UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS Fundada en 1551 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POST GRADO ESTUDIO DE RESISTENCIA IN VITRO DE CEPAS DE SHIGELLA FRENTE A 20 ANTIMICROBIANOS EN EL HOSPITAL CARRIÓN TESIS Para optar el titulo profesional de: ESPECIALISTA EN PATOLOGÍA CLÍNICA AUTORA: Luz María Llancce Mondragón LIMA PERÚ 2002

2 DEDICATORIA: A MI QUERIDO ESPOSO Y A MIS AMADOS HIJOS GABRIEL Y ADRIANA

3 AGRADECIMIENTO: AL DR. JOSE MARÍA GUEVARA GRANADOS JEFE DE LA SECCION DE MICROBIOLOGÍA A LA SRA DORA GIRALDO RIXE TECNICA DE LABORATORIO DEL HOSPITAL DANIEL A. CARRION POR EL APOYO BRINDADO

4 INDICE RESUMEN I.- INTRODUCCIÓN II.- MATERIAL Y METODOS III.- RESULTADOS IV.- DISCUSIÓN V.- CONCLUSIONES VI.- RECOMENDACIONES VII.- BIBLIOGRAFÍA

5 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. RESUMEN OBJETIVO: Determinar la resistencia antibiótica de las cepas de Shigella aisladas en el Hospital Daniel A. Carrión MATERIALES Y METODOS: Se resembraron las 159 cepas de Shigella aisladas del 01 de Enero 1999 al 31 de Diciembre del 2001, siendo viables 111 de ellas con las que se desarrollo el estudio. RESULTADOS: De las 111 cepas, 89 provenían de muestras de heces (80%), 73 eran flexneri (67%), la resistencia a Ampicilina fue 81%, a Cloramfenicol 72%, a Cotrimoxazol 72%, a Amikacina 13%, a Gentamicina 9%, a Ácido Nalidíxico 14%, a Norfloxacina 1%, a Ciprofloxacina 2%; la resistencia múltiple más frecuente fue a 6 antibióticos con 36 cepas (32.4%), y el patrón de resistencia más frecuente fue Ampicilina, Sultamicilina, Cloramfenicol, Doxiciclina, Cotrimoxazol, Tetraciclina con 22 cepas (19.8%). CONCLUSIONES: Shigella flexneri se constituye en la cepa más frecuentemente aislada, se evidencia una leve disminución de la resistencia a Ampicilina y Cloramfenicol, y una progresión de la resistencia a Ácido Nalidíxico y Cotrimoxazol, sin cambios significativos en la resistencia a los Aminoglucósidos y las Quinolonas. PALABRAS CLAVES: SHIGELLA, RESISTENCIA ANTIBIÓTICA. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

6 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. I. INTRODUCCION: Aproximadamente cada año se producen como mínimo 140 millones de casos y casi muertes por Shigelosis en niños menores de 5 años de edad predominantemente en países en vía de desarrollo (1). La shigellosis es una colitis inflamatoria infecciosa aguda debida a uno de los microorganismos del género Shigella que son bacilos inmóviles y gram negativos, pertenecientes a la familia Enterobacteriaceas y la tribu Escherichea El género Shigella está muy adaptado al huésped y es un patógeno natural exclusivo del ser humano y algunos primates; la transmisión de persona a persona se produce por la vía fecal-oral, generalmente por contacto directo, en ocasiones por vectores contaminados como los alimentos, el agua, las moscas o los fomites; también se puede transmitir en piscinas y lagos contaminados; por lo cual la prevalencia es alta en países como el nuestro donde la higiene y las medidas de salubridad son pobres (2). Shigella sobrevive a un ph bajo por lo que tiene pocas dificultades para atravesar la barrera ácida gástrica, posteriormente invade las células epiteliales del colon (células M mostradoras de antígenos) propagándose localmente, y tras la multiplicación Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

7 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. intracelular se produce la lesión y la muerte celular, siendo mediados estos procesos por un plásmido de gran tamaño de 120 a 140 MDa presente en todas las cepas de Shigella así como en la E. coli enteroinvasiva (3). Se produce diarrea acuosa que progresa hasta hacerse sanguinolenta, en los niños la temperatura asciende hasta 40 a 41ºC y puede producir convulsiones generalizadas; no se necesita un inóculo grande ya que bastan 10 a 100 Shigellas viables para causar enfermedad en adultos (2). En cuanto a la resistencia bacteriana podemos hacer las siguientes precisiones: Existe una resistencia natural de la bacteria frente a determinados antibióticos a los que siempre fue resistente; hay una resistencia condicionada por la fuerza selectiva de las bacterias sobrevivientes a la terapeutica porque son mutantes portadoras de un gen de la resistencia, esta es una resistencia cromosómica. Hay una resistencia bacteriana adquirida por la transferencia de una molécula de ADN portadora del gen de la resistencia entre bacterias de distinta especie, por un mecanismo de conjugación, transducción ó transposición, esta es una resistencia extracromosómica. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

