Tos crónica en adultos

Transcripción

1 1 Tos crónica en adultos 1) Qué es y porqué se produce? La tos es un mecanismo protector de la vía aérea, cuya finalidad es limpiar el árbol traqueobronquial de las partículas extrañas, facilitando la eliminación de las secreciones. La tos crónica es aquella que persiste o es recurrente y dura más de 3 semanas, aunque algunos autores ponen el límite en más de 8 sem., ya que la tos post-infecciosa puede durar hasta 2 meses después del cuadro inicial desencadenante. En el 80% de los casos podemos determinar la causa y aplicar un tratamiento etiológico. En el resto se hará un enfoque sintomático. En no fumadores, las causas más frecuentes son el sme. de goteo post-nasal, asma bronquial o el reflujo gastroesofágico, independientemente de que se describa a la tos como seca o productiva. Dentro de estas 3 alternativas están prácticamente el 100% de los casos de tos crónica en no fumadores, que no reciben IECAs y que tienen Rx de tórax normal (evidencia clase B). Las causas más frecuentes aparecen en la siguiente tabla: CAUSAS FRECUENTES DE TOS CRÓNICA. Goteo post-nasal (rinitis o sinusitis): 8-87% Asma e hiper-reactividad bronquial: 20-33% Reflujo gastroesofágico (RGE): 10-21% Bronquitis crónica y EPOC: 5% Fármacos (IECA y otros) Tos postinfecciosa Enfermedades intersticiales difusas pulmonares y TBC Carcinoma broncogénico Bronquiectasias Tos psicógena CAUSAS POCO COMUNES DE TOS CRÓNICA Infección pulmonar oculta Enfermedades inmunológicas: arteritis de la temporal, sicca syndrome, etc. Insuficiencia cardíaca izquierda Cuerpo extraño inhalado Bronquitis por exposición tóxica laboral Poliposis nasal Neuralgia occipital y osteofitosis de la columna cervical Traqueobroncomalacia Obstrucción de las vías respiratorias altas: tumores traqueales, laríngeos, tiroideos Broncoaspiración crónica Miopatías Neurinoma del nervio vago Síndrome de Gilles de la Tourette En la mayoría de los pacientes tiene una etiología única (40-60% de los casos), aunque entre un 20 y 60% pueden presentar dos o más causas.

2 2 2) Diagnóstico etiológico El protocolo más seguido es el propuesto por el American College of Chest Physicians que a su vez es una modificación del de Irwin y nos orienta en el estudio de las tres patologías más frecuentes: goteo post-nasal, asma y RGE. El diagnóstico será definitivo cuando se haya logrado suprimir la tos con un tratamiento específico. El algoritmo diagnóstico lo podemos estratificar en tres fases, de las que sólo la primera se puede realizar en atención primaria. Estas fases son las siguientes: Fase I: Diagnóstico de causas frecuentes con estudios básicos Lo más importante en esta fase es una buena anamnesis y examen físico. Anamnesis: En ella debemos recoger algunos datos que nos ayuden a conocer el problema del paciente. Antecedentes familiares y personales: atopía, asma, infección bronquial previa, problemas cardiovasculares, criterios de bronquitis crónica, condiciones ambientales. Exposición activa o pasiva al tabaco. Ingesta de fármacos: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) pueden producir tos seca persistente (sensación de sequedad de la garganta), independientemente de la dosis. Suele comenzar en la primera semana del tratamiento, aunque puede aparecer hasta 6 meses después de iniciado. Una vez suspendido, la tos puede persistir hasta un mes después (si se prolongara más aún, buscar causa alternativa). El problema, una vez manifestado con cualquier IECA, se repetirá con las demás drogas de la misma clase, por lo cual conviene rotar a un antagonista de la angiotensina II. Por otra parte, también los beta-bloqueantes pueden producir tos, especialmente en pacientes con hiperreactividad bronquial. Desencadenantes: ejercicio, sueño, aire frío, llanto, risa, exposición al humo, infección aguda reciente, tras la comida, etc. Forma de presentación (características de la tos): Súbita (cuerpo extraño) Productiva (proceso inflamatorio, infeccioso o ca. broncogénico, RGE, asma) Seca (faringotraqueítis viral, IECAs) Persistente (asma, bronquitis) Recurrente (infección tracto respiratorio superior recurrente) Paroxística (tos convulsa, cuerpo extraño) Hemoptoica. (bronquitis crónica, tuberculosis, ca. broncogénico, fibrosis quística, bronquiectasias, hemosiderosis pulmonar) Momento de aparición: Predominio nocturno. Pensar en sinusopatía, asma, RGE, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hiperreactividad bronquial. Desaparece por la noche: pensar en tos psicógena o EPOC. Al levantarse: goteo postnasal y bronquitis crónica. Diurna y nocturna: considerar IECA. Estacional: asma y alergia respiratoria. Luego de las comidas: RGE o fístulas. Síntomas acompañantes: Sindrome de goteo postnasal: el paciente refiere que algo le baja por la garganta y que se acompaña de tos, secreciones mucopurulentas, necesidad de limpiarse la nariz, rinorrea, congestión nasal. Asma: episodios nocturnos o desencadenados por el ejercicio apareciendo tos, disnea y sibilancias.

