CUIDADOS DE LA PIEL Guía rápida

Transcripción

1

2 CUIDADOS DE LA PIEL Guía rápida Servicio Andaluz de Salud CONSEJERÍA DE SALUD Distrito Sanitario de Atención Primaria Sevilla

3 Edita: Distrito Sanitario de A.P. Sevilla. Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía Avd. El Greco s/n, Sevilla Autores: Colaboradores: Antonio Andrades Domínguez Begoña López López Mª Dolores Arjona Díaz Concepción Álvarez García Juana Cortés Gallego Rosario Ortiz Castro Felix Delgado Faraldo Francisco Fonta Velasco Olga Mateos Lledó Mª Isabel Morillo Llorca Francisco Pinto Coca Isabel Robledo Valentín Manolo Romero García José Antonio Suffo Aboza Diseño : Manuel Cardero Rivas. Dpto. Sistemas de Información. Distrito Sanitario A.P. Sevilla Diseño Gráfico - Maquetación: Rafael Ruiz M. - David Pérez Molina Impresión: Coria Gráfica, S. L. Dep. Legal: SE

4 INDICE 1.- PRESENTACIÓN INTRODUCCIÓN CUIDADOS GENERALES DE LAS DE LAS HERIDAS: 3.1 LIMPIEZA DESBRIDAMIENTO TRATAMIENTO: APÓSITOS QUE GENERAN LA CURA HÚMEDA APÓSITOS QUE FAVORECEN LA CURA HÚMEDA POMADAS Y OTRAS SUSTANCIAS CUIDADOS SEGÚN TIPO DE HERIDA. 4.1 ÚLCERAS POR PRESIÓN ÚLCERAS VASCULARES QUEMADURAS PIE DIABÉTICO ÚLCERAS TUMORALES HERIDAS INFECTADAS MÁS COMUNES ANEXOS: 5.1 ANTIBIÓTICOS ANTISÉPTICOS PROFILAXIS ANTITETÁNICA RECOGIDA DE MUESTRAS PARA CULTIVO LISTADO DE APÓSITOS COMERCIALES EVIDENCIA CIENTÍFICA FOTOGRAFÍAS FICHAS BIBLIOGRAFÍA

5 4

6 5 1.- PRESENTACIÓN. Es para mí un honor poder presentarles esta Guía Rápida sobre Cuidados de la Piel en la que, con mucho esfuerzo y dedicación, un grupo de profesionales de la enfermería de nuestro Distrito Sanitario ha trabajado a lo largo de los últimos meses. Sean mis primeras palabras en esta presentación las de agradecimiento y felicitación, por el resultado conseguido, a cuantas personas han participado y colaborado en su elaboración. La palabra calidad tiene muchas definiciones. A mí me gusta especialmente aquella que identifica la calidad con hacer las cosas bien y a la primera. Creo que este es el objetivo principal de la guía que le presentamos hoy. Con la Guía de Cuidados de la Piel se ha querido recoger en un manual sencillo y cómodo para la consulta, y al mismo tiempo de lectura agradable, la evidencia científica disponible sobre los cuidados generales y específicos de las heridas de la piel. Queremos que nuestros profesionales dispongan de las herramientas necesarias para cuidar bien y a la primera a nuestros pacientes. Con la elaboración de esta guía, se ha pretendido facilitar un instrumento de trabajo que sirva para la toma de decisiones sobre los cuidados que se deben prestar a pacientes con lesiones, o aquellos otros que estén en situaciones de generarlas. Desde la Dirección de Enfermería del Distrito de Sevilla se facilitará la difusión de la guía entre todo su personal de enfermería procurando que llegue al mayor número de personas. Los profesionales que trabajamos en Atención Primaria en Andalucía, conocemos muy bien el objetivo prioritario de impulsar el desarrollo de los cuidados en nuestra Comunidad. Muchos son los avances y estrategias planteadas desde la Consejería de Salud y desde el Servicio Andaluz de Salud para garantizar la calidad de la atención sanitaria a través del papel de los enfermeros y de las enfermeras. El Distrito de Atención Primaria de Sevilla participa de forma muy activa en todos y cada uno de los programas, estrategias y objetivos que ayudan a reorientar los cuidados en nuestro nivel asistencial. Queremos hacer especial hincapié en la atención domiciliaria y por ello trabajamos para poder ofrecer instrumentos que nos ayuden a estandarizar la práctica enfermera, que impulsen la formación de la enfermera de familia para la mejora de los cuidados de enfermería en domicilio y que nos sirvan de nexo de unión con los cuidados de enfermería en atención especializada, garantizando de este modo la continuidad en la asistencia. Creo que esta guía va a facilitar que se consigan estos retos. La buena utilización de la Guía de Cuidados de la Piel originará, sin lugar a dudas, buenos resultados en mejora de salud. A todos los usuarios de ella les pedimos nos hagan llegar sus sugerencias, que junto a nuevas evidencias, nos permitirán una revisión continua de su contenido. José Manuel Galiana Auchel Director del Distrito de Atención Primaria de Sevilla

7 6 2.- INTRODUCCIÓN. Para el mejor manejo de la Guía, se ha seleccionado un esquema general que aparece a continuación como herramienta que facilite la realización de los planes de cuidados. Siguiendo la metodología enfermera y utilizando el lenguaje estandarizado, tras una valoración, se plantean los posibles Diagnósticos de Enfermería, (DxE), los criterios de resultados esperados u objetivos (Noc) y las intervenciones (Nic), así como las actividades, que con mayor frecuencia se llevan a cabo en nuestro quehacer diario. Actividades como la limpieza de las heridas, el desbridamiento y la utilización de antisépticos y otros productos, son comunes, por lo que se presentan a continuación de forma genérica. VALORACIÓN Diagnóstico de enfermería DxE: Deterioro de la integridad cutánea. Criterios de resultados esperados Noc: Integridad tisular piel y mucosas (1) Extremadamente comprometida (5) No comprometida Intervenciones Enfermeras NIC: Cuidados de las heridas Actividades: - Limpieza. - Desbridamiento. - Aplicación de productos.

