para fiebre Chikungunya. Se requieren dos tomas de muestras con diferencia de al menos una semana entre la primera y segunda toma. 3.5 Toma, envío y recepción de muestras Con el fin de homogeneizar los procedimientos de identificación, etiquetado, documentación y embalaje para asegurar la adecuada conservación y transporte de las muestras que se envían al InDRE, te invitamos a revisar detenidamente la siguiente información: Toma de muestra: La toma de muestra es el conjunto de procedimientos destinados a la obtención representativa de un todo con fines de confirmación o descarte de enfermedad. o Paludismo: Toma de muestra de frotis sanguíneo (por punción capilar): Primero hay que limpiar la yema del dedo o el lóbulo de la oreja con una torunda ligeramente humedecida con alcohol o merthiolate al 70%, secar con un algodón o gasa limpia y estimular la circulación. Con una lanceta estéril se debe de puncionar, presionar suavemente y eliminar con un algodón seco la primera gota, hay que dejar que se forme una nueva gota esférica y situar en el portaobjetos desengrasado aproximadamente 10 a 20 µl de sangre. Colocar un segundo portaobjetos en un ángulo de 45 grados con el extremo de la gota hasta que la sangre se extienda por capilaridad a todo lo largo, se debe de empujar la laminilla extensora con movimiento suave hacia el lado opuesto, tirando de la sangre que queda por detrás de ella. Por último, se tiene que dejar secar el frotis a temperatura ambiente y en posición horizontal. Toma de muestra de gota gruesa (por punción capilar): Primero hay que limpiar la yema del dedo o el lóbulo de la oreja con una torunda ligeramente humedecida con alcohol o merthiolate al 70%, secar con un algodón o gasa limpia y estimular la circulación sanguínea por medio de la aplicación de masaje. Con una lanceta estéril puncionar, presionar suavemente y eliminar con un algodón seco la primera gota, hay que dejar que se forme una gota esférica de aproximadamente 10 a 20 µl. de sangre. Colocar en un portaobjeto, y realizar un movimiento en Z para extender la gota en forma de un cuadrado de tamaño aproximado de 1 a 1.5 cm. Hay que dejar secar

10 (la gota gruesa tarda en secarse de 8 a 12 horas). Para realizar la lámina combinada utilizar la mitad de la lámina para el frotis y la otra mitad para la gota gruesa. Dejar que la lámina combinada se seque. o Dengue/ Chikungunya: Toma de muestra de suero (por venopunción): Después de la obtención de 6 a 10 ml de sangre total, se debe utilizar un tubo sin anticoagulante y dejarlo a temperatura ambiente durante 15 minutos para permitir la retracción del coágulo. Hay que separar el coágulo formado con un aplicador de madera estéril. Se debe centrifugar a 2,500-3,000 rpm durante 10 min. El suero no debe estar contaminado, hemolizado, ni lipémico y se debe conservar refrigerado o congelado, a menos que se dé otra indicación. Existe un equipo comercial de tubos al vacío con un gel especial, con el que se puede separar el suero directamente en los tubos centrifugando a 3,000 rpm por 5 minutos. El suero se conserva en los mismos tubos por varios días. Este procedimiento tiene la ventaja de que no se destapan los tubos en ningún momento, así el contenido se conserva estéril y además representa un riesgo mínimo. * Si es necesario que el suero se transporte congelado, hay que utilizar suficiente hielo seco y un recipiente con doble cubierta. Las muestras se envían a 2-8 C. Si el envío se va a realizar en los próximos 3 días, la muestra se debe refrigerar. Si el tiempo de envío es mayor, la muestra se debe congelar a -20 C. En ambos casos se debe mantener la red fría o de congelación respectivamente. Biopsia (post- mortem): Para diagnóstico post-mortem de Dengue y Chikungunya mediante RT-PCR Tomar un centímetro cúbico de bazo, cerebro, músculo, hígado, ganglios o riñón. Es necesario que la muestra esté acompañada de la historia clínica completa del paciente. * Colocar en solución salina al 0.85%, utilizando un frasco de plástico estéril, bien etiquetados donde se indique el tipo de tejido y sellados con parafilm. Mantener entre 2 a 8 C y enviar de inmediato. Envío de muestra: El envío de muestras al laboratorio es un paso fundamental en el proceso de entrega- recepción. De esto depende que los resultados sean fidedignos y confiables. Lee con especial atención y detenimiento la siguiente información:

