Origen alto de la arteria radial. Reporte de caso

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1 47 PRESENTACIÓN DE CASOS Origen alto de la arteria radial. Reporte de caso Eduardo Carlos Carrillo Piraquive* Carlos Alberto González Ramírez** Resumen En el presente reporte describimos un origen alto de la arteria radial. La hallamos emergiendo de la segunda porción de la arteria axilar únicamente en el miembro superior derecho de un cadáver masculino. La disección se realizó en el anfiteatro de la Pontificia Universidad Javeriana. Es importante tener presente esta variación anatómica durante procedimientos quirúrgicos y cateterismos en miembro superior. Palabras clave: origen alto, arteria radial, arteria axilar. Abstract In the present report we described a high origin of the radial artery. It emerged from the second portion of the axillary artery in the right upper limb of a male cadaver. The dissection took place in the amphitheatre of the Pontificia Universidad Javeriana. This anatomical variation must be kept in mind during surgical procedures and catheterizations of the upper limb. Key words: high origin, radial artery, axillary artery. Introducción Durante una práctica de disección de la región axilar, con los estudiantes de pregrado de medicina del primer semestre, en el anfiteatro del Departamento de Morfología de la Pontificia * Médico y cirujano, Pontificia Universidad Javeriana. Profesor instructor de Anatomía Humana. Departamento de Morfología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombia. * * Estudiante de medicina, X semestre. Facultad de Medicina, Departamento de Morfología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá D.C., Colombia. UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 48 Nº 1

2 48 Universidad Javeriana, hallamos un origen alto de la arteria radial. Uno de los sistemas vasculares que presentan múltiples variaciones en el adulto es el sistema arterial del miembro superior. Debido a esto se presentan confusiones al denominar dichas variantes anatómicas. Rodríguez - Niedenführ (2001) propuso una terminología siguiendo el criterio de Barkow (1869) y realizó una excelente compilación de las diferentes variantes anatómicas con respecto a las arterias del miembro superior. Básicamente agrupa las variaciones anatómicas descritas por diferentes autores, según la región del miembro superior donde aparecen[1]. La presencia de un origen alto de la arteria radial es una de las variantes anatómicas más frecuentes del sistema arterial del miembro superior (14,27% en materiales de disección). Es más frecuente encontrarla emergiendo del tercio proximal de la arteria humeral (62,5%), el segundo lugar más frecuente es del tercio medio de la arteria humeral (25%) (véase figura 1) y por último, naciendo de la arteria axilar (12,5%)[ 2]. Figura 1. Disección realizada en el anfiteatro de la Pontificia Universidad Javeriana donde encontramos la arteria radial originándose del tercio medio de la arteria humeral. 1. Arteria humeral 2. Arteria radial 3. Arteria humera 4. Bíceps braquial 5. Músculo coracobraquial 6. Músculo tríceps Uno de los trabajos que revisamos describe un patrón parecido al hallazgo que encontramos. González - Compta describe un origen alto de la CARRILLO E.C., GONZÁLEZ C.A., ORIGEN ALTO DE LA ARTERIA RADIAL. REPORTE DE CASO

3 49 arteria radial naciendo de la arteria axilar. Él halló una división en dos troncos de la arteria axilar, uno anterior el cual representa el origen alto de la arteria radial, y otro posterior el cual se continúa como arteria humeral[3]. A diferencia de nuestro hallazgo, encontramos el origen alto de la arteria radial emergiendo como una rama común y corriente de la segunda porción de la arteria axilar. Es muy probable que el origen de esta variación anatómica se encuentre en la persistencia de la arteria humeral superficial, la cual aparece (según los estadios del desarrollo del sistema arterial del miembro superior descrito por Singer), en el estadio IV[4]. Según esto, el vaso arterial que hallamos, podría denominarse en el brazo como arteria humeral superficial. Pero proponemos que este vaso se denomine arteria radial en todo su recorrido debido a una serie de características que expondremos más adelante. La anatomía usual de la arterial radial se describe originándose a 1 cm por debajo del pliegue del codo, como continuación de la arteria humeral. Se puede dividir en tres porciones, una en el antebrazo, otra en la muñeca y otra en la mano. En el antebrazo desciende en el lado radial cubierta por el músculo supinador largo. En esta región se relaciona con la rama superficial del nervio radial. Al llegar a la muñeca, se localiza en el canal del pulso, el cual está formado por el tendón del supinador largo por fuera y el tendón del palmar mayor por dentro. Rodea hacia fuera la muñeca para localizarse en el dorso de la mano y transcurre profundo a los tendones que forman la tabaquera anatómica (región formada, por fuera por los tendones del m. abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, y por dentro por el tendón del extensor largo del pulgar). Al salir de ella alcanza el dorso del primer espacio interóseo. Perfora el músculo primer interóseo dorsal e ingresa de esta manera a la celda interósea para colaborar en la formación del arco palmar profundo. En su trayecto emite una rama para el círculo arterial del codo, ramas musculares, ramas para los arcos palmar superficial y dorsal del carpo, para el dorso del primer espacio interóseo, para el pulgar y el índice, y termina formando el arco palmar profundo[5]. Materiales y métodos Se procedió a realizar la disección de la región axilar en un cadáver masculino de 45 a 47 años de edad aproximadamente preparado con formol al 10% más glicerina, fenol, alcohol, sal, citronel y agua. Con el bisturí se realizó un corte en forma de T, uno longitudinal a lo largo del surco deltopectoral y otro corte transversal a lo largo de la clavícula y del acromion. Se retiró la piel exponiendo la fascia deltopectoral y a continuación desinsertamos los músculos deltoides y UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 48 Nº 1

