Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente SiNASP INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

Transcripción

1 Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente SiNASP INTRODUCCIÓN A LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES

2 SiNASP El SiNASP (Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente) es el sistema liderado desde el Ministerio de Sanidad y adoptado por el Servicio Extremeño de Salud para que los profesionales sanitarios puedan notificar circunstancias, incidentes, eventos o errores que puedan afectar a la seguridad de los pacientes. Tanto a nivel nacional como internacional, los sistemas de notificación de eventos adversos se consideran herramientas útiles en el avance hacia sistemas organizativos más seguros.

3 FUNDAMENTOS Cualquier día del año, a cualquier hora, en cualquier centro de nuestro sistema sanitario puede ocurrir un EVENTO ADVERSO (en adelante EA), capaz de causar daño a uno o más pacientes, a sus familias, a los profesionales responsables, a la comunidad en la que ocurre, al centro sanitario concreto en el que tiene lugar, y/o al conjunto de toda nuestra organización

4 Evento Adverso Un Evento Adverso es un suceso no deseado e imprevisto que tiene consecuencias negativas, perdurables o no, para el paciente o la propia institución sanitaria, como consecuencia de la atención sanitaria.

5 Evento Centinela Un Evento Centinela es un suceso imprevisto que causa la muerte o graves daños físicos o psicológicos o tiene riesgo de causarlos. Se llama centinela porque su ocurrencia sirve de alarma y obliga a la organización a su evaluación inmediata y a dar respuesta para controlar la aparición de nuevos casos. Todo evento centinela es un evento adverso

6 Sufrir un daño grave como consecuencia de la atención sanitaria, es lo último que espera un paciente y su familia cuando ingresa en un centro sanitario. Causar un daño físico y/o psicológico es lo último que desea cualquier organización orientada al cuidado de la salud.

7 USUARIOS DIANA todos los profesionales implicados en la atención de nuestros pacientes, que en algún momento podrían ser protagonistas o testigos de un evento adverso, y especialmente a quienes trabajan en la mejora de la calidad y la seguridad asistencial: responsables de calidad, seguridad, miembros de los equipos directivos y mandos intermedios de nuestras organizaciones.

8 PACIENTES DIANA Sujetos de todas las edades que acuden a nuestro hospital cualquier centro de Atención Primaria o a cualquiera de los hospitales del Servicio Gallego de Salud que presente durante su atención un adverso evento grave, así como sus familiares y/o allegados.

9 JUSTIFICACION Existe a nivel internacional una creciente preocupación por la Seguridad de los Pacientes, basada entre otras cosas en la complejidad tecnológica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, en la interrelación de un número cada vez mayor de profesionales en la atención de un mismo paciente, con los riesgos de comunicación

10 CONTENIDOS 1. Introducción a la Seguridad del Paciente 2. Características y funcionamiento del SiNASP 3. Circuito interno de análisis y gestión de notificaciones 4. Ejemplo práctico de notificación de un incidente 5. Información y accesos al curso on-line

11 1- Introducción a la Seguridad de los Pacientes

12 Premisa inicial: PRIMUM NON NOCERE

13 PRINCIPALES CAMBIOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA Avances tecnológicos Atención sanitaria fragmentada Multitud de tratamientos diferentes Aumento de los procedimientos invasivos Tratamientos sofisticados sin una infraestructura suficiente para llevar a cabo la actividad

14 OBJETIVOS DE LOS SERVICIOS SANITARIOS Eficacia(definir objetivos) Efectividad( estrategias para conseguir los objetivos) Eficiencia(recursos adecuados) Equidad( igualdad). Adecuación Accesibilidad Puntualidad Satisfacción Respeto Seguridad CALIDAD

15 POR QUÉ LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD? 1.- Graves consecuencias 2.- Comprensible para los proveedores y los pacientes 3.- Prevención inseguridad posible 4.- Experiencia en otros sectores

