Comité Editorial: Dra. Guadalupe Verdejo Dr. Carmen Laborde Licda. Mayra Gonzalez. Tuberculosis Cuadernillo técnico N 3

Transcripción

1

2 Tuberculosis Cuadernillo técnico N 3 Producido por: Representación de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud en Panamá ISBN: Comité Editorial: Dra. Guadalupe Verdejo Dr. Carmen Laborde Licda. Mayra Gonzalez Diseño y diagramación: Pily Castro C Fotografías: OPS/OMS Todos los derechos reservados

3 ÍNDICE Introducción Qué es la tuberculosis (TB)? Cuáles son los factores que intervienen en el ciclo de la TB? Cómo se transmite la tuberculosis? Cuándo se desarrolla la enfermedad TB? Cómo se diagnóstica la Infección TB? Cómo se diagnóstica la TB activa pulmonar y extrapulmonar? Cuál es el tratamiento de la TB? Cuál es la causa de la resistencia del bacilo TB a los medicamentos antituberculosos? Cómo se previene la TB? Cómo se definen la TB-MR y la TB-XR? Cómo se evita la aparición de TB-MR y la TB-XR? Cómo ha afectado el VIH/SIDA el ciclo de la TB? Cuál es la carga económica, social y sanitaria de la TB? Cuáles son los objetivos mundiales para controlar la TB? Bibliografía

4 Tasa de incidencia de TB estimada, 2005 Estimado de casos nuevosde TB (todas las formas) por habitantes No estimado o más Fuente: OMS, Control Global de la tuberculosis: Vigilancia, Planificación y Financiamiento

5 Introducción La Tuberculosis (TB) es la más antigua de las pandemias -enfermedad diseminada a nivel mundial-. En la actualidad representa un problema para la salud pública a escala mundial como causa de incapacidad y muerte; en el 2005, hubo 8,8 millones de casos nuevo y causó la muerte de 1,6 millones de personas, entre ellas, infectadas por el VIH (1). A pesar de que se identificó su agente etiológico desde 1882 y que se conoce prácticamente todo lo necesario respecto a su comportamiento, la enfermedad no ha podido ser erradicada en la gran mayoría de los países del mundo (2). Sin dudas esta enfermedad tiene un componente socioeconómico importante, pues está ligada íntimamente a factores como la desnutrición, inmunodeficiencia, pobreza y hacinamiento. De hecho, es mucho más frecuente en países subdesarrollados, los que aportan el 95 % de los que enferman anualmente en todo el mundo (3). Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Región de Asia Sudoriental registró en el 2005, el mayor número de casos nuevos de tuberculosis, correspondiéndole el 34% de la incidencia mundial, seguido de África con el 29%, El Pacífico Occidental con el 22%, El Mediterráneo Oriental con el 5%, Europa con el 5% y Las Américas con el 4%. En la década de los noventa la OMS la declaró en fase de emergencia global y como la causa más frecuente de enfermedad atribuible a un agente infeccioso (4). En la actualidad se considera una enfermedad re-emergente en casi todo el planeta y su alza ha sido atribuida a factores tales como las crecientes diferencias sociales, el incremento de la población mundial, el impacto de la pandemia de VIH, la resistencia a los medicamentos antituberculosos y el manejo inapropiado de los programas de control de la TB.

6 Que es la tuberculosis? La tuberculosis es una enfermedad infecciosa bacteriana crónica causada por diversas especies de micobacterias (M), todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium Tuberculosis (CMT); las diferentes M del CMT pueden causar tuberculosis en seres humanos, aunque la M. tuberculosis y la M. africanum lo hacen con mucha mas frecuencia que las demás. Los seres humanos son el principal receptáculo del M. tuberculosis; aunque lo pueden ser también los monos y simios. En algunas zonas el ganado vacuno y porcino, los tejones y otros mamíferos y algunas aves son receptáculos de otras especies de micobacterias. La tuberculosis afecta por lo general a los pulmones, pero de ahí puede diseminarse por la vía sanguínea o linfática a otras partes del organismo, como el sistema nervioso central, los riñones o la columna vertebral La tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa y es menos común que la pulmonar; son los niños y las personas con inmunodeficiencias, como las que tienen infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), quienes están en mayor riesgo de contraerla. Cuando una persona entra en contacto con el bacilo de la TB, estos gérmenes se quedan en su cuerpo para siempre. Si este individuo es una persona saludable, su cuerpo construye una pared para que estos gérmenes de la TB no le causen la enfermedad. Esta pared que pelea contra estos gérmenes es el sistema inmunológico. La TB produce profundas alteraciones en el sistema inmunológico de las personas y dependiendo de su capacidad para defendernos, la TB puede presentarse en forma latente o activa. Latente significa que los gérmenes están en el cuerpo de la persona pero no están causando una enfermedad.