4 50 pectoral mayor a nivel de la clavícula. Reflejamos dichos músculos para exponer la apófisis coracoides con sus respectivos músculos a quienes presta inserción. De medial a lateral son: el pectoral menor, el coracobraquial y la porción corta del bíceps. Desinsertamos el pectoral menor a nivel de su inserción en la apófisis coracoides y reflejamos hacia abajo su inserción distal. Aparece entonces la segunda porción de la arteria axilar inmediatamente profunda al pectoral menor y encontramos un vaso arterial adicional naciendo de dicha porción. Por tal motivo, seguimos el trayecto del vaso. Prolongamos el corte a nivel del surco deltopectoral hacia la cara interna del brazo y luego a lo largo de una línea media en el antebrazo. Al continuar el trayecto de dicha arteria, observamos que se trataba de la arteria radial, motivo por el cual, al alcanzar la muñeca, prolongamos el corte en sentido lateral hacia el dorso del primer espacio interóseo para confirmar el hallazgo. Resultados Como hallazgo principal de la disección encontramos que la arteria radial nace de la segunda porción de la arteria axilar. Esta variación la encontramos solamente en el miembro superior derecho del cadáver. El origen y la trayectoria de la arteria radial en la extremidad izquierda fue normal salvo en la tabaquera anatómica donde transcurrió superficial a ella. Usualmente la segunda porción de la arteria axilar emite dos ramas, las cuales de medial a lateral son: la arteria acromiotoráxica que nace como un tronco que se divide en una rama externa e interna después de perforar la fascia clavipectoral, y la arteria mamaria externa que desciende a lo largo de la pared interna de la axila acompañando por delante al nervio toráxico largo (o de Charles Bell). Pero en este espécimen encontramos que la mamaria externa es la primera rama de esta porción, y no encontramos un tronco acromiotoráxico propiamente dicho, sino sus dos ramas externa e interna originándose directamente de la arteria axilar. Para efectos prácticos, describimos la arteria radial según las diferentes regiones que atraviesa. En la axila: a 7 mm distal del origen de las ramas acromiotoráxicas y a 2.5 cm proximal del origen de la arteria subescapular (primera rama de la tercera porción de la arteria axilar), nace la arteria radial. En posición anatómica, si tomamos la apófisis coracoides y trazamos 1 cm hacia abajo y luego 2 cm hacia dentro, podemos encontrar, cubierto por el pectoral menor el origen de este vaso sanguíneo. Después de emerger, la arteria toma una dirección paralela y lateral a la arteria axilar. Inmediatamente nace se observa un pinzamiento entre estos dos vasos alrededor del asa de los pectorales (formado por una anastomosis entre los nervios pectoral CARRILLO E.C., GONZÁLEZ C.A., ORIGEN ALTO DE LA ARTERIA RADIAL. REPORTE DE CASO

