BASES Y PRINCIPIOS DE LA DENSITOMETRÍA CLÍNICA

Transcripción

1 Centro Diagnóstico de la Osteoporosis y Enfermedades Reumáticas (CEDOR) BASES Y PRINCIPIOS DE LA DENSITOMETRÍA CLÍNICA Dr. Luis Vidal Neira Dr. Arturo Pareja Cruz Lima Perú

2 BASES Y PRINCIPIOS DE LA DENSITOMETRÍA CLÍNICA Primera Edición 2005 Editado por: EDIYUSA Composición y Diagramación: Ediyusa Katia Núñez Y. LIMA - PERÚ Prohibida la copia o reproducción de una parte o todo el contenido de la presente edición sin autorización de los autores. Todos los derechos reservados. El contenido del presente texto es responsabilidad de los editores.

3 Editores Principales: Dr. Luis Fernando Vidal Neira Médico Jefe del Servicio de Reumatología Hospital de Apoyo María Auxiliadora - MINSA - Perú Médico Certificado en Densitometría Clínica por la Internacional Society for Clinical Densitometry Médico Consultor del Centro Diagnóstico de la Osteoporosis y Enfermedades Óseas (CEDOR) Dr. Arturo Pareja Cruz Médico Densitometrista del Centro Diagnóstico de la Osteoporosis y Enfermedades Óseas (CEDOR) Médico Certificado en Densitometría Clínica por la Internacional Society for Clinical Densitometry Médico Consultor en Densitometría Ósea del Servicio de Reumatología Hospital de Apoyo María Auxiliadora - MINSA - Perú

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5 Colaboradores en la presente Edición: Dr. Jorge Barnaby Rodríguez Médico de la Dirección de Prevención de Riesgos y Daño Nutricional del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de Salud Auditor Lider de ISO 9000 Certificado por IQA Medico Certificado en Densitometría Clínica por la Sociedad Latinoamericana de Densitometría Clínica (SOLAD) Diplomado en Gestión de Recursos Tecnológicos en Salud - PUCP Dr. Rolando Vargas Gonzáles Profesor de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Piura Médico Endocrinólogo del Servicio de Especialidades Médicas Hospital Regional Cayetano Heredia - EsSALUD Dr. Luis Yushimito Rubiños Médico Densitometrista por la Sociedad Latinoamericana de Densitometría Clínica (SOLAD) Profesor de la Unidad de Post Grado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional San Luis Gonzaga de Ica

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7 BASES Y PRINCIPIOS DE LA DENSITOMETRÍA CLÍNICA ÍNDICE Descripción Página Presentación... Sección I: Definición de la osteoporosis y aspectos clínicos Introducción y definición de términos Definición de la osteoporosis Tipos de hueso Manifestaciones clínicas... A. Fracturas en huesos periféricos B. Fracturas vertebrales Factores de riesgo para osteoporosis y fracturas por fragilidad Clasificación de la osteoporosis Sección II: Densitometría ósea: principios básicos y análisis de la imagen Principios básicos Anatomía densitométrica A. División del esqueleto en densitometría B. Tipos de escaneo y equipos de densitometría ósea C. La columna en densitometría D. El fémur proximal en densitometría E. El antebrazo en densitometría Criterios para considerar que una adquisición está correctamente tomada Regiones de interés (ROI) y análisis de la adquisición A. Medición de la columna vertebral B. Medición de la cadera C. Medición del antebrazo Soluciones a problemas encontrados durante la adquisición. 53

8 Sección III: Densitometría ósea en el diagnóstico de la osteoporosis Qué nos informa una densitometría ósea Diagnóstico de la osteoporosis mediante densitometría osea Diagnóstico de la osteoporosis en poblaciones especiales Artefactos en densitometría A. Artefactos en la adquisición de la columna B. Artefactos en el fémur proximal Cuando debe de solicitarse una densitometría ósea Cómo debe de evaluarse el cambio en densitometrías seriadas Sección IV: Predicción del riesgo de fracturas mediante densitometría ósea Aspectos generales Factores de riesgo de osteoporosis Factores de riesgo de fractura Riesgo de fractura basado en la densidad mineral ósea Umbral de fractura Predicción de riesgo de fractura global y sitio específico... A. Predicción de riesgo de fractura global... B. Predicción de riesgo de fractura sitio específico Aplicando datos de riesgo relativo de fractura en la práctica clínica... A. Riesgo de fractura global... B. Riesgo de fractura sitio-específico Medidas del riesgo de fractura en el curso de la vida... A. Riesgo de fractura en el curso de la vida restante... B. Riesgo de fractura a lo largo de la vida... C. Riesgo de fractura a 5 y 10 años de vida... Sección V: Recomendaciones para el paciente y el reporte de la densitometría Recomendaciones para el paciente... A. Recomendaciones para el día de la prueba... B. Recomendaciones antes de tomarse la densitometría ósea Información que debe de contener el reporte de una densitometría Limitaciones de la densitometría ósea

9 Sección VI: Métodos radiológicos de diagnóstico en osteoporosis 11.1 Radiología convencional Radiogrametría Medición del calcar femoral Índice de Singh Sección VII: Ultrasonido cuantitativo Introducción Bases técnicas para la ultrasonografía cuantitativa Qué nos informa el ultrasonido Ultrasonido de calcáneo y riesgo de fracturas Aplicaciones prácticas del ultrasonido de calcáneo Tipos de equipo de ultrasonido de calcáneo Sección VIII: Otros métodos de diagnóstico y densitometría periférica por Tecnología DXA Tomografia computarizada cuantitativa QCT periferica (pqct) Densitometría periférica por DXA A. Absorciometría simple de rayos-x (ssxa) B. Absorciometría periférica dual de rayos X (pdxa) 118 Sección IX: Evaluación médica y exámenes auxiliares que deben solicitarse en pacientes con osteoporosis Evaluación clínica Exámenes de laboratorio Exámenes auxiliares adicionales Utilidad de la densitometría en el manejo del paciente Sección X: Posiciones Oficiales de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica Anexos Anexo 1: Fórmulas de conversión Anexo 2: Cálculo del cambio significativo mínimo Anexo 3: Cálculo del riesgo de fractura