3 3 RGE: dolor retroesternal, pirosis, regurgitación, molestias abdominales o sabor amargo de boca, aunque puede aparecer sólo la tos. Tos postinfecciosa: han tenido una infección respiratoria en los últimos 2 meses previos y presentan tos transitoria y autolimitada. ICC: si presenta disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas MMII. Bronquitis crónica: tos y expectoración tres meses al año durante al menos dos años consecutivos. Bronquiectasias: tos y expectoración mucopurulenta abundante. Aspiración: si coincide el inicio con la toma de alimentos. Tos psicógena: es diagnóstico de exclusión. Más frecuente en adolescentes y en individuos que presentan problemas emocionales o de stress. Otras patologías que pueden presentar tos como tuberculosis, tumores, etc. suelen presentar otros síntomas que nos orientan hacia la enfermedad de base. Examen Físico: Debería hacerse siempre (o derivar a ORL para su realización) otoscopía, rinoscopía y faringoscopía. También exploración general buscando edemas y hepatomegalia que orienten a ICC, dedos en palillo de tambor, cianosis distal, auscultación pulmonar y cardíaca, signos de reflujo como puede ser el engrosamiento de pared laríngea o paquidermia laríngeo. Pruebas complementarias: Su rentabilidad será mayor si son negativas que positivas. En el primer caso permiten descartar una patología, en el segundo caso debemos confirmar la sospecha diagnóstica con la respuesta al tratamiento específico. Estas pruebas estarán indicadas si: No hay respuesta al tratamiento médico inicial. Existe sintomatología atípica como dolor torácico, faringitis. Existen síntomas de alarma como disfagia, pérdida de peso, inicio de síntomas antes de los 45 años o hemorragia digestiva alta (HDA). Se va a considerar actitud quirúrgica (caso de RGE). Rx de tórax: Imprescindible para hacer el diagnóstico etiológico de tos persistente en busca de carcinoma broncogénico, enfermedades intersticiales, etc. Rx senos paranasales: Cuando sospechemos síndrome de goteo post-nasal, sinusitis crónica (existen niveles, opacificación o engrosamiento de mucosa mayor a 6 mm). Espirometría pre y post-broncodilatadores: Pedirla cuando se sospeche asma, pero no se pueden realizar en menores de 7 años. Será criterio de asma la aparición de obstrucción al flujo aéreo reversible. En el niño pequeño su valoración es más difícil y el diagnóstico se basa más en la clínica y finalización de la tos con tratamiento específico. Es criterio de EPOC la obstrucción irreversible al flujo aéreo (espirometría patológica con prueba broncodilatadora negativa). Variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo o pico (Peak Flow). Si no llegamos a un diagnóstico y persiste la tos a pesar de iniciarse el tratamiento deberíamos derivar al individuo a un centro especializado y pasar a la fase II. Fase II: Diagnóstico de causas frecuentes con exámenes especiales Nueva valoración ORL, con eventual rinofibrolaringoscopía. Test de broncoprovocación inhalado y/o recuento de eosinófilos en esputo (si está disponible). El test de broncoprovocación se realiza con metacolina o histamina: se inhalan en creciente concentración y se realizan espirometrías repetidas. La prueba es positiva si disminuye el FEV 1 >20% respecto al basal. Es un test para demostrar hiperreactividad bronquial. Debe reservárselo para ser usado sólo ante la fuerte sospecha de asma a pesar de espirometría normal y ausencia de sibilancias.