8 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. La resistencia bacteriana extracromosómica adquirida por plásmidos simple ó múltiple, a veces transferida en bloque, conduce con rapidez a niveles muy altos de una resistencia clínica. Estas bacterias están en la flora fisiológica y obtienen por esto una ventaja ecológica enorme, cuando hay presiones selectivas por antibióticos a los cuales son insensibles. La resistencia múltiple a Shigella ha sido reconocida como un problema serio en la clínica médica (4), en nuestro medio se han realizado varios trabajos en este sentido (5-11) que nos han permitido observar la evolución de la resistencia a diferentes antimicrobianos desde los primeros trabajos de Guevara Duncan y col (7,8) hasta su reporte multicéntrico en 1991 (10), en el que no participó nuestro hospital, donde encontró progresión de la resistencia a Ampicilina, Cloramfenicol, Tetraciclina y Cotrimoxazol; así como disminución de la resistencia a Sulfadiazina, y 0% de resistencia a Ácido Nalidíxico y Norfloxacina sin variación en el tiempo. En 1997 Guevara Granados y col (11) presentan un reporte preliminar de 43 cepas de nuestro hospital en el que disminuye la resistencia a Ampicilina y Cloramfenicol, aumentando para Cotrimoxazol, reportándose además 9.3% para el Ácido Nalidíxico y Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

9 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. 2.4% para Norfloxacina; mientras que el 37% de cepas era resistente a 3 fármacos, 16.2% a 2, y 13.9% a 4. La disminución del empleo de fármacos como Ampicilina y Cloramfenicol, para quienes los enteropatógenos han desarrollado resistencia, y el mayor empleo de fármacos como la Quinolonas y Cefalosporinas de 2da y 3ra generación han motivado una variación del perfil de sensibilidad de Shigella a estos fármacos como ya se avizora en el reporte de Guevara Granados (6). Considerando las características de nuestra población con un alto porcentaje de malnutrición, inadecuadas condiciones de salubridad, bajo nivel económico, nos motivó a realizar la presente investigación, para determinar la resistencia in vitro de cepas de Shigella aisladas en el Servicio de Microbiología durante el periodo comprendido del 01 Enero 1999 al 31 Diciembre 2001, precisando la especie más frecuente, valorando la resistencia antibiótica por cada fármaco así como la resistencia múltiple y la evolución de la resistencia en nuestro hospital; para un uso racional de antibióticos optimizando así la terapia, para una pronta recuperación de la salud de nuestra población atendida, mejorando así nuestra calidad de atención. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

10 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. El problema en estudio era que la resistencia de cepas de Shigella aisladas en el laboratorio del Hospital Daniel A. Carrión era variable según el grupo antibiótico comparado. El objetivo principal del estudio era determinar la resistencia antibiótica de las cepas de Shigella aisladas en el Hospital Daniel A. Carrión durante el tiempo de estudio. Así mismo se obtuvieron los siguientes objetivos específicos: Procedencia de las muestras de Shigella. Especies de Shigella según frecuencia. Resistencia antibiótica para cada especie. Antibióticos con mayor resistencia. Patrón de resistencia según el número de fármacos. Patrones de resistencia múltiple más frecuentes. Evolución de la resistencia de Shigella en nuestro hospital. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

11 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. II. MATERIAL Y METODOS: Realizamos una investigación de tipo aplicada, retrospectiva; la muestra estuvo constituida por las cepas de Shigella aisladas de las diferentes muestras procesadas en la sección de Microbiología del Laboratorio del Hospital Nacional Daniel A. Carrión durante el periodo comprendido entre el 01 Enero 1999 y el 31 Diciembre Considerando que las cepas estaban guardadas en un medio de conservación, para revitalizarlas se procedió a: Resembrado en Agar SS de las cepas de Shigella que fueron aisladas en el Hospital Daniel A. del 2001 Carrión desde el 01 de Enero de 1999 al 31 de Diciembre procedentes de coprocultivo, hisopado rectal, urocultivo y secreción vaginal. Luego de 18 a 24 horas de incubación se resembraron las colonias en los medios citrato, TSI, LIA, SLU, indol, rojo de metilo, Voges Proskauer Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