11 o Identificación: La identificación de la muestra se realiza por medio de una etiqueta que debe adherirse al recipiente primario en la que se anota en forma clara y legible, la información básica siguiente: Nombre Género Edad Nombre y apellidos completos del paciente a quien se le tomó la muestra. Debe coincidir con el que aparezca escrito en el formato único del InDRE. Masculino (M), femenino (F) o no especificado (NE) del paciente a quien se le tomó la muestra. Es la edad en años del paciente. Fecha de la toma de muestra Es el día, mes y año (en este orden) en el que se tomó la muestra. De ser posible, se podrán incluir otros datos como: lugar de procedencia de la muestra y la fecha de inicio de síntomas del padecimiento que presuntamente afecta al paciente. o Embalaje: A continuación se describen las formas y procedimientos de embalaje o instrucciones para el transporte de muestras: Recipiente primario El espécimen para el diagnóstico (material humano que puede ser sangre o sus componentes) debe depositarse en un recipiente hermético: tubo, frasco, u otros con tapa de rosca a prueba de filtraciones, que se colocarán en gradillas o con separadores que funcionarán como amortiguadores. A continuación se describen las formas y procedimientos de embalaje o instrucciones para el transporte de muestras:

12 Recipiente secundario Los recipientes primarios uno o varios se colocan en un segundo recipiente también hermético, a prueba de filtraciones, con objeto de proteger el (los) recipiente(s) primario(s). Si se colocan varios recipientes primarios se debe utilizar suficiente material amortiguador y absorbente para proteger a todos los recipientes primarios y evitar que choquen entre ellos. No olvidar que dentro de estos recipientes se colocarán refrigerantes para mantener las muestras entre (4 a 8 C) cuando así se requiere. Los recipientes secundarios deben llevar las etiquetas de: Riesgo biológico Riesgo secundario (según el caso) Datos del laboratorio al que van referidos Datos de orientación Señal de orientación Paquete externo de envío El o los recipiente(s) secundario(s) se coloca(n) en un paquete externo de envío que protege su contenido de los elementos externos del ambiente, a fin de evitar posibles daños físicos y filtración de agua, mientras se encuentra en tránsito. Los laboratorios estatales de salud pública (LESP) deberán enviar al InDRE los siguientes documentos que identifican y describen las muestras: Oficio de solicitud de diagnóstico Formato Único de Envío de Muestra Biológica Resumen de Historia Clínica Ficha de depósito

13 Estos documentos deberán adherirse a la parte interior del paquete externo de envío. Es importante introducirlos en un sobre de plástico para protegerlos. A continuación se describen las formas y procedimientos de embalaje o instrucciones para el transporte de muestras: A continuación se describen las formas y procedimientos de embalaje o instrucciones para el transporte de muestras: Paquete externo de envío El o los recipiente(s) secundario(s) se coloca(n) en un paquete externo de envío que protege su contenido de los elementos externos del ambiente, a fin de evitar posibles daños físicos y filtración de agua, mientras se encuentra en tránsito. El paquete externo de envío debe llevar las siguientes etiquetas: Riesgo biológico Riesgo secundario (según el caso) Datos del remitente Datos del destinatario o receptor Señal de orientación Recepción de muestra: Actualmente el InDRE cuenta con políticas para la aceptación de las muestras provenientes de los diferentes LESP. Es importante conocerlas y tomarlas en cuenta para que el proceso de recepción sea exitoso. Cabe mencionar que esto depende de que las fases de envío de muestras abordadas anteriormente se lleven al pie de la letra. Esta información aplica para las 3 enfermedades abordadas en el curso.

14 3.6 Flujo de información y acciones de vigilancia ante casos Qué hacer con los casos detectados? Una vez identificado y clasificado el caso, se tiene que hacer la notificación a la jurisdicción sanitaria correspondiente para implementar las acciones pertinentes. 3.7 Acciones para reforzar la vigilancia epidemiológica La vigilancia epidemiológica, es una de las partes fundamentales de este componente, y debe adaptarse a la situación epidemiológica de cada país; ya que podrían presentarse varios escenarios. A fin de focalizar las acciones y optimizar el uso de los recursos, cada país deberá definir con anticipación los diferentes posibles escenarios e implementar las actividades de vigilancia correspondientes. A continuación se describen algunos posibles escenarios: Con evidencia de transmisión de chikungunya y con actual transmisión de dengue: La vigilancia debe estar orientada a obtener información sobre el comportamiento de cada enfermedad, es decir: Para dengue: Descripción en tiempo, lugar y persona, tendencia, proporción de casos graves, tasa de letalidad y serotipos circulantes. Para chikungunya: Tendencia, dispersión geográfica del virus, presentación clínica, impacto en la sociedad (ausentismo), factores de riesgo de infección o enfermedad grave, identificación de los linajes de virus chikungunya circulantes. Para ello se propone la modalidad de vigilancia en sitios centinela. Con brotes concomitantes de chikungunya y dengue: La vigilancia se orienta en identificar los cambios epidemiológicos y ecológicos de la transmisión de ambos virus y de monitorear la evolución clínica de los pacientes infectados, con el objetivo de reducir los casos graves y defunciones por dengue. Se propone para ello: Para dengue: Vigilancia de casos clínicos con signos de alarma y vigilancia de serotipos circulantes. Para chikungunya: de acuerdo a los recursos disponibles del país: Monitoreo de la tendencia y dispersión geográfica del virus a través de vigilancia de casos