7 El 24 de marzo de 1882, Robert Koch presentó sus trabajos en los que aislaba y describía al bacilo Mycobacterium tuberculosis como el microorganismo causante de la tuberculosis en humanos. Consiguió el microorganismo de enfermos de tuberculosis e hizo que creciera en un medio artificial. Una vez aislado, lo inyectó en cobayas que enfermaron de tuberculosis. Una vez enfermos, volvió a aislar esta bacteria y comprobó que era la misma que aisló inicialmente con lo que quedaba demostrado que era la causante de la enfermedad. El Complejo Mycobacterium Tuberculosis (CMT): Es la denominación dada a un grupo de micobacterias, conformado por cuatro especies: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Mycobacterium microti. A veces se considera dentro de este grupo al bacilo de Calmette y Guérin (BCG), microorganismo a partir del cual se elabora la vacuna BCG o antituberculosa. Se espera que la identificación genética de M. tuberculosis permitirá diferenciar mejor los integrantes de este grupo. Los síntomas: La enfermedad tuberculosa viene definida por la presencia de síntomas y/o hallazgos en el paciente sugestivos de enfermedad activa, y que serán variables en función de la localización de la enfermedad. Las localizaciones más frecuentes son: pulmonar, pleural, ganglionar, miliar, meníngea, osteo-articular, gastrointestinal, genitourinaria y otras. Los primeros síntomas suelen ser cansancio, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso, en tanto que en las fases avanzadas adquieren importancia los síntomas de localización, como tos productiva de larga duración, dolor torácico, sangre en el esputo y ronquera.

8

9 Cuales son los factores que intervienen en el ciclo de la TB? una persona con TB activa no tratada infecta en promedio de 10 a 15 personas al año INTERRUPCIÓN DEL CICLO VACUNACIÓN CON BGC INTERRUPCIÓN DEL CICLO CALIDAD DE VIDA, HÁBITOS SALUDABLES La tuberculosis (TB) se trasmite por la exposición al bacilo tuberculoso, normalmente al entrar en contacto con las secreciones respiratorias que despiden las personas con tuberculosis pulmonar o de otras partes del árbol respiratorio, cuando tosen, hablan, cantan o estornudan. Sin tratamiento, el 60-70% de los pacientes con TBC activa moríran Ciclo de la tuberculosis INTERRUPCIÓN DEL CICLO Aproximadamente el 10% de los infectados desarrollarán TB como resultado del debilitamiento del sistema inmunológico -niños, inocomprometidos, Ancianos, inmunosuprimidos Al paciente le diagnostican TBC pulmonar. Despúes de haber completado el tratamiento la persona estará curada. Una vez que comienza el tratamiento, hay poco riesgo de que transmita TBC a otros El 90% de los infectados pueden combatir la enfermedad. Si el sistema inmunitario está integro, las bacterias pueden permanecer inactivas en los ganglios linfáticos parahiliares (tuberculosis latente) durante muchos años y es posible que estén en permanente ahi sin producir la enfermedad. Sin embargo si el cuerpo se debilita a causa de enfermedades, desnutrición o el VIH, los bacilos que permanecen en los pulmones pueden causar TBC activa

10 Cómo se transmite la Tuberculosis? La tuberculosis se transmite por vía aérea de un sujeto con TB activa a un sujeto susceptible. En la mayoría de los casos transmiten la infección las personas que padecen tuberculosis en los pulmones o en la laringe -la parte de la traquea que contiene las cuerdas vocales- que al toser, estornudar, hablar, escupir o respirar, expulsan al aire los gérmenes de la enfermedad a través de gotitas de secreciones y aerosoles. Basta inhalar una pequeña cantidad de bacilos para contraer la infección. El ambiente determina el camino que tomarán estas gotas una vez que estén en el aire. Mientras más pequeño es el espacio y poca la ventilación, más alto es el riesgo. Cada segundo se produce en el mundo una nueva infección por el bacilo de la TB. La OMS calcula que una tercera parte de la población mundial está actualmente infectada por el bacilo de la TB. Una persona con TB pulmonar activa no tratada infecta un promedio de 10 a 15 personas al año. Se admite que de cada 20 personas infectadas, dos de ellos desarrollarán TB y uno de ellos desarrollará bacilífera Expulsa, cerrándose así la cadena epidemiológica de transmisión de la enfermedad. Hasta un 30% de los enfermos reconoce haber estado en contacto con una persona con TB activa en los años previos, sin que se haya realizado ninguna recomendación o estudio en ellos. Sin embargo, no todos los sujetos infectados por el bacilo de la tuberculosis necesariamente desarrollan la enfermedad. El sistema inmunológico empareda y aísla los gérmenes, los cuales pueden permanecer en estado latente durante años, durante los cuales, la persona infectada no puede contagiar a otras personas.

