Isquemia mesentérica. Dr. Francisco A. Quiroz y Ferrari Milwaukee, WI, USA

Transcripción

1 Dr. Francisco A. Quiroz y Ferrari Milwaukee, WI, USA Isquemia mesentérica La isquemia mesentérica puede ser clasificada en base a su presentación: en aguda o crónica, localización: en intestino delgado o colon y en relación al mecanismo de insulto vascular: en trombotica o no trombotica. El papel de los procedimientos de imagen es en el estudio de la vasculatura arterial y venosa y el intestino afectado en la fase aguda así como proporcionar un procedimiento de screening en pacientes con sospecha de insuficiencia mesentérica arterial crónica. Las técnicas de imagen incluyen el US Doppler color y duplex, Tomografía computada multifasica con reconstrucciones tridimensionales 3-D, Angio resonancia magnética y angiografía arterial con catéter con substracción digital la cual en la actualidad se utiliza mas que para el diagnostica para el manejo intervencionista. Anatomía El Tronco Celiaco y la arteria mesentérica superior son las dos ramas proximales y anteriores de la aorta abdominal cefálica al nivel del pedicuro renal. El tronco celiaco suple al hígado, estomago y bazo. La arteria mesentérica superior suple al intestino delgado, colon derecho y transverso. El flujo sanguíneo al páncreas se deriva de ambos vasos. La arteria mesentérica inferior se origina de la superficie antero lateral izquierda de la aorta distal al pedicuro vascular y suple al colon izquierdo y al recto sigmoides. Las indicaciones para valoración Doppler de las arterias celiaca y mesentérica son: angina intestinal, soplo asintomático y sospecha de infarto intestinal.

2 La isquemia intestinal es habitualmente isquemia subaguda o crónica ya que la isquemia aguda se presenta como abdomen agudo y se maneja en esta forma, principalmente manejo quirúrgico. Los pacientes con insuficiencia mesentérica vascular se presentan con cuadro clínico de dolor abdominal postprandial el cual empeora en la primera hora y se resuelve gradualmente en 1 a 2 horas, comidas pequeñas ( temor a la comida ) y perdida progresiva de peso. Estos síntomas se pueden confundir con síntomas relacionados al cáncer. La isquemia mesentérica crónica se presenta generalmente en pacientes de edad media y avanzada que tienen enfermedad aterosclerotica. En pacientes más jóvenes se pueden ver otras causas tales como el síndrome del ligamento arcuato mediano. La isquemia mesentérica crónica es más común en mujeres (60 % de los casos) que en hombres. La aterosclerosis es una enfermedad lentamente progresiva y la circulación esplacnica es capaz de desarrollar circulación colateral de sitios diversos que compensen la estenosis arterial lo que hace difícil la valoración de la isquemia del intestino. Estudios clínicos han demostrado prevalencia de 20 % de estenosis celiaca y de mesentérica superior asintomática en población anciana de países occidentales. Estudios de autopsia sugieren prevalencia de 16 % para estenosis de la arteria mesentérica superior, 22 % para la arteria celiaca y 10 % en estenosis de arteria mesentérica inferior. Habitualmente debe haber afección severa de 2 de los tres vasos para causar hallazgos clínicos. La demostración de estenosis de dos de los tres vasos es fuertemente sugestiva del diagnostico dentro del contexto clínico apropiado y también la demostración de estenosis severa de un vaso con oclusión de otro, soportan este diagnostico.

3 US Doppler color y Duplex El Doppler Color con análisis espectral es el método de elección para screening de pacientes con sospecha de isquemia mesentérica crónica. Cuando se planea cirugía la CT angiografía o angiografía convencional son indicadas, particularmente esta última si se contempla angioplastía o tratamiento con stent. Técnica El paciente debe ser examinado en ayunas, con líquidos claros en las ultimas 24 horas y nada por vía oral desde la noche anterior. Los transductores curvos de arreglo linear con frecuencias de MHz son útiles ya que desplazan asas intestinales superpuestas a la aorta, proporcionando una ventana acústica adecuada a las arterias. La compresión ayuda a una mejor visualización de la arteria mesentérica con mayor sensibilidad para la señal Doppler y mejoría en la resolución espacial. En pacientes delgados se pueden utilizar transductores de mayor frecuencia (5.0 MHz). El lóbulo izquierdo del hígado puede servir como ventana acústica para el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior. Después de analizar la anatomía de la aorta y los vasos mesentéricos en escala de grises se utiliza Doppler color en los planos transverso y longitudinal y se generan ondas espectrales. La corrección apropiada del ángulo es muy importante ya que la determinación del pico de la velocidad sistólica es el criterio mas importante utilizado para el diagnostico de estenosis significativa. La arteria mesentérica inferior debido a su origen en la aorta requiere para su estudio un abordaje semicoronal con un plano oblicuo orientado del hombro derecho a la cadera izquierda. La curvatura de su segmento proximal dificulta también corrección adecuada del ángulo de incidencia del haz sonico.

