Evidencias actuales en Cáncer de Próstata. Dr. H. Villavicencio Director del Servicio de Urología Fundació Puigvert

Transcripción

1 Evidencias actuales en Cáncer de Próstata Dr. H. Villavicencio Director del Servicio de Urología Fundació Puigvert

2 Cáncer de próstata: conceptos Latente autopsia Incidental cistectomía Insignificante biopsia Clínicamente significativo suma de factores pronósticos Avanzado diseminado

3 Screening 2 grandes estudios de cribado, ERSPC y PLCO La mayor parte de sociedades urológicas concluyen que no resulta apropiado el cribado colectivo generalizado del CaP Pero la detección precoz (cribado oportunista) debe ofrecerse a personas bien informadas Se ha propuesto un PSA basal a los 40 años, y si < 1 ng/ml, repetir a los 8 años En varones > 75 años no realizar más PSA si es < 3 ng/ml Schröder FH et al, N Eng J Med 2009 Van Leuwen PJ et al, Eur J Cancer 2010

4 Diagnóstico y estadiaje El nivel de corte de PSA considerado normal no está claro, pero en hombres jóvenes sería <2-3 ng/ml, > 50 años 4 ng/ml Una ratio L/T 15 será altamente sospechosa de CaP La inyección periprostática transrectal con anestésico local es el mejor método anestésico Heindereich A et al, Eur Uro 2011

5 Diagnóstico y estadiaje El diagnóstico definitivo siempre debe ser histológico mediante biopsia prostática * Como mínimo debe incluir 10 cilindros y son recomendables más, si la glándula es > 40 g Si la BxP es negativa, y persiste la indicación, se recomienda una 2ª Bx, incluyendo más cilindros y ZT La rentabilidad diagnóstica más allá de 2 biopsias es escasa, por lo que ante la persistencia de sospecha de CaP deberá individualizarse cada caso (valorar: RM, Bx por saturación, PCA3 y 4K) encia científica con Gado de Recomendación A) Heindereich A et al, Eur Uro 2011

6 Tratamiento en cáncer de próstata Puntos de gran interés de la RM: Sospecha de cáncer de próstata con PSA elevado y biopsia negativa (PI-RADS), por expertos, en sospecha por PSA RNM útil para diferenciar T2C y T3 clínicos y sobre todo para tratamiento focal (experimental) y especialmente en cáncer localmente avanzado Seguridad de inclusión en vigilancia activa (AS) Hallazgos en recidiva después de tratamiento radical

7 PI-RADS Esquema de puntuación Likert para la RM multiparámetrica prostática Puntuación Descripción de la puntuación 1 Muy poca probabilidad de cáncer clínicamente significativa 2 Poca probabilidad de presencia de cáncer clínicamente significativo 3 Indeterminado 4 Alta probabilidad de cáncer clínicamente significativo 5 Muy alta probabilidad de cáncer clínicamente significativo

8 Clasificación anatomopatológica (2016)

9 Diagnóstico y estadiaje Debe realizarse TAC, gammagrafía ósea si PSA > 20 ng/ml y/o Gleason > 8, y en pacientes con sintomatología ósea sugestiva Heindereich A et al, Eur Uro 2011

10 Opciones de tratamiento en cáncer prostático Vigilancia activa Cirugía (robótica, laparo y abierta) Raditoterapia / braquiterapia Combinación cirugía/radioterapia hormonas Critoterapia/HIFU Hormonoterapia exclusiva Nuevas moléculas en resistencia a la castración Quimioterapia/Radio 223

11 Vigilancia activa Podría indicarse en pacientes con los siguientes criterios de inclusión (50 a 75 años), bajo riesgo (crit. d Amico y Epstein) PSA < 10 Gleason de la Bx 6 2 Bx positivas 50% de cáncer por biopsia ct1c T2a Rebiopsias: 1, 2, 4, 7 y 10 años Progresión de la enfermedad, tiempo de doblaje de PSA 6 meses, aumento de Gleason y/o > 2 cilindros positivos en rebiopsias Klotz L. Nat Cin Pract Oncol 2007

