FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA, DE LA COAGULACIÓN Y LA FIBRINOLISIS

Transcripción

1 FARMACOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA, DE LA COAGULACIÓN Y LA FIBRINOLISIS

2 HEMOSTASIA. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. HEPARINAS. ANTICOAGULANTES ORALES. FIBRINOLÍTICOS. INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS.

3 ANTICOAGULANTES ORALES I CLASIFICACIÓN: Derivados de la 4-hidroxicumarina: Acenocumarol (Sintrom ) Warfarina (Aldocumar ). M. ACCIÓN: Inhiben la síntesis de factores de la coagulación dependientes de Vitamina K: II, VII, IX, X, Proteína C y Proteína S.

4 CONTROL DE DOSIFICACIÓN ACO Bajo índice terapéutico, gran variabilidad. TP: factores II, VII y IX. INR: razón normalizada internacional. Resultado teórico que se habría obtenido de haber valorado la muestra con la tromboplastina ti de referencia. ANTIDOTO: vit K : konakion (s.c., i.v.). No necesario con suspender ACO. T 1/2 prolongado Síntesis de novo factores de la coagulación.

5 DOSIFICACIÓN ACO ACENOCUMAROL 1 er y 2º día: 4 mg. A partir del 3er día según INR WARFARINA Dosis inicial i i 6-8 mg/día hasta alcanzar INR. Dosis de mantenimiento. INR Tratamiento de trombosis venosa profunda 2-3 Tratamiento de trombosis de vena subclavia 2-3 Tratamiento de embolia pulmonar 2-3 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica sistémica 2-3 Profilaxis de fibrilación auricular 2-3 Recambio valvular de válvula mecánica 2,5-3,5 Recambio valvular de válvula biológica 2-3

6 FÁRMACOS QUE INTERACCIONAN CON ACO INHIBIDORES AAS, salicilatos. Fenilbutazona y dvdos. Cotrimoxazol. Tetraciclinas. Cloranfenicol Metronidazol. Amiodarona. Clofibrato y dvdos. Sulfonilureas. ATC. INDUCTORES Rifampicina. Barbitúricos. Colestiramina. Fcos. y dietas ricas en vitamina K.

7 I. HEPARINA NO FRACCIONADA TIPOS: Heparina sódica (i.v.) Heparina cálcica (s.c.) R. ADVERSAS: Hemorragias. Trombocitopenia. (HNF) R. alérgicas, osteoporosis, alopecia, hipoaldosteronismo.

8 II. HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR (HBPM) ESTRUCTURA: fraccionamiento HNF (3-9 KD). TIPOS: Bemiparina, Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina, Tinzaparina. FARMACOCINÉTICA: s.c. Menor fijación a PP, pero mayor a PT. No requieren monitorización. R. ADVERSAS: <efecto anticoagulante: menor riesgo de hemorragias. No prolongan TTPA. Menor probabilidad trombopenia inducida.

9 COMPARATIVO HNF VS HBPM Mayor actividad id d anti-xa que anti-iia de la HBPM. HBPM mayor duración de acción: una única dosis diaria. HBPM con farmacocinética más sencilla, no siendo precisa monitorización. Mayor riesgo hemorrágico de la HNF. Menor probabilidad trombopenia de la HBPM.

10 CONTROL DE DOSIFICACIÓN HEPARINAS TTPA: test sensible al efecto anti-iia, anti-xa y anti IXa. No necesario cuando es profiláctico. Iniciar cuando al menos han transcurrido 6 h desde inicio en inf. continua. En tiempo intermedio entre 2 dosis en admon. intermitente. ANTAGONISTA: PROTAMINA. Neutraliza grupos ácidos de heparina 1:1. Admon: diluida id en 100 ml SF a pasar en 15 min (hipotensión). ió

11 INDICACIONES C HNF y HBPM Tratamiento y profilaxis de TVP y TEP. Infarto agudo de miocardio, con tratamiento fibrinolítico. Angina inestable. Profilaxis trombótica en situaciones de riesgo: perioperatorio, p inmovilización, politraumatismo, etc. Tratamiento de TVP. Angina inestable e IAM con antiagregantes. t Hemodialisis.