8 7 3.- CUIDADOS GENERALES DE LAS HERIDAS LIMPIEZA DE LAS HERIDAS. Respetar las normas de asepsia. Uso individualizado del material. Cuando se traten varias úlceras en el mismo paciente, empezar por la menos contaminada. Limpiar las heridas al principio del tratamiento y en cada cambio de apósito con agua o suero fisiológico, utilizando la mínima fuerza mecánica si usamos gasas o esponjas. Evitar los productos limpiadores o agentes antisépticos, ejemplo: povidona yodada, yodóforos, hipoclorito sódico, peróxido de hidrógeno y ácido acético por su reconocida toxicidad y agresividad. Considerar su uso en aquellos casos que queramos controlar la carga bacteriana, pero aclararemos después con suero fisiológico para no dejar restos que dificulten la cicatrización. Aplicar el producto limpiador a una presión suficiente (entre 1 y 4 Kg/cm2), jeringa de 20 cc. con aguja de 0.8 x 40 o bote de lavado, que no cause trauma en el lecho de la herida pero que facilite el arrastre de los restos necróticos Secado exhaustivo de los bordes de la herida. 3.2 DESBRIDAMIENTO. Objetivo: Mantener el lecho de la herida limpio de esfácelos y detritus. Tipos: Desbridamiento enzimático: Las sustancias más utilizadas son la colagenasa, estreptodornasa o estreptokinasa. No hay que excederse en la cantidad de pomada a usar porque puede macerar la piel circundante. Al utilizarlas es recomendable proteger la piel periulceral con una pasta de zinc, silicona, etc. Desbridamiento cortante: Es la técnica de elección a la hora de desbridamiento de heridas. Se requiere mucha precaución en el caso de heridas isquémicas. Desbridamiento autolítico.: los propios mecanismos de defensa del organismo, se encargan de limpiar la herida de tejido necrótico. En placas pétreas situadas en zona talar y que no fluctúen, está desaconsejado el desbridamiento. No hay suficiente evidencia como para fomentar el uso de un agente desbridante sobre otro. 3.3 TRATAMIENTOS: APÓSITOS QUE GENERAN LA CURA HÚMEDA APÓSITOS QUE FAVORECEN LA CURA HÚMEDA POMADAS Y OTRAS SUSTANCIAS.

9 APÓSITOS QUE GENERAN LA CURA HÚMEDA, SEGÚN CARACTERISTICAS DE LA HERIDA Características de la lesión Limpieza Tratamiento Tejido necrótico Seco Húmedo Según recomendaciones generales Desbridamiento: Colagenasa, Hidrogel, Quirúrgico+Hidropolimérico/ Hidrocelular o Hidrocoloide. Desbridamiento: Colagenasa, Quirúrgico+ Hidropolimérico/Hidrocelular Heridas CON signos clínicos de INFECCIÓN (reducción carga bacteriana) Según recomendaciones generales - Alginato Cálcico - Apósitos de Plata - Hidrofibra Si se precisa apósito de fijación: Hidropolimérico/ Hidrocelular El cambio de apósito se hará en función del nivel de exudado. Valorar el uso de antibiótico tópico asociado a Hidropoliméricos / hidrocelulares. Heridas SIN signos clínicos de INFECCIÓN (GRANULACIÓN/EPITELIZACIÓN) Según recomendaciones generales A la hora de elegir un apósito hay que tener en cuenta el no desecar demasiado el lecho de la herida por un lado, y controlar el exceso de exudado por otro, pues podría macerar la piel perilesional: Nivel de exudado: - BAJO O NULO: Hidrocoloide, Hidropolimérico/ Hidrocelular (con o sin hidrogel). - MEDIO: Hidropolimérico / Hidrocelular, Hidrofibra de hidrocoloide, Hidrorreguladores. - ALTO: Alginato + Hidrocelulares / Hidropoliméricos.

10 APOSITOS QUE FAVORECEN LA CURA HÚMEDA, según tipos de apósitos. Productos Composición Características Indicaciones/recomendaciones 1. Hidrocoloides Fibra; gránulos; pasta y placa. Matriz hidrocoloide de Carboximetilcelulosa sódica (CMC), que a veces está combinada con Peptina, Gelatina y Elastómeros. En forma de placa, llevan una lámina exterior de poliuretano que puede ser permeable (semioclusivo) o no (oclusivo) al oxígeno y vapor de agua. Asociación: CMC + cubierta de poliuretano hidrofilizado. También pueden llevar alginato cálcico: Hidroreguladores. Formadores de gel. Desbridador autolítico merced al microclima. Absorben exudado en menor cantidad que otros apósitos, salvo las asociaciones extraabsorbentes (hidroreguladores), con gran capacidad de control del exudado que evitan la maceración de la piel perilesional. Protección de zonas de riesgo. Heridas en fase de desbridamiento, granulación o epitelización con bajo exudado. Si el exudado es de moderado a alto, optaremos por hidroreguladores. Los extrafinos o transparentes: en úlceras superficiales con exudado leve, como protección de zonas de riesgo, sobre heridas quirúrgicas suturadas limpias o en dermoabrasiones. Contraindicados en úlceras de origen infeccioso, úlceras que afecten a músculos, tendones o huesos y lesiones autoinmunes. 2. Poliuretanos 2.1. Apósitos de film de poliuretano. 2.2 Apósitos hidrofílicos: espumas o foam de poliuretano (hidrocelulares, hidropoliméricos, combinados con silicona) * Existen otros tipos de apósitos absorbentes que algunos autores los incluyen dentro de las espumas poliméricas Lámina o película plástica fina de poliuretano adhesivo. Son derivados de poliuretano a los que se le han asociado una estructura hidrofílica que les dotan de gran capacidad de absorción. Presentan una capa externa semipermeable de poliuretano. Existen distintas presentaciones en su forma de apósito. Transparentes, semioclusivos y flexibles. No absorben exudados. Buena capacidad de absorción, incluso bajo compresión. Gran control del exudado gracias a su mejor absorción vertical y a la semipermeabilidad de la capa externa, lo que evita la maceración de la piel perilesional. Capacidad desbridante. Heridas o úlceras superficiales en fase de epitelización, injertos de piel, laceraciones... Protección de zonas de riesgo. Heridas en fase de desbridamiento, granulación y epitelización gracias al control del exudado, incluso bajo compresión. Protección de zonas de riesgo. Valoraremos su uso coste/beneficio- en heridas infectadas asociándolo a otros productos (antisépticos o antibióticos tópicos).

11 APOSITOS QUE FAVORECEN LA CURA HÚMEDA, según tipos de apósitos. (Continuación) Productos Composición Características Indicaciones/recomendaciones 3. Alginatos Sales de ácido algínico (alginato cálcico). Máxima capacidad de absorción. Capacidad desbridante. Hemostáticos. Cierta actividad antibacteriana. Heridas muy exudativas e incluso infectadas y con mal olor. Heridas sangrantes. Fase de desbridamiento y granulación. Contraindicados en heridas no exudativas, úlceras que precisen antibioterapia tópica, úlceras de origen infeccioso y alergias a alginatos. 4. Hidrogeles Aplicador líquido granulado o amorfo; apósitos. Agua con polisacáridos y polímeros sintéticos. También CMC y alginatos. Rehidratan la herida. Desbridante Autolítico por excelencia. Heridas en cualquier fase o estadío. Desbridante autolítico. Control del exudado (si contienen alginatos). Heridas infectadas. Contraindicados en lesiones isquémicas necrosadas. 5. Hidrofibras Carboximetilcelulosa sódica (CMC), alginato cálcico o asociación de ambas. Absorben gran cantidad de exudado que evitan la maceración de la zona perilesional. Exudado medio y alto. Permiten su uso en caso de hemorragias menores y de heridas infectadas (en las que nunca usaremos apósitos oclusivos, por crear un medio anaerobio). La elección del producto SIEMPRE dependerá de la herida (fase o estadío, profundidad, nivel de exudado, infección, estado de la piel perilesional) y sobre todo, del estado, respuesta y tolerancia del paciente. Se recomienda antes de su uso, leer las indicaciones y contraindicaciones del producto.