16 EL LIDERAZGO EN LA MEJORA DE LA SEGURIDAD La importancia de los equipos directivos y los responsables de diferentes áreas

17 CON QUÉ FRECUENCIA APARECEN LOS E.A? Harvard Colorado-Utah 1984: 51 hospitales, altas eventos adversos(e.a.): 3,7% e. a. prevenibles: 58% negligencia: 27,6% 13,6% muerte y 2,6% incapacidad permanente 1992: altas e.a.: 2,9% 4/5 en el hospital e.a. Prevenibles: 53% negligencia: 29,2% 8,8% muerte

18 CON QUÉ FRECUENCIA APARECEN LOS E.A?

19 de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008;17(3) CON QUÉ FRECUENCIA APARECEN LOS E.A? REVISIÓN SISTEMÁTICA de estudios sobre los efectos hospitalización Año estudios longitudinales retrospectivos Más de pacientes Resultados: Incidencia media de efectos adversos asociados a la hospitalización es del 9,2% Prevenibles hasta el 43,5% Consecuencias: - La mitad de los efectos adversos no causó ninguna incapacidad en el paciente - El 7% podía derivar en una incapacidad permanente - El 7,4% podía relacionarse directamente con la muerte del paciente

20 INFRAESTIMACIÓN 1.- Se consideraron solamente los pacientes que sus lesiones produjeron un daño muy específico y grave 2.- Alta exigencia para decidir si un evento era prevenible o era negligente (acuerdo de al menos 2 evaluadores) 3.- Solamente se incluyen errores documentados en la HC

21 UNA BRECHA EN LA CALIDAD Entre 44,000-98,000 estadounidenses mueren como consecuencia de problemas de seguridad atribuibles a la atención sanitaria anualmente (Institute of Medicine, 2000; Thomas et al., 2000; Thomas et al., 1999). Más del 50% de los pacientes diabéticos, hipertensos, con adicción al tabaco, con hiperlipidemia, asmáticos, insuficiencia cardiaca o con depresión son inadecuadamente tratados. (Institute of Medicine, 2003c; Clark et al., 2000; Joint National Committee on Prevention, 1997; Legorreta et al., 2000; McBride et al., 1998; Ni et al., 1998; Perez-Stable and Fuentes-Afflick, 1998; Samsa et al., 2000; Young et al., 2001)

22 UNA BRECHA EN LA CALIDAD Solamente el 55% de los pacientes en una muestra aleatoria de un estudio recibían la atención recomendada, con escasas diferencias entre la atención preventiva, la de pacientes agudos o la de crónicos (McGlynn et al., 2003) estadounidenses fallecen anualmente por cardiopatía isquémica porque no reciben la medicación preventiva, a pesar de ser candidatos a tomarla (Chassin, 1997; Institute of Medicine, 2003a)

23 ALCANCE DEL PROBLEMA To Err is Human: Building a Safer Health Care System l l l l Un millón de lesiones y ,000 muertes cada año por eventos adversos prevenibles 8ª causa de mortalidad en USA Coste: entre $17 y $29 billion por año Punta del iceberg IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.

24 ALCANCE DEL PROBLEMA Muertes/año Evento adverso Tráfico Cáncer de mama SIDA

25 Error: Causas y consecuencias no son lineales en su magnitud

26 1.3 DEFINICIONES (4) Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, torpezas, incumplimiento de procedimientos) Condiciones latentes: patógenos residentes en el sistema. Provienen de decisiones tomadas por diseñadores, redactores de protocolos y la alta dirección (presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).

27 Problemas activos Las acciones inseguras son como los mosquitos. Podemos intentar matarlos uno por uno, pero siempre habrá otros que los sustituyan. El único remedio es drenar los pantanos en los que se crían Condiciones latentes

28 Problemas de seguridad de los pacientes de muchos tipos errores de transfusión cirugía en el lugar incorrecto lesiones quirúrgicas suicidios prevenibles infecciones hospitalarias caídas quemaduras etc.