4 4 Seriada esófago-gastro-duodenal con maniobra para evidenciar RGE: si bien tiene menor sensibilidad y especificidad que la ph-metría, es más fácil de hacer, su uso está más extendido, y los pacientes lo aceptan con más facilidad que un estudio de 24 hs. Si a pesar de un resultado negativo la sospecha clínica sigue siendo alta, debería efectuarse el segundo estudio (ver a continuación). ph-metría esofágica de 24 horas. Método muy sensible y específico para el diagnóstico de RGE. Se puede realizar de forma ambulatoria, colocando dos o tres catéteres vía nasal que miden el ph del estómago y del esófago distal. Si la sospecha es alta se puede hacer el diagnóstico por la clínica y la respuesta al tratamiento. Lo importante es determinar si la tos es simultánea al reflujo o sigue al descenso del ph. Si tras estas pruebas no obtenemos un diagnóstico deberemos considerar la tos post-infecciosa. Para considerar un tratamiento fracasado deben transcurrir entre 1-3 meses. Fase III: Diagnóstico de causas infrecuentes TAC torácica y fibrobroncoscopía. Para descartar otras neumopatías, mediastinopatías, cuerpos extraños, carcinoma broncogénico y otras obstrucciones de vías respiratorias superiores. Ecocardio y videofluoroscopia Para descartar cardiopatías o trastornos de la deglución silentes asociadas a enfermedades neuromusculares. Si tras estas pruebas no disponemos de un diagnóstico debemos considerar la tos como psicógena. En estos casos, sobre todo si se trata de adolescentes y jóvenes, debemos hacer una valoración psicológica y/o psiquiátrica.

5 5 Algoritmo diagnóstico: En pacientes inmunodeprimidos (HIV, transplantados, corticoides en altas dosis, etc) se ha propuesto un protocolo parecido, cuya diferencia radica en la valoración de la saturación de oxígeno y el recuento de los linfocitos CD4 cuando la radiología de tórax es normal y antes de investigar las causas frecuentes de tos crónica. Son para descartar la posibilidad de alteraciones pulmonares parenquimatosas, si son normales es poco probable una infección oportunista, fundamentalmente PCP.

6 6 3) Entidades específicas: Sme. de goteo post-nasal: Es la causa más frecuente de tos crónica (evidencia grado B). Se ha descripto sme de goteo postnasal luego de: sinusitis aguda o crónica, CVAS, rinitis medicamentosa (ya sea por drogas legales como gotas nasales de oximetazolina, o por cocaína inhalada), exposición ocupacional a agentes irritantes, rinitis asociada con el embarazo, rinitis vasomotora. Sus síntomas y signos son inespecíficos (necesidad de aclararse la garganta, congestión o descarga nasal, moco en la orofaringe) por lo tanto el diagnóstico no puede hacerse sólo con una combinación de síntomas y datos del examen físico, sino que recién se confirma ante una respuesta positiva (resolución de la tos) luego del tratamiento específico. La combinación de un antihistamínico de 1 ra generación (tendrían un efecto antitusivo central) y un descongestivo ha demostrado ser la terapéutica más efectiva de la tos no debida a sinusitis (evidencia grado B). En la mayoría de los pacientes se nota una mejoría dentro de la 1 ra semana de tratamiento. Los antihistamínicos más nuevos, no sedantes, mostraron ser inefectivos para disminuir la tos aguda producida por el resfrío común, y son menos efectivos que los de 1 ra generación para el sme. de goteo post-nasal no debido a causas alérgicas (evidencia grado A). Otras opciones terapéuticas, con menos datos sobre su efectividad en lo referente a la tos crónica, son los corticoides inhalados y el bromuro de ipratropio. Asma: La tos es un síntoma que se manifiesta en todos los asmáticos. Si se cronifica, a veces se transforma en la queja principal del paciente. En estudios prospectivos descriptivos (evidencia clase B) el asma oculta (sólo manifestada por tos) puede ocurrir en hasta un 57% de los pacientes. El diagnóstico de tos 2 ria a asma debe tenerse en cuenta en enfermos con tos crónica no atribuible a goteo post-nasal ni a CVAS reciente, en ausencia de tratamiento con IECAs. Una espirometría mostrará un patrón obstructivo reversible con broncodilatadores. El diagnóstico se confirma al desaparecer la tos con el tratamiento específico para el asma. Lo más efectivo es usar corticoides (ya sea VO inicialmente seguidos por inhalados, o inhalados desde el principio) junto con 2 para aliviar los síntomas agudos (evidencia grado B). Es preferible usar dispositivos de polvo seco, ya que el propelente de los aerosoles puede exacerbar la tos. El máximo beneficio de los corticoides inhalados se ve recién a las 6 a 8 semanas (evidencia grado A). Una vez que la tos desaparece, los corticoides deberían suspenderse, si bien en ocasiones los síntomas que expresan el asma vuelven al re-exponer al paciente al estímulo precipitante que desencadenara inicialmente el cuadro. Reflujo gastro-esofágico: Junto con el goteo post-nasal y el asma oculta es una de las causas más frecuentes de tos crónica, tanto en adultos como en niños (evidencia grado B). Si bien el RGE puede causar tos por broncoaspiración, en pacientes con Rx de tórax normal suele estar involucrado un mecanismo reflejo vagal. Puede no haber síntomas gastrointestinales en hasta un 75% de las veces. Si bien el método diagnóstico más sensible y específico es la ph-metría de 24 hs, es más razonable iniciar una prueba terapéutica empírica con medicación anti-reflujo en los enfermos con tos y síntomas digestivos compatibles, o los que en ausencia de síntomas tienen Rx normal, no usan IECAs ni fuman, y ya se les descartó goteo post-nasal y asma (evidencia grado B). Sin embargo, si el tratamiento empírico falla en aliviar la tos, la existencia de RGE no puede descartarse sin hacer un estudio objetivo (SEGD o ph-metría) ya que el tratamiento empírico puede haber sido insuficiente o haber fallado (evidencia grado C). Con el tratamiento médico se reportó resolución de la tos entre un 70 y 100% de las veces. El tiempo promedio para lograrlo