12 POMADAS Y OTRAS SUSTANCIAS. Productos / Sustancias Tipos Apósitos que no generan cura húmeda Apósitos de gasa Apósitos vaselinados de baja adherencia. Apósitos bactericidas Desbridadores enzimáticos Colagenasas. Pomada de fibrinolisina. Pomadas de estreptoquinasa y estreptodornasa. Pomada de desoxirribonucleasa Pomada a base de tripsina y quimiotripsina Productos que absorben detritus Productos para el control de la infección Gránulos y pasta de dextranómero Cadexómero yodado Pomada de nitrofurazona Antibióticos Favorecedores de la cicatrización Colágeno Ácido Hialurónico Factores de Crecimiento Otros productos Pomadas de corticoides Pomadas de óxido de zinc Catalasa a Presión Otros: láser, oxígeno hiperbárico, azúcar, miel...

13 12 4 CUIDADOS SEGÚN TIPO DE HERIDA. 4.1 ÚLCERAS POR PRESIÓN. 4.2 ÚLCERAS VASCULARES. 4.3 QUEMADURAS. 4.4 PIE DIABÉTICO. 4.5 ÚLCERAS TUMORALES. 4.6 HERIDAS INFECTADAS MÁS COMUNES.

14 ÚLCERAS POR PRESIÓN. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE POR NECESIDADES DE CUIDADOS O PATRONES FUNCIONALES Estado de la piel, estado nutricional, mental, actividad, eliminación, (escalas de Norton, Mini mental Test, Escalas del dolor). VALORACIÓN DEL CUIDADOR: Nivel de conocimientos, aceptación (Zarit) DxE: RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA DxE: DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA: Valorar la lesión: dolor, signos de infección, localización, estadío DxE: NO RIESGO: Seguimiento CRITERIO DE RESULTADOS (NOC): Control del Riesgo. (1) Nunca manifestado (5) Manifestado Constantemente Integridad tisular piel y mucosas. (1) Extremadam. Comprometida (5) No comprometida Otros DxE: RIESGO DE INFECCIÓN, DOLOR INTERVENCIONES (NIC): Prevención de las UPP Eliminar puntos de Presión, vigilar la piel, cambios posturales, evitar humedad. Vigilancia de la piel Manejo de Presiones Apoyo al cuidador principal: Determinar nivel de conocimientos, nivel de aceptación, proporcionar conocimientos básicos CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC): Curación de la herida por segunda intención. (1)Ninguna (5) Completa Integridad tisular piel y mucosa. (1)Extremadam. Comprometida (5)No comprometida Conocimento control de la infección. (1)Ninguno (5) Extenso Control del Dolor. (1)Nunca manifestado (5)Manifestado Constantem. ESTADIO Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV CARACTERÍSTICAS Piel intacta, eritema que no palidece Afectación de la epidermis y la dermis, ampollas, flictenas Lesión o necrosis del tejido subcutáneo Destrucción tisular, lesión del músculo, hueso, tejido de sostén INTERVENCIONES Vigilancia de la piel Manejo de la nutrición Cambio de posición Cuidados de las U.P.P. TRATAMIENTO Limpieza, protección Limpieza, desbridamiento, prevención y abordaje de la infección bacteriana, productos que mantengan húmedo el lecho de la úlcera, reparación quirúrgica. Ver tabla de apósitos que generan la cura húmeda y tratamiento según las características de la herida Fotos 15 a 18. Pag. 37

15 ÚLCERAS VASCULARES. CUIDADOS DEL PACIENTE CON ÚLCERAS DE MIEMBROS INFERIORES: ULCERAS VENOSAS Y ARTERIALES Valoración Integral del paciente: nutrición, patologías concomitantes, actividad, reposo, tabaco, autocuidados, Valoración de la lesión: localización, existencia de dolor, clasificación de la ulcera, diagnóstico diferencial y evolución (Pág 15) DxE mas frecuentes: Deterioro de la integridad cutanea Deterioro de la integridad tisular Riesgo de infección Dolor crónico Deterioro de la movilidad física Intolerancia a la actividad Perfusión tisular inefectiva: periférica Incumplimiento del tratamiento Manejo inefectivo del régimen terapéutico Intervenciones (NIC):. Pág 16 Criterios de Resultados (NOC) Integridad tisular piel y mucosas o (1)Extremadam. Comprometida (5)No comprometida Conocimiento control de la infección o (1)Ninguno (5) Extenso Control del dolor o (1)Nunca manifestado (5)Manifestado Constantem. Nivel del dolor o (1) Intenso (5) Ninguno Nivel de movilidad o (1)Dependiente, no participa (5) Completam. Independiente Conocimientos de la actividad prescrita o (1)Ninguno (5) Extenso Cuidados personales AVD o (1)Dependiente, no participa (5) Completam. Independiente

16 15 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE ULCERAS VENOSAS Y ARTERIALES DIAGNÓSTICO Dolor Pulso Cambios asociados en pies y piernas Localización Características Historia Clínica Incidencias Más frecuente en mujeres VENOSAS Dolor muscular profundo en la T.P.V. (Trombosis Venosa Profunda) aguda, dolor mínimo en el síndrome postflebítico Se alivia con la elevación de la extremidad Normales (a menos que presente enfermedad arterial concomitante) Edema Firme Decoloración rojizo pardusca (Postflebitis) Evidencias de úlceras curadas Venas superficiales dilatadas y tortuosas Aumento de la temperatura y eritema en T.P.V. agúda Área en polaina (Alrededor de los tobillos, especialmente en el maleolo interno) Unilaterales Tienden a aumentar su tamaño y los bordes son irregulares Tejido de granulación rojizo Base superficial Hemorrágica Varices, Flebitis, síndrome postflebítico Súbito (forma agúda), gradual(crónica) Extremadamente dolorosas Claudicación aliviada en el reposo Dolor en reposo, paliado por la posición en declive del miembro Débiles o ausentes Piel delgada brillante y seca Uñas engrosadas y ausencia de vello Ausencia de vello Palidez a la elevación Variaciones de la temperatura Extremidad atrofiada Entre los dedos de los pies o en la punta de los mismos Cabezas articulares de las falanges y talón Maleolo Externo o zona pretibial En diabéticos sobre las cabezas articulares de los metatarsos y en los lados o plantas de los pies. Bilaterales Tamaño reducido Tejido Negruzco o necrótico Base profunda y pálida Sin hemorragia ARTERIALES Enfermedad Coronaria, claudicación intermitente, fumador,... Varones > 45 años - Mujeres > 60 años