15 clínicamente compatibles (en áreas donde se ha confirmado la transmisión del virus), identificación de nuevas áreas con transmisión a través de la vigilancia de conglomerados clínicamente compatibles con chikungunya. En función de los recursos disponibles, se deberá, además, vigilar las diferentes modalidades de presentación clínica, impacto en la sociedad (ausentismo), factores de riesgo de infección o enfermedad grave, linajes de los virus de chikungunya circulantes. Para ello se propone la modalidad de vigilancia en sitios centinela. Adicionalmente, se dará especial atención al manejo y evolución clínica de pacientes con co-infección por ambos virus. Qué hacer ante? Identificación de casos sospechosos de virus de Chikungunya: Verificar que el diagnóstico clínico- epidemiológico cumpla con la definición operacional del caso. Notificación inmediata de los casos a todos los niveles técnico- administrativos; dentro de las primeras 24 horas de su conocimiento por los servicios de salud. Registro de la totalidad de los casos sospechosos y confirmados. Realizar adecuada y oportunamente los estudios epidemiológicos de caso. Realizar búsqueda activa en las áreas de riesgo. Toma de muestra, exclusivamente a los casos que cumplan definición operacional y que además presenten el antecedente de viaje y exposición al virus en los países donde su circulación ha sido notificada.se tomará la muestra de suero dentro de los primeros cinco días a partir del inicio del cuadro clínica (RT. PCR) en tiempo real) para la vigilancia virológica y de no ser factible se tomará muestra sérica entre el sexto y décimo día (Serología) de acuerdo a lo estipulado en los lineamientos para el diagnóstico del virus dengue. Realizar prueba de laboratorio para Chikungunya por el InDRE. Seguimiento del caso hasta su clasificación final. En todos los casos sospechosos se deberá generar de forma inmediata un reforzamiento de las acciones de prevención y control. Ocurrencia de brotes: Notificación inmediata a los niveles administrativos superiores. Elaboración y envío del formato de estudio de brote dentro de las primeras 48 horas de su conocimiento y seguimiento permanente de su evolución hasta su resolución final. Mantener actualizada la situación epidemiológica del padecimiento en todos los niveles técnico- administrativos. Fortalecer la coordinación interinstitucional e intersectorial para

16 el control de los vectores con medidas orientadas a reducir la densidad del vector, con participación de la comunidad como recomienda la OPS. 3.8 Vigilancia epidemiológica de infección por virus Zika en México Para llevar a cabo una correcta vigilancia epidemiológica es necesario considerar que: a) Actualmente no todos los laboratorios estatales de la Red Nacional de Salud Pública en las entidades tienen insumos necesarios para el diagnóstico de laboratorio; b) Se ha observado la coinfección DENV/CHIKV/ZIKV y, c) El vector es el mismo para los tres padecimientos, Nota: El RNA extraído que se utilizó para confirmar ZIKV, debe ser utilizado para identificar RNA de DENV y CHIKV. Algoritmo para la Vigilancia Epidemiológica y Diagnóstico por Laboratorio de ZIKAV En las zonas donde no se ha identificado la circulación del ZIKV: 1. A los casos que cumplan con la definición estricta de caso probable de infección por virus Zika se tomara muestra al 100% de los casos (las muestras que no cumplan con este criterio no serán procesadas).

17 2. Una vez identificada la circulación del virus se procedera a muestrear solamente el 5% de los casos que cumplan con la definición operacional de caso probable de infección por virus Zika. En zonas con aparición de conglomerados de enfermedad febril exantema tica donde no se haya identificado la circulación de virus de dengue o virus Chikungunya, se procedera al: 1. Diagnóstico de sarampión o rubéola, de acuerdo a lo establecido en lo lineamientos correspondientes. 2. De resultar negativos se procederá al procesamiento de la totalidad de los casos para diagnóstico de virus Zika. 2. El 10% de los casos confirmados a infección por virus Zika serán procesados a dengue y CHIK para identificar coinfecciones, priorizando los casos que hayan requerido atención hospitalaria. Para la detección de co- infecciones: Por Dengue en los casos confirmados a ZIKV se debe aplicar únicamente la determinación de NS1 y RNA mediante RT-PCR en tiempo real. La determinación molecular se debe realizar al 100% de los casos positivos a NS1. NO se debera realizar la determinación de IgM e IgG por el cruce antigénico. Para la determinación de coinfecciones por CHIKV se debe aplicar únicamente la determinación RNA mediante RT-PCR en tiempo real.

18 Toma de muestra al 100% de los casos/ Algoritmo Diagnóstico de Laboratorio Acciones y funciones por nivel técnico administrativo Nivel local Nivel Jurisdiccional o Delegacional Nivel estatal Nivel nacional