UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DECIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD

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2 UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA CATEDRA DE CLINICA UROLOGICA MERIDA-VENEZUELA PROGRAMA DECIRUGIA UROLOGICA REGIMEN ANUALIDAD DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

3 C0NTENIDO TEMATICO 1. Semiología urológica 2. Imagenologia urológica 3. Cáncer de Riñón 4. Cáncer de Vejiga 5. Cáncer de Próstata 6. Cáncer de Pene 7. Tumores de Testículo 8. Incontinencia urinaria 9. Hiperplasia prostática benigna 10. Emergencias Urológicas 11. Infecciones urinarias 12. Enfermedades de transmisión sexual 13. Urolitiasis

4 Cáncer prostático DR. JOSE E. MACHADO H. DR. HENRRY RAMIREZ

5 Anatomía Cáncer de Próstata

6 Zonas de Mc Neal Cáncer de Próstata Transicion: 5-10 % de la glandula Adenoma (HPB) 20% Cancer

7 Cáncer de Próstata Zona Central 25% de la glándula 1 5% Ca de Próstata Zona Periférica 70 % de la glándula 70% de los Cáncer

8 Epidemiologia e incidencia Es el tumor que se diagnostica con mayor frecuencia en los países industrializados, su prevalencia es alta, la incidencia varia de un país a otro, los índices mas altos se presenta en los estados unidos. Factores de riesgo: A mayor edad aumenta el riesgo La raza negra, la obesidad Antecedentes de cáncer prostático familiar Niveles elevados de testosterona Factores ambientales como la ingesta elevada de carnes rojas, grasas de origen animal, grasas saturadas, productos lacteos, etc.

9 Cáncer de Próstata Factores de riesgo 1. Familiares 2. Inflamación 3. Leptina 4. Actividad sexual 5. Vasectomia 6. Tabaquismo 7. Dieta 8. Obesidad 9. Alcohol 10. ANDROGENOS 9

10 Clasificación histológica: Adenocarcinoma (98%) Carcinoma de celulas pequeñas Carcinosarcoma Escamocelular Adenocarcinoma mucinoso Carcinoma ductal Carcinoma metastasico Etc.

11 Cáncer de próstata: Metodología diagnostica. Las principales herramientas para obtener evidencia del cáncer de próstata (CaP), son el examen digital rectal (EDR) o tacto rectal, la concentración sérica del antígeno prostático especifico (APE) y el ecosonograma transrectal, pero su diagnostico definitivo depende de la presencia de adenocarcinoma en la biopsia de la glándula. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

12 1. Clínica 2. Tacto rectal 3. Marcadores tumorales (PAS) 4. ECO transrrectal Cáncer de Próstata Diagnostico 12

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14 Clínica La gran mayoría de los casos son asintomáticos, o pueden cursar con síntomas urinarios bajos al inicio de la enfermedad. En estadios avanzados los pacientes cursan con dolores óseos generalizados a predominio de la región lumbosacra. De tal manera que se hace necesario realizar despistajes a nivel nacional en donde se hace incampie en el examen digitorrectal y el antígeno prostático.

15 Examen digital rectal (EDR). Hasta 18% de los pacientes con EDR anormal serán diagnosticados de un CaP independientemente del nivel de APE. Un nivel de APE hasta 2 ng/dl y EDR sospechoso tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 5% al 30%. En líneas generales, el EDR tiene una sensibilidad aproximada del 60% y un VPP de 15 a 40% con alta especificidad de hasta 95% y se constituye en la prueba diagnostica con mejor relación costo/beneficio en la evaluación de pacientes con enfermedades prostáticas. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

16 Antígeno prostático especifico (APE). Es considerado un marcador tumoral órgano-especifico, pero no de enfermedad. La elevación del APE puede ser causada por alteración estructural generada por inflamación, cáncer o hiperplasia prostática benigna e incluso por cualquier tipo de instrumentación urológica. El APE es un marcador tumoral imperfecto por su escasa sensibilidad (35% de falsos negativos) y su falta de especificidad. Los niveles de APE oscilan, de forma aleatoria, alrededor de un 15% en un mismo individuo. Se considera un valor normal hasta 2,5 ng/dl. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

17 En vista de que el APE es un marcador tumoral imperfecto por su escasa sensibilidad (35% de falsos negativos) y su falta de especificidad, se crearon variables que pueden ayudar a mejorarar dicha sensibilidad y especificidad como lo son: Relación PAS Total/ Libre Densidad Velocidada de Incremento