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11 PRESENTACIÓN El Centro Diagnóstico de Osteoporosis y Enfermedades Reumáticas (CEDOR), tiene el agrado de presentar al Cuerpo Médico Peruano, el presente libro titulado Bases y Principios de la Densitometría Clínica, en cuya elaboración han participado distinguidos profesionales, expertos en el tema y que desarrollan su actividad profesional y su práctica diaria en el área de las enfermedades metabólicas óseas. El presente libro esta dividido en diez secciones que revisan aspectos teóricos y prácticos acerca del diagnóstico de la osteoporosis, centrando la información en la densitometría ósea, que es el tema principal de esta edición. Para quienes desean conocer en detalle los aspectos básicos de la densitometría ósea, recomendamos la lectura secuencial del presente libro, pues en las primeras secciones se definen términos y conceptos que serán empleados frecuentemente en las siguientes secciones. En la primera sección Definición de la Osteoporosis y Aspectos Clínicos se revisan los aspectos básicos y clínicos de la osteoporosis; así como su repercusión en la salud de las personas. La segunda y tercera sección tituladas Densitometría Ósea: Principios Básicos y Análisis de la Imagen y Densitometría Ósea en el Diagnóstico de la Osteoporosis detallan todos los aspectos concernientes a la anatomía densitométrica, análisis de la adquisición e interpretación racional de los valores numéricos en un prueba de densitometría ósea. Se remarca en especial las alternativas para la toma de decisiones en caso de artefactos que puedan estar alterando los resultados. Las bases teóricas y la aplicación práctica de conceptos epidemiológicos, así como también la manera disponible al momento actual para calcular riesgos de fractura empleando la densitometría ósea se revisan en la cuarta sección titulada Predicción del riesgo de fractura mediante densitometría ósea, elaborada por el Dr. Jorge Barnaby. En la quinta sección titulada Recomendaciones para el Paciente y el Reporte de la Densitometría se detallan los consejos prácticos para los pacientes que van a ser sometidos a una prueba de densitometría ósea; y la información que se sugiere proporcionarles antes de hacerse la prueba. En esta sección también se revisa los detalles sobre la manera de reportar los resultados. 11

12 El papel de otros exámenes auxiliares en el diagnóstico, tamisaje o seguimiento de la osteoporosis, como la radiología convencional y el ultrasonido de calcáneo se revisan en la sexta y séptima secciones, tituladas Métodos Radiológicos de Diagnóstico en Osteoporosis y Ultrasonido Cuantitativo. En la octava sección titulada Otros Métodos de Diagnóstico y Densitometría Periférica por Tecnología DXA se revisa la aplicación en la práctica clínica de la densitometría periférica, la cual conjuntamente con el ultrasonido de calcáneo se emplean de manera bastante difundida en nuestro país como pruebas de tamisaje para osteoporosis. En la novena sección Evaluación Médica y Examenes Auxiliares que deben solicitarse en Pacientes con Osteoporosis se presentan las recomendaciones generales para el manejo inicial del paciente con diagnóstico reciente de osteoporosis. En particular se hace énfasis en la batería mínima de exámenes auxiliares a solicitar y cuando sospechar causas secundarias de osteoporosis. En la parte final del libro con la autorización de la International Society for Clinical Densitometry se presentan la traducción de las Posiciones Oficiales de la ISCD, que incluyen una serie de recomendaciones sobre los criterios a tomar en cuenta en la práctica racional de la densitometría. Estas Posiciones Oficiales de la ISCD han sido traducidas por primera vez al español y son de particular utilidad práctica pues incluyen tópicos relacionados a como y cuando solicitar una densitometría ósea, como interpretar correctamente los valores, que regiones de interés (ROIs) tomar en cuenta para el diagnóstico y que criterios utilizar para hacer el diagnóstico de osteoporosis en poblaciones especiales. Finalmente deseo sinceramente que el presente libro sirva de ayuda tanto a los médicos que manejan pacientes con osteoporosis y enfermedades metabólicas óseas durante su práctica clínica; así como a todos los profesionales de la salud que deseen ampliar sus conocimientos sobre este tópico. Muy atentamente: Maritza Wilman Ortiz (CEDOR) 12

13 Sección I DEFINICIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Y ASPECTOS CLÍNICOS 1. INTRODUCCION Y DEFINICIÓN DE TÉRMINOS El presente libro revisa sistemáticamente aspectos básicos y prácticos acerca del diagnóstico de la osteoporosis, centrando la mayoría de información en la interpretación correcta de la densitometría ósea, considerada al momento actual la prueba de elección y es el estándar de oro para establecer el diagnóstico y hacer el seguimiento de esta enfermedad. Sin embargo, desde que no es posible tratar extensamente los alcances de una prueba diagnóstica, sin conocer la enfermedad; los capítulos iniciales revisan los aspectos principales de la osteoporosis y su repercusión en la salud de las personas. En el lenguaje médico cotidiano, empleamos en el contexto de las enfermedades metabólicas del hueso una serie de términos, que consideramos importante definir antes de abordar extensamente el tema. La definición de osteoporosis esta estrechamente ligada con el concepto de masa ósea, el cual es un término de uso común y se emplea para referirse a la cantidad de hueso bien mineralizado que tiene cualquier persona en determinado momento de su vida. La densidad mineral ósea (DMO) es la forma matemática con la cual se expresa la masa ósea. La densitometría nos valora la densidad mineral ósea (DMO), la cual resulta de dividir el contenido mineral óseo (CMO) entre el área (A). El contenido mineral óseo se expresa en gramos (g) y el área en cm 2 ; por lo tanto la DMO se expresa en g/cm 2. Como podemos apreciar la densitometría ósea nos expresa una densidad de área ; este concepto es importante puesto que los 13