4 Hallazgos sonográficos y criterios El flujo normal en la AMS en ayunas es de alta resistencia con disminución de la diástole y la velocidad varia de cm/seg. En el post prandio sobre todo después de ingestión de alimentos sólidos, hay aumento de los requerimientos de flujo en el intestino y la AMS se dilata y aumenta la velocidad de pico sistólico y el flujo diastólico. La arteria celiaca tiene flujo de menor resistencia que la AMS en ayuno. La arteria mesentérica inferior es mas difícil de examinar ya que su origen esta a menudo superpuesto por gas intestinal y de la tercera porción del duodeno. El flujo en la AMI es de alta resistencia y las velocidades mayores de 150 cm/seg. son habitualmente anormales si no hay enfermedad coexistente de la arteria celiaca y la AMS. Cuando la arteria celiaca y AMS tienen estenosis significativa, la AMI sirve como vaso de circulación colateral a través de los arcos de Drummond o Riolan y puede entonces tener velocidades mayores aun sin ser estenotico Los criterios para enfermedad celiaca y de arteria mesentérica superior incluyen: ausencia de flujo, velocidad de pico sistólico de 200 cm/seg para la arteria celiaca y 275 cm/seg para la AMS (Moneta), con ensanchamiento espectral post estenotico o proporción de 3.5 o mayor con la velocidad de la aorta. Los criterios indirectos para estenosis severa u oclusión de la arteria celiaca incluyen flujo retrogrado en la arteria gastroduoenal y arteria hepática común y onda espectral tipo tardus parvus en vasos hepáticos y esplénicos mas pequeños tal como se observa en los riñones distal a estenosis de la arteria renal. Los criterios indirectos en estenosis de AMS incluyen presencia anormal de flujo de baja resistencia en estado de ayuno y grandes arcadas colaterales.

5 La estenosis arterial también se puede reconocer por flujo en jet y turbulencia distal, así como vibración tisular peri vascular asociado con la elevación de la velocidad de flujo. Otros signos sonográficos indirectos de isquemia intestinal incluyen edema de la mucosa intestinal y reducción en la peristalsis. En casos severos se pueden observar burbujas de gas en el flujo de la vena porta, con hallazgos característicos en el Doppler espectral Una técnica alterna descrita en la valoración del flujo arterial mesentérico es la determinación de volumen de flujo en la vena mesentérica previa a y posterior a prueba provocativa de alimento con Ensure. En estos casos posterior a la digestión debe existir normalmente un aumento en el flujo mesentérico venoso por un factor de 3 a 4, mientras que pacientes con flujo arterial inadecuado o incapaces de respuesta a las demanda de digestión del intestino delgado no muestran aumento en ese flujo. Un estudio clínico piloto de la clínica Mayo ha demostrado el valor de esta determinación como predictor de cuales pacientes con insuficiencia arterial mesentérica responderán a angioplastía o a bypass arterial quirúrgico. Síndrome de Ligamento Arcuato Medio Se presenta habitualmente en pacientes jóvenes (20 a 40 aňos), con dolor epigástrico y perdida de peso. Ocasionalmente se puede detectar soplo abdominal variable con la respiración. El ligamento arcuato medio es un ligamento fibroso que une la crura o pilar del diafragma en ambos lados del hiato aortico. Habitualmente es superior al origen del tronco celiaco y en 10 a 24 % puede ser anterior al tronco celiaco. En la mayoría de los pacientes la compresión aislada puede ser no clínicamente significativa % de pacientes sanos o asintomáticos presentan hallazgos angiográficos de compresión del tronco celiaco, lo cual ocurre en espiración.

6 La valoración sonográfica y con Doppler en esta entidad requiere el rastreo y obtención de la onda espectral en el tronco celiaco en inspiración y espiración, con aumento significativo de la velocidad de pico sistólico durante la espiración en comparación con el registro y velocidad obtenido en inspiración. En casos de compresión significativa puede presentarse onda espectral de tipo tardus parvus distal al sitio de compresión. Isquemia Mesentérica Aguda La isquemia mesentérica aguda puede ser oclusiva o no oclusiva. En pacientes con isquemia mesentérica no oclusiva hay hipotensión generalizada asociada con espasmo arteriolar y pre arteriolar de la circulación mesentérica distal con hipoxia intestinal que puede llevar a necrosis mucosa, submucosa o transmural del intestino. La isquemia mesentérica puede ser también resultado de trombosis venosa aguda. La presentación clínica es con dolor abdominal, con o sin acidosis láctica. Los pacientes pueden tener un examen clínico abdominal relativamente benigno y puede progresas a falla orgánica multisistemica y muerte por lo que el diagnostico temprano e intervención son vitales. El papel del ultrasonido Doppler en pacientes con sospecha de isquemia mesentérica aguda es limitado a la valoración de los troncos proximales y el procedimiento de elección es la Tomografía computada multifásica con reconstrucciones tridimensionales (3-D). Tomografía Computada Multifásica con 3-D El método de imagen de elección en la isquemia mesentérica aguda es el rastreo con tomografía computada helicoidal multifásica, rápida con administración de contraste que permite obtener un angiograma computado, venograma computado y valorar el intestino para percusión y signos de isquemia o necrosis. La primera fase se obtiene en la fase arterial temprana. La adquisición de datos se procesa para elaborar las reconstrucciones tridimensionales (3-D), que se exhiben