11 A pesar de la importancia de la vía aérea, existen otros mecanismos de transmisión menos frecuentes (5) : - La vía digestiva, a través del ganado vacuno infectado por M. bovis, contagiando al hombre a través de los ganglios linfáticos faríngeos o intestinales. Esta vía también adquiere un papel primordial en la infección por el complejo M. avium en el paciente con sida. - La Vía urogenital, a través de la orina y de transmisión sexual. - La Vía cutáneo-mucosa, por inoculación. - La Vía transplacentaria ( casos descritos), sobre todo en casos de TB miliar de la madre que acaba atravesando el filtro de la placenta, ocasionando la denominada TB congénita

12 El potencial de contagiosidad de un enfermo de TB depende de los siguientes factores: Carácter y volumen de las secreciones. A menudo un esputo poco viscoso puede ser el vehículo ideal como aerosol y por lo tanto resultar más patógeno. Tratamiento con medicamentos antituberculosos, siendo 50 veces menos infectantes los pacientes que lo reciben. A efectos prácticos se admite que el enfermo deja de contagiar cuando lleva dos semanas de tratamiento, aunque no se puede confirmar con seguridad hasta que las baciloscopias sean negativas. Grado de extensión de la enfermedad, considerándose altamente contagiosos los enfermos con examen de esputo positivo (baciloscopia) y los portadores de radiografía con cavernas. Severidad y frecuencia de la tos, siendo más contagioso el enfermo cuanto más tose, pues genera microgotas más pequeñas.

13 Características de la exposición, que vienen condicionadas por los siguientes factores: Concentración de bacilos en la atmósfera, siendo el máximo exponente las habitaciones pequeñas y cerradas donde pasa muchas horas un paciente con TB con baciloscopia positiva, ventilación de la habitación, de tal forma que a mayor ventilación menor probabilidad de que existan micobacterias viables en el ambiente, y grado de contacto y cercanía del contacto al enfermo con TB, existiendo mayor riesgo en contactos íntimos y prolongados. Cuándo se desarrolla la enfermedad TB? Cuando el sistema inmunitario debilitado es insuficiente para impedir el desarrollo de la enfermedad en el primer contacto con el bacilo, o meses o años después de la primera infección, se produce la enfermedad activa, con formación de lesiones en los tejidos afectados en forma de cavernas como resultado de la invasión por los bacilos de la tuberculosis. el VIH, de enfermedades crónicas debilitantes (diabetes, alcoholismo, estado final de una enfermedad del riñón, desnutrición), de tratamientos con medicamentos inmunosupresores o el envejecimiento. La probabilidad de enfermar también está incrementada en los 5 primeros años de vida, la pubertad, la adolescencia y en la edad avanzada. No todas las personas poseen igual riesgo para desarrollar TB una vez adquirida la infección. El 90% de las personas infectadas tendrán controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes. En ausencia de VIH, un 5% de los infectados presentará TB en los dos primeros años después de la exposición y el otro 5% presentará la enfermedad en estados tardíos de la vida, en lo que se denomina TB de reactivación. Esta situación cambia radicalmente en la coinfección TB/VIH donde la probabilidad de desarrollar TB es de 5 a 10% anual. (5-6-7). No podemos conocer qué personas desarrollarán la enfermedad, pero sí se conocen los factores que debilitan el sistema inmunológico y las hacen más propensas a enfermar, como la existencia de un contagio reciente, de infección por