29 Diagnóstico Tipos de errores Error o retraso en el diagnóstico No utilizar las pruebas indicadas Utilizar`pruebas anticuadas Fallos en la actuación con los resultados del seguimiento Tratamiento Error en la realización de un procedimiento o una prueba Error en la administración de un tratamiento Error en la dosis o en el método de utilización de un fármaco Retraso evitable en el tratamiento o en la respuesta Prevención Fallo en proporcionar el tratamiento profiláctico Seguimiento inadecuado del tratamiento Otros Fallo de comunicación Fallo del equipamiento Otros fallos del sistema Leape 1993

30 Tipos de errores de medicación Error de prescripción Error de omisión Error de tiempo de administración Error de fármaco no autorizado Error de dosis inadecuada Error de preparación Error de administración (técnico) Error de droga deteriorada Error de monitorización Error de cumplimiento Otros

31 PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS MODELO CENTRADO EN LA PERSONA MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

32 MODELO CENTRADO EN LA PERSONA Se basa en aspectos como: escasa atención falta de motivación olvidos y descuidos falta de cuidado negligencia imprudencia Tiene como respuesta la reducción de la variabilidad no deseada entre seres humanos a través de: miedo medidas disciplinarias amenaza de denuncia culpabilización Avergonzar

33 MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA Premisa básica: los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes, no en la perversidad de la naturaleza humana, sino en factores sistémicos Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas Una idea central es la de las defensas(escudos) del sistema Cuando ocurre un efecto adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron

34 2- Sistema de Notificación y Aprendizaje para la Seguridad del Paciente (SiNASP)

35 PROCESO DE DESARROLLO DEL SiNASP Revisión bibliográfica y visitas a otros países Inglaterra y Gales - Dinamarca Consulta a expertos y representantes de las CCAA 18 representantes de la CCAA y12 expertos en seguridad Grupos focales de pacientes Definición de los principios básicos del sistema Consulta a profesionales (Sociedades Científicas) 59 representantes de 53 Sociedades Científicas Diseño del cuestionario y aplicación informática Marco conceptual de la OMS 4 CCAA, 3 sistemas de otros países, cuestionarios de medicación Prueba piloto a nivel de hospital 2 hospitales de 2 Comunidades Autónomas Formación, 3 meses de notificación, evaluación Prueba piloto a nivel de CCAA 32 hospitales de 2 Comunidades Autónomas Implantación progresiva en otras CCAA

36 OBJETIVOS Mejora de la seguridad de los pacientes a partir del análisis de situaciones, problemas e incidentes que produjeron, o podrían haber producido, daño a los pacientes. El estudio de estos incidentes se realiza para promover los cambios necesarios en el sistema para evitar que estas situaciones vuelvan a producirse en el futuro. El énfasis principal del sistema está en el aprendizaje a partir del análisis de las notificaciones, identificando nuevos riesgos, tendencias, factores de riesgos y factores contribuyentes. La comunicación y registro de casos, por lo tanto, no es una finalidad en sí misma.

37 PRINCIPIOS BÁSICOS DEL SISTEMA Voluntariedad No punibilidad Confidencialidad Notificación anónima o nominativa con anonimización (o deidentificación) de los datos. A los 15 se borra automáticamente (y sin posibilidad de recuperación) la siguiente información: Hora exacta en que ocurrió el incidente (se mantiene la franja horaria) Fecha en que ocurrió el incidente Dirección de del notificante y nombre del notificante Categorías profesionales de las personas implicadas Análisis para el aprendizaje e implementación de mejoras a nivel local Orientación sistémica para el análisis

38 PROCESO DE NOTIFICACIÓN Y MEJORA Detección Notificación Clasificación Análisis y Gestión Implantación de mejoras Feedback

39 Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable. L. Donaldson GRACIAS!!