7 7 fue de algo más de 5 meses. La mejoría inicial recién comienza al 2do o 3er mes. En los pacientes que no responden a tratamiento médico se logró éxito con cirugía anti-reflujo (fundoplicatura o variantes más modernas, evidencia grado B). Bronquitis Crónica: Si bien la mayoría de los fumadores tienen tos crónica, no suelen buscar atención médica por ese síntoma. Sin embargo la tos es uno de los criterios definitorios de la bronquitis crónica (tos productiva al menos 3 meses al año en los últimos 2 años), y se debe a la inhalación de irritantes, la inflamación de la vía aérea, la hipersecreción de moco y la disminución del clearence mucociliar. El tratamiento implica necesariamente dejar de fumar. En más de la mitad de los casos la tos desaparece ya a las 4 semanas de abandonar el tabaco. El bromuro de ipratropio puede disminuir la tos así como la producción de moco (evidencia grado A). Los antitusivos deberían evitarse y los mucolíticos son de utilidad incierta, si bien trabajos recientes con acetilcisteína y erdosteína fueron prometedores. Los antibióticos sólo mostraron efectividad para reducir la tos durante las exacerbaciones del EPOC (evidencia grado C). Tos post-infecciosa: El diagnóstico de la tos post-infecciosa es clínico y de exclusión. Se debe sospechar ante pacientes con tos crónica con Rx normal luego de un CVAS. En realidad siempre se resuelve espontáneamente con el paso del tiempo, pero un curso corto de corticoides VO (evidencia grado B) acelera la recuperación. También mostraron efectividad el bromuro de ipratropio (evidencia grado A) y los corticoides inhalados (grado C). El agente causal de la infección que desencadena la tos permanece sin identificar la mayoría de las veces, pero los virus respiratorios, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae y B. Pertussis son los más frecuentemente aislados en adultos. Cáncer broncogénico: No es una causa común de tos crónica (hasta un 2% de los casos, evidencia grado B). Extremadamente improbable en no fumadores (evidencia grado B). Es más esperable que ocurra en tabaquistas actuales o pasados, o en exposición ocupacional a carcinógenos. El método inicial de diagnóstico debe ser siempre la Rx de tórax. Tiene un valor predictivo positivo de 38% y un valor predictivo negativo de 100% (evidencia grado B). Cuando la Rx sugiere un carcinoma bronquial o un proceso inflamatorio parenquimatoso pulmonar como causa de la tos crónica, el siguiente paso diagnóstico debe ser la fibrobroncoscopía (FBC) y biopsia transbronquial, con un VPP de entre 50 y 89%, y un VPN de 100% (evidencia grado B). Los datos epidemiológicos muestran que la tos de aparición reciente en un fumador, o que cambió de características, es sugestiva de carcinoma bronquial. En este contexto, si la tos no desaparece luego de 1 mes de haber suspendido el tabaquismo, aún en presencia de Rx de tórax normal debe procederse a FBC y citología de esputo (evidencia grado C). Por el contrario, en no fumadores con Rx normal la etiología neoplásica es tan improbable que puede directamente continuarse la búsqueda de causas alternativas sin necesidad de estudios invasivos. Tos post-ieca: Es típicamente no productiva, y acompañada de una sensación de picazón en la garganta. Parece ser un efecto de clase, no de un agente determinado, y no está relacionada con la dosis. Se ha visto hasta en un 3% de los pacientes tratados (evidencia grado B). La tos puede aparecer desde pocas horas después de iniciado el tratamiento hasta varios meses después (evidencia grado B). En los que ya tuvieron síntomas y dejaron el tratamiento, al reiniciarlo la tos reaparece en promedio a los 19 días (rango 17-20). El tiempo medio para la resolución es de 26 días desde la suspensión de la droga (evidencia grado A). Dado que no hay manera de prever que paciente

8 8 tendrá tos secundaria a IECAs, y que el momento de aparición es tan variable, la norma de conducta debe ser siempre suspender la droga en uso. Si el enfermo tiene indicación de continuar con IECAs, rotar a algún antagonista de la angiotensina II (sartanes). 4) Tratamiento sintomático El tratamiento debe ser dirigido a la causa si la conocemos o sintomático en caso contrario. Éste debe considerarse sólo cuando el tratamiento etiológico no pueda usarse, ya sea porque la causa de la tos no es conocida, o porque no tiene una terapéutica efectiva (por ejemplo cáncer inoperable). El tratamiento de cada causa excede el objetivo de esta guía. Aquí trataremos solo el manejo sintomático en general, el cual procura abolir el reflejo de la tos, sin eliminar la causa o mecanismo patogénico implicado. Los antitusígenos más eficaces son los opiáceos, que actúan sobre los receptores y supraespinales. Los neurotransmisores relacionados con la tos son la serotonina, noradrenalina y dopamina. Se pueden clasificar según su lugar de acción: 1. Fármacos que actúan sobre factores mucociliares irritantes. o Bromuro de ipratropio o Clorfeniramina más pseudoefedrina 2. Fármacos que aumentan el umbral de la vía aferente o Anestésicos locales vía tópica o EV (lidocaína por ej.) 3. Fármacos que aumentan umbral vía eferente o Bromuro de ipratropio 4. Fármacos que aumentan el umbral de tos refleja. o Codeína, hidrocodona, dextrometorfano, difenhidramina, morfina, metadona. También los podemos clasificar según el mecanismo de acción en periféricos o centrales. 1. Periféricos: actúan disminuyendo la irritación local en el tracto respiratorio, suprimiendo la tos por anestesia de receptores. Dentro de estos tenemos: o Bromuro de ipratropio. Es más empleado como broncodilatador en los individuos con bronquitis crónica. o Clorfeniramina + pseudoefedrina. Para resfriados comunes. o Lidocaína tópica. Como anestésico para broncoscopía. Por sus efectos adversos centrales como convulsiones o arritmias sólo se usa para la tos crónica en forma nebulizada y en individuos con tos refractaria al resto de antitusígenos. o Dextrometorfano para la tos rebelde que no mejora con una única terapia. 2. Centrales. Estos van a aumentar el umbral para la estimulación del centro de la tos pero van a tener efectos sedativos e hipnóticos. Pueden ser narcóticos (codeína, hidrocodona, morfina) o no narcóticos (noscapina, dextrometorfano).

9 9 o Codeína e Hidrocodona. Los más utilizados como antitusígenos. La Hidrocodona es más potente. No son aconsejables en menores de 6 años. Para tratamiento sintomático de la tos no productiva y para la tos intensa refractaria a antitusivos no narcóticos. En cuanto a sus efectos secundarios pueden presentar sedación, nausea, vómitos, estreñimiento y palpitaciones. Tener precaución en pacientes con EPOC, en individuos con una laparotomía reciente o en quienes consumen alcohol, sedantes, hipnóticos o antidepresivos, riesgo de depresión del SNC. o Dextrometorfano. Es el más usado de los no narcóticos. Tiene una eficacia similar a la codeína pero con pocos efectos depresores del sistema nervioso central (SNC). Alternativa para niños. Para tratamiento sintomático de la tos irritativa, no productiva, asociada a infecciones virales de vías respiratorias altas o irritantes químicos. Los efectos secundarios son raros pero puede producir trastornos gastrointestinales, somnolencia, confusión, mareo. Debe tenerse precaución en ancianos, diabetes, individuos con atopía, asma o bronquitis crónica y tos productiva. Contraindicada su administración junto con IMAO, en embarazo y en la lactancia. o Morfina, metadona y meperidina. No se usan en el entorno ambulatorio, sino en pacientes terminales, fundamentalmente oncológicos, que precisen combinación de efectos analgésicos y antusígenos (ej. ca. de pulmón, carcinomatosis pleural). o Antihistamínicos. Presentan propiedades anticolinérgicas que disminuyen las secreciones que provocan tos en individuos con rinitis alérgica, sinusitis, resfrío común o síndrome del goteo postnasal. Los más eficaces para la tos son los de 1 ra generación, cuyo principal exponentes son difenhidramina y clorfeniramina. 5) Resumen final: -Tos crónica es aquella que persiste más de 3 semanas, para algunos autores más de 8 semanas -Las patologías más frecuentes son goteo post-nasal, asma y reflujo gastro-esofágico (RGE) -El diagnóstico será definitivo cuando se suprima la tos con un tratamiento específico -En la mayoría de los casos (80%) es posible determinar la causa y aplicar un tratamiento etiológico 6) Grados de evidencia: [A] Existen pruebas sólidas para hacer esta recomendación. Existen estudios o alguna revisión sistemática de buena calidad con resultados homogéneos y claros. [B] Existen pruebas suficientes para hacer la recomendación con claridad. Hay al menos un estudio de muy buena calidad o múltiples estudios con diseño aceptable que la sustentan. [C] Existen pruebas limitadas. Al menos algún estudio aceptable. [D] No hay pruebas basadas en estudios clínicos. La recomendación se sustenta únicamente en la opinión de expertos. 7) Bibliografía: Corrao WM. Chronic persistent cough: diagnosis and treatment update. Pediatr Ann 1996; 25: Hatch RT, Carpenter GB, Smith U. Treatment options in the child with a chronic cough. Drugs 1993; 45 (3): Irwin RS, Corrao WM, Prtter MR. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981;123:

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