5 51 externo e interno). A 5 mm distal del asa de los pectorales encontramos una comunicación entre el tronco secundario anteroexterno del plejo braquial y la rama interna del nervio mediano. Antes de ingresar al brazo, la arteria radial cruza por delante del tronco secundario anteroexterno para luego colocarse lateral a él (véanse figuras 2 y 3). En el brazo: desciende a lo largo del canal de Cruveilhier (canal formado por los músculos coracobraquial y bíceps braquial como techo, por el tabique intermuscular interno como piso, la piel y el tejido celular subcutáneo como la pared interna) paralela y lateral a la arteria humeral. En la mitad superior del brazo, la arteria radial se ve acompañada por el nervio musculocutáneo, el cual se coloca medial y más profundo a ella. En esta misma región, encontramos lateral a la arteria radial al músculo coracobraquial. Figura 2. Origen axilar de la arteria radial. 1. Vena cefálica 2. Rama externa de la arteria acromiotoráxica 3. Nervio pectoral externo 4. Asa de los pectorales 5. Arteria radial 6. Tronco de las arterias circunflejas humerales 7. Tronco secundario anteroexterno 8. Arteria axilar 9. Tronco secundario anterointerno 10. Arteria subescapular 11. Nervio cubital 12. Nervio antebraquial cutáneo interno 13. Nervio pectoral interno 14. Arteria mamaria externa 15. Rama interna de la arteria acromiotoráxica 16. Vena axilar 17. Músculo pectoral menor (seccionado y reflejado) 18. Músculo coracobraquial 19. Anastomosis entre tronco secundario anteroexterno y rama interna del nervio mediano 20. Rama interna del nervio mediano UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 48 Nº 1

6 52 Figura 3. Esquema del origen axilar de la arteria radial. 1. Vena cefálica 2. Rama externa de la arteria acromiotoráxica 3. Nervio pectoral externo 4. Asa de los pectorales 5. Arteria radial 6. Tronco arterial de las circunflejas humerales 7. Tronco secundario anteroexterno 8. Arteria axilar 9. Tronco secundario anterointerno 10. Arteria subescapular 11. Nervio cubital 12. Nervio antebraquial cutáneo interno 13. Nervio pectoral interno 14. Arteria mamaria externa 15. Rama interna de la arteria acromiotoráxica 16. Vena axilar En la mitad inferior del brazo la arteria radial desciende medial a la porción corta del bíceps y aparecen acompañando a la arteria por lado y lado, las dos venas radiales. Durante su trayecto en el brazo, no emite ninguna rama (salvo algunas ramas musculares) (véase figura 4). En el antebrazo: después de atravesar el canal de Cruveilhier, ingresa al canal bicipital interno (formado por fuera por el bíceps braquial, por dentro por el pronador redondo, el techo, la expansión aponeurótica del bíceps y el piso el braquial anterior). Al salir de este canal, transcurre inmediatamente profunda al músculo supinador largo. En el tercio superior del antebrazo emite la arteria recurrente radial, la cual asciende para colaborar en el círculo arterial del codo. La arteria radial continúa su descenso profundo al músculo supinador largo y acompañado por ambas venas radiales hasta alcanzar la muñeca (véase figura 5). CARRILLO E.C., GONZÁLEZ C.A., ORIGEN ALTO DE LA ARTERIA RADIAL. REPORTE DE CASO

7 53 Figura 4. Trayecto de la arteria radial en el brazo. 1. Arteria radial 2. Arteria humeral (acompañada por sus venas humerales) 3. Nervio musculocutáneo 4. Nervio mediano Vena basílica Nervio cubital Nervio antebraquial cutáneo interno Vena axilar Músculo bíceps braquial (porción corta) Figura 5. Trayecto de la arteria radial en el antebrazo. 1. Arteria radial 2. Arteria recurrente radial 3. Arteria humeral 4. Músculo pronador redondo 5. Músculo palmar mayor 6. Músculo supinador largo UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 48 Nº 1