14 cambios de posición o el posicionamiento incorrecto de las áreas escaneadas pueden alterar de manera importante la DMO (ver figura 1). Figura 1 Relación entre el área escaneada y la densidad mineral ósea Si tomamos un objeto (hueso) de forma oval, con un determinado contenido mineral ósea y es escaneado en una posición determinada (a); luego volvemos a escanear el mismo objeto, pero esta vez en una posición diferente (b). El contenido mineral óseo sigue siendo el mismo, pero el área es diferente (c). Desde que la densidad mineral ósea resulta de dividir el contenido mineral óseo (CMO) entre el área (A), este cambio en el área, se traduce en cambios importantes en la DMO. La densitometría ósea valora la cantidad de hueso, pero no proporciona información acerca de las deficiencias en la mineralización, desde que en la osteoporosis el hueso es cualitativamente normal, pero cuantitativamente esta disminuido, la densitometría ósea resulta de utilidad para el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad. Sin embargo, no es útil para el diagnóstico de enfermedades que se caracterizan por una mineralización insuficiente del material osteoide como la osteomalacia (ver figura 2). 14

15 Figura 2 Osteoporosis y osteomalacia Hueso normal Hueso bien formado Osteoporosis Hueso bien formado, pero disminuido en cantidad H u e s o n o b i e n mineralizado, pero puede ser normal en cantidad Osteoide Resultado de la mineralización La densitometría ósea valora la cantidad de hueso, pero no proporciona información acerca de las deficiencias en la mineralización. En osteoporosis el hueso es cualitativamente normal, pero cuantitativamente esta disminuido, la densitometría ósea resulta de utilidad para el diagnóstico y seguimiento de esta enfermedad. Sin embargo, no es útil para el diagnóstico de enfermedades que se caracterizan por una mineralización insuficiente del material osteoide como la osteomalacia. El hueso es un tejido que se encuentra en continuo recambio gracias al proceso de remodelamiento óseo, mediante el cual se van removiendo porciones de hueso viejo y se reemplazan por hueso nuevo y recién sintetizado. El proceso de remodelamiento óseo se lleva a cabo en las denominadas unidades de remodelamiento óseo, en las cuales los osteoclastos se encargan del proceso de resorción y formación de la cavidad de resorción, la cual es luego ocupada por los osteoblastos, que sintetizan la matriz osteoide, la cual posteriormente se mineraliza y da lugar al hueso bien formado. Los osteoblastos son atrapados en el material osteoide y se denominan osteocitos, los cuales juegan un papel importante en la homeostasis del calcio. Como anteriormente mencionamos, para que el hueso se forme, el primer paso es el depósito de material osteoide en la cavidad de resorción, el cual luego se mineraliza y da lugar al hueso bien formado. El proceso de formación del hueso, nos permite entender que en la osteoporosis el hueso es cualitativamente normal, pero cuantitativamente esta disminuido. En la osteomalacia en cambio ocurre una mineralización tardía o retardada del material osteoide, 15

16 de manera que la densitometría ósea en esta enfermedad puede mostrar un hueso cuantitativamente normal, pero no valora el estado de mineralización. La osteoporosis es una enfermedad sistémica crónica, cuyas complicaciones y en particular la fractura de cadera y vértebras, están asociadas con una importante morbilidad y mortalidad; además de provocar dolor, limitación funcional y afectar de manera importante el desenvolvimiento de las actividades cotidianas. La densitometría ósea, es una de las pruebas más nuevas dentro del arsenal diagnóstico para las enfermedades metabólicas del hueso. Si bien es cierto que su interpretación diagnóstica final sobre el estado del hueso radica en la valoración correcta de los valores del T-score; como clínicos es recomendable no limitarnos a un simple valor numérico para establecer un diagnóstico y tratamiento; sino más bien aprovechar al máximo la información que nos proporciona este método de diagnóstico. El extraordinario avance tecnológico de la densitometría ósea en los últimos años, ha hecho que esta técnica inicialmente considerada como una prueba básicamente cuantitativa, se convierta en una técnica de imágenes y nos brinde información adicional que se debe de interpretar para obtener el máximo provecho de esta prueba. Revisamos también a lo largo del texto, el papel de otras técnicas de medición de la densidad mineral ósea y el lugar que ocupan actualmente en el diagnóstico y manejo de la osteoporosis. Algunos métodos que anteriormente se empleaban de manera sistemática para establecer el diagnóstico de esta enfermedad, han sido desplazados por la densitometría ósea; sin embargo esto no significa de ninguna manera que sean obsoletos. El ejemplo mas patente quizás lo represente la radiología convencional. Algunas décadas atrás, los métodos radiológicos eran empleados de manera rutinaria para determinar si un paciente tenía o no osteoporosis. Al momento actual la densitometría ósea es más sensible y detecta más tempranamente la pérdida de masa 16

17 ósea en relación a la radiología convencional, de manera que es considerada el método de elección para establecer el diagnóstico de osteoporosis. A pesar de esto, consideramos que todo paciente con un diagnóstico reciente de osteoporosis (por densitometría), debe de tener al menos un estudio radiológico de la columna toráxica y lumbar. El estudio radiológico nos complementará la información que obtengamos en densitometría, pues nos permitirá valorar la presencia de complicaciones de esta enfermedad (Ej. colapsos vertebrales), pero la mayor importancia radica en establecer un diagnóstico diferencial mínimo, pues nos permitirá descartar otras enfermedades que pueden asociarse a osteoporosis en algunos casos y en establecer un segundo diagnóstico en otros. A lo largo de todo el texto, estamos básicamente haciendo referencia al diagnóstico de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica, que representa el grupo mayor de pacientes que padecen esta enfermedad y no estamos haciendo referencia mayor acerca del diagnóstico de la osteoporosis en mujeres premenopáusicas, niños y varones. Este manual esta básicamente dirigido a los clínicos y a todos aquellos profesionales que tienen a su cargo el manejo de pacientes con enfermedades metabólicas óseas, para que sirva de consulta en todos los aspectos relacionados al diagnóstico de la osteoporosis. 2. DEFINICIÓN DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica y multifactorial, con un profundo impacto en la salud de las personas y en su calidad de vida. Las complicaciones más temidas de esta enfermedad son las fracturas, en particular la fractura de cadera y las fracturas vertebrales (colapsos vertebrales), los cuales están asociados con una importante morbilidad y mortalidad. La definición moderna de la osteoporosis debe de incluir tres elementos: 17

18 Disminución de la masa ósea. Deterioro de la micro-arquitectura ósea, que llevan a una fragilidad del hueso. Incremento de la susceptibilidad al desarrollo de fracturas por fragilidad. Una de las definiciones para la osteoporosis, que integra mejor estos factores es la siguiente: Una enfermedad sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y el deterioro de la micro-arquitectura del tejido óseo, con el subsiguiente aumento de la fragilidad ósea e incremento de la susceptibilidad a las fracturas. (Definición de Consenso Internacional. Anónima. Am J Med. 1993; 94: 646.) El Instituto Nacional de Salud (USA), define a la osteoporosis de la siguiente manera: Un desorden esquelético caracterizado por el compromiso de la fortaleza ósea, predisponiendo a un incremento en el riesgo de fracturas. La fortaleza del hueso refleja la integración de dos factores principales: densidad ósea y calidad ósea. (NIH Consensos Development Panel. JAMA. 2001; 285: 785). Desde el punto de vista densitométrico, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la osteoporosis en mujeres caucasianas posmenopáusicas, basado en la medición del T-score, el cual representa la densidad mineral ósea del paciente expresada como el número de desviaciones estándar debajo o encima del valor medio de la densidad mineral ósea para el adulto joven (ver tabla 1). 18

19 Tabla 1 Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el diagnóstico de la osteoporosis en mujeres caucásicas Categoría Diagnóstica mujeres caucásicas Valor del T - score Normal Valor del T- score entre ± 1 desviación estándar Osteopenia Valor del T- score entre -1 hasta 2,49 desviaciones estándar Osteoporosis Valor del T - score igual o menor de -2,5 desviaciones Osteoporosis severa o establecida Valor del T - score igual o menor de -2,5 desviaciones estándar; más fractura(s) por fragilidad. Según la OMS, se define osteopenia cuando el valor del T-score se encuentra entre 1,0 y 2,49 desviaciones estándar por debajo del valor de la media para el adulto jóven (T-score >-2,5 y <-1). La osteoporosis se define cuando el valor del T-score se encuentra 2,5 desviaciones estándar por debajo del valor de la media para el adulto joven (T-score <-2,5). La OMS define a la osteoporosis como severa cuando existe un T-score <-2,5 desviaciones estándar por debajo del valor de la media para el adulto joven, más el antecedente de fractura por fragilidad. La OMS define una fractura por insuficiencia como una fractura causada por una injuria que no es suficiente para producir fractura en un hueso normal y que ocurre como consecuencia de una reducción en la resistencia del hueso a la compresión o torsión. Clínicamente una fractura por fragilidad se define como aquella que ocurre como resultado de un trauma mínimo, como una caída desde la posición de bipedestación (o menor) o en la ausencia de un traumatismo identificable. Las definiciones que previamente hemos revisado, enfocan tres aspectos importantes de la osteoporosis: Disminución de la masa ósea, deterioro de la micro-arquitectura ósea con el incremento en 19

20 la fragilidad del hueso y una mayor susceptibilidad al desarrollo de fracturas por fragilidad. El resultado final de la enfermedad es el desarrollo de una fractura, la cual lógicamente va a depender de los factores antes mencionados. Como se comentó anteriormente, con la densitometría ósea estamos midiendo únicamente la densidad mineral ósea (masa ósea) y no estamos valorando los cambios en la micro-arquitectura ni la calidad del hueso; sin embargo, la relación entre densidad mineral ósea (DMO) y riesgo de fractura ha sido claramente establecida y se considera que la disminución de la DMO es el mayor factor que predice el desarrollo de una fractura por osteoporosis en aquellos pacientes sin fracturas previas. Se calcula que por cada desviación estándar por debajo del valor basal (media del pico de masa ósea o media de una población referencial por edad y sexo), el riesgo de fractura aproximadamente se duplica. La osteoporosis es más prevalente en las mujeres posmenopáusicas, pero también puede afectar a varones y a personas jóvenes. Todas las razas son susceptibles de presentar osteoporosis y sus complicaciones, pero se reconoce que esta enfermedad afecta más frecuentemente a la raza blanca. 3. TIPOS DE HUESO En el esqueleto humano, el 80% del hueso es cortical (o compacto) y el 20% trabecular (o esponjoso). El hueso trabecular contiene a la medula ósea en su interior, mientras que el hueso cortical es una estructura más sólida y forma la parte exterior de los huesos. El hueso trabecular forma la parte interna de los huesos y se encuentra predominantemente en la columna vertebral y en la muñeca; este tipo de hueso se renueva en cerca del 25% cada año; mientras que el hueso cortical predomina en la diáfisis de los huesos largos y se renueva en cerca del 3% cada año. El hueso trabecular es metabólicamente más activo que el hueso cortical y refleja más rápidamente los cambios metabólicos que el hueso cortical; de manera que si se desea evaluar cambios 20

21 en la densidad mineral ósea derivada de alguna enfermedad o intervención terapéutica, el cambio será observado más tempranamente en las regiones con predominio de hueso trabecular. La proporción entre hueso cortical y trabecular varía dependiendo del lugar anatómico que se estudie y al perderse más tempranamente hueso trabecular que cortical, la DMO en un mismo paciente varía en las diferentes áreas escaneadas, de manera que se puede encontrar hueso normal en un área Tabla 2 Tipos de hueso por áreas anatómicas Porcentaje relativo de hueso cortical y trabecular en diferentes regiones del esqueleto Región de Interés % Hueso Trabecular % Hueso Cortical anatómica y osteopenia u osteoporosis en otras (ver tabla 2). En la osteoporosis posmenopáusica, el primer hueso que se pierde es el trabecular, lo cual se asocia con una mayor pérdida en áreas con mayor proporción de este tipo de hueso, como radio ultradistal y vértebras, por lo tanto en estas áreas se refleja primero la pérdida de DMO, que en áreas que tienen un mayor contenido de hueso cortical (fémur). Algunas enfermedades como el hiperparatiroidismo tienen en cambio una predilección por las regiones que son de composición predominantemente cortical y causan desmineralización principalmente en el cuello femoral o el tercio medio del radio 21

22 (región del 33%). 4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Uno de los aspectos más importantes que el clínico debe de tomar en cuenta es la naturaleza asintomática de la osteoporosis, por lo cual a esta enfermedad se le denomina la enfermedad silente. Generalmente el paciente no refiere síntomas hasta que ocurren las complicaciones, como fracturas frente a traumatismos mínimos o colapsos vertebrales. Por esta razón, el clínico debe de conocer bien la enfermedad y solicitar una evaluación de la DMO en toda paciente con sospecha o en riesgo de presentar osteoporosis, aún en ausencia de síntomas. La osteoporosis se asocia con una disminución de la masa ósea, con el subsiguiente riesgo de fracturas, pero esta disminución por si misma no se asocia a síntomas ni signos y la pérdida progresiva Tabla 3 Manifestaciones clínicas de la osteoporosis Fracturas por fragilidad Dolor lumbar Disminución de talla Cifosis dorsal Depresión Problemas respiratorias Problemas digestivas Incapacidad funcional de masa ósea puede persistir sin provocar manifestaciones, hasta que se produzcan las complicaciones. La historia clínica y el examen físico pueden detectar cambios relacionados a osteoporosis pero solamente en estadios muy avanzados. El cuadro clínico completo de esta enfermedad comprende:(ver Tabla 3) fracturas por fragilidad, dolor lumbar, pérdida de talla, incremento de la cifosis dorsal ( joroba de la viuda ), dificultad respiratoria por disminución mecánica de la caja toráxica, síntomas gastrointestinales, depresión e incapacidad física. Sin embargo, generalmente dos manifestaciones clínicas de esta enfermedad son las que dominan el cuadro clínico: las 22

23 derivadas de las fracturas periféricas frente a traumatismos mínimos y las asociadas a los colapsos vertebrales, principalmente en la columna lumbar. A. Fracturas en huesos periféricos Las fracturas representan el evento más significativo en el curso de la enfermedad, por su asociación con síntomas y su importante morbilidad y en algunos casos mortalidad. Generalmente las fracturas son causadas por traumatismos mínimos y que usualmente no provocan una fractura en hueso sano, o como resultado de fuerzas iguales o menores a las de una caída desde la posición de bipedestación. Las fracturas más frecuentes asociadas a osteoporosis en huesos periféricos ocurren en antebrazo, cadera y húmero. La fractura más temprana en el curso evolutivo de la enfermedad ocurre en el antebrazo distal, se presenta a partir de los 50 años y alcanza su pico entre los 60 y 70 años. La fractura de antebrazo distal no se asocia con un incremento de la mortalidad, pero sí se asocia con complicaciones como algodistrofia o síndrome del túnel del carpo que pueden incrementar o prolongar los síntomas. La fractura de cadera representa la complicación más temida de esta enfermedad y se asocia con una mortalidad cercana al 20% después del primer año de producida la fractura y una discapacidad severa en más del 50% de pacientes. Se presenta más en mujeres mayores de 70 años, con una relación 2:1 por sexo. La fractura de cadera generalmente es causada por una caída desde la posición de bipedestación, ocasiona dolor intenso, incapacidad funcional importante, rotación externa del miembro inferior y se requiere hospitalizar al paciente. La mayor parte de las fracturas de cadera son causadas por un impacto directo y el riesgo disminuye si la caída no impacta directamente sobre la cadera. La elevada mortalidad de la fractura de cadera es generalmente debida a complicaciones pre y post operatorias o complicaciones derivadas del reposo prolongado (infecciones, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y neumonía). 23

24 Existen dos tipos mayores de fractura de cadera: la fractura cervical y la fractura trocantérica, las cuales tienen un patrón epidemiológico y clínico diferente. La fractura trocantérica ocurre más frecuentemente en mujeres mayores, esta asociada con una disminución de la DMO en el trocánter y con una DMO en el cuello femoral que puede ser incluso normal. Este tipo de fractura no se asocia con historia materna de fractura femoral y ocurre más comúnmente en mujeres que han experimentado otro tipo de fracturas por osteoporosis. Las fracturas trocantéricas tienden a dejar mayores secuelas que las fracturas cervicales y tienden a ocurrir a edad algo más temprana que estas últimas. Adicionalmente, las características de la caída, el hábito corporal y la longitud del eje de la cadera tienden a ser similar para ambos tipos de fractura. B. Fracturas vertebrales Las fracturas vertebrales, también denominadas colapsos vertebrales, son las fracturas más comúnmente asociadas a osteoporosis y se presentan usualmente en mujeres mayores de 50 años. Clínicamente se asocian con dolor lumbar, cifosis, disminución de talla (aproximadamente se pierde alrededor de 1-3 cm. de talla por cada vértebra fracturada) y síntomas derivados de la reducción del volumen del tórax y abdomen. Sin embargo la mayoría de fracturas vertebrales cursan asintomáticas y se calcula que solo el 30% de las fracturas vertebrales detectadas por radiología han sido diagnosticadas clínicamente. Los diferentes tipos de fracturas vertebrales y su implicancia se revisan con más detalle en la sección VI. El dolor lumbar puede ser debido a la misma fractura vertebral, en cuyo caso el dolor es agudo, se puede irradiar en metámera y se tiende a exacerbar con los movimientos y esfuerzos. En casos crónicos, el dolor lumbar se puede deber al espasmo de la musculatura paravertebral. El médico debe de diferenciar entre ambas situaciones clínicas, pues el manejo es diferente; en el caso de un colapso vertebral el medicamento de elección 24