12 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. para su identificación bioquímica, determinándose para Shigella: Citrato (- ), lactosa (-), LIA (-), SLU (inmóvil), indol (variable), rojo de metilo (+), Voges Proskauer(-). Después de 18 horas las cepas identificadas bioquímicamente fueron confirmadas serológicamente aplicando métodos estandarizados. Las cepas ya confirmadas serológicamente como Shigella fueron sometidas a la prueba del antibiograma por el método de disco-difusión estandarizado de Bauer y Kirby a los siguientes antimicrobianos: Ampicilina, Ampicilina/Sulbactam, Cefalotina, Cefazolina, Cefoxitina, Cefuroxima, Cefixime, Cefotaxima, Ceftazidima, Aztreonam, Gentamicina, Amikacina, Tetraciclina, Doxiciclina, Cloramfenicol, Cotrimoxazol, Furazolidona, Ácido Nalidíxico, Norfloxacina y Ciprofloxacina, siguiendo los rangos de la NCCLS. Se sistematización y el análisis estadístico de los resultados se realizó en una base de datos computarizada; usando el programa estadístico Whonet. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

13 III.- RESULTADOS TABLA Nº 1 SHIGELLAS AISLADAS SEGÚN PROCEDENCIA DE MUESTRA HNDAC GERMEN SH. FLEXNERI SH. SONNEI SH. SP. SH. BOYDII TOTAL PROCEDENCIA Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS HECES HISOPADO RECTAL SECRECIONES VAGINALES TOTAL

14 GRAFICO Nº 1 ESPECIES DE SHIGELLA HOSPITAL DANIEL A. CARRION n: 111 Shigella flexneri 67% Shigella boydii 7% Shigella sp. 9% Shigella sonnei 18%

15 TABLA Nº 2 SHIGELLA : RESISTENCIA SEGÚN ESPECIE HNDAC GERMEN SHIGELLA FLEXNERI SHIGELLA SONNEI SHIGELLA SP. SHIGELLA BOYDII ATB R S R S R S R S AMICACINA AMPICILINA AMPI/SULBACTAM AMOXI/CLAVULANICO ACIDO NALIDIXICO AZTREONAM CEFALOTINA CEFAZOLINA CEFIXIMA CEFOTAXIMA CEFOXITINA CEFTAZIDIMA CEFUROXIMA CIPROFLOXACINA CLORAMFENICOL DOXICICLINA GENTAMICINA FURAZOLIDONA NORFLOXACINA COTRIMOXAZOL TETRACICLINA

16 GRAFICO Nº 2 SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA A AMPICILINA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RESISTENTE SENSIBLE

17 GRAFICO Nº 3 SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA A CLORAMFENICOL 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RESISTENTE SENSIBLE

18 GRAFICO Nº 4 SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA A COTRIMOXAZOL 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RESISTENTE SENSIBLE

19 GRAFICO Nº 5 SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA A ACIDO NALIDIXICO 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RESISTENTE SENSIBLE

20 GRAFICO Nº 6 SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA A NORFLOXACINA 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% RESISTENTE SENSIBLE

21 TABLA Nº 3 RESISTENCIA A SHIGELLA HNDAC ATB GERMEN TOTAL RESISTENTE TOTAL SENSIBLE Nº % Nº % AMICACINA 14 12, ,4 AMPICILINA 89 80, ,8 AMPI/SULBACTAM 81 73, ,1 ACIDO NALIDIXICO 16 14, ,6 AZTREONAM 11 9, ,1 CEFALOTINA 14 12, ,4 CEFAZOLINA CEFIXIMA 6 5, ,6 CEFOTAXIMA 5 4, ,5 CEFOXITINA CEFTAZIDIMA CEFUROXIMA 34 30, ,4 CIPROFLOXACINA 2 1, ,2 CLORAMFENICOL 80 72, ,9 DOXICICLINA 95 85, ,4 GENTAMICINA FURAZOLIDONA 2 1, ,2 NORFLOXACINA 1 0, ,1 COTRIMOXAZOL 80 72, ,9 TETRACICLINA ,9 9 8,1

22 TABLA Nº 4 PATRONES DE RESISTENCIA POR ESPECIES DE SHIGELLA HNDAC GERMEN SHIGELLA FLEXNERI SHIGELLA SONNEI SHIGELLA SP. SHIGELLA BOYDII TOTAL ATB Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % 0 ATB ,8 1 ATB 3 4, ,7 2 ATB 3 4, ,5 3 ATB 4 5, ,5 11 9,92 4 ATB 3 4, ,5 5 ATB 9 12, , ,82 6 ATB 25 34, ,43 7 ATB 9 12, ,52 8 ATB 10 13, ,71 9 ATB 3 4, ,7 10 ATB 2 2, ,7 11 ATB 1 1, ,8 12 ATB ATB 1 1, ,9 TOTAL

23 TABLA Nº 5 PRINCIPALES PATRONES DE RESISTENCIA POR ESPECIE DE SHIGELLA HNDAC GERMEN SH. FLEXNERI SH. SONNEI SH. SP. SH. BOYDII TOTAL PATRONES DE RESISTENCIA Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS Nº CEPAS DOX-STX-TET AMP-SULT-CAF-DOX-TET AMP-SULT-CAF-DOX-STX-TET AMP-SULT-