17 16 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LAS ULCERAS VASCULARES Intervenciones (NIC): Cuidados de las heridas, Vigilancia de la piel, Inmovilización, Control de infecciones, Manejo del dolor, Ayuda al cuidador, Manejo de energía, Cuidados circulatorios insuficiencia arterial, Cuidados circulatorios insuficiencia venosa Actividades de Enfermería Tipo de úlcera Prevención Actividades de Enfermería ÚLCERA VENOSA Restablecer circulación de retorno deteriorada mediante contención elástica: vendas elásticas o medias Descartar insuficiencia arterial: una simple medida de Indice tobillo-brazo < de 0.8 nos indica insuficiencia arterial. Ejercicio fisico, peso adecuado, calzas a los pies de la cama de 12 a 15 cm (si no esta contraindicado), crema hidratante Medidas Generales Control del estado general: obesidad, tabaco, patologías... Compresión local: existe una buena evidencia (certeza A), que avala que la comprensión aumenta la cicatrización de las úlceras venosas frente a la no comprensión. Registrar evolución de la lesión y el paciente. Registrar la actividad realizada por el profesional. Medidas Locales Compresión local: existe una buena evidencia (certeza A), que avala que la comprensión aumenta la cicatrización de las úlceras venosas Cuidados de la piel circundante, higiene, hidratación. Seguir las recomendaciones sobre limpieza, uso de antisépticos y material de curas de la guia. Estos pacientes suelen presentar una incidencia muy alta de alergias a medicamentos tópicos, si eccemas aplicar esteroides locales a corto plazo. ÚLCERA ARTERIAL Control de las enfermedades asociadas y sus factores de riesgo (tabaquismo, DM, HTA, dislipemia etc), ejercicio, evitar prendas ajustadas Tratamiento del dolor. Control de patologías como DM, HTA, reposo, elevar cabecera de la cama. Registrar evolución de la lesión y el paciente. Registrar la actividad realizada por el profesional. Seguir las recomendaciones sobre limpieza, uso de antisépticos y material de curas de la guía. En lesiones isquémicas, con necrosis secas de tejidos a revascularizar sin pulso, es mejor mantener un ambiente seco dando pinceladas con povidona yodada pues la sepsis y la probabilidad de amputación, aumentarían. No usar vendaje compresivo.

18 QUEMADURAS. Valoración del paciente según edad, estado, extensión y profundidad de la lesión Clasificación de las quemaduras por su profundidad y extensión Quemadura Leve Quemaduras de 1º y 2º grado de menos del 15% de Superficie Corporal Quemada SQC y 3º grado de menos del 2% Quemadura Grave Quemaduras de 1º y 2º grado de entre el del 15%, y 30 % de SCQ y las de 3º grado entre el 2% y 10% Quemadura muy Grave Quemaduras de 1º y 2º grado de mas de 30% de SCQ y 3º con mas del 10%.Además todas en los menores de 10 años y cuando afecte a pies, manos, genitales, perineo y articulaciones principales. DxE Deterioro de la integridad cutánea Deterioro de la integridad tisular Riesgo de infección Dolor agudo Ansiedad Deterioro de la movilidad física Clasificación por su extensión Criterios de Resultados (NOC) Integridad tisular piel y mucosas Curación de la herida por segunda intención Control del dolor Conducta terapéutica lesión Conducta de vacunación Control de la ansiedad (1)Extremadam. Comprometida (5)No comprometida (1)Ninguna (5) Completa (1)Nunca manifestado (5)Manifestado Constantem. (1)Nunca manifestado (5)Manifestado Constantem. (1)Nunca manifestado (5)Manifestado Constantem. (1)Nunca manifestado (5)Manifestado Constantem.

19 18 Intervenciones (NIC): Cuidados de las heridas, Control de infecciones, Manejo del dolor, Manejo de inmunización vacunación, Disminución de la ansiedad Actividades de Enfermería Por Profundidad Posible Causa Estructuras Afectadas Aspecto Superficial Color Dolor Medidas Comunes Tratamiento 1º grado o epidérmica 2º grado o epidérmica superfical 2º grado o epidérmica profunda 3º grado Golpe de llama Luz ultravioleta (quemadura solar) Salpicadura con líquidos calientes Contacto con sólidos calientes Llamarada Luz ultravioleta Sustancias químicas Explosiones Líquidos o sólidos calientes Llamarada Sustancias químicas Explosiones Llamarada Electricidad Sustancias químicas Lumbre baja Epidermis Epidermis Capas superiores de la dermis Partes mas profundas de la dermis Todo el espesor de la piel y tejido subcutáneo (nervios, músculos) Superficie seca, sin ampollas. Edema mínimo o inexistente Flictenas o ampollas* con gran exudado Flictenas o ampollas* no exudativas Conserva ocasional_ los folículos pilosos y glándulas sudoríparas El pelo se cae fácil Superficie seca y dura Vasos carbonizados bajo la escara Eritematoso Rojo intenso Punteado rojo intenso sobre fondo blanquecino Blanco Nacarado Carbonáceo Intenso Muy intenso Menor que en las dérmicas superficiales Sin dolor Enfriar la zona. Retirar la ropa (humedecer si está adherida). Asepsia extrema. Profilaxis antitetánica. No usar antisépticos colorantes. Protección solar por 1 año Cultivo si se sospecha infección Cremas hidratantes, Sulfadiacida argentica, tul vaselinado, Apósito Hidrocolide Tratamiento de elección, crema de sulfadiacida argéntica. Valorar según signos de infección uso de Nitrofurazona, acido fusidico o Mupirocina,, Neomicina+Bacitracina, Betametasona al 0.1%,. Se pueden utilizar apósitos de cura húmeda según indicaciones(ver cuadro) Registrar actividad y evolución de la quemadura y estado del paciente. * Extirpar siempre que se encuentren rotas o contaminadas y en el caso de quemaduras químicas, pues puede que el agente causal persista en la ampolla. Si la quemadura es por congelación, n, no extirpar por alto riesgo de infección, salvo si las ampollas están infectadas, procediendo entonces a la desbridación. Si la ampolla esta limpia y no causa gran incomodidad es recomendable mantenerlas, pues el dolor es mayor si se extirpa y podrían proteger frente a la desecación y la infección. Si producen tensión o incomodidad se recomiendan su punción, pero conservando el epitelio protector.

20 19 PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO: PLAN DE CUIDADOS 4.4 PIE DIABÉTICO. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE: Control de su Diabetes, si hay HTA, dislipemias, estado nutricional, actividad, conocimientos, higiene, tabaco, agudeza visual, riesgo social. Valoración del pie: deformidades, pulsos, color, temperatura, sensibilidad a la presión (Monofilamento) y vibratoria, (diapasón), existencia de hiperqueratosis, xerosis, parestesias, DxE: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea Conocimientos deficientes CRITERIO DE RESULTADOS (NOC): Detección del Riesgo. o (1)Nunca manifestado (5)Manifestado Constantem. Perfusión tisular periférica o (1)Extremadam. Comprometida (5)No comprometida Integridad tisular piel y membranas mucosas o (1)Extremadam. Comprometida (5)No comprometida INTERVENCIONES (NIC): Precaución circulatoria Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Cuidados de los pies. PREVENCIÓN DEL PIE DIABÉTICO: ACTIVIDADES Inspeccion periódica para identificar al paciente de riesgo: De alto riesgo en las personas con D.M. cuando presentan uno o más de los siguientes factores de riesgo: -Ulcera anterior o amputación previa -Diagnostico de isquemia o Neuropatía De moderado riesgo cuando presentan al menos uno de los siguientes factores de riesgo -Complicaciones diabéticas (retinopatía, nefropatia) -Exploracion patológica del pie. (callo, deformación del pie) -Biomecánica del pie alterada. -Mala agudeza visual o alguna discapacidad para el autocuidao -Practicas de riesgo De bajo riesgo en las personas con D M cuando no existe ninguna de las condiciones anteriores -Educación del paciente, familia y cuidadores. -Calzado adecuado -Tratamiento de la patología no ulcerativa

21 20 ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL PIE DIABÉTICO PULSOS PERIFÉRICOS PALPABLES NO PALPABLES Descarta la Isquemia como 1ª Causa ISQUEMIA Pruebas de sensibilidad Pruebas de sensibilidad Sensibilidad Presente Sensibilidad Ausente Sensibilidad Presente Sensibilidad Ausente INFECCIOSA PURA NEUROPATIA ISQUEMIA PURA NEUROISQUEMIA COMPONENTE NEUROPATICO Signos: Parestesia, disminución o ausencia de reflejos aquíleos y anhidrosis. Síntomas: Calambres, dolor, pie caído, debilidad muscular, hiperhidrosis. COMPONENTE VASCULAR Signos: Ausencia de pulsos arteriales, palidez, blanqueamiento con la elevación, trastornos tróficos ( piel rosa, pérdida de vello) Síntomas: Claudicación intermitente, dolor en reposo, frialdad en los pies.

22 21 CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO SEGÚN EL GRADO DE ULCERACIÓN Y RIESGO DE AMPUTACIÓN (ESCALA DE WAGNER) (Fotos pág. 36) GRADO CARACTERÍSTICAS 0 Pie clínicamente normal, pero al que un grado variable de neuropatía y la presencia de deformidades óseas lo sitúa como pie de riesgo 1 Existencia de úlcera superficial, que no afecta aún el tejido celular subcutáneo. Celulitis superficial. 2 Úlcera profunda no complicada, que afecta a tendón, hueso o cápsula, pero con ausencia de osteomielitis 3 Úlcera profunda, complicada, con manifestaciones infecciosas: osteomielitis, absceso. 4 Gangrena necrotizante limitada (digital, antepié, talón) 5 Gangrena extensa AREAS DE RIESGO

23 22 PACIENTE CON PIE DIABÉTICO: PLAN DE CUIDADOS Valoración Integral del paciente: control de su Diabetes, si hay HTA, dislipemias, estado nutricional, actividad, conocimientos, higiene, tabaco, agudeza visual, riesgo social. Valoración del pie: deformidades, pulsos, color, temperatura, sensibilidad a la presión (Monofilamento) y vibratoria, (diapasón), existencia de hiperqueratosis, xerosis, parestesias. Valoración de la lesión si existe: localización, grado ( ver página anterior ) DxE: Deterioro de la integridad cutánea Riesgo de infección Dolor crónico Ansiedad Manejo inefectivo del régimen terapéutico Deterioro de la deambulación Conocimientos deficientes CRITERIO DE RESULTADOS (NOC): Curación de la herida por segunda intención Integridad tisular piel y mucosas Conocimiento control de la infección (1)Ninguna (5) Completa (1)Extremadam. Comprometida (5)No comprometida (1)Ninguna (5) Completa Nivel de movilidad Control del dolor Conducta de cumplimiento (1)Dependiente, no participe (1)Nunca manifestado (5)Manifestado Constantem. (1)Nunca manifestado (5) Completam. Independiente (5)Manifestado Constantem. (5)Manifestado Constantem. Control de la ansiedad (1)Nunca manifestado (5)Manifestado Constantem. INTERVENCIONES (NIC): Cuidado de las heridas Cuidado de los pies Precaución circulatoria Control de infecciones Control del dolor Nivel del dolor Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial Ayuda al autocuidado Modificación de la conducta Enseñanza individual Disminución de la ansiedad

24 23 PIE DIABÉTICO Actividades de Enfermería MEDIDAS GENERALES MEDIDAS LOCALES Patología no ulcerativa Patología ulcerativa Componente isquémico: Control de peso, HTA, hiperglucemia, hiperlipidemia. Componente neuropático Suprimir la presión sobre la zona ulcerada (prótesis de silicona o plantillas de descarga). Componente infeccioso Valorar el inicio de tratamiento antibiótico (la fiebre puede estar ausente en muchos casos). En úlceras profundas hay que obtener una muestra del fondo de la herida. Hiperqueratosis: Extirpar las callosidades con un bisturí y colocar una protección con fieltros adhesivos de 0,6 a 0,8 mm. de grosor. Xerosis: Tratar con crema hidratante con lanolina o urea 1 ó 2 veces al día. También es útil el uso de vaselina salicílica al 10 % Determinar el grado de la lesión ( escala de Wagner). En las de grado1 y grado 2, mantener un reposo absoluto del pie del paciente En úlceras de grado 3 o superior, se recomienda hospitalización de forma urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento con antibióticos vía parenteral. Usar apósitos absorbentes no adhesivos y no oclusivos, que eviten la acumulación de exudado y por tanto, la posibilidad de infección. Si la evolución de la úlcera no es favorable: - Realizar cultivo - Descartar enfermedad vascular - Descartar osteomielitis ( radiografía) - Comprobar efectividad de la descarga En lesiones isquémicas ( necrosis seca) sin pulso: - Mantener un ambiente seco ( povidona yodada). - No realizar intervenciones agresivas ( desbridar ), para evitar la posibilidad de necrosis húmeda y de sepsis, que aumentarían la necesidad de amputación Foto 10 y 11. Pág. 37

25 ÚLCERAS TUMORALES. VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE: Para un abordaje completo haciendo especial énfasis en la valoración del dolor, del confort, de su estado emocional así como de su cuidador principal. VALORACIÓN DE LA LESIÓN: Presencia de mal olor, exudado, facilidad de sangrado, estado del tejido perilesional. DxE: Deterioro de la integridad tisular Deterioro de la integridad cutánea Riesgo de infección Dolor agudo Ansiedad Temor Deterioro de la movilidad física CRITERIO DE RESULTADOS (NOC): Nivel de comodidad (1)Dependiente, no participe (5) Completam. Independiente Dolor efectos nocivos (1) Intenso (5) Ninguno Control de la ansiedad (1)Dependiente, no participe (5) Completam. Independiente Nivel de movilidad (1)Dependiente, no participe (5) Completam. Independiente Conocimiento control de la infección (1)Ninguno (5) Extenso Curación de la herida por segunda intención (1)Ninguna (5) Completa INTERVENCIONES (NIC): Apoyo emocional Contacto Manejo del dolor Manejo ambiental: confort Apoyo espiritual Terapia de relajación simple Cuidados de la piel tratamiento tópico Control de las infecciones Actividades en el tratamiento tópico: -Limpieza suave con S F, los antisépticos son inactivos en presencia de material orgánico. -Evitar exceso de exudado, podemos proteger la zona circundante con pomada de oxido de zinc para evitar maceraciones. -Se puede usar gasas impregnadas en lidocaina viscosa al 2% ( tul parafinado con lidocaina) para mitigar el dolor una vez realizada la cura. -No desbridar tejidos necróticos por riesgo de sangrado (difícil hemostasia). -Tul de vaselina para cubrir toda la zona y así evitar sangrados al destaparla de nuevo. -Si el tumor sangra durante la cura, presionar el punto sangrante ( si es accesible y no compromete puntos importantes) con gasas empapadas en adrenalina 1/1000 ó O2 de 10 volúmenes al 10% o cauterizar los puntos sangrantes. -También podemos usar apositos con capacidad hemostática: hidrofibras de hidrocoloides y alginatos. -Si hay mal olor, podemos emplear apositos de carbón activado o alginatos. -A veces pueden aparecer gusanos que desaparecerán tras colocar compresas empapadas en éter puro sobre la herida un par de veces.

26 HERIDAS INFECTADAS MÁS COMUNES. Tipo de Herida Limpieza Tratamiento Consideraciones Periodicidad de la cura Foliculitis Forúnculos Antrax Suero Fisiológico Aplicar calor húmedo si la zona esta inflamada y dura para que madure y drene, limpieza y secado de la zona. Si se localiza la cabeza del folículo, abrir con bisturí para drenar el contenido sin romper el tabique. No exprimir para no romper la capa fina que envuelve la zona infectada y evitar la propagación de la infección Registrar actividad y evolución Diaria hasta que deje de drenar Abcesos Suero Fisiológico hasta que salga limpio Dejar drenaje de gasa con antiséptico, si procede. Secar bien herida y periferia. Cubrir con apósito de gasa. No usar clorhexidina ni povidona yodada Registrar actividad y evolución Diaria mientras haya secreción, luego días alternos Fístulas Suero Fisiológico o agua y jabón Introducir gasa orillada para drenar con antiséptico si procede. Cubrir la herida con aposito de gasa. Secar bien la zona Registrar actividad y evolución. Cura diaria hasta que no hay secreción serosa o purulenta, luego alterna. Uñas Encarnadas Suero Fisiológico Si está poco acentuada, intentar levantar el borde encarnado e introducir una pequeña torunda humedecida en alcohol; si no es posible, limar la parte superior media y el borde distal de la uña en toda su longitud, para vencer en unas sesiones la curvatura anatómica de la la uña, que dejara así de encorvarse Tratamiento postquirúrgico: cura con tul graso, sulfadiacida argéntica y vendaje compresivo. Se aconseja antibioterapia en el postoperatorio Registrar actividad y evolución Diaria. Suele curar a los 10 ó 12 días de la intervención Quistes Infectados Suero Fisiológico o agua y jabón Drenar la sección purulenta por la zona más distal al quiste intentando no tocar la cápsula. Dejar drenaje de gasa con nitrofurazona o antibiótico tópico. Cubrir con apósito de gasas. Registrar actividad y evolución. Diaria hasta salida completa de secreción, en fase de cicatrización, cada 2 ó 3 días. Heridas por mordeduras de animales Agua y jabón ó suero fisiológico en gran cantidad Explorar la herida y valorar los tejidos lesionados. Desbridar la herida, eliminando los tejidos no viables. Nunca suturar. Si la extensión es muy grande derivar al hospital Profilaxis antitetánica y antibiótica. Inmunización si se sospecha animal con rabia. Igual actuación si es mordedura humana. Registrar actividad y evolución Vigilar frecuentemente ya que las infecciones son habituales

27 26 5 ANEXOS. 5.1 ANTIBIÓTICOS. 5.2 ANTISÉPTICOS. 5.3 PROFILAXIS ANTITETÁNICA. 5.4 RECOGIDA DE MUESTRAS PARA CULTIVOS. 5.5 LISTADO DE APÓSITOS COMERCIALES.

28 27 Medicamento Nombre Comercial Farmacología Indicaciones Precauciones 5.1 ANTIBIÓTICOS. Mupirocina BACTROBAN PLASIMINE Bactericida tópico. Activo frente a Gram + y -, Estafilococos Aureus, Neisseria y Haemophilus. Infecciones cutáneas superficales; impétigo, eritemas,foliculitis, forúnculos. Profilaxis en heridas traumáticas y quirúrgicas. Acné. Portadores sanos de estafilococos. Alteraciones dermatológicas (prurito, quemazón, eritema). Interacciona con cloranfenicol. Debe evitarse la aplicación de la pomada a los ojos y mucosas ante el riesgo de irritación. No se recomienda el uso de grandes cantidades en pacientes con insuficiencia renal. No usar en lesiones mayores de 100 cm 2. Contraindicada en embarazos y madres lactantes Metronidazol ROZEK METRONIDAZOL-VIÑAS Antiinfecciosos con bactericida, amebicida y tricomonicida. Activo frente a la mayoría de las bacterias anaeróbicas estrictas Acné rosácea (tratamiento de las pápulas inflamatorias, pústulas y eritema) Deberá evitarse el contacto con los ojos Ácido Fusídico FUCIDINE TÓPICO Acción frente a Gram + aerobios y anaerobios, sobre todo frente a S. Aureus. Bacteriostático con buena penetración. Acné vulgar. Foliculitis, impétigo contagioso. Úlceras cutáneas en general. Infrecuentes alteraciones dermatológicas. Evitar contacto con los ojos. No usar vendajes oclusivos que no dejen transpirar, ya que podrían fevorecer el desarrollo de levaduras y la consiguiente irritación cutánea. Gentamicina GEVRAMYCIN TÓPICO Activo frente a Gram aerobios, enterobacterias, pseudomonas, haemophilus y stafilococus. Bactericida. Infecciones cutáneas : Foliculitis, Forunculosis, paroniquia, úlceras dérmicas Puede producir sensibilización, fototoxicidad y dermatitis de contacto. Sulfadiacina Argéntica SILVEDERMA FLAMMAZINE Activo frente a Gram + y -, incluído pseudomonas. Quemaduras de 2º y 3º grados. Úlceras cuando se sospecha pseudomonas. Quemazón, prurito, erupciones cutáneas. No utilizar en menores de 2 meses y embarazo. Cuidado en lesiones extensas por posibilidad de absorción sistémica. En insuficiencia renal y/o hepática grave: riesgo de acumulación del fármaco. En estos casos se evitará la aplicación en lesiones abiertas, especialmente en úlceras. Neomicina (combinado con diferentes principios activos) BLASTOESTIMULINA ALANTOMICINA DERMISONE- TRIANTIBIÖTICO IRUXOL-NEO NEO-BACITRIN Bactericida tópico. Activo frente a Gram y algunos +; neisseria y haemophilus. Alternativa del ácido fusídico. Heridas traumáticas y quirúrgicas, úlceras, quemaduras, impétigos, eccemas, furunculosis, acné. Riesgo de sensibilización. No utilizar en quemaduras extensas, ojos, heridas profundas. Interacciona con antisépticos.

29 ANTISÉPTICOS Aspectos Generales Las heridas limpias no requieren su utilización, su uso continuado inhibe la cicatrización. Tener en cuenta el espectro de acción y la resistencia de los gérmenes al mismo. Las diluciones han de tener unas concentraciones adecuadas de acción y un tiempo mínimo de aplicación para que resulten eficaces, respetando el tiempo de caducidad una vez preparados. Considerar su utilización: 1. Cuando se requiera controlar la carga bacteriana 2. En las lesiones isquémicas 3. Tras pinchar o vaciar una ampolla o vesícula * Nota: Si se utilizan, aclarar con suero fisiológico para no dejar solución tóxica que pueda dañar el tejido.

30 PROFILAXIS ANTITETÁNICA. PAUTAS ACTUACIÓN ANTITETÁNICAS (vacunas/igt) en caso de herida Historia de vacunación Tipo de herida No sugestiva Sugestiva (a) >= 3 dosis, última hace < 5 años - - >= 3 dosis, última hace 5-10 años - 1 dosis vacuna >= 3 dosis, última hace > 10 años 1 dosis de toxoide 1 dosis vac. + IGT (b) Vacunación incompleta Completar pauta Completar pauta + IGT (b) No vacunación o desconocida 3 dosis (0, 1, 12 meses de vac.) 3 dosis (0, 1, 12 meses + IGT (b) (a) Heridas anfractuosas, punzantes y/o contaminadas con polvo, heces, tierra, etc. (b) Inmunoglobulina antitetánica (IGT 250 U.I./niño o 500U.I./adulto) en masa intramuscular contralateral y con aguja y jeringas distintas. En individuos inmunocomprometidos (VIH, SIDA, hipogammaglobulinemias, etc.) deberá administrarse una dosis de IGT siempre que exista una herida potencialmente tetanígena, aunque estén correctamente vacunados. PAUTAS DE CORRECCION DEL CALENDARIO VACUNAL DEL TETANOS Dosis previas Supuestos Dosis a recibir Tres dosis > 10 años desde la última dosis. Una dosis. Dos dosis Una dosis < 5 años desde la última dosis. > 5 años desde la última dosis. < 5 años desde la última dosis. > 5 años desde la última dosis. Una dosis. Dos dosis separadas 1 mes. Dos dosis separadas 1 mes. Aplicación de la pauta completa.

31 RECOGIDA DE MUESTRAS PARA CULTIVOS. Recogida por ASPIRACIÓN PERCUTANEA. (Foto 1. Pág 36) Es el metodo de elección recomendado por los Centros de prevención y control de la enfermedad de los EEUU (C.D.C.). Técnica: Limpieza y desinfección de forma concéntrica de la piel perilesional con povidona yodada al 10%. Dejar secar al menos un minuto. Punzar a traves de la piel integra perilesional con jeringa y aguja de 0.8x40, seleccionando la zona de lesion con mayor tejido de granulación o ausencia de esfácelos. Aspirar manteniendo una inclinación de 45º. En los procesos no supurados, preparar la jeringa con 0.5 ml. de suero fisiológico esteril. Introducir el aspirado en un medio de cultivo para transporte, con máximas medidas de asepsia, tomando muestras para aerobios y anaerobios en medios apropiados. Recogida por INCISIÓN. Se recomienda anestesiar localmente la zona. Tras hacer una pequeña incisión en el lecho de la herida hasta provocar un pequeño sangrado, con un bisturí, recoger una muestra de sangre con el hisopo. Recogida de cultivo por FROTIS. (Foto 2. Pág 36) Utilizar solo si no es posible la aspiración percutánea o la biopsia tisular ya que puede detectar solo los contaminantes de superficie y no el microorganismo que produce la lesión y permite recoger escasa cantidad de muestra que seca rápidamente. Técnica: Aclarar completamente la herida con suero fisiológico estéril. Rechazar pus para el cultivo. Utilizar un hisopo esteril o una torunda de rayón (no algodón), recogiendo el exudado mediante movimientos rotatorios de izquierda a derecha y al contrario, suavemente. Por ultimo, frotar los extremos de la herida con un movimiento en zigzag, en sentido descendente que abarque diez puntos de los bordes de la herida.

32 31 Hidrocoloides Poliuretanos Fibras Hidrogeles Sin alginato Con alginato Espumas de Poliuretanos Láminas Poliuretanos Con alginato Sólo con CMC Con alginato y CMC Sin alginato Con alginato 5.5 LISTADO DE APÓSITOS COMERCIALES. ASKINA BIOFILM ASKINA ULCUFLEX ALGOPLAQUE HIDROCOLL SURESKIN II COMFEEL PLUS PHISIOTULLE TEGASORB REPLICARE ULTRA VARIHESIVE GEL CONTROL CONFEEL PLUS EXTRA ABSORBENTE PERMAFOAN SYPUR-DERM MEPILEX TIELLE ALIONE BIATAIN 3M RESTON ALLEVYN COMBIDERM VERSIVA ASKINA TRANSORBENT TOPKIN CUTINOVA FOAM CAVITY HIDRO INDAFOAM BIOCLUSIVE HIDROFILM TEGADERM CUTINOVA OP-SITE EPIVIEW OMIDERM URGOSORB SORBALGON MELGISORB ALGOSTERIL SEASORB SOFT TEGADEN ALGISITE SORBSAN AQUACELL ASKINA SORB HIDROSORB HIPERGEL NORMGEL INTRASITE GEL GELIPERM GRANULOS VARIHESIVE HIDROGEL ASKINA GEL NUGEL PURILON GEL Apósitos Lipido-coloidales Apositos de silicona en malla Apósitos con carbón Apositos con plata Apósitos Acido hialurónico Apositos de Colágeno Otros URGOTUL CELLOSORB MEPITEL CARBOFLEX ACTISORB PLUS ASKINA CARBOSORB CARBONET ACTISORB PLUS ACTICOAT AQUACELL Ag URGOTUL SAg COMFEEL PLATA BIATAIN Ag JALOPLAST CATRIX SEPTOCOLL E

33 32 6. EVIDENCIA CIENTÍFICA Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmeda y a temperatura corporal. En este sentido y con relación al tratamiento de las úlceras por presión y las úlceras vasculares en las extremidades inferiores, la eficacia de la cicatrización en ambiente húmedo ha sido plenamente aceptada por la comunidad científica. Sin embargo, quedan por demostrar las ventajas reales, en términos de eficacia y relación coste-eficacia, de los apósitos especiales frente a apósitos convencionales como la gasa empapada en salino; así como las que pudieran ofrecer, en su caso, los diversos apósitos especiales entre sí. Aunque su empleo se ha generalizado en la práctica asistencial, no parece existir una clara evidencia científica que sustente su empleo, por lo que los avala la evidencia empírica (1). Desbridamiento Desbridamiento enzimático Desbridamiento cortante Desbridamiento autolítico Hay insuficiente evidencia como para fomentar el uso de un agente desbridante sobre otro (2)

34 33 ÚLCERAS VENOSAS Prevención de las úlceras venosas Uso de medias: no existe evidencia científica que comparen la compresión frente a la no compresión para la prevención de úlceras recurrentes. No obstante, no utilizar compresión era fuertemente asociado con recurrencias en los estudios identificados. Esta es la evidencia circunstancial del beneficio de la compresión en la reducción de recurrencias. Las tasas de recurrencia pueden ser más bajas con las medias de compresión alta (clase 3) que con las de compresión media (clase 2) y, por consiguiente, a los pacientes debe ofrecérseles la compresión más fuerte que ellos puedan tolerar (21, 22, 23). Tratamiento de las úlceras venosas Vasodilatadores periféricos: Existe buena evidencia que sugiere que la pentoxifilina oral aporta beneficios adicionales a la compresión en las úlceras venosas y es posiblemente efectiva para pacientes que no están recibiendo dicha compresión (19, 22). Compresión local: Existe buena evidencia que avala que la compresión aumenta la cicatrización de las úlceras venosas frente a la no compresión. La alta compresión es más efectiva que la baja compresión, aunque no hay claras diferencias en la efectividad de los diferentes tipos de alta compresión. Por otra parte, los sistemas multicapa son más efectivos que los de una capa. En cualquier caso, la compresión deberá ser usada solamente cuando ITB>0,8 y la ulcera sea clínicamente venosa (7,9,14,15,23). Hay estudios que han querido evaluar la efectividad de anestésicos/analgésicos locales para el alivio del dolor en las úlceras venosas; algunos ensayos compararon EMLA frente a placebo para el dolor durante el desbridamiento. Las conclusiones son que la EMLA puede proporcionar alivio del dolor para dicho desbridamiento; sin embargo, el efecto del producto sobre la curación de la úlcera y la incidencia de prurito y ardor es incierto. No se encontró ningún ensayo que estudiara el tratamiento del dolor persistente y se justifica una investigación adicional (3). Hay una serie de posibilidades terapéuticas que se han estudiado y en las cuales encontramos limitada o ausencia de evidencia que avale su indicación, por lo que futuras investigaciones serán necesarias para confirmar su uso: - Injertos de piel (18,22,23). - Terapia electromagnética (11). - Láser (12,23).

35 34 ÚLCERAS POR PRESIÓN Prevención de las úlceras por presión Escalas de valoración: Dichas escalas han tenido una notable difusión en el medio asistencial y a la vez han sido objeto de numerosos estudios de investigación. En cada escala la valoración del riesgo se hace atendiendo a diferentes parámetros, por lo que los resultados no son uniformes ni en muchas ocasiones comparables; estudios recientes las han evaluado de forma sistemática, observándose que el análisis de su seguridad, validez y precisión plantea importantes dudas sobre su utilidad clínica. En dichos estudios también se constata que no existe la suficiente evidencia científica para considerar que el empleo de una escala de valoración del riesgo de úlceras por presión sea mejor que el juicio clínico en la identificación de los pacientes de alto riesgo ni que su empleo mejore los resultados, por lo que se sugiere que su uso se establezca como un instrumento de ayuda al criterio clínico sin reemplazarlo (1). Puntos de presión: La mejor forma para evitar la aparición de las úlceras por presión constituye todavía un tema en debate, pero en general se considera que es prioritaria la movilización frecuente y correcta de los pacientes, acompañada de sistemas de soporte o de redistribución de la presión, siempre que sea posible. Diversos autores han revisado recientemente la efectividad de estos sistemas camas, colchones y cojines para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. En dicho análisis los autores concluyen que aunque existe buena evidencia que apoya la efectividad de los sistemas específicos de soporte (espumas de alta especificación y dispositivos de aire fluidificado para la prevención y tratamiento respectivamente) frente a los sistemas estándar, es imposible determinar la superficie más eficaz en el manejo de las úlceras de presión, y recomiendan la realización de nuevos estudios clínicos que sigan una correcta metodología científica (1, 4, 6, 16). Nutrición: La malnutrición se cita frecuentemente como factor de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión; sin embargo, hasta la fecha no existe ningún estudio en el que se haya comprobado científicamente la existencia de una relación causal. No obstante, hay una serie de elementos que se consideran esenciales en la atención sanitaria, como la higiene, el manejo de la incontinencia y el mantenimiento de una nutrición e hidratación adecuadas, cuyo control, aunque per se no evita el desarrollo de una úlcera por presión (aunque actue como factor coadyugante), mejora el estado general del paciente y evita la aparición de complicaciones (1, 6). Higiene: La relación entre la incontinencia y las úlceras por presión no es tan evidente como se ha asumido hasta este momento y existen estudios con resultados contradictorios sobre su papel como factor de riesgo. En este sentido parece que el factor clave es la humedad de la piel, que favorece la maceración y los efectos de las fuerzas de tracción y rozamiento (1). Tratamiento de las úlceras por presión Terapias coadyuvantes: los resultados de estudios recientes sugieren la no aparente evidencia de beneficio de la terapia electromagnética en el tratamiento de las úlceras por presión.(21, 28). La eficacia terapéutica del oxígeno hiperbárico, la irradiación con láser infrarrojo, ultravioleta y de baja energía y los ultrasonidos, no ha sido suficiente establecida como para permitir la recomendación de estas terapias en el tratamiento de las úlceras por presión (6, 13).