12 FÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOS Interfieren en la vía del Ac. Araquidónico: AAS (adiro,tromalyt), Sulfinpirazona, Triflusal. Interfieren en el complejo GPIIb/IIIa: Ticlopidina, Clopidogrel. Modulan niveles de AMPc y GMPc: Prostaciclina, Dipiridamol

13 TICLOPIDINA M. ACCIÓN: inhibición agregación plaquetaria selectiva y no competitiva producida por ADP. Impide fijación fibrinógeno a GPIIb/IIIa. FARMACOCINÉTICA: abs. oral (alimentos). UPP 95%. DOSIS: 250mg/12h. R. ADVERSAS: neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia. CONTROL MÉDICO. INTERACCIONES: asociado con AAS o con anticoagulantes aumenta riesgo de hemorragia. Aumenta T 1/2 teofilina. INDICACIONES: cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular. SCA

14 FIBRINOLÍTICOS I AGENTES INESPECÍFICOS O FIBRINOLÍTICOS: estimulan fibrinolisis donde hay plasminógeno. Hiperfibrinolisis generalizada. Estreptocinasa y anistreplasa Urocinasa y derivados AGENTES ESPECÍFICOS O TROMBOLÍTICOS: AGENTES ESPECÍFICOS O TROMBOLÍTICOS: estimulan fibrinolisis donde hay fibrina y no en la circulación sistémica. Alteplasa o activador tisular de plasminógeno (tpa)

15 FIBRINOLÍTICOS II MEC. ACCIÓN: activación directa (urocinasa) o indirecta (estreptocinasa) del plasminógeno. R. ADVERSAS: Complicaciones hemorrágicas. R. Alérgicas: estreptocinasa, anistreplasa Hipotensión: estreptocinasa

16 FIBRINOLÍTICOS III CONTRAINDICACIONES: ABSOLUTAS: Neurocirugía reciente, traumatismo craneal o hemorragia del SNC. Aneurisma intracraneal. Ictus en los últimos 6 meses. Hemorragia interna reciente o activa. Hipertensión no controlada. p RELATIVAS: Cirugía o biopsia i en las 2 semanas previas. Traumatismo grave reciente. Endocarditis infecciosa. Trastornos de la hemostasia. Embarazo o parto reciente.

17 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DIABETES MELLITUS

18 DIABETES MELLITUS Definición: grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por una hiperglucemia debida a una falta absoluta o relativa de insulina. Síntomas y signos: Poliuria. Polidipsia. Polifagia.

19 DIABETES MELLITUS (diagnóstico) 1. Síntomas de DM más glucemia plasmática casual >= 200 mg / dl. 2. Glucemia plasmática a las 2ht tras el ltest tde tolerancia oral a la glucosa >= 200 mg / dl (con 75 g de glucosa en adultos). 3 Glucemia plasmática en 3. Glucemia plasmática en ayunas >= 126 mg / dl (en 2 determinaciones diferentes).

20 DIABETES MELLITUS (complicaciones agudas) Cetoacidosis diabética Adm. de insulina. Reposición de líquidos. Reposición ió de potasio.