18 Relación PAS Total/libre El PSA se encuentra en el plasma en dos formas: una libre y una compleja, ligada a proteínas plasmáticas, entre los que están las principales antiquimotripsina y macroglobulina 2. Hay pruebas de que la forma de un complejo PSA es mayor en el CaP. Cuanto menor sea la proporción de PSA libre / total ( 10%), mayor será el riesgo de CaP, y el más alto ( 25%) menor es la probabilidad. Los porcentajes entre el 10 y el 25% tienen una sensibilidad variable y su significado es relativo, debiendo ser analizado en conjunto con otras informaciones Densidad Dado que esta enzima es dependiente de las poblaciones de las células epiteliales prostáticas, fue creado el concepto de densidad de PSA, el número que resulte de dividir su valor por el volumen de la próstata. Este concepto no debe ser utilizado solo, pues tiene baja especificidad.

19 Velocidad de incremento (cinética) El incremento del PSA superior a 0,75 ng / ml al año o la tasa de aumento anual superior al 20% del valor inicial sugiere CaP. Para pacientes con menos de 60 años es preferible utilizar un valor no superior a 0,4 ng/ml.24,25 Se sabe, también, que los pacientes con velocidades de PSA mayor de 2,0 ng/ml en el año antes del diagnóstico, incluso si hacen un tratamiento radical, tienen riesgo de muerte por CaP elevado.25, 31 Recientemente, el concepto de tiempo de duplicación del PSA (PSA-DT) va ganando importancia como factor pronóstico, siendo considerado el elemento más predictivo de riesgo específico de evaluación de recurrentes para la enfermedad metastásica y la muerte por CaP. Cuanto menor sea el PSA-DT, peor será el pronóstico. Estudios recientes de pacientes con cáncer de próstata con recurrencia bioquímica después de prostatectomía radical o radioterapia mostró PSA-DT 3 meses se asocia con una mayor mortalidad de cáncer.30,32 La fórmula para el cálculo de la PSA-DT es la siguiente: PSA-DT = log2 x t/ log (PSA final) - log (PSA inicial)

20 Riesgo de CaP en relación con valores bajos de APE Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

21 Otras causas de incremento del nivel de APE no relacionadas con el cáncer de próstata, son: Crecimiento de la próstata. Edad. Infección o inflamación de la glándula. La eyaculación puede causar que el APE tienda a subir por un corto tiempo, y luego volver a bajar. Ciertos procedimientos urológicos Medicamentos utilizados para tratar la HPB. Algunos esteroides Obesidad Aspirina. From Campbell s Urology. 7th ed.

22 Biopsia prostática. a. Palpación rectal patológica: La detección de nódulos prostáticos o cambios de consistencia en la glándula prostática son indicaciones de biopsias, independientemente del valor del APE. b. Alteración en el APE: Cuando el APE total esta entre ng/dl. El reporte anatomopatologico se realiza a través de la escala de Gleason. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

23 GLEASON Es el sistema que se basa en la apariencia de la arquitectura glandular. Se identifican patrones estructurales primario (predominante) y secundario( segundo mas prevalente) y se les asigna un grado de 1 a 5, con 1 como el más diferenciado y 5 el menos diferenciado

24 GLEASON = 7 GLEASON = 7 GLEASON < 7 BUEN PRONÓSTICO GLEASON >7 MAL PRONÓSTICO

25 c. Se propone la realización de biopsia prostática a aquellos pacientes con tactos sospechosos (prostatas con nodulos, fibrosas o petreas), pacientes que puedan presentar EDR normal pero con cifras de APE que se encuentren entre 2.5 y 10 ng/dl o mas, a los que presentan aumento del APE por encima 0,75 ng/dl interanual en un mínimo de tres controles. Tomografía computada magnética nuclear (RMN). (TC) y resonancia Gammagrafía ósea. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

26 Conclusión. El diagnostico del CaP se basa fundamentalmente en la elaboración de un esquema metodológico clínico estricto que se origine de una buena anamnesis, un examen físico que incluya examen digital rectal, la realización del APE y la biopsia prostática. La imagenologia complementaria(tac,rmg, Gammagrafia ósea) se utilizatan en la estadificación de la enfermedad. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

27 Una vez establecido el diagnostico se clasifica la patología del paciente de acuerdo al TNM de la siguiente manera: 1. Carcinoma prostático localizado 2. Carcinoma prostático localmente avanzado 3. Carcinoma prostático metastasico Existe un cuarto grupo de pacientes que ya están diagnosticados y reciben tratamiento con supresión hormonal pero con progresión evidente de enfermedad, dichos pacientes se ubican dentro de la clasificación como: 1. Pacientes con carcinoma prostático hormonorefractario.

28 TNM Cáncer de Próstata AJCC (American Joint Committee on Cancer). En:Greene FL, Page DL, DIAGNÓSTICO Y ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE PRÓSTATA Fleming ID, et al (Eds). Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Alfredo Rodríguez Antolín, José Manuel Duarte Ojeda, Juan Passas 28 Springer- Verlag; p Martínez, Javier Romero Otero. Ergon España 2011

29 1.-CENCER DE PROSTATA LOCALIZADO

30 Cáncer de próstata localizado. El cáncer de próstata ocupa la segunda causa mas común de muerte por cáncer en el hombre, aunque en Venezuela ocupa el primer lugar Definición. Según la clasificación TNM (2009) son los tumores T1 y T2, NO, MO y confinados a la próstata sin compromiso regional de ganglios linfáticos pélvicos o metástasis a distancia.

31 Factores a considerar para decidir conducta 1. Edad del paciente. 2. Características del tumor. 2.1) Valores del antígeno prostático especifico (APE) Menor de 10 ng/ml. De 10 a 20 ng/ml. Mas de 20 ng/ml. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

32 2.2) Grado histopatológico: escala de Gleason combinado: Menor de 6. Igual a 7. 8 a ) Estadio clínico según clasificación TNM: T1c, T2a, b, c. 3. Estado general de salud. 4. Expectativas del paciente. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

33 Grupos de riesgo Riesgo bajo D Amico Gleason 2 a 6 Riesgo moderado Riesgo alto APE (igual o menor de 10 ng/dl Estadio clínico T1c o T2a APE 10 a 20 ng/ml Gleason 7 Estadio clínico T2a APE mas de 20 ng/ml Gleason 8 a 10 Estadio clínico T2c Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

34 Tablas de Partin. Fueron desarrolladas a partir de un modelo multiinstitucional que combina el nivel de APE previo al tratamiento, el estadio clínico (TNM) y la puntuación en la escala de Gleason. Se utilizan para predecir el estadio patológico después de la cirugía radical de próstata. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

35 Tratamiento diferido: Observación expectante y seguimiento activo. Tratamiento del cáncer de próstata localizado. Prostatectomia radical (PR). Cáncer de próstata de bajo riesgo (según D Amico): ct1-t2a y Gleason 2-6 y APE < 10ᴽ Cáncer de próstata estadio T1a-T1b. Cáncer de próstata de riesgo intermedio (según D Amico). Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

36 Conducta según la categoría de riesgo. Con riesgo alto: Son candidatos para la irradiación de los ganglios linfáticos pélvicos y la adición del bloqueo androgénico/ concomitante/ adyuvante. Con riesgo intermedio: Pueden considerarse para la irradiación de los ganglios linfáticos pélvicos y bloqueo androgénico. Con riesgo bajo: No deben recibir la irradiación de los ganglio linfáticos pélvicos o bloqueo androgénico. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

37 Conclusiones: El cáncer de próstata es una enfermedad compleja sobre la cual se mantiene aun diversas controversias en relación al tratamiento. Las opciones terapéuticas descritas han de ser consideradas en cada caso de manera individual, tomando en cuenta la expectativa de vida, comorbilidad y características del tumor, buscando siempre lograr la mayor sobrevida libre de enfermedad. Para tal fin es posible apoyarse en los diversos nomogramas existentes y plantearle al paciente cual puede ser la mejor opción y apreciar en todo momento su opinión en cuanto a las consecuencias que implica cada alternativa terapéutica. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

38 CENCER DE PROSTATA LOCALMENTE AVANZADO

39 Cáncer de próstata localmente avanzado. Es el que se extiende mas allá de la capsula prostática (T3a, T3b, T4), sin que existe ninguna evidencia de enfermedad metastasica, con o sin ganglios regionales positivos. Según la clasificación TNM corresponde a las categorías: T3a_T3b, N0, M0. T1_T4, N1, M0. From Campbell s Urology. 7th ed.

40 Opciones terapéuticas. 1._ Cirugía radical. 2._ Radioterapia sola. 3._ Cirugía radical + hormonoterapia. 4._ Cirugía radical + radioterapia. 5._ Radioterapia + hormonoterapia adyuvante o neo adyuvante. 6._ Terapia hormonal sola. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

41 Conclusiones. El CaP localmente avanzado incluye los pacientes con T3a T3a, T3b, T4, N0N1, sin enfermedad a distancia. Se postulan varias opciones terapéuticas como son: a. Radioterapia externa conformada en 3D de intensidad modulada IMRT, con bloqueo androgénico total en forma neo adyuvante, concurrente o adyuvante. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

42 b. Radioterapia externa con braquiterapia de alta o baja, excepto en pacientes con enfermedad ganglionarn1. c. Prostatectomia radical mas linfadenectomia pélvica bilateral extendida o limitada de acuerdo al caso. d. Bloqueo androgénico total como monoterapia en casos seleccionados en quienes exista contraindicación para radioterapia o cirugía. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012,

43 CENCER DE PROSTATA METASTASICO

44 SUPRESION HORMONAL

45 Cáncer de Próstata Hormonas adenohipofisarias e hipotalámicas LHRH Agentes hormonales: PROSTATA Existen dos grande grupos de fármacos aprobados para el tratamiento del cáncer de próstata avanzado: los análogos de LHRH y los antiandrógenos. 5-DH-Testosterona LH TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA Antonio González Martín, María López García, Sara Encinas García, Raúl Márquez Vázquez, Susana de la Cruz Sánchez, Pilar López Criado. Ergon España 2011 Leydin 45

46 Cáncer de Próstata Hormonas adenohipofisarias e hipotalámicas/receptor Agonistas GnRH (LHRH) Antagonistas GnRH (LHRH) ANTIANDROGENOS 1.- Análogos LHRH 2.- Antagonistas Androgenico 3.- Inhibidores 5-alfa R. 4.-Supresion adrenal Antagonistas RA Inhibidores 5-alfa R Supresión adrenal 46

47 Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/antiandrogenos CAMPBELL-WALSH UROLOGY, TENTH EDITION ISBN: INTERNATIONAL EDITION ISBN: , 47

48 Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/antiandrogenos Clasificacion Fármaco Sitio de acción MA Riesgos Agonista: GnRH Leuprolida Goserelina Adenohipofisis Hiposensibilizaci on Aumento de testosterona Antagonista GnRH Abarelix Adenohipofisis (-) Anafilaxia Supresión Adrenal Ktoconazol Glándula suprarrenal (- C: p450) Insuficiencia suprarrenal Antagonista del RA Flutamida Bicalutamida Nilutamida Glándula prostática Unión competitiva Mastodinia/gine comastia Inhibidores de la 5-alfa R. Finasterida Deutasteride Glandula prostática (-) Fase II 48

49 Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/antiandrogenos Análogos LHRH: 1.- Buserelina 2.- Goserelina 3.- Leuprorelina 4.- Triptorelina Antagonistas Androgenicos: 1.- Esteroideos: Acetato de ciprosterona 2.- No esteroideos: Flutamida, bicalutamida, nilutamida Inhibidores de la 5-alfa reductasa: 1.- Finasteride 3.- Turosterida 2.- Deutasterida H androstenediona P Lorenzo, A Moreno Farmacología Básica, Capitulo 38 Panamericana

50 Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/antiandrogenos Fármaco Biodisponibilidad % Tmax horas Union Proteinas Metabolism o Excreción % Semivida horas Ciproterona hepático Heces 65 Orina 35 Flutamida hepático Heces 4 Orina 96 Bicalutamida hepático Heces 4 Orina 50 Nilutamida hepático Heces 30 Orina 70 Finasteride hepático Heces 57 Orina 39 Deutasteride hepático Heces 3-5 semanas P Lorenzo, A Moreno Farmacología Básica, Capitulo 38 Panamericana

51 Tratamiento hormonal del Cáncer de próstata/antiandrogenos Clasificacion Fármaco Comercial Presentación Dosis Agonista: GnRH Leuprolida Goserelina PROCRIM ZOLADEX IM SC 7,5-22,5 Mgr 3,6-10,8 Mgr Supresión Adrenal Ktoconazol Ketoconazol Tabletas mgr Antagonista del RA Ciproterona Flutamida Bicalutamida Nilutamida ANDROCURT EULEXIN CALUTOL DECAPEPTIL Tabletas Comprimidos Comprimidos Tabletas mgr 250 mgr 50 mgr Inhibidores de la 5-alfa R. Finasterida Deutasteride Glandula prostática (-) Fase II 51

52 Cáncer de Próstata Formas de realizar la supresión hormonal en nuestro hospital. Terapia combinada 1.- Goserelina de 10.8 miligramos VSC periumbilical trimestral asociado a Bicalutamida de 50 miligramos diaria via oral.

53 CENCER DE PROSTATA LOCALMENTE AVANZADO Y HORMONOREFRACTARIO

54 Cáncer de próstata avanzado y hormono refractario. Desde hace varias décadas se han establecido que la castración, temporal por medio de hormonas o definitiva por la cirugía, es el tratamiento de elección para el cáncer de próstata metastasico, lo cual corresponde dentro de la clasificación TNM aquellos que tengan M1 y sus subdivisiones. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

55 Terapia hormonal. Análogos LHRH. Antagonistas LHRH. Antiandrógenos. Bloqueo androgénico completo. Bloqueo androgénico continuo. Bloqueo intermitente versus continuo. Terapia hormonal secundaria. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

56 Consideraciones en terapia hormonal secundaria. 1. Verificar que los niveles de testosterona se encuentren en rango de castración para hablar de hormono-refractariedad. 2. La administración de los antiandrógenos se debe suspender una vez que se documente la progresión del APE. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

57 3. Evaluar el eventual efecto de retirada del antiandrógeno tras suspender la flutamida o la bicalutamida, a las 4 y 6 semanas respectivamente. 4. La bicalutamida a dosis de 150 mgr diarios es una alternativa en este grupo de pacientes. 5. En pacientes en tratamiento con agonistas LHRH puede considerarse el remplazo por otro agonista LHRH. 6. Considerar el riesgo beneficio de la utilización de estrógenos. 7. El ketoconazol puede ser una alternativa en pacientes en los cuales las maniobras anteriores no han tenido resultados. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

58 Síndrome de retirada del antiandrógeno. En 1993, Kelly y Scher, informaron las respuestas clínicas y de APE en los hombres que abandonaron el tratamiento (flutamida) en el desarrollo de la enfermedad progresiva. Aproximadamente, un tercio de los pacientes responden a la retirada del antiandrógeno, como lo indica la disminución igual o mayor 50%c del APE con una duración media de aproximadamente 4 meses. Por lo tanto debe ser sistemáticamente considerada como una modalidad de primera línea en pacientes con recaída, incluso si su eficacia es limitada. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

59 Cáncer prostático Bicalutamida a dosis altas. Este antiandrógeno no esteroideo tiene una curva de dosis-respuesta, lo cual a mayor dosis se obtiene mas reducción en el nivel de APE. Se han hecho estudios con dosis de 150 mg observando un 20% la respuesta de APE (50% de reducción). Cambio de terapia antiandrogénica. Después de bloqueo androgénico completo se lleva a cabo el remplazo de la flutamida por la bicalutamida y viceversa a observando un descenso igual o mayor 50% del APE (35,8%) por mas de 6 meses. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

60 Cáncer prostático Retirada del antiandrógeno acompañado de ketoconazol simultaneo. Acetato de abiraterona. Cáncer de próstata hormono refractario. Tratamiento del cáncer de próstata hormono refractario con drogas citotoxicas (quimioterapia) en primera línea. Esquemas de quimioterapia después de falla al docetaxel en primera línea. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

61 Radioterapia. Tumor primaria Metástasis Oseas. Radioisótopos. Loa criterios para uso como paliativo del dolor son: Metástasis osteoblastica. Mínimo estado funcional de Karnosfsky de 50. La esperanza de vida mayor de 3 meses. Las plaquetas por encima de , glóbulos blancos superior a 3000 y la creatinina adecuada. Dolor producto de la MOCaP en ambos lados del diafragma. Por lo menos un intervalo de 12 semanas desde un tratamiento similar previo. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

62 Metástasis extra óseas Bifosfonatos para el cáncer de próstata avanzado. Anticuerpos monocionales. Consenso venezolano de enfermedades prostáticas 2012, From Campbell s Urology. 7th ed.

63 Cáncer de Próstata Recomendaciones generales: Evaluar todo paciente mayor de 50 años > 45 años si existen familiares directos con Ca prostatico Evaluación con PSA Total anualmente (2.5 ng /ml) Tacto Rectal anual El objetivo principal es el diagnostico precoz para ofrecer curación Referir para evaluación especializada