8 54 En la muñeca: en esta región encontramos dos variantes más: 1) A 6 cm proximal del pliegue de la muñeca emite su rama radiopalmar, la cual desciende a lo largo del canal del pulso para continuar su trayecto en la palma y colaborar en la formación del arco palmar superficial de la mano. 2) Inmediatamente después de emitir la rama radiopalmar, la arteria radial cruza por delante y hacia fuera el tendón del supinador largo y continúa su descenso verticalmente entre el tendón del supinador largo por dentro y el tendón del abductor largo del pulgar por fuera. A 3 cm antes del pliegue de la muñeca cruza superficialmente los tendones del abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar, ingresando a la tabaquera anatómica. Luego desciende verticalmente pasando sobre el tendón del extensor largo del pulgar. Es decir, en esta región transcurre superficial a la tabaquera anatómica. Lo usual es que avance profunda a dichos tendones (véase figura 6). Figura 6. Trayecto de la arteria radial en la muñeca. 1. Arteria radial 2. Arteria radiopalmar 3. Tendón del supinador largo 4. Rama superficial del nervio radial 5. Tendón del abductor largo del pulgar 6. Tendón del palmar mayor En la mano: una vez se aleja de la tabaquera anatómica ingresa al dorso de la mano. Alcanza el primer espacio interóseo dorsal donde antes de perforar al músculo primer interóseo dorsal emite la rama para el arco dorsal del carpo (véase figura 7). Después de perforar dicho músculo ingresa a la palma de la mano, en el compartimiento interóseo, donde colabora con la formación del arco palmar profundo de la mano. CARRILLO E.C., GONZÁLEZ C.A., ORIGEN ALTO DE LA ARTERIA RADIAL. REPORTE DE CASO

9 55 Figura 7. Trayecto de la arteria radial en la tabaquera anatómica. 1. Arteria radial 2. Rama superficial del nervio radial 3. Tendón del abductor largo del pulgar 4. Tendón del extensor corto del pulgar 5. Tendón del extensor largo del pulgar La longitud total de la arteria radial es de 51 cm. El diámetro de la arteria axilar antes y después de emitir la arteria radial fue de 5 mm. El diámetro de ambas arterias radiales derecha e izquierda, en el brazo y en el antebrazo fue de 3 mm. Pero al comparar ambas arterias humerales a nivel del brazo encontramos que la derecha presentaba un diámetro de 5 mm y la de la izquierda un diámetro de 6 mm. tante para procedimientos quirúrgicos ortopédicos y en cirugía plástica y vascular. Discusión Es muy importante tener presente las posibles variaciones anatómicas de la arteria radial ya que ésta se puede usar como una vía de acceso para cateterismo y se pueden presentar complicaciones[6]. También es muy impor- Con respecto a la nomenclatura, nosotros proponemos denominarla exclusivamente como arteria radial en todo su recorrido. No nos parece pertinente denominarla en el adulto como arteria humeral superficial durante su trayecto por el brazo por dos motivos: en primer lugar porque en este caso, la observamos emerger como una rama y no como un tronco de división de la arteria axilar ya que el diámetro de la arteria axilar no varió al emitir la arteria radial, y en segundo lugar porque ese vaso se encuentra presente exclusivamente durante el desarrollo embriológico y posteriormente debe obliterarse. UNIVERSITAS MÉDICA 2006 VOL. 48 Nº 1

10 56 Agradecimientos Agradecemos a la doctora María Consuelo París Pineda, directora del Departamento de Morfología, médica y cirujana, Pontificia Universidad Javeriana; especialista en patología, Pontificia Universidad Javeriana por permitirnos realizar la disección del cadáver; a José Ignacio Fiesco Salinas, auxiliar 2 del Departamento de Morfología por colaborarnos durante la disección y de manera muy especial a los estudiantes de medicina de primer semestre porque ellos representan nuestro motor para el aprendizaje. Las fotografías y los esquemas fueron realizados por Eduardo Carrillo Piraquive, médico y cirujano, Pontificia Universidad Javeriana, y por Carlos Alberto González Ramírez, estudiante de medicina, X semestre, Pontificia Universidad Javeriana. Bibliografía 1. Rodríguez M, Niedenführ T, Vázquez IG, Parkin and JR Sañudo. Arterial patterns of the human upper limb: update of anatomical variations and embryological development. Eur J Anat, 7 Suppl. 2003; 1: Patnaik VVG; Kalsey G, Singla Rajan K. Branching pattern of brachial artery A morphological study. J Anat Soc. India ; (2) González X, Compta MD. Origin of radial artery from the axillary artery and associated hand vascular anomalies. J Hand Surg 1991; 16A: Patnaik VVG; Kalsey G, Singla Rajan K. Bifurcation of axillary artery in its. 3 rd Part A Case Report. J Anat Soc. India 2001; 50 (2): P Williams y Warwick R. Gray anatomía. Edición 36. Churchill Livingstone. Edimburgo; 1992; Gourassas J, Albedd U, Papadopoulos C, Louridas G. Anomalous origin of right radial artery as a cause of radial approach failure of coronary angiography. Hellenic J Cardiol 2003; 44: CARRILLO E.C., GONZÁLEZ C.A., ORIGEN ALTO DE LA ARTERIA RADIAL. REPORTE DE CASO