21 TIPOS DE INSULINA Y PERFIL DE ACCIÓN (HORAS). PRESENTACIONES Tipos de insulina Inicio Máximo Duración Preparados disponibles Rápidas (R): Regular ½ Actrapid vial e Innolet Humalina regular vial PRANDIALES Análogos Rápidos(AR): Lispro Aspart Glulisina 5-15 ½ Humalog vial y KwikPen Novorapid FlexPen Apidra Solostar BASALES Intermedias: NPH(Protamina) 1 ½ NPL (Lispro- Protamina) Insulatard vial y FlexPen Humulina NPH vial y Pen Humalog Basal KwiKPen Análogos Lantus vial; Optiset y Glargina 2-4 Sin picos Prolongados Solostar (AP): Detemir Levemir FlexPen e Innolet Mezcla 30 Rápida/70 NPH ½ Mixtard 30/70 vial e Innolet Humulina 30:70 vial y Pen MEZCLAS Mezclas ecas Análogos AR/NPH o NPL 5-15 Bifásico precoz y tardío según % mezcla NovoMix 30 FlexPen NovoMix 50 FlexPen e NovoMix 70 FlexPen Humalog Mix 25 KwiKPen Humalog Mix 50 KwkPen

22 DIABETES MELLITUS (complicaciones agudas) Coma hiperglucémico no cetósico Adm. de insulina. Reposición de líquidos. Reposición de potasio. HBPM.

23 DIABETES MELLITUS (insulinoterapia) Tipo Inicio (h) Máximo (h) Duración eficaz (h) Duración máxima (h) Acción ultrarápida (lispro) 0,25-0,5 0,5-1, Acción rápida 6-8 (regular soluble) Acción intermedia (NPH o isofánica) (lenta + Zn) Larga duración (ultralenta + Zn) 0,

24 DIABETES MELLITUS (ins. bifásicas) Marca Tipo % Rápida % Intermedia Comienzo (h) Máximo (h) Total (h) Mixtard ,5 0,5 05 0,5 0,5 0, Novomix 30: ,15-0,

25 DIABETES MELLITUS (ins. rápida) Tipo Marca Comienzo (h) Máximo (h) Duración (h) Lispro Humalog 15 min. 0,5-1,2 2-5 Normal (soluble o regular) Humulina regular Actrapid HM 0, , Zinc-amorfa Aspartato Novorapid 0,15-0,

26 DIABETES MELLITUS (ins. intermedia) Tipo Marca Comienzo (h) Máximo (h) Duración (h) Lenta Humulina lenta 2, Lispro protamina (NPL) Humalog NPL NPH Humulina NPH Insulatard Insulatard 15 1,

27 DIABETES MELLITUS (ins. lenta) Tipo Marca Comienzo (h) Máximo (h) Duración (h) Glargina Lantus 4-6 No pico Zinccristalina Humulina ultralenta Ultratard

28 DIABETES MELLITUS (insulinoterapia) Complicaciones: Hipoglucemia. Aumento de peso. Arteriosclerosis. Lipodistrofia. Alergia. Otros (presbiopía, (p p, edema, etc.)

29 DIABETES MELLITUS (AO) Los antidiabéticos orales (AO) deben considerarse cuando han fracasado las medidas de control dietético y promoción de ejercicio físico.

30 DIABETES MELLITUS (AO) Sulfonilureas Estimulan la secreción de insulina (efecto sobre hiperglucemia preprandial). Reducen principalmente las complicaciones microvasculares. Son de primera elección en el paciente anciano no obeso. Efectos adversos: hipoglucemia, alteraciones cutáneas, alteraciones hematológicas, alteraciones gastrointestinales e hipotiroidismo.

31 DIABETES MELLITUS (AO) Biguanidas (metformina) Inh. producción hepática de glucosa y la glucogenolisis. Aumenta la sensibilidad a la insulina y son anorexígenas. Pi Primera elección en obesos en los que falla dieta y ejercicio. El alcohol aumenta el riesgo de acidosis láctica. Efectos adversos: frecuentes (diarrea, dolor abdominal, náuseas y sabor metálico), otros (disminuye abs. folatos y B12). Es muy raro (3 / pacientes año ) la aparición ió de acidosis i láctica.

32 DIABETES MELLITUS (AO) Criterios de exclusión de tratamientos con biguanidas: id Antecedentes de acidosis láctica. Insuficiencia renal. Enfermedad hepática. Alcoholismo. Infección grave (que pueda disminuir la perfusión tisular). Enfermedad cardíaca o respiratoria (que pueda reducir la perfusión periférica o causar hipoxia central).

33 FARMACOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

34 FÁRMACOS ANTIASMÁTICOS ASMA. FASES DE LA CRISIS ASMÁTICA: Fase inicial: BRONCOESPASMO. 2 -ADRENÉRGICOS Fase inflamatoria tardía: BRONCOESPASMO+VASODILATACIÓN. CORTICOIDES

35 CLASIFICACIÓN ANTIASMÁTICOS: Broncodilatadores: 2 -adrenérgicos, teofilina, anticolinérgicos. Modificadores de la respuesta inflamatoria: corticoides. Inhibidores de la liberación de histamina y mediadores: cromoglicato, nedocromilo. g, Antagonistas de mediadores: anti-h1, antileucotrienos.

36 1. FÁRMACOS ADRENÉRGICOS Generalidades receptores adrenérgicos. Acción corta (t 1/2 =2 h): Isoprenalina, Hexoprenalina Acción intermedia (t 1/2 =46h):Salbutamol 4-6 Salbutamol, Terbutalina Acción larga (t 1/2 =12 h): Salmeterol, Formoterol. Reacciones adversas: relación con dosis y con vía (efectos cardiovasculares, precaución pacientes diabéticos, niveles de renina y aldosterona). Aplicaciones terapéuticas: Alivio inmediato asma y prevención del asma provocada por ejercicio (acción corta). Asma nocturno (acción larga).

37 GLUCOCORTICOIDES Reacciones adversas: Candidiasis i orofaríngea. Afonía. Función adrenal. Otros: aumento peso, osteoporosis, fragilidad capilar, inhibición del crecimiento. Aplicaciones terapéuticas: Exacerbaciones del asma graves o muy deteriorantes: terapia descendente. Mantenimiento oral en asma grave y resistente a la terapia inhalatoria.

38 3. TEOFILINA Complejos de teofilina: sales, preparados retard. Acciones farmacológicas: Efectos bronquiales: EFECTO LOG teofilina Efectos cardiovasculares: arritmias. Efectos SNC: nerviosismo, temblor, convulsiones,... CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA TIPO DE ASMA 5-10 mcg/ml Moderado d mcg/ml Moderado-grave mcg/ml Grave >20 mcg/ml Efectos secundarios

39 1. FÁRMACOS DERIVADOS DE OPIOIDES. ANALG. ANTIDIARR. DEPR. RESP. DEP DOSIS CODEINA 15-30mg/4-6h FOLCODINA mg/4h DEXTROMETORFANO mg/6-8h 2. OTROS ANTITUSÍGENOS. Noscapina. Antihistamínicos Bromuro de ipratropio.

40 FARMACOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO

41 FARMACOLOGÍA DEL APARATO DIGESTIVO I. FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD. a) PROCINÉTICOS. b) ANTICINÉTICOS. c) ANTIEMÉTICOS. d) ANTIDIARREICOS. e) LAXANTES. I. FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN. a) SECRECIÓN ÁCIDA GÁSTRICA. b) ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

42 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD (PROCINÉTICOS) Mejoran el tránsito del bolo alimenticio aumentando la motilidad o mejorando la coordinación motora. Indicaciones: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, gastroparesia, síndrome de intestino irritable, seudoobstrucciones intestinales, etc.

43 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD (PROCINÉTICOS) I. ANTIDOPAMINÉRGICOS. Metoclopramida. Cleboprida. Cisaprida. Cinitaprida. Domperidona. II. COLINÉRGICOS. Betanecol. Neostigmina.

44 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD METOCLOPRAMIDA (PROCINÉTICOS) Oral: mg cada 8 h ANTES DE LAS COMIDAS. Parenteral: 10 mg cada 6-8 h. Alteraciones motilidad TGI alto y antiemesis. Importante sus efectos sobre SNC (leve ansiedad, depresión, desorientación y alucinaciones). ANTAGONISMO DE DA: a) Reacciones extrapiramidales (acatisia, parkinsonismo, tortícolis, espasmo facial). b) Hiperprolactinemia, amenorrea, etc.

45 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD DOMPERIDONA (PROCINÉTICOS) Oral: mg cada 8 h ANTES DE LAS COMIDAS. Rectal: 60 mg 2-4 veces al día. Dispepsia y antiemesis. NO CRUZA LA BHE No suele producir sínomas distónicos ni extrapiramidales. Boca seca, sed, cefalea, nerviosismo, diarrea y picor.

46 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD (ANTIEMÉTICOS) I. BLOQUEANTES D 2. Metoclopramida. Clorpromazina. Haloperidol. II. BLOQUEANTES 5-HT 3. Ondansetrón. III. OTROS (esteroides, benzodiazepinas, cannabinoides y antagonistas de la sustancia P).

47 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD ONDANSETRÓN. (ANTIEMÉTICOS) Oral o intravenoso: 8-32 mg/día (la selección de la pauta posológica en función de la indicación). Emesis relacionada con quimioterapia y radioterapia citotóxicas. Prevención y tratamiento de náuseas del postoperatorio. RAM frecuentes: estreñimiento, cefalea, flushing facial, hipo, y aumento de TA. RAM infrecuentes: alteraciones visuales transitorias (iv), convulsiones, arritmias, reacción local (iv), dolor torácico, etc..

48 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD (ANTIDIARREICOS) I. MODIFICADORES DEL TRANSPORTE ELECTROLÍTICO. a) Inhibidores de la síntesis de eicosanoides. b) Glucocorticoides. c) Alfa-2-adrenérgicos. II. INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD GASTROINTESTINAL. a) Opioides. b) Anticolinérgicos. III. ANTIBACTERIANOS ESPECÍFICOS. IV. INHIBIDORES LIBERACIÓN DE HORMONAS PROSECRETORAS V. ADSORBENTES Y ASTRINGENTES.

49 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD (ANTIDIARREICOS) ANTIBACTERIANOS. Uso restringido a sospecha de infección sistémica. Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa) Suspensión de antibióticos o empleo de vancomicina. Postadores asintomáticos de Salmonella administrar amoxicilina 2-3 meses y realizar controles bacteriológicos periódicos.

50 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD (LAXANTES) El estreñimiento es difícil de cuantificar ya que depende de: Hábitos dietéticos Hábitos culturales El tratamiento farmacológico es sólo un complemento. Lo importante es determinar la causa, si la hay.

51 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD (LAXANTES) I. FORMADORES DE MASA (Plantago ovata y Psyllium). II. III. IV. SUAVIZANTES O LUBRIFICANTES (Glicerol, parafina, docusato sódico). LAXANTES OSMÓTICOS (Sales de Mg y Na, lactulosa, lactitol, sorbitol y PEG). ESTIMULANTES POR CONTACTO (Sen, cáscara sagrada, bisacodilo, picosulfato Na, ricino). V. OTROS (neostigmina i y naloxona).

52 FARMACOLOGÍA DE LA MOTILIDAD (LAXANTES) Indicaciones. a) Encamados y escaso ejercicio. b) Evitar esfuerzos defecatorios (hemorroides, ECV, etc.). c) Preparar intervenciones qx y exploraciones digestivas. d) Enfermos mentales o ancianos. e) Fármacos antidiarreicos. RAM. a) Habituación-abuso b) Colitis espástica c) Alt. Hidroelectrol. d) Aldosteronismo secundario e) Malabsorción.

53 FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN (SECRECIÓN ÁCIDA) I. INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN ÁCIDA. Anti-H 2 (Ranitidina) IBP (Omeprazol y pantoprazol) II. NEUTRALIZANTES DE LA SECECIÓN ÁCIDA (antiácidos). Al OH 3 3, bicarbonato, almagato. III. PROTECTORES DE LA MUCOSA. Sucralfato. IV. TRATAMIENTO ERRADICADOR DEL H.PYLORI

54 FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN (SECRECIÓN ÁCIDA) RANITIDINA. Oral: 150 mg / 12h o 300 mg / 24h. Intravenosa: 50 mg / 8h. RAM. Generalmente carecen de importancia clínica. Tener en cuenta que: Desarrollo de tolerancia. Hipersecreción ácida de rebote. Efectos sobre SNC.

55 FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN (SECRECIÓN ÁCIDA) PANTOPRAZOL. OMEPRAZOL. Oral: 40 mg / 24h. Oral:20-60 mg / día Intravenosa: 40 mg / 24 h. Intravenoso: 40 mg /día RAM. Diarrea, náuseas, dolor abd., mareo, cefalea y erupción cutánea. INTERACCIONES. Es inh. Metabólico de diazepam, fenitoína y warfarina.

56 FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN (SECRECIÓN ÁCIDA) ANTIÁCIDOS. Efecto pasajero (dep. velocidad del vaciado gástrico). Mejor administrar después de las comidas. Evitar los de acción sistémica (carbonatos y bicarbonatos). RAM. Al Astringente t Hipofosfatemia. Síndrome de leche y alcalinos. Mg Laxante Interacciones numerosas.

57 FARMACOLOGÍA DE LA SECRECIÓN (SECRECIÓN ÁCIDA) ERRADICACIÓN DEL H.PYLORI Claritromicina 500 mg /12 h Amoxicilina ili 1 g/ 12 h 7días IBP (según pauta) Metronidazol 500 mg /12 h Tetraciclina 500 mg /6 h Bismuto IBP (según pauta) 7 días

58 Calcio, dopamina, dobutamina, labetalol, nitroprusiato, hidralazina Amikacina, ciclosporina, gentamicina, fenitoína, fenobarbital, teofilina, vancomicina, tobramicina Amiodarona, anfotericina B, flecainida, haloperidol, nitroprusiato, noradrenalina, zidobudina Amoxicilina,clavulónico, dihidralazina, eritromicina, estreptomicina, fenitoína, hidralazina, hierrosacarosa, infliximab, somatostatina Ciclosporina, factor VIIIa, nimodipino, nitroclicerina, paclitaxel, tacrólimus Abciximab, anfotericina B, liposomal y lipídica, infliximab Estreptomicina, aminocaproico, metamizol, tropisetron, vancomicina, vitamina B12 Nunca vía i.v. directa Diluido (máx 80 meq/l) Perfusión i.v. (velocidad < meq/h nunca > 40 meq/h) (EIR 05-06, 18) - Evitar Extravasar, no administrar con fosfato, digoxina - Mejor glucobionato (3 min) - Vía i.m. sólo glucobionato En volúmenes elevados (v < 100 ml/h) - I.v. directa (1-3 min) - Perfusión i.v. v < 50 meq/h

59 ANTISÉPTICOS GRUPO QUÍMICO CLASES PRODUCTOS ALCOHOLES BIGUANIDINAS Etílico Isopropílico Clorhexidina HALOGENADOS Yodados Soluciones de yodo Yodóforos FENOLES Bifenoles Hexaclorofeno Triclosán Halofenoles l Cloroxilenol l TENSIOACTIVOS Anionicos Jabones Catiónicos Derivados de amonio cuaternario METALES PESADOS Sales de plata Nitrato de Plata Sulfadiazina argéntica Mercuriales Mercurocromo Mertiolato ANILIDAS DIAMIDINAS OXIDANTES Triclocarbán Propamidina Dibromopropamidina Peróxido de hidrógeno

60

61 La voluntad es lo que da valor a las cosas pequeñas jmateos@sescam.jccm.es Mens, Cor et Fortitude