14 Factores de riesgo para desarrollar enfermedad tuberculosa. Probabilidad de enfermar de TB comparado con la población normal Probabilidad de enfermar de TB Población normal 1 Pacientes con infección por VIH veces más Pacientes con cortocircuito yeyunoileal veces más Pacientes con neoplasias sólidas 1-36 veces más Pacientes con silicosis 8-34 veces más Pacientes con cáncer en cabeza y cuello 16 veces más Pacientes en hemodiálisis veces más Pacientes con cáncer en la sangre 4-15 veces más Pacientes Lesiones fibróticas 2-14 veces más Pacientes con fármacos inmunosupresores 2-12 veces más Pacientes con hemofilia 9 veces más Pacientes con gastrectomía 5 veces más Pacientes con bajo peso corporal 2-4 veces más Pacientes con diabetes mellitus 2-4 veces más Fumadores importantes 2-4 veces más Fuente: Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) Cómo se diagnóstica la infección TB? El único método disponible para diagnosticar la infección tuberculosa latente es la prueba de la tuberculina (PPD) realizada con una técnica especial conocida como técnica de mantoux, la cual debe ser realizada por personal de salud capacitado. La PPD pone de manifiesto la respuesta del sistema de defensa del organismo frente al M. tuberculosis que se adquiere después de una infección, aunque esta respuesta puede ser ocasionada también por la vacunación con BCG o por infección por otras microbacterias ambientales. La PPD da lugar a una reacción inflamatoria importante en el lugar donde es depositada la tuberculina, pudiéndose observar una induración visible y palpable en la zona que es susceptible de medir. Aunque la PPD sigue siendo una prueba extensamente utilizada, su uso en los países con un elevado número de casos y con coberturas elevadas de vacunación de BCG al nacer debe ser evaluado. La PPD debe utilizarse con fines diagnóstico para infección tuberculosa latente (ITL), solo en circunstancia de riesgo de desarrollo de enfermedad y para realizar estudios epidemiológicos.

15 Cómo se diagnóstica la TB activa pulmonar y extrapulmonar? El diagnóstico de la TB en su forma activa se basa en un conjunto de métodos accesorios o paralelos de diagnóstico por un lado, y por otro, en la confirmación del mismo mediante exámenes de laboratorio. Los métodos accesorios al diagnóstico son todos muy inespecíficos e incluyen las manifestaciones clínicas, el antecedente de contacto con pacientes con TB, la radiografía, la biopsia de tejidos y la PPD que sólo tiene elevado valor diagnóstico en los niños y, bastante menor, en pacientes con el sistema inmunitario debilitado. Por lo anterior, se deben realizar todos los esfuerzos para que el diagnóstico pueda confirmarse por baciloscopia directa de esputo u otro fluido o secesión corporal, por exámenes bioquímicos y por la identificación del bacilo por cultivo o técnica molecular. Como la forma más frecuente de presentación y la que conlleva mayor capacidad de contagio es la TB pulmonar, debemos sospechar TB en todo individuo sintomático respiratorio -con tos y/o expectoración durante más de 2-3 semanas. En estas personas, y en todas aquellas en los que se presenten síntomas y signos sugestivos de TB se deben realizar por lo menos tres baciloscopias seriadas de esputo y las demás pruebas pertinentes para descartar la enfermedad. La baciloscopia, cuando se emplea como estrategia para detectar la TB en individuos con presunta enfermedad pulmonar, se convierte en el método más eficaz para controlar la transmisión ya que permite identifica las fuentes de infección tuberculosa y monitorear el progreso del paciente con TB durante el tratamiento

16 Cuál es el tratamiento de la TB? Antes del descubrimiento de los fármacos antituberculosos, el tratamiento de la TB se limitaba a tratar de reforzar la capacidad de resistencia del paciente a la enfermedad, por medio de medidas tales como evitar los esfuerzos físicos y mentales, el descanso en cama prolongado, una dieta completa, entre otros, medidas que en la actualidad se consideran poco efectivos para la curación. La acción de los fármacos sobre los bacilos cura la enfermedad; es decir que el tratamiento reconocido contra la TB es con medicamentos antimicrobianos (antibióticos). El tratamiento antituberculoso tiene que cumplir una serie de requisitos imprescindibles. En primer lugar, dado que existe cierto riesgo de que M. tuberculosis se haga espontáneamente resistente a la acción de cualquiera de los fármacos utilizados, será necesaria la combinación de más de dos fármacos para reducir este riesgo. En segundo lugar, debido a que M. tuberculosis requiere mucho tiempo para multiplicarse, el tratamiento antibiótico deberá ser siempre muy prolongado; además, es necesario que se tenga en cuanta si la persona ha recibido tratamiento antituberculoso con anterioridad. Los objetivos del tratamiento son: prevenir la muerte por la enfermedad activa o sus efectos tardíos, prevenir la aparición y la diseminación de microorganismos con resistencia a los fármacos, minimizar la recaída y proteger a la comunidad de la transmisión continua de la infección (8). Los antibióticos usados en el tratamiento de la tuberculosis pueden dividirse en fármacos de primera y de segunda línea. Los de primera línea son los más eficaces y se consideran esenciales. Los de segunda línea, en cambio, son mucho menos eficaces y se utilizan cuando por fallas en el

17 tratamiento con los medicamentos esenciales, el bacilo de la TB ha desarrollado resistencia contra la acción de estos medicamentos. El tratamiento de la TB estandarizado dura entre seis y doce meses y comienza con por lo menos cuatro medicamentos, pero el número de los mismos se reduce después de dos meses. Es importante que los medicamentos se tomen en la forma y durante el tiempo que el médico determine, hasta que se compruebe que la TB ha sido curada. La interrupción prematura del tratamiento e irregularidad en la toma de los medicamentos es la principal causa de recaídas y de generación de mecanismos de resistencia a los medicamentos por el bacilo, haciendo que la TB se convierta en contagiosa nuevamente y que sea más difícil de tratar. Cuál es la causa de la resistencia del bacilo TB a los medicamentos antituberculosos? Las resistencias en TB es un fiel reflejo de una mala práctica en el tratamiento de esta enfermedad. La resistencia se presenta cuando los fármacos antituberculosos no se utilizan adecuadamente. Cuando un paciente interrumpe o no termina el tratamiento, los bacilos de la TBC pueden volverse resistentes a la droga que se ha dado. Es entonces que una enfermedad curable puede amenazar la vida no sólo del paciente sino también de las demás personas que llegue a infectar. Cómo se previene la TB? La tuberculosis se puede prevenir. Para evitar el contagio es necesario integrar acciones encaminadas a: Es esencial entonces, que todos los pacientes reciban el apoyo adecuado para completar el tratamiento, que se supervise y reciban el tratamiento adecuado y durante el tiempo necesario, que la dispensación de los medicamentos en los programas de control de la TB de las instituciones de salud sea regular y gratuita, y que los medicamentos sean de buena calidad.

18

19 Control ambiental La TB es una enfermedad de transmisión predominantemente aérea, poco contagiosa comparada con otras enfermedades infecciosas, ya que el riesgo de transmisión requiere casi siempre la presencia sostenida de un paciente con TB pulmonar o laringea. A igual susceptibilidad de la persona, el riesgo de infección es proporcional a la concentración de bacilos emitidos por vía aérea por un paciente con TB activa, al tamaño del espacio aéreo compartido, a la ventilación y al tiempo que se permanece expuesto. La vida media de los bacilos en el aire es de unas seis horas. En una habitación con una capacidad de ventilación de por lo menos dos cambios de aire ambiental por hora, se elimina el 90% de las partículas transportadas por el aire y después de seis cambios sólo queda el 1% de los núcleos de las gotitas esparcidos. Tanto en el domicilio como en el hospital, la limpieza y desinfección de los dormitorios y de los materiales utilizados por pacientes tuberculosos se realizará siguiendo los procedimientos generales, no siendo necesario adoptar medidas adicionales. Las ropas de cama o personales y los objetos de aseo y comida no transmiten la enfermedad. Control del enfermo contagiante Todas las personas del entorno de un paciente con TB bacilífero pueden potencialmente contagiarse; el diagnóstico temprano y el tratamiento completo y adecuado de los pacientes es entonces la principal forma de bloquear la cadena de transmisión de la TB. En tres semanas la mayoría de los pacientes que toman el tratamiento correcto dejan de ser contagiosos, aunque hasta el segundo mes puede persistir un riesgo bajo de contagiosidad. La educación al paciente a sus contactos y a la comunidad sobre el mecanismo de transmisión de la enfermedad busca lograr su sensibilización hacia la aplicación de las medidas de prevención y control. El método mecánico más sencillo consiste en cubrir la boca con un pañuelo de un solo uso al toser o estornudar, ya que de esta manera impactan en el papel las gotitas respiratorias evitando que se evaporen para convertirse en núcleos de gotitas. Esto requiere colaboración y, por sí solo, no constituye un control suficientemente eficaz. Los pacientes deben emplear mascarillas quirúrgicas espiratorias que cubran boca y nariz, lo que evita la diseminación de bacilos con la tos o al respirar cuando salgan de su dormitorio, en el hospital o en su domicilio y acudan a salas comunes. Otro de los mecanismos de control de la TB, el estudio de contactos, realizado a los convivientes y a las personas con relación estable con un enfermo de TB antes de comenzar el tratamiento, ya que permite la detección temprana de infección tuberculosa y de enfermos, intentando romper de esta forma la cadena de transmisión de la enfermedad.

20 La quimioprofilaxis (QP) Es el tratamiento que se da a las personas predispuestas para evitar la infección tuberculosa o evitar el paso de infección a enfermedad. Estos tratamientos son de gran utilidad para impedir la transmisión de la TB y están dirigidos preferentemente a las personas más expuestas, normalmente incluidas dentro de los llamados grupos con factores o situaciones de riesgo, que tienen mayores posibilidades de desarrollar la TB. La QP está indicada en los sujetos con infección tuberculosa latente en contacto con enfermos bacilíferos, principalmente en el caso de niños, adolescentes e inmunodeprimidos. Para las personas de algunas de estas categorías, la QP puede reducir potencialmente el riesgo de desarrollar TB activa, aumenta la esperanza de vida y disminuye los gastos médicos generales (5). La vacunación con BCG La vacuna BCG contiene bacilos vivos de Mycobacterium bovis. Esta vacuna no evita la infección tuberculosa ni protege al infectado. La protección que confiere consiste básicamente en evitar las complicaciones graves que pueden seguir a la primera infección tuberculosa como son la meningitis y la TB diseminada. Es por ello que suele administrarse en el primer año de la vida y también a escolares menores de 16 años. No obstante, su capacidad de protección es inconstante y transitoria y no dura más de 15 años.

21 Cómo se definen la TB-MR y la TB-XR? TB-MR es la abreviación de tuberculosis (TB) multirresistente (MR). La TB-MR es una forma concreta de TB farmacorresistente. Se produce cuando los bacilos de la TB son resistentes, como mínimo, a los dos fármacos más potentes contra el bacilo de TB, la isoniazida y a la rifampicina, por lo que requiere un tratamiento más prolongado con los llamados fármacos de segunda línea, más caros y con más efectos colaterales. TB-XR es la abreviación de tuberculosis (TB) extremadamente resistente (XR). La TB-XR es una forma de resistencia que, además de cumplir los criterios de la TB-MR, también es resistente a los antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas y al menos a uno de los tres fármacos inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina y amikacina).

22 Cómo se evita la aparición de TB-MR y la TB-XR? Lo más importante es que el paciente con TB sensible al tratamiento, siga tomando todos los medicamentos exactamente como se los haya prescrito el médico. Es necesario asegurarse que el paciente no olvide nunca la toma de ninguna dosis, pero esto es especialmente importante cuando se trata del tratamiento intermitente, en el que los medicamentos se toman un día sí y otro no. Por encima de todo, el tratamiento debe tomarse hasta el final. Si el paciente tiene problemas con los efectos colaterales (por ejemplo, si se siente mal cuando toma los comprimidos), debe informar de ello al médico o enfermera, porque generalmente existen soluciones muy simples. Los países pueden prevenir las diferentes formas de resistencia a la TB haciendo que sus programas nacionales de lucha contra la TB y todos los clínicos que prestan asistencia a pacientes con TB lleven a cabo su trabajo de acuerdo con las normas internacionales de tratamiento de la TB en todo el país. Estas normas destacan la necesidad de: Proporcionar un diagnóstico y tratamiento adecuados a todos los pacientes con TB, y en particular a aquellos con TB resistente. Utilizar tratamientos estandarizados de corta duración para todos los enfermos iniciales. Recomendar tratamientos directamente (estrictamente) supervisados para todos los enfermos. Garantizar un suministro regular y oportuno y gratuito de todos los fármacos antituberculosos. Utilizar los fármacos antituberculosos asociados en la misma tableta. Prestar apoyo a los pacientes para asegurar la máxima observancia de los tratamientos prescritos. Atender a los casos de TB resistentes en centros con ventilación apropiada y reducir al mínimo su contacto con otros pacientes, y en particular con los infectados por el VIH, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, cuando el tratamiento todavía no ha tenido la oportunidad de reducir su contagiosidad. Reducir al mínimo la influencia del sector privado en el tratamiento de la TB.

23 Cómo ha afectado el VIH/sida el ciclo de la TB? El impacto que puede tener la infección por el VIH sobre la situación de la TB depende de cuatro factores principales: 1. la magnitud de la infección por el VIH y su tendencia en la comunidad, 2. la magnitud de la infección tuberculosa, su tendencia, el riesgo de infección y su tendencia en los sujetos entre 15 y 49 años, 3. el patrón de transmisión de la infección por el VIH, y 4. el riesgo de los doblemente infectados por VIH y M. tuberculosis de padecer TB. Una de las más viejas enfermedades que afectan a la humanidad, la producida por la TB, y la más recientemente instaurada en la especie humana, la producida por el VIH, están uniendo de tal forma sus efectos perjudiciales que ya son la primera causa de muerte en extensas zonas del mundo. Con el advenimiento de la epidemia del VIH/sida, tanto en países de bajos recursos como en países industrializados hubo un aumento en el número de casos de tuberculosis. Actualmente, no existe ninguna duda de que la súbita presencia de la infección por el VIH ha complicado de forma

24 importante el problema mundial del control de la TB. Mientras que el VIH reduce la capacidad del sistema inmunológico y aumenta el riesgo de desarrollar tuberculosis, en sentido inverso, la tuberculosis trae como consecuencia la producción de algunas proteínas que estimulan la replicación del virus y aumenta la rapidez de progresión de la Infección por VIH. Se estima que el 50-60% de los coinfectados por M. tuberculosis y VIH acabarán padeciendo TB activa a lo largo de su vida y que aproximadamente el 30% morirá por causa de la TB (9). La OMS calculó que la tercera parte de los 42 millones de pacientes con VIH en el 2005, estaba coinfectada con tuberculosis. En países pobres, la TB predomina en los individuos jóvenes de años, que son también las edades más proclives para infectarse con el VIH, y donde hasta el 60% de lo coinfectados pueden llegar a padecer la enfermedad activa. En estos países la tuberculosis es la primera causa de mortalidad en pacientes infectados por VIH representando aproximadamente el 30% de las muertes en pacientes VIH positivo. De hecho, la sobrevida al año de pacientes VIH infectados con tuberculosis se estima en 70 a 80% comparada con la sobrevida del casi 100% en pacientes VIH sin tuberculosis. La epidemia del sida está interfiriendo con el equilibrio natural que existía entre bacilo tuberculoso y huésped, que aun antes de la utilización de los medicamentos antituberculosos se estaba volcando en favor del hombre. Es evidente, por lo tanto, que las armas y recursos que existen disponibles para controlar la TB, podrían ser insuficientes para controlar esta enfermedad a nivel mundial. Cuál es el efecto económico, social y sanitario de la TB? Las consecuencias de la TB en la sociedad son inmensas en todo el mundo, una de cada tres personas está infectada con Mycobacterium tuberculosis, es decir, unas millones de personas aproximadamente. Los cálculos de los efectos mundiales por enfermedad y muerte relacionada con la TB para 1997 mostraron que 8 millones de personas desarrollaron TB activa cada año y casi 2 millones fallecieron (9). La TB explica el 2,5% del efecto mundial de las enfermedades (10) y es la causa de muerte más común en mujeres jóvenes, aún sobre las causas de mortalidad materna. Las consecuencias sociales negativas como la estigmatización, constituyen un problema particular para las mujeres de algunas sociedades, al disminuir sus posibilidades de matrimonio, empleo e incluso llevar al divorcio o la separación. Los niños son particularmente vulnerables a la tuberculosis.

25 La TB afecta el desarrollo socioeconómico de los pueblos. El 75% de las personas con TB pertenecen al grupos de edad económicamente productivo (15-54 años), el 95% de los casos y el 99% de las defunciones ocurren en los países en desarrollo (10). Los costos generados por la TB son sustanciales para las familias de bajos recursos, donde la mayor perdida se produce por la pérdida de empleo, los viajes a los centros sanitarios, las ventas de sus activos para solventar costos relacionados con el tratamiento, los gastos funerarios y, principalmente por la perdida de productividad por incapacidad y la muerte prematura (9). La relación entre la TB y la pobreza es compleja, por una parte la enfermedad empobrece a quienes la padecen y por otro la epidemia se aumenta con la pobreza. La pobreza produce hacinamiento el cual aumenta el riesgo de transmisión y produce desnutrición la cual aumenta el riesgo de transformación de la infección en enfermedad activa. La OMS estima que entre el 2000 y 2020, aproximadamente mil millones de personas habrán contraído TB, doscientos millones de personas habrán tenido la enfermedad activa y alrededor de 35 millones habrán fallecido por esa causa. La TB representa uno de los más grandes retos de salud pública que debemos enfrentar; acabar con la tuberculosis en el mundo es uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).