7 como imágenes MIP (proyecciones de intensidad máxima), VR (rendición de volumen), MPVR (reconstrucciones de volumen multiplanares) y CVR (reconstrucciones de volumen curvas). En la fase arterial se demuestra la permeabilidad y anatomía arterial normal y patológica de la aorta abdominal, tronco celiaco y arterias mesentéricas superior e inferior. Las imágenes deben incluir las arcadas arteriales mesentéricas si es posible al nivel de la serosa intestinal. La segunda fase venosa o portal permite llevar a cabo un venograma portal que incluye la valoración y permeabilidad de la vena mesentérica superior e inferior y vena porta, además de valorar la pared intestinal detectando grados variables de reforzamiento mural normal o patológico, presencia o ausencia de edema submucoso y pneumatosis en la pared intestinal. Las imágenes 3-D son de gran valor para valorar trombosis o estenosis de los troncos principales, colaterales vasculares complejas y shunts mesenterico y hallazgos intra y extra intestinales. En casos de insuficiencia mesentérica se puede demostrar circulación colateral entre los principales circuitos arteriales: a. arcada pancreático duodenal que corrobora el flujo colateral entre el tronco celiaco y la arteria mesentérica superior. b. B. Arco de Riolan y arteria marginal de Drummond, que ilustra el flujo colateral entre la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior. Los hallazgos del síndrome de ligamento arcuato medio en TC multifásica con 3-D incluyen: Estenosis proximal focal del tronco celiaco con apariencia típica de gancho Dilatación post estenotica Circulación colateral a través de la arteria gastro duodenal. La isquemia mesentérica venosa esta asociada principalmente a condiciones pro tromboticas, enfermedades hematológicas e inflamatorias, periodo post operatorio, cirrosis e hipertensión portal y trauma.

8 El diagnostico y seguimiento post intervención pueden llevarse a cabo con US Doppler o con Tomografía computada Los pacientes con isquemia mesentérica tratados con métodos intervencionistas por angioplastía, stent o con bypass arterial quirúrgico pueden ser seguidos y valorados con Doppler post intervención o CTA para valorar permeabilidad y características de flujo. REFERENCIAS 1. Moneta GL, Yeager RA, Dalman R et al. Duplex ultrasound criteria for the diagnosis of splachnic artery occlusion or stenosis. J.Vasc Surg 1991; 14: Mallek R, Mostbeck GH, Walter RM et al. Duplex Doppler sonography of celiac trunk and superior mesenteric artery: comparison with intraarterial angiography. J. Ultrasound Med 1993; 12: Gentile AT, Moneta GL, Lee RW et al. Usefulness of fasting and postprandial duplex ultrasound examinations for preceding high-grade superior mesenteric artery stenosis. Am J Surg 1995; 169: Horton KM, Talamini MA, Fishman EK. Median arcuate ligament syndrome. Evaluation with CT angiography RadioGraphics 2005;25: Sidery MB, MacDonald IA, Blackshaw PE. Superior mesenteric artery blood flow and gastric emptying in humans and the differential effects of high fat and high carbohydrate meals. Gut 1994;35: Taourel EG, Deneuville M, Pradel JA. Acute mesenteric ischemia:diagnosis with contrast enhanced CT. Radiology 1996;199: Horton KM, Fhishman EK. Multi-detector row CT of mesenteric ischemia: can it be done? Radiographics 2001;21:

9 8. Horton KM, Fishman EK. Volume-rendered 3D CT of the mesenteric vasculature: normal anatomy, anatomic variants, and pathologic conditions. Radiographics 2002; 22: Shi MC, Hagspiel KD. CTA and MRA in mesenteric ischemia: Part I, Role in diagnosis and differential diagnosis. AJA 2007;188: Shi MC, Angle JF, Leung DA. CTA and MRA in mesenteric ischemia: Part 2, normal findings and complications after surgical endovascular treatment. AJR 2007; 188: