FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Transcripción

1 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA ACTUALIZACIÓN Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Dr. Darwin Cordovilla Noviembre, 2016

2 OBJETIVOS Revisar la clasificación de las Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas (EPID) Revisar el algoritmo diagnóstico de Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI) Revisar las nuevas recomendaciones de tratamiento para FPI

3 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

4 EPID CONOCIDA NII OTRAS ETC NH Neumoconiosis Fármacos Radioterapia Hereditarias FRECUENTES RARAS FPI NINE bronquiolitis respiratoria asociada a EPI NID NOC NIA INCLASIFICABLES

5 EPID CONOCIDA NII OTRAS ETC NH Neumoconiosis Fármacos Radioterapia Hereditarias FRECUENTES RARAS INCLASIFICABLES Neumonía intersticial linfoidea Fibroelastosis pleuropulmonar

6 EPID CONOCIDA NII OTRAS ETC NH Neumoconiosis Fármacos Radioterapia Hereditarias FRECUENTES RARAS INCLASIFICABLES Sarcoidosis Histiocitosis X Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleiomio matosis Eosinofilias pulmonares Amiloidosis

7 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Definición NI fibrosante crónica, progresiva, curso irreversible, mal pronóstico Diagnóstico Asociada a la edad Factores de riesgo Predisposición genética Tabaco 1. Exclusión de otras causas de EPI 2. Presencia de un patrón de NIU en el TACAR en pacientes no sujetos a biopsia pulmonar 3. Combinaciones específicas de un patrón en la TACAR y biopsia pulmonar quirúrgica ERGE Ancochea J, Xaubet A. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática. Arch Bronconeumol. 2013;11(23):

8 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: Evolución natural y fenotipos 1. Progresores lentos 2. Progresores rápidos 3. Pts. Con exacerbaciones agudas de su FPI 4. F P I c o n e n fi s e m a (síndrome combinado) Selman M, Undurraga Á. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática ALAT Asoc Latinoam Torax. 2015;1 24.

9 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA RADIOLOGÍA RADIOGRAFÍA TACAR Herramienta diagnóstica Patrón de NIU VPP % Evita biopsia

10 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA TACAR FPI BIOPSIA PULMONAR Selman M, Undurraga Á. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática ALAT Asoc Latinoam Torax. 2015;1 24.

11 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA HISTOPATOLÓGICO FPI DEBATE MULTIDISCIPLINARIO Selman M, Undurraga Á. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática ALAT Asoc Latinoam Torax. 2015;1 24.

12 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: Algoritmo diagnóstico Ancochea J, Xaubet A. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrosis pulmonar idiopática. Arch Bronconeumol. 2013;11(23):

13 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA: TRATAMIENTO Comparación de las Recomendaciones 2011 y 2015 de FPI AGENTE ANTICOAGULACIÓN (WARFARINA) COMBINACIÓN PREDNISONA + AZATIOPRINA + N-ACETILCISTEÍNA MONOTERAPIA CON N- ACETILCISTEÍNA Recomendación condicional en contra del uso Recomendación condicional en contra del uso Recomendación condicional contra el uso Fuerte recomendación en contra del uso Fuerte recomendación en contra del uso Fuerte recomendación en contra del uso AMBRISENTAN no se aborda Fuerte recomendación en contra del uso IMATINIB no se aborda Fuerte recomendación en contra del uso MACITENTAN, BOSENTAN Recomendación fuerte en contra del uso Recomendación en contra del uso SILDENAFIL no se aborda Recomendación en contra del uso Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CAC, Azuma A, Behr J, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical pracbce guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: An update of the 2011 clinical pracbce guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(2):e3 19.

14 FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Comparación de las Recomendaciones 2011 y 2015 de FPI AGENTE NINTEDANIB no se aborda Recomendación para su uso PIRFENIDONA TERAPIA ANTIÁCIDA Recomendación condicional contra el uso Recomendación condicional para su uso Recomendación para su uso Recomendación para su uso FPI + hipertensión pulmonar Trasplante pulmonar: uni vs bilateral Recomendación condicional contra el uso no se aborda Recomendación fue diferida Recomendación fue diferida Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CAC, Azuma A, Behr J, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical pracbce guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: An update of the 2011 clinical pracbce guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(2):e3 19.

15 Deben los pacientes con FPI tratarse con anticoagulantes? ESTUDIO SUSPENDIDO RESULTADOS: Baja probabilidad de beneficio Aumento de la mortalidad (RR 4,73) Tendencia hacia los eventos adversos más graves (RR 1,77) Guía 2015: Fuerte recomendación en contra del uso de warfarina por vía oral en pacientes con FPI sin indicación conocida para su uso 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CAC, Azuma A, Behr J, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: An update of the 2011 clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(2):e Noth I, Anstrom KJ, Calvert SB, De Andrade J, Flaherty KR, Glazer C, et al. A placebo-controlled randomized trial of warfarin in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(1):88 95.

16 Deben los pacientes con FPI tratarse con la combinación prednisona + azatioprina + N-acetilcisteína? ESTUDIO SUSPENDIDO RESULTADOS: Terapia combinada vs placebo Aumento de la tasa de muerte (8 contra 1, P = 0,01) Hospitalización (23 frente a 7, p <0,001) Guía 2015: fuerte recomendación en contra del uso de la combinación P + Aza + NAC en pacientes con FPI 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CAC, Azuma A, Behr J, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: An update of the 2011 clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(2):e The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network. Prednisone, Azathioprine, and N-Acetylcysteine for Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2012;366:

17 Deben los pacientes con FPI tratarse con monoterapia con N-acetilcisteína? Análisis agrupado Ningún beneficio significativo sobre la mortalidad con N acetilcisteína sola (RR 1,97; IC 95% 0,50-7,71) No hubo diferencias significativas en el cambio FVC Guía 2015: Fuerte recomendación en contra del uso de monoterapia con N-acetilcisteína en pacientes con FPI Martinez FJ, Arbor A, Cornel W. Randomized Trial of Acetylcysteine in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2014;370: Sugiyama YU, Nakata KO, Yoshimura KU, Takeuchi MA. Efficacy of inhaled N-acetylcysteine monotherapy in patients with early stage idiopathic pulmonary fibrosis. Respirology. 2012;17:

18 Deben los pacientes con FPI tratarse con Ambrisentán? ESTUDIO SUSPENDIDO Resultados: Ambrisentán vs placebo Progresión de la enfermedad 27,4% vs 17,2% (P= 0,010) Disminución de la función pulmonar 16,7% vs 11,7% (P=0,109) Hospitalizaciones respiratorias en 13,4% frente a 5,5% (P=0,007) Mortalidad 7,9% vs 3,7% (P = 0,100). Guía 2015: fuerte recomendación en contra del uso de ambrisentán en pacientes con FPI y se manifiestan a favor de su discontinuación en quienes lo estén recibiendo en la actualidad. 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CAC, Azuma A, Behr J, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: An update of the 2011 clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(2):e Parallel A, Raghu G, Behr J, Brown KK, Egan JJ, Kawut SM, et al. Original Research Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis With Ambrisentan. Ann Intern Med. 2013;159:641 9.

19 Deben los pacientes con FPI tratarse con imatinib? RESULTADOS: No hubo diferencia en la mortalidad (RR 0,81; IC 95%, 0,35-1,92) ni en la progresión de la enfermedad (HR 1,05 IC 95% 0,56-1,96) Aumento de eventos adversos (RR 1,54; IC, 1,25-1,90) Guía 2015: Fuerte recomendación en contra del uso imatinib en FPI Tratamiento caro 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CAC, Azuma A, Behr J, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: An update of the 2011 clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(2):e Daniels CE, Lasky JA, Limper AH, Mieras K, Gabor E, Schroeder DR, et al. Imatinib treatment for idiopathic pulmonary fibrosis: Randomized placebo-controlled trial results. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(6):

20 Deben los pacientes con FPI tratarse con Bosentán o Macitentán? Análisis agrupado: No se observaron beneficios significativos Mortalidad (RR 1,13) Progresión de la enfermedad (RR, 0,85) Guía 2015: Recomendación en contra del uso de Bosentan o Macitentan en FPI 1. King TE, Behr J, Brown KK, Bois RM du, Lancaster L, Andrade JA de, et al. BUILD-1 : A Randomized Placebo-controlled Trial of Bosentan in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177: Raghu G, Million-rousseau R, Morganti A. Macitentan for the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis : the randomised controlled MUSIC trial. Eur Respir J. 2013;42: King TE, Brown KK, Raghu G, Bois RM, Lynch DA, Martinez F, et al. BUILD-3 : A Randomized, Controlled Trial of Bosentan in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(10):92 9

21 Deben los pacientes con FPI tratarse con Sildenafil? El análisis agrupado: Ningún beneficio significativo Distancia recorrida en 6 minutos Mortalidad (RR, 0,51) Exacerbación aguda (RR, 0,34) Guías 2015: Sugieren no usar sildenafil en pacientes con FPI No aplica a pacientes tratados con sildenafil por otras enfermedades 1. Jackson RM, Glassberg MK, Ramos CF, Bejarano PA. Sildenafil Therapy and Exercise Tolerance in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Lung. 2010;188: Idiopathic T, Fibrosis P. A Controlled Trial of Sildenafil in Advanced Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2010;363:623 8.

22 Deben los pacientes con FPI tratarse con Nintedanib? Análisis agrupado: 150 mg de nintedanib 2/veces día Reducción de la mortalidad RR de 0,70 Menor número de exacerbaciones agudas RR 0,47 Reducción de la disminución de la CVF RR 1,15 Guía 2015:Recomienda usar nintedanib en pacientes con FPI 1. Richeldi L, Costabel U, Selman M, Kim DS, Hansell DM, Nicholson AG, et al. Efficacy of a Tyrosine Kinase Inhibitor in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2011;365(12): Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, Azuma A, Brown KK, Costabel U, et al. Efficacy and Safety of Nintedanib in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med [Internet]. 2014;370(22):

23 Deben los pacientes con FPI tratarse con Pirfenidona? Resultados combinados: Mejoría en la mortalidad (RR 0,70; IC 95%, 0,47-1,02) Redujo la tasa de disminución de la CVF Fotosensibilidad, fatiga, molestias en el estómago y anorexia aumenta con pirfenidona Guía 2015: recomienda usar pirfenidona en pacientes con FPI 1. Noble PW, Albera C, Bradford WZ, Costabel U, Glassberg MK, Kardatzke D, et al. Pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (CAPACITY): Two randomised trials. Lancet [Internet]. 2011;377(9779): King TE, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, Fagan E a, Glaspole I, Glassberg MK, et al. Protocol for: A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med [Internet]. 2014;370(22):

24 Deben los pacientes con FPI tratarse con antiácidos? Resultado: Menor disminución de la CVF a las 30 semanas que los que no tomaban tratamiento anti-ácido. Guía 2015: sugiere el uso regular de tratamiento con antiácidos 1. Lee JS, Collard HR, Anstrom KJ, Martinez FJ, Noth I, Roberts RS, et al. Anti-acid treatment and disease progression in idiopathic pulmonary fi brosis : an analysis of data from three randomised controlled trials. Lancet Respir

25 Trasplante bi o monopulmonar? No hay estudios comparativos entre ambas modalidades de trasplante Estudios observacionales: Supervivencia: no se observaron diferencias entre ambas intervenciones Guía 2015: no emitió recomendaciones 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CAC, Azuma A, Behr J, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: An update of the 2011 clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(2):e3 19.

26 Debe tratarse la hipertensión pulmonar en los pacientes con FPI? Guía 2015 desaconseja el uso de ambrisentán en subgrupos de pacientes con FPI + HP Guía 2015 no ha emitido recomendaciones respecto del uso de sildenafil en esta población de pacientes Riociguat (estimulador de guanilato ciclasa soluble) 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, Garcia CAC, Azuma A, Behr J, et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis: An update of the 2011 clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(2):e3 19.

27 Objetivo: Evaluar la seguridad, tolerabilidad y eficacia de riociguat en pacientes con HP-FPI Diseño: estudio multicéntrico, abierto, no ciego, no aleatorizado, no controlado, fase II Resultados: 12 sem: Bien tolerado Mejora del gasto cardíaco Disminución de la resistencia vascular pulmonar Aumento de la distancia de marcha durante 6 minutos 1. Hoeper MM, Halank M, Wilkens H, Gu A. pulmonary hypertension : a pilot trial. Eur Respir J. 2013;41(4):

28 Para recordar FPI es neumonía interticial fibrosante crónica, progresiva, irreversible, mal pronóstico Diagnóstico: 1. Exclusión de otras causas de EPI 2. Hallazgos típicos de NIU en TACAR: Predominio basal y subpleural Anormalidades reticulares Panal de abejas Ausencia de hallazgos considerados excluyentes de NIU 3. TACAR atípica Diagnóstico definitivo mediante biopsia pulmonar

29 Para recordar 1. Recomendados 1. No recomendados 1. Nintedanib 2. Pirfenidona 3. Antiacidos 1. Warfarina 2. Combinación prednisona + azatioprina + n - acetilcisteína 3. Ambrisentan 4. Imatinib 5. Macitentan, bosentan 6. Sildenafil 7. Monoterapia con n- aceticisteina

30 GRACIAS