26 Cuáles son los objetivos mundiales para controlar la TB? VISIÓN FINALIDAD OBJETIVOS METAS ESTRATEGIA ALTO A LA TUBERCULOSIS UN MUNDO LIBRE DE TUBERCULOSIS Reducir marcadamente la carga mundial de tuberculosis para 2015, en coonsonancia con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y las metas de la alianza Alto a la Tuberculosis Conseguir el acceso universal a un diagnóstico de calidad y a un tratamiento centrado en el paciente Reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconómica asociados a la Tuberculosis Proteger a las poblaciones vulnerables contra la tuberculosis, la tuberculosis/vih y la tuberculosis multiresistente Apoyar el desarrollo de nuevos medios y hacer posible que se usen pronta y eficazmente OMD 6,Meta 8: Detener y comenzar a reducir la incidencia de tuberculosis para 2015 Metas relacionadas con los ODM y apoyadas por la alianza Alto a la Tuberculosis: * 2005: detectar al menos el 70% de los casos de tuberculosis infecciosa y curar al menos el 85% de ellos * 2015: reducir la prevalencia de tuberculosis y la mortalidad por esa causa en un 50% respecto a1990 * 2050: elimina la tuberculosis como problema de salud pública (1 caso por millón de habitantes) La lucha contra la tuberculosis está estrechamente relacionada con la lucha contra la pobreza y ambas forman parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas. La Estrategia alto a la tuberculosis de la OMS tiene seis componentes:

27 -Ampliar y mejorar la estrategia de detección y curación DOTS/TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado) de gran calidad. -Hacer frente al problema de la coinfección por VIH, a la tuberculosis multirresistente y a otros obstáculos. -Contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud. -Lograr la participación de todos los profesionales sanitarios. -Capacitar a los pacientes con tuberculosis y a las comunidades. -Facilitar y fomentar la realización de investigaciones. -El objetivo de ésta Estrategia es llegar a todos los pacientes y garantizar que se alcance la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el La Estrategia alto a la Tuberculosis asienta en el DOTS/TAES y hace hincapié en la necesidad de un planteamiento basado en los sistemas de salud y en la importancia de la atención primaria eficaz para hacer frente a la epidemia de tuberculosis. La misma tiene cinco componentes: 1. Compromiso político y ampliación y continuidad de la financiación. 2. Detección de los casos mediante estudios bacteriológicos de calidad garantizada. 3. Tratamiento normalizado bajo supervisión y prestación de apoyo al paciente. 4.Sistema eficaz de suministro y gestión de los medicamentos. 5. Sistema de monitorización y evaluación, y medición de los resultados. El Plan mundial para detener la tuberculosis La finalización integral y la aplicación del plan permitirán: Alcanzar el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener y comenzar a reducir la incidencia de la TB para Ampliar el acceso a un diagnóstico y un tratamiento de calidad a todos los pacientes con TB. Tratar a 50 millones de personas con TB. Tratar todos los casos diagnosticados de TB multirresistente. Ofrecer tratamiento antituberculoso nuevo de los Últimos 40 años. Desarrollar una nueva vacuna antituberculosa para Proporcionar pruebas diagnósticas rápidas y baratas utilizables en el lugar de atención.

28

29 Bibliografía Organización Mundial de la Salud (OMS). Global tuberculosis control: surveillance, planning, Financing. WHO report Geneva, (WHO/HTM/TB/ ): 6-8. Reid A, Scano F, Getahun H et al. Towards universal access to HIV Prevention, treatment, care and support: the role of tuberculosis / HIV collaboration. The Lancet Infectious Diseases 2006; 6: Disponible en URL: Álvarez Gordillo GC, Dorantes Jiménez JE, Molina Rosales D. La búsqueda de atención para la tuberculosis en Chiapas, México. Rev. Panamericana de la Salud. 2001; 9 (5): Moreno L. Desde las fuerzas mágicas hasta Roberto Koch: Un enfoque epidemiológico de la tuberculosis. Rev. Inst. Nal. Enf. Res. México 2004; 17(2): Caminero Luna J. A. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER). París Francia, febrero de Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 18ª. edición. Washington, DC: OPS; (Publicación Científica y Técnica N 613). Boletín de la OPS sobre la tuberculosis en la Región de las Américas, Vol. 7, N 1, marzo de Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe Treatment of tuberculosis: guidelines foro nacional programmes, Ginebra OMS, 2003 (WHO/CDS/TB/ ). Kart Toman. Tuberculosis: Detección de casos, tratamiento y vigilancia: Preguntas y respuestas. 2ª edición. Washington DC: OPS, (Publicación Científica y Técnica N 617). Pág Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe sobre la salud del mundo Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra OMS, International Union Agoinst TB and Lung Diseases. Criterio for discontinuation of vaccination programmes using Bacille Calmette-Guerin (BCG) in countries with a low prevalence of TB. Tuberc. Lung Dis. 1994;75: Recomendaciones SEPAR. Normativa sobre la prevención de la tuberculosis. Archivos de Bronconeumología 2002; 38: g 451.

30