12 Prostatectomía radical No se recomienda la terapia neoadyuvante con supresión androgénica Heindereich A et al, Eur Uro 2011 No se debe realizar linfadenectomía rutinariamente y cuando se realice en los de alto riesgo y localmente avanzados, son recomendables unos 20 ganglios de media Briganti A et al, Eur Uro 2006 Moschini M et al, J Urol Los resultados de la cirugía son muy dependientes de la experiencia del cirujano con la técnica empleada Tras fracaso biológico de la prostatectomía, el mejor tratamiento de rescate es la radioterapia

13 Ganglios positivos (N+) Se asocian con mayor progresión Mayor posibilidad de recaída Menor supervivencia específica

14 Prostatectomía radical+radioterapia La supervivencia libre de mestastásis es mejor cuando tras fracaso de prostatectomía radical se realiza radioterapia a la recidiva bioquímica comparada con la radioterapia a la recidiva palpable

15 Tratamiento multimodal MORBILIDAD: SWOG 8794 Más frecuente después de radioterapia (%): Complicaciones rectales 3,3 vs 0 Estenosis uretral 17,8 vs 9,5 Incontinencia urinaria total 6,5 vs 2,8 Cistitis rádica 3,0 vs 0 Thompson IM et al, JAMA 2006

16 T3-4 T1-T2

17 Guidelines on Prostate Cancer EAU > 20 ng/? EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 2014.

18 Guidelines on Prostate Cancer EAU Simplificación de los grupo de riesgo de CaP localizado aceptando una única clasificación Se adopta sistema TNM y clasificación D Amico T2c y T3a sufren modificaciones en su consideración de riesgo EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer 201 Update Marzo Disponible en: 5.

19 Población que modifica su riesgo de recurrencia bioquímica en las guías EAU T2c CaP Localizado Riesgo Intermedio CaP Localizado Alto Riesgo T3a CaP Localizado Alto Riesgo CaP Localmente Avanzado EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer Update Marzo Disponible en:

20 Guidelines on Prostate Cancer EAU EAU=European Association of Urology. 1. Mottet N, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer Update Marzo Disponible en:

21 Prostatectomía radical versus radioterapia para cáncer de próstata de alto riesgo 1847 pacientes RRP vs EBRT (± ADT) PSA 20ng/ml, Gleason 8-10 o T3 Ajuste Charlson comorbilidad No diferencias en progresión sistémica Mortalidad global mayor en EBRT Boorjian SA et al, Cancer 2011

22 PR+LDN. N+ N+ PR no LDN Eur Urol 2010

23 Supervivencia: Cáncer de próstata avanzado Akre O et al, Eur Urol 2011

24 1.011 pacientes en 20 años

25 Prostatectomía radical en pn+ en pacientes Factores de riesgo independientes en análisis multivariables relacionados con mortalidad cáncer específica, recurrencia bioquímica, metástasis y mortalidad global: Más de 3 ganglios positivos Gleason 8-10 Márgenes positivos Ausencia de radioterapia adyuvante Moschini M et al, J Urol

26 Puntuación según factores en bajo, intermedio y alto riesgo Gleason score 7: 5 puntos Gleason score 8-10: 8 puntos Más de 3 ganglios +: 5 puntos Márgenes positivos: 6 puntos No radioterapia adyuv: 6 puntos Bajo riesgo < 14 Riesgo intermedio entre 14 y 19 Alto riesgo 19 Moschini M et al, J Urol

27 Prostatectomía radical en N+ y tratamiento multimodal (1.011 pac. en 20 años) Libre de enfermedad bioquímica 35% Libre de metástasis 60% Cáncer específica Supervivencia global 65% 30%

28 Prostatectomía radical con LDN en N+

29 Opciones en CaP localmente avanzado Cirugía Radioterapia Diferido Hormonas Mejor tratamiento: Abordaje multimodal en equipo

30 ENDOSCOPIA Nitze, 1887 LAPAROSCOPIA Tres eras de cirugía moderna Clayman, 1991 ROBÓTICA FDA Mani Menon, 2001 Abierta Laparoscopia da Vinci

31 Prostatectomía robótica vs laparoscópica vs abierta Parámetros clínicos y patológicos comparables Wood DP, J Urol 2004 Sigue siendo igual 12 años después en el 2016?

32 TRIFECTA: Control oncológico Potencia Continencia PENTAFECTA: Márgenes quirúrgicos positivos Complicaciones BU Int 2011

33 Robotic vs Laparocopy and Open Prostatectomy: End of the Controversy Incluyendo pentafecta (metaanálisis) Ficarra V y Menon M et al, Eur Urol 2009 N. Mulcahy, M. Koch, Journal of Urology, June 2016 SM. Pearce, Journal of Urology, July 2016

34 Cáncer de próstata Continuum Localmente avanzado Monoterapia Multimodalidad Aumento PSA Hormono naïve Mets asintomático hormono naïve Aumento PSA CPRC Mets asintomático CPRC Mets CPRC sintomático CPRC Post-Docetaxel NCCN, 2010 Muerte por cáncer

35 Tamaño y actividad del tumor (medido según nivel de PSA) Cambio de paradigma en el cáncer de próstata Terapia deprivación andrógenos (fracaso biológico o enf. avanzada) Nuevas moléculas 2014 Nuevas moléculas Radio 223 Docetaxel Docetaxel Cuidados paliativos Éxitus Tratamiento local Resistencia a la castración (20-36 meses) Pre metastásico Asintomático No resistente a la castración M1 asintomática M1 extensa y sintomática Años 10 11,5 Metastásico Sintomático Resistente a la castración Resistente a la castración En el cáncer de próstata resistente a la castración, incluso una cantidad muy pequeña de andrógenos es suficiente para estimular el crecimiento tumoral3,4 Gráfico adaptado de: 1. Hofland J et al. Cancer Res 2010; 70: Chen Y et al. Lancet Oncol 2009; 10 (10): p Hoimes CJ, Kelly WK. Redefining hormone resiste in prostate cancer. Ther Adv Med Oncol. 2010;2(2): Scher, H.I. et al. Design and end points of clinical trials for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone: recommendations of the Prostate Cancer Clinical Trials Eworking Group. J Clin Oncol. 2008;26(7):

36 Los bajos niveles de andrógenos tras la castración tienen relevancia clínica Impacto en supervivencia A menores niveles de testosterona sérica mayor supervivencia Objetivo: reducir la testosterona a indetectable o 0

37 Qué significa Cáncer de Próstata Resistente a la Castración (CPRC)? Guía de la Asociación Europea de Urología (EAU) 2014

38 Definir paciente CPRC metastásico Es necesaria la detección precoz de las metástasis en el paciente con CPRC para evitar que la enfermedad progrese clínicamente TDA CPRC M0 CPRC M+ Sin síntomas/levemente sintomático CPRC M+ Sintomático o enf agresiva

39 Estadios clínicos durante la progresión del CPRC meses 48 meses Terapia local Deprivación androgénica CPRC M0? CPRCm asint/ min sint Quimioterapia Docetaxel CPRCm sint 2º,3º Tratamiento lineas de post soporte QT Cabacitaxel Sintomático, mal pronóstico Éxitus Pre metastásico No sintomático Andrógeno sensible Progresión por PSA Metastásico Castración resistente Sintomático

40 Instrumentos largos y rígidos Cortes imprecisos Sensación espejo

41 Futuro del sistema da Vinci Eficaz Efectivo Eficiente Aporta seguridad da Vinci Si da Vinci Xi da Vinci S Traditional Laparoscopy da Vinci Standard

42 Robot Da Vinci Visión 3D Mayor destreza y amplitud de movimientos en poco espacio gracias a instrumentos miniaturizados 1 cm Reproducibilidad

43 Robot Da Vinci Visor estéreo de alta resolución de inmersión con 12 aumentos Eliminación del temblor Precisión Facilita la sutura intracorpórea Simplifica la laparoscopia Aumenta el grado de libertad Disminuye la fatiga Seguridad y ergonomía

44 Pioneros en España en cirugía robótica: 6 de julio /2016: cirugías robóticas

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47 El conocimiento es poder Francis Bacon

48 2017 Santa Cruz (Bolivia)

49 C/Cartagena, Barcelona. Tel Fax web. mail.