25 es calcitonina (de preferencia intra-nasal), junto con analgésicos y reposo. En el caso de dolor por espasmo de la musculatura paravertebral, el uso de mioespasmolíticos esta indicado. Si ambas situaciones coexisten, hay que usar una combinación racional de los medicamentos anteriormente mencionados. Las fracturas vertebrales también se pueden asociar a dolor costal anterior, compresión interna de los órganos abdominales y toráxicos, deterioro de la imagen corporal, inestabilidad del equilibrio corporal e incremento en la mortalidad. 5. FACTORES DE RIESGO PARA OSTEOPOROSIS Y FRACTURAS POR FRAGILIDAD Se han descrito una serie de factores de riesgo tanto para osteoporosis como para las fracturas por fragilidad. Algunos de estos factores de riesgo son modificables, otros en cambio no se pueden modificar. La aplicación en medicina de estos factores de riesgo es importante pues nos permite identificar grupos de pacientes en los cuales es necesario realizar algún tipo de intervención diagnóstica o terapéutica. Los principales factores de riesgo tanto para osteoporosis como para fracturas por fragilidad los Tabla 4 Factores para identificar personas que deben ser sometidas a una evaluación de osteoporosis* Recomendaciones prácticas para el diagnóstico y manejo de la osteoporosis en Canadá Factores de riesgo mayores Edad mayor de 65 años. Fractura vertebral compresiva. Fractura por fragilidad luego de los 40 años. Historia familiar de fractura por osteoporosis (especialmente fractura de cadera en la madre) Tratamiento con corticoides sistémicos por más de 3 meses. Síndromes de malabsorción Hiperparatiroidismo primario Propensión para caídas. Osteopenia aparente en estudios radiológicos. Hipogonadismo. Menopausia temprana (antes de los 45 años). Factores de riesgo menores Artritis reumatoide. Historia pasada de hipertiroidismo. Terapia crónica con anti - convulsivantes. Baja ingesta de calcio dietario Fumadores. Excesiva ingesta de alcohol. Excesiva ingesta de cafeína. Peso menor de 57 K. Pérdida de peso > 10% en relación a los 25 años de edad. Terapia crónica con heparina. (*) )Se recomienda solicitar una evaluación de la densidad mineral ósea en toda persona con un factor de riesgo mayor o dos factores de riesgo menores. 25

26 Tabla 5 Factores de riesgo para el desarrollo de fracturas por fragilidad International Society for Clinical Densitometry (ISCD) 2003 Factores de riesgo mayores Historia materna de fractura de cadera. Fractura previa con traumatismo de baja intensidad antes de los 45 años. Tratamiento con corticoides por tiempo prolongado. Factores de riesgo menores Fumador actua l. Autoevaluación con salud disminuida. Tratamiento actual con benzodiacepinas de larga acción. Historia de uso de anticonvulsivantes. Historia de hipertiroidismo. Peso actual menor que a los 25 años de edad. Talla mayor de 168 cm. a los 25 años de edad. Falta de caminata como forma de hacer ejercicio. Más de 4 tazas de café o te al día. Estar de pie menos de 4 horas al día. Visión pobre Frecuencia cardiaca en reposo menor de 80 latidos por minuto. Incapacidad de levantarse de una silla sin usar las manos. La ISCD recomienda que los factores de riesgo sean preguntados y listados mediante cuestionarios de autoevaluación, pero no deben de ser empleados directamente para cuantificar el riesgo. Se debe de informar al médico tratante sobre la presencia de factores de riesgo en el paciente que fue sometido a una densitometría ósea, con la recomendación de que sean tomados en cuenta al decidir alguna intervención terapéutica en el paciente. podemos apreciar en las tablas 4 y 5. Sin embargo la discusión de los factores de riesgo excede los objetivos del presente libro y son revisados más extensamente en las diferentes referencias (ver tablas 4 y 5). 6. CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS La osteoporosis primaria se refiere a la condición clínica en la cual la pérdida de masa ósea se atribuye a la menopausia 26

27 Tabla 6 Clasificación de la osteoporosis 27

28 o al envejecimiento. Clásicamente se divide en el tipo I (posmenopáusica) y tipo II (senil), aunque para algunos autores ambas formas representan dos estadios evolutivos de la misma enfermedad. (ver tabla 6). En la osteoporosis tipo I, la pérdida de hueso es a predominio trabecular y se asocia con fracturas de columna y antebrazo; mientras que en la osteoporosis tipo II existe además pérdida de hueso cortical y se asocia con fracturas de huesos largos como el fémur. La osteoporosis secundaria es aquella en la cual la disminución de la masa ósea se debe a otras causas identificables diferentes de la menopausia o envejecimiento; y existen múltiples enfermedades en las cuales la pérdida de densidad mineral ósea es parte del cuadro clínico. Es importante en todo paciente en el cual se hace el diagnóstico de osteoporosis, establecer un diagnóstico diferencial mínimo, antes de asumir que es una osteoporosis primaria. Como el lector podrá apreciar las causas secundarias de osteoporosis son numerosas y en todo paciente con diagnóstico inicial de osteoporosis, se recomienda al menos una evaluación mínima de laboratorio e imágenes, antes de asumir que se trata de una osteoporosis primaria e iniciar el tratamiento. Este tema se revisa más extensamente en la sección IX. 28

29 Sección II DENSITOMETRÍA ÓSEA: PRINCIPIOS BÁSICOS Y ANÁLISIS DE LA IMAGEN Se han empleado diferentes técnicas para evaluar la densidad mineral ósea y establecer el diagnóstico de la osteoporosis (ver tabla 7). Algunas de estas técnicas han sido sencillas y su aplicación fue sistemáticamente valorada en el momento en el cual se empleaban; mientras que otras en cambio han sido usadas de manera más restringida. Tabla 7 Métodos de medición de la masa ósea Cuando solicitamos una densitometría ósea, la técnica universalmente empleada es la absorciometría dual de rayos X (DXA). Esta técnica es rápida, precisa y somete al paciente a una baja dosis de radiación, por lo cual se emplea de manera sistemática para valorar la DMO en la práctica clínica y en la 29

30 investigación de la eficacia de nuevos fármacos para el tratamiento de la osteoporosis. Revisaremos en este capítulo las técnicas de diagnóstico más empleadas, pero se hará énfasis en el empleo de la absorctiometría dual de rayos X (DXA) considerada el estándar de oro para compararla con otras técnicas disponibles PRINCIPIOS BÁSICOS El objetivo de la densitometría es cuantificar la densidad de la masa mineral ósea (hidroxiapatita de calcio) en un medio que contiene grasa, músculo y médula ósea, además del mineral y otros componentes. Las técnicas iniciales de densitometría ósea emplearon como principio la atenuación de fuentes de energía provenientes de radionúclidos mono-energéticos. En la absorciometría fotónica simple (SPA) y en la absorciometría fotónica dual (DPA) se empleó generalmente como radionúclido el 153Gd con fuentes de energía de fotón de 44 y 100 KeV. Posteriormente se emplearon como fuentes de energía a los rayos X y surgió la absorciometría simple de rayos X (SXA) y posteriormente la absortiometría dual de rayos X (DXA). La densitometría basada en rayos X utiliza como fuente de energía fotones procedentes de un tubo de rayos X y compara la atenuación de los rayos X en el tejido medido con la atenuación del sistema de referencia conteniendo una muestra mineral de composición conocida, el cual en la mayoría de sistemas es la hidroxiapatita de calcio. El término atenuación de rayos X se refiere a como se remueven los fotones en el haz de rayos X al atravesar los tejidos; y es determinada básicamente por la densidad y espesor del tejido. Si el grado de atenuación puede ser cuantificado, es posible también valorar cuantitativamente la densidad del tejido. En el sistema DXA la densidad mineral ósea es valorada en 30

31 una localización específica y la imagen obtenida se basa en la atenuación de dos haces de rayos X de diferente energía (alta y baja), valorando la atenuación de dos energías de fotón diferente. La atenuación del hueso a baja energía es mayor; mientras que a alta energía la atenuación del hueso es similar que la del tejido blando. En el sistema DXA existen dos tipos principales de equipos, los denominados péncil beam y los fan beam, la diferencia entre ambos es que los péncil beam producen el escaneo punto por punto, pues el haz de rayos X se va moviendo con el único detector mientras se produce el escaneo de la persona. En los equipos fan beam se emplea múltiples haces de rayos X y múltiples detectores. La precisión es similar entre ambos, pero los fan beam tienden a tener un tiempo de escaneo menor. Con la densitometría ósea se busca básicamente valorar lo siguiente: Valoración del riesgo de fractura. Valoración de la necesidad de tratamiento. Monitorizar los cambios como respuesta al tratamiento. Cuando nos referimos a una densitometría ósea completa, la ISCD recomienda el escaneo de dos áreas centrales: columna AP y cadera. Los equipos centrales valoran la DMO en diferentes regiones (antebrazo, columna lateral etc.) pero siempre valoran columna AP y cadera, que son las áreas anatómicas de elección para establecer el diagnóstico de osteoporosis. El estudio de cuerpo entero se emplea para valorar principalmente composición corporal y no para el diagnóstico de la osteoporosis. 31

32 7.2 ANATOMÍA DENSITOMÉTRICA A. División del esqueleto en densitometría En densitometría ósea existen varias formas de dividir al esqueleto dependiendo del tipo de hueso, las dos clasificaciones más comunes son: Esqueleto axial y apendicular. Esqueleto central y periférico. Cuando se emplea el término de esqueleto axial, en densitometría se refiere básicamente a la columna, mientras que el esqueleto apendicular se refiere a las extremidades. La otra forma de dividir al esqueleto es en central y periférico. El esqueleto central incluye a la columna y al fémur proximal (cadera); mientras que los demás huesos forman parte del esqueleto periférico, en particular antebrazo, dedos y calcáneo. Notaremos que a diferencia de la manera tradicional en la cual algunos términos se usan comúnmente en medicina, en densitometría los criterios para su empleo son distintos. Un ejemplo claro es como empleamos el término esqueleto axial. En medicina se emplea para referirse a la columna, articulaciones sacroiliacas, cráneo, costillas y esternon; mientras que en densitometría se emplea para referirse básicamente a la columna. El segundo término que en densitometría no guarda concordancia es el de esqueleto central, pues se incluye dentro de esta clasificación a la porción proximal del fémur (cadera), que como es de nuestro conocimiento forma parte del esqueleto periférico en medicina. Esta última división del esqueleto en central y periférico se emplea no solo para hacer la división anatómica de las regiones a estudiarse, sino también al tipo de prueba que cada equipo de densitometría ofrece. Por ejemplo el término de esqueleto central en densitometría se refiere a la valoración de la columna 32

33 y la porción proximal del fémur. En este contexto se denominan como equipos centrales o densitómetros centrales a los equipos que realizan la adquisición en estas dos áreas anatómicas (así el equipo incluya también la medición en otras áreas anatómicas adicionales, Ej. antebrazo). Mientras que los equipos periféricos o densitómetros periféricos son los que valoran la DMO únicamente en regiones periféricas o apendiculares, como el radio ultradistal, radio distal, calcáneo y falanges. B. Tipos de escaneo y equipos de densitometría ósea En general, los equipos de densitometría ósea pueden escanear diferentes áreas anatómicas (columna, cadera, antebrazo, etc.), en las cuales nos proporcionan información sobre las denominadas Regiones de Interés (ROI). Una ROI es el área anatómica en la cual específicamente se valora la densidad mineral ósea con propósitos diagnósticos. Los equipos de densitometría ubican de manera automática las ROI y nos sirven para establecer el diagnóstico del estado de la densidad mineral ósea en determinada área anatómica específica (ver sección 7.4). Algunas de las áreas escaneadas tienen utilidad diagnóstica y otras más bien son útiles para el monitoreo del tratamiento o para el tamisaje; en la tabla 8 sólo se está incluyendo los lugares de escaneo con tecnología DXA y no se está discutiendo la utilidad de cada área o ROI en la predicción del riesgo de fractura, pues este tópico se revisa en extenso más adelante. 33

34 Tabla 8 Lugares de escaneo, regiones de interés y su utilidad empleando tecnología DXA Se denominan equipos centrales o densitómetros centrales a los equipos que realizan la adquisición en la columna AP y fémur proximal (cadera). Generalmente los equipos centrales son capaces de escanear otras áreas anatómicas (Ej. Antebrazo o cuerpo completo). Los equipos periféricos o densitómetros periféricos son los que valoran la DMO únicamente en regiones periféricas o apendiculares, como el radio ultradistal, radio distal, calcáneo y/o falanges. Una densitometría ósea completa, con propósitos diagnósticos o de monitoreo del tratamiento consiste en el escaneo de dos áreas anatómicas: la columna en posición antero-posterior (columna AP) 34

35 y el fémur proximal (o cadera). En el caso de que por cualquier razón la columna o cadera no puedan ser evaluadas, se debe de escanear el antebrazo (tercio medio o radio 33%). Es importante diferenciar a la densitometría ósea completa del escaneo de cuerpo entero o cuerpo completo, el cual consiste en escanear todo el cuerpo del paciente. Este tipo de prueba nos sirve primariamente para valorar la composición corporal, pues nos indica la cantidad de hueso, tejido magro y grasa. Una utilidad adicional del escaneo de cuerpo entero es para el diagnóstico del estado óseo en los niños. El escaneo de cuerpo entero o cuerpo completo no nos sirve para el diagnóstico de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y no debe de confundirse con la densitometría ósea completa. Algunas áreas son de utilidad para el diagnóstico, como la columna AP y el fémur proximal; mientras que otras tienen utilidad solo en el tamisaje, como el calcáneo o el radio distal. Algunos equipos periféricos pueden incluso escanear dos áreas anatómicas periféricas (Ej. Antebrazo y calcáneo); pero sin escanear ningún área central (columna o cadera) (ver tabla 9). Tabla 9 Tipos de equipos de densitometría 35

36 C. La columna en densitometría La columna vertebral esta compuesta por un conjunto de vértebras que se unen entre si mediante diferentes articulaciones y ligamentos; y que en conjunto dan protección a la médula espinal y permiten el movimiento armónico del eje del cuerpo. La columna vertebral se segmenta en cinco partes diferentes: columna cervical, columna dorsal, columna lumbar, sacro y cóccix. La columna lumbar esta compuesta por 5 vértebras, las cuales tienen cuerpos vertebrales de mayor tamaño que las vértebras toráxicos o cervicales. Esta área de la columna proporciona la mayor parte de flexibilidad del tronco. La mayoría de los grandes músculos de la región dorsal se insertan en los elementos posteriores de las vértebras lumbares (ver figura 3). Figura 3 Elementos vertebrales Cada vértebra tiene elementos anteriores y posteriores, en la parte anterior esta el cuerpo vertebral, compuesto mayormente por hueso trabecular, rodeado por una capa de hueso cortical). El cuerpo vertebral es el que soporta mayoritariamente las presiones y el peso a la cual la columna esta normalmente sometida y se amortigua en los discos intervertebrales. Los elementos posteriores forman un arco que sirve para el paso y protección de la médula espinal y consisten en los pedículos, las láminas, las apófisis transversas, la apófisis espinosa y las superficies o carillas articulares superior e inferior. 36

37 En la columna lumbar vamos a encontrar dos articulaciones entre las vértebras: la articulación anterior o discal y la articulación posterior o interapofisiaria. Ambas articulaciones permiten que las vértebras adyacentes se articulan con las contiguas. La articulación discal contiene a los discos intervertebrales, los cuales permiten a la columna ser flexible y proporcionan una amortiguación entre las vértebras. La apariencia de la imagen de la columna en una adquisición antero-posterior, está predominantemente determinada por la densidad relativa de los diferentes elementos que configuran la vértebra completa. Las apófisis transversas no son tomadas en cuenta en la valoración de la masa ósea de la vértebra (ver figura 4). El cuerpo vertebral es observado en esta proyección con dificultad por que tiene una densidad ósea igual o menor que los elementos posteriores. En la adquisición antero-posterior deben de valorarse (siempre que sea posible) desde L1 hasta L4. Figura 4 Columna lumbar antero-posterior en densitometría. Anatomía de las vértebras lumbares en densitometría (Se han remarcado los bordes para enfatizar la forma de las vértebras). 37

38 La forma de la vértebra en la imagen obtenida por densitometría, puede ser de ayuda en la identificación de las vértebras lumbares (ver figura 4): Las vértebras L1, L2 y L3 se caracterizan a menudo por tener una forma de U o de Y. La vértebra L4 tiene forma de X o de H. Aunque las apófisis transversas no suelen verse en las exploraciones DXA, a veces son visibles en la vértebra L3, debido a que tiene la apófisis más grande que las demás vértebras. Al analizar una adquisición de columna antero-posterior, es de utilidad tener algunas referencias anatómicas que nos permitirán ubicarnos topográficamente. La última vértebra que tiene costilla es T-12 y por lo tanto la primera vértebra sin costilla es L1. Las crestas iliacas generalmente están a la altura de la cuarta vértebra lumbar o del disco L4-L5. Cuando un estudio DXA es realizado en la posición de decúbito lateral, L4 no puede ser analizada en la mayoría de individuos, por la superposición pélvica y L1 generalmente no es analizada por la superposición de las costillas, en cualquier posición en la que se realice la exploración. Por esta razón en el estudio de la columna lateral por densitometría, solo debe de analizarse L2 y L3 (ver figura 5). 38

39 Figura 5 En la adquisición lateral de columna sólo se pueden evaluar L2 y L3, por la superposición importante de la última costilla (L1) y de la cresta iliaca (L4). D. El fémur proximal en densitometría El fémur es el hueso largo de mayor tamaño, ligeramente curvado y se extiende desde la articulación de la cadera, hasta la articulación de la rodilla. Se articula a la cadera mediante la cabeza femoral que se une al acetábulo y se une a la tibia mediante sus condilos. La porción proximal del fémur se compone de la cabeza femoral, el cuello femoral y los trocánteres mayor y menor, el diseño del cuello lo hace potencialmente más frágil con respecto a otras áreas del fémur, ya que aquí es donde se producen el mayor número de fracturas de cadera. Todas estas regiones se distinguen mediante el examen radiológico y la mayoría de equipos centrales de densitometría ósea nos identifican 4 regiones de interés cuya importancia en la valoración de la densidad mineral ósea se revisa en la sección III (ver figura 6): Cadera total. Cuello femoral. 39