Enfermedad de Darier White. Presentación de hermanos gemelos dicigóticos

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1 Comunicación de un caso Enfermedad de Darier White. Presentación de hermanos gemelos dicigóticos Francisco Nelson Matos Figueredo, 1 Odisa Mildres Cortés Ros, 2 Gisela Blanco Santisteban Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Dermatología. Profesor Asistente. Master en Enfermedades Infecciosas. Institución: Hospital Clínico Quirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma, Cuba Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Dermatología. Profesora Asistente. Institución: Hospital Clínico Quirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma, Cuba Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Dermatología. Profesora Asistente. Institución: Hospital Clínico Quirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley. Manzanillo. Granma, Cuba Resumen Abstract Objetivo: Reportar el caso infrecuente de Enfermedad de Darier-White en hermanos gemelos dicigóticos y fenotipo casi idéntico. Método: En consulta de Dermatología especializada del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley ; son atendidos hermanos gemelos, por presentar lesiones cutáneas, con una diferencia de aparición de 6 meses entre el varón y la hembra. Se realizó el examen físico general y dermatológico, interrogatorio y toma de fotografías. Fueron descartadas enfermedades que cursan con lesiones eritemato papulo costrosas y ante la sospecha de enfermedad de Darier-White se solicitaron exámenes de rutina y biopsia de piel, entre otros. Se citaron y examinaron los familiares con lesiones de piel y no fue posible realizar estudio genético. Una vez confirmada la enfermedad por clínica y elementos histológicos, se prescribió tratamiento oral combinado con el tópico y se programaron consultas de seguimiento. Resultados: El tratamiento oral con antihistamínicos y tópico, combinado con crema de propóleos fue efectivo, mejorando el cuadro dermatológico y evitando el uso de otros tratamientos más agresivos, dañinos y costosos. Actualmente ambos pacientes se mantienen en consultas dermatológicas Objective: Yielding disease infrequent case of Darier White in twin brothers dicigóticos and almost identical phenotype. Method: In Dermatologist consultation specialized of the Clinical Surgical Teaching Hospital Celia Sánchez Manduley ; the twin brothers, to present cutaneous injuries, with a difference of appearing of 6 months between the male and the female are attended. General physical examination and dermatologic, interrogation were accomplished and take from photos. Diseases were discarded that they take a course in with injuries eritemato papules crusty and they requested routine examines and biopsy of skin, between other ones in front of Darier White s suspicion of disease. They made a date and the relatives with injuries of skin examined and it was not possible to accomplish genetic study. Once the disease for clinic was confirmed and histological elements, oral treatment combined with the topic was prescribed and they programmed follow-up consultations. Results: The oral treatment with antihistamine and common place combined it was effective with propoleos s cream, improving the picture dermatologic and avoiding the use of another more aggressive, harmful and costly treatments. At present 1

2 de seguimiento; el varón con mínimas lesiones en piel y síntomas subjetivos esporádicos, mientras que la hembra se mantiene asintomática. Conclusiones: Las recurrencias y el paso de esta enfermedad hacia la cronicidad pueden espaciarse si se hace un diagnóstico precoz y se prescribe un tratamiento adecuado que consiste esencialmente en mantener la piel hidratada y el cumplimiento de las medidas generales por parte de los pacientes. Los pacientes atendidos padecían de Enfermedad de Darier-White. Palabras clave: Enfermedad de Darier-White; gemelos dicigóticos, genodermatosis, pápulas foliculares. both patients keep themselves in consultations follow-up dermatological; the male with half notes injuries in skin and subjective occasional symptoms, while the female keeps without symptoms. Findings: The recurrences and the step of this disease toward chronicity can expatiate if a diagnosis becomes precocious and an adequate treatment that involves essentially maintaining the hydrous skin and the patients fulfillment of the general measures for part is prescribed. The atended patients suffered from Darier White s disease. Key words: Darier White disease, dizygotic twins, genodermatosis, follicular papules. Introducción La enfermedad de Darier-White o queratosis folicular fue descrita por Darier y White en 1889 y tiene una prevalencia estimada de 1 en a personas. 1 Es considerada una genodermatosis autosómica dominante, 2,3,4 producida por una de las 140 mutaciones descritas en el gen ATPA2A, el cual codifica una bomba de Ca++ responsable de los síntomas de la enfermedad, 5 que afectan la actividad, degradación y expresión proteica, por lo que se supone que están implicados diversos fenómenos bioquímicos. 6 Más frecuente en la 2da-3ra décadas de la vida y equitativa en ambos sexos; se manifiesta clínicamente con pápulas córneas en las regiones seborreicas, que puede acompañarse de alteraciones ungueales y lesiones en mucosas. 7 El tratamiento puede ofrecer dificultad y resultar muchas veces insatisfactorio. Son utilizados los esteroides y retinoides tópicos y orales, 5-fluorouracilo, gel de diclofenaco de sodio 3%, cremas salicílicas, dermoabrasión, terapia con láser, entre otros. Recientemente se reporta la eficacia de la doxiciclina en monoterapia, utilizada también en la enfermedad de Hailey-Hailey y otros desordenes acontolíticos de piel. 8 En la literatura médica se describen publicaciones de hermanos gemelos del sexo masculino afectados con esta enfermedad y generalmente con aparición de las manifestaciones cutáneas antes del primer año de edad. Por otra parte, en consultas de nuestro hospital han sido diagnosticados y se atienden actualmente pacientes con Enfermedad de Darier-White en algunas familias con diferentes grados de consanguinidad; pero el que se presenta a continuación corresponde a hermanos gemelos dicigóticos de uno y otro sexo; con inicio del cuadro dermatológico a los 17 años de edad y un fenotipo casi idéntico, lo cual nos motivó a su presentación. Caso clínico En la consulta de dermatología especializada de nuestro centro hospitalario, se confeccionan historias clínicas general y de dermatológica a pacientes hermanos, gemelos, de uno y otro sexo, 17 años de edad y raza mestiza. Los pacientes y su familiar refieren lesiones en piel de aparición primero en el varón a nivel del cuello, espalda, cara y manos en ese orden y 6 meses después en la fémina localizada exclusivamente en el cuello. Realizado el examen físico general y dermatológico, se complementa con el interrogatorio exhaustivo de pacientes y familiar, logrando establecer una cronología de todos los componentes del cuadro clínico 2

3 desde el inicio hasta este momento, así como su evolución, síntomas acompañantes, tratamientos previos y los siguientes antecedentes. Antecedentes patológicos personales: Nacidos de parto eutócico, sin antecedentes obstétricos, perinatales y postnatales de interés. En los antecedentes patológicos familiares refieren 10 personas con lesiones cutáneas y lesiones a nivel del cuero cabelludo, cuello, tórax sin un diagnóstico preciso; uno de ellos fallecido. Afirman no haber realizado tratamientos médicos anteriores a esta consulta. En ambos pacientes se constata discreto aumento de volumen del tiroides, a predominio lateral izquierdo, sin hallazgos en complementarios realizados. Tampoco se encontraron patologías asociadas. Por lo anterior se sospecha de Enfermedad de Darier- White; descartándose otras patologías eritemato papulo escamosas como dermatitis seborreica, muy frecuente en nuestro medio, enfermedad de Hailey- Hailey, enfermedad de Grover y enfermedad de Galli- Galli, entre otras. Fueron tomadas fotografías a los pacientes, previo consentimiento de ellos y su tutor, con el objetivo de evaluar evolución del cuadro dermatológico en reconsultas y mostrar el caso en literatura médica, una vez sea confirmado por biopsia de piel la enfermedad sospechada. Exámenes Los exámenes realizados de hemoquímica sanguínea, hormonales (TSH, T 3, T 4), células LE, factor reumatoideo, ultrasonido de tiroides y abdominal, fondo de ojo, electroencefalograma y electrocardiograma fueron normales. Exámenes radiológicos de tórax, entre otros no mostraron hallazgos de interés. Figura a: Pápulas en regiones supraclaviculares En la frente (interciliar), surcos nasogenianos lesiones con similares características, pero escasas. No así en la parte superior de la espalda (interescapular), donde son más numerosas y una distribución más amplia, adoptando una forma similar en alas de mariposa. Todas estas lesiones con tendencia a confluir y formar placas de bordes mal definidos. La figura b muestra lesiones en cara lateral izquierda del cuello, vistas a mayor aumento. Examen Físico Dermatológico Caso 1 (masculino): Lesiones papulosas, distribuidas en zonas seborreicas: parte anterior, laterales del cuello, V del escote y regiones supraclaviculares (figura a), numerosas, queratósicas, eritematosas y marrones otras, de superficie áspera y brillante, con un tamaño de 0,1-0,3 cm; cubiertas de escamo-costras amarillas, grasas, numerosas, de difícil desprendimiento. Figura b Pápulas en región lateral del cuello (mayor aumento) En la figura c se aprecian pápulas poco numerosas, pequeñas, del color de la piel normal y superficie lisa, muy similares a verrugas planas, pero al tacto con una consistencia más dura, a nivel del dorso de 3

4 la mano derecha. Lesiones similares en el dorso de la mano izquierda, dándole simetría y bilateralidad. Presentaba además leuconiquia muy incipiente en la uña del 3er dedo de la mano izquierda; así como muesca (indentación) en V casi imperceptible en esa misma uña. Como síntomas acompañantes, sensación de alfilerazos en lesiones del cuello y prurito de poca intensidad, matutino, exacerbado en horas de la tarde y al realizar ejercicios físicos o durante la exposición al sol. Figura d: Pápulas en región lateral derecha del cuello Figura c Pápulas en dorso de la mano derecha Las mucosas se afectan con frecuencia. En la región yugal y palatina suelen detectarse micro pápulas blanquecinas, leucoplasiformes. 9 Esta afectación no se encontró en ninguno de los dos pacientes; tampoco en las palmas y plantas. Caso 2 (fémina): Lesiones papulosas similares al caso anterior (figura d), excepto con localización exclusiva en caras laterales del cuello y poco numerosas, cubiertas por escamas finas, secas, blancas y oscuras, de fácil desprendimiento, mejor apreciables con lupa. (figura e). Figura e: Pápulas a mayor aumento Uñas y dorso de las manos normales (figura f). No síntomas subjetivos. 4

5 Figura f: Dorso de la mano izquierda y uñas normales En ambos el pelo con características normales. La histología resultó en el varón compatible con Enfermedad de Darier-White; con tinción hematoxilinaeosina se constató en la epidermis hiperqueratosis, cuerpos redondos, acantosis, células acantolíticas suprabasales y granos escasos y a nivel de la dermis elongación de las papilas y un infiltrado linfocítico alrededor de los vasos. Estos hallazgos resultaron menos evidentes en el caso 2, donde solo se pudo definir con certeza acantosis y escasos cuerpos redondos en la epidermis y un moderado infiltrado inflamatorio a nivel de la dermis superficial. Discusión Las características clínicas e histológicas encontradas son características de la enfermedad de Darier- White. Un total de 7 familiares maternos y paternos con lesiones de piel fueron examinados y en ninguno se evidenció signos sugestivos de la enfermedad; sin embargo en 4 de ellos se constató dermatitis seborreica del cuero cabelludo, 2 con nevos acrómicos y displásicos y 1 con acné grado II-III. No fue posible examinar ni completar el estudio genético, lo cual hubiera resultado muy interesante teniendo en cuenta que otros 2 familiares lejanos, referido por la abuela materna en el interrogatorio presentaban múltiples lunares ( nevos?) en cuello y tórax, de forma y distribución muy parecidas entre ellos y a los casos descritos en este estudio, los cuales residían fuera del municipio y el abuelo materno, ya fallecido, presentaba lesiones en piel en el cuello y tórax sin un diagnóstico preciso. Lo anterior, entre otras causas impidió que se estableciera nexos de consanguinidad entre ellos o con algunos de los otros casos atendidos en nuestro centro. Tampoco fue corroborado el número y características de placenta/s y membrana/s y contrario de lo que habitualmente ocurre en gemelos dicigóticos, la constitución física (fenotipo) de ambos son casi idénticas. Las pápulas queratósicas con las características descritas en regiones seborreicas fueron las claves diagnósticas; 10,11 la cual puede manifestarse como enfermedad generalizada o más infrecuentemente de forma localizada, 12,13 correspondiendo nuestro caso con la primera forma clínica, que es en definitiva la forma clásica o seborreica; con la siguiente salvedad: las manifestaciones clínicas observadas solo en algunas áreas seborreicas en el varón y solo en el cuello y menos evidente en la hembra, así como la histología, lo atribuimos al poco tiempo de evolución de la enfermedad, comparados con otros casos similares atendidos en nuestro centro hospitalario, que han tenido una evolución progresiva y crónica, por el grado de severidad de las lesiones y la extensión de las mismas, con el transcurso de los años. Aunque se describen múltiples factores desencadenantes y la empeoran todos los procesos infecciosos, 14 cualquiera que sea su etiología; en nuestra experiencia hemos constatado las extracciones dentarias en dos casos y el calor (sol), en todos los casos, incluyendo el varón de esta presentación como los más frecuentes que contribuyen en las exacerbaciones de esta enfermedad. El clima caluroso presente en países tropicales como el nuestro juega un papel importante como factor precipitante. 15 Su curso fluctúa en el tiempo, pero es crónica y no curable que como tal debe darse a conocer al paciente. 16,17 El familiar afirmó el no cumplimiento de las medidas generales del varón y que los ejercicios físicos que practicaba, aún a la sombra exacerbaban las lesiones e intensificaban el prurito, lo cual fue corroborado; prescribiendo medidas generales y combinando tratamiento tópico e interno. Los casos leves sólo requieren tratamientos locales, pero aquellos con enfermedad grave necesitan de tratamientos sistémicos 18, láseres de CO 2 y Erbium, solos o combinados con maniobras quirúrgicas y con haz de electrones (electron beam). 19,20 En nuestros pacientes las medidas generales fueron prescritas de forma permanente, que consistieron en explicarle en presencia del tutor, en qué consistía y la evolución de la enfermedad, la no exposición al sol (fotoprotección), ni practicar ejercicios físicos, 5

6 el uso de ropas de algodón lo más suave y cómodas posibles, evitar la fricción y la importancia de las reconsultas y su periodicidad, las cuales fueron programadas. resultó efectivo. Resultó interesante el hecho que desde el diagnóstico hasta el momento de publicar el caso, (exactamente 18 meses) se han producido 2 exacerbaciones, casi al unísono en los dos pacientes y se constató como factores desencadenantes los ejercicios físicos con exposición al sol en el varón solamente; sin poder relacionar estos u otros en la hembra. Tópicamente, se prescribió en el varón crema salicílica en horario de la mañana y esteroidea de moderada potencia en la noche por 7 días. Posteriormente esta última combinada con crema de propóleos a partes iguales, 2 veces al día durante 3 semanas. La fémina fue tratada de igual forma con esta combinación de cremas mencionadas anteriormente; obteniendo en ambos excelentes resultados, con desaparición casi total de las lesiones y blanqueamiento a las 4 semanas de iniciado el mismo, respectivamente. En ambos usamos por vía oral la difenhidramina de 25 mg a las dosis habituales. A nuestro criterio, la favorable respuesta se debió no solo al poco tiempo de evolución de la enfermedad y por consiguiente ausencia de xerosis que pensamos sería otro factor negativo decisivo; sino a la instauración precoz del tratamiento y al efecto antiinflamatorio de la crema de propóleos, que nos permitió espaciar las recurrencias; con una rápida mejoría. Constatamos en las reconsultas programadas la no aparición de enfermedades bacterianas, fúngicas o virales sobreañadidas que también exacerban la enfermedad. Conclusiones Concluimos el caso antes descrito como enfermedad de Darier White en hermanos gemelos dicigóticos, por clínica e histología; sin embargo resulta de mucha importancia realizar un estudio genético completo y de ser posible un seguimiento de estos pacientes en una consulta multidisciplinaria. Por otra parte, la evolución crónica de la enfermedad, la disyuntiva en escoger el tratamiento más idóneo, sin efectos adversos y en muchos casos los resultados poco satisfactorios, aunque se disponga de un amplio arsenal terapéutico y sobre todo al poco tiempo de iniciado los síntomas, fueron las causas que nos obligaron a recurrir a este tratamiento que a la postre 6

7 Bibliografía: 1. - Medeiros PM, et al. Segmental Darier s disease: a presentation of difficult diagnosis. An Bras Dermatol 2015; 90(3): Uribe ML, Hurtado JH, Regazzi JC, Kawa Kac B. Enfermedad de Darier tratada con acitretina oral. Rev. Argent. Dermatol 2013; 94(4): Rojas R, Eraso R, Castellanos H. Enfermedad de Darier segmentaria de tipo 1 en una mujer de 43 años. Rev Asoc Colomb Dermatol 2013; 21 (1): Bing-Jun S, et al. The ATP2A2 gene in patients with Darier s disease: one novel splicing mutation. Inter J Dermatol 2012; 51: Blasco-Morente G, Garrido-Colmenero C, Pérez- López I, Martínez-López A, Ruiz-Villaverde R. Carta al editor Enfermedad de Darier segmentaria tipo 1: una enfermedad infrecuente. Dermatol Rev Mex 2015; 59(6): Eslava García J, Matute Briceño JA. Cuál es su diagnóstico? / Enfermedad de Darier variedad acral. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica 2016; 14(1): Di Martino B, Giardina R, Flores De Lacarrubba L. Enfermedad de Darier-White (queratosis folicular). Descripción de un caso y revisión de los diagnósticos diferenciales. Rev Esp Patol 2010; 43(3): Sfecci, et al. Extensive Darier Disease Successfully Treated with Doxycycline Monotherapy. Case Rep Dermatol 2015; 3(1): Eimer L, Lagodin C, Bonavia P, Stringa M, Rébora I, Anaya J. Enfermedad de Darier-White tratada con isotretinoína oral. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (4): e63-e66 / e Rojo España R, Arana MG, Jiménez Martínez A, Cutillas Marco E, Coll Puigserver MN, Marquina Vila A. Enfermedad de Darier vesiculo ampollosa: descripción de un caso y revisión de la literatura. Med Cutan Iber Lat Am 2010; 38(5): De la Torre Fraga C. Enfermedad de Darier segmentaria tipo 2. Med Cutan Iber Lat Am 2009; 37 (6): Sanz-Sánchez T, Díaz-Díaz RM, López-Barrantes O, Valverde-Garrido R. Terapia de contacto corto con tazaroteno tópico en Darier segmentaria. Actas Dermosifiliogr 2012; 103 (3): López Ibarra M, Pulido Díaz N, Rentería Cámara I. Enfermedad de Darier.Rev Mex 2010; 54(4): Koch CB. Enfermedad de Darier - White clásica y lineal. Rev Argent Dermatol 2009; 90(3): Ngo J, Haber R. Exacerbation of Darier disease by lithium carbonate. J Cutan Med Surg 2010; 14: Novales J, Rodríguez M, Estrada I. Enfermedad de Darier. Presentación de un caso. Rev Cent Dermatol Pascua 2007; 16(1): Ide la Hera I. Chico R, Llamas R, Vanaclocha F. Enfermedad de Darier Segmentaria. Actas Dermosifiliogr 2011; 102 (4): Martínez Silvestre V Á, Eloy-García C; Sanz A, Crespo V. Enfermedad de Darier lineal. Actas Dermosifiliogr 2006; 97(2): Brown V, Kelly S, Burge S, Walker N. Extensive recalcitrant Darier s disease successfully treated with laser ablation. Br J Dermatol 2010; 162(1): Kittridge A, Wahlgren C, Fuhrer R, Zirwas M, Patton T. Treatment of recalcitrant Darier s disease with electron beam therapy. Dermatol Ther. 2010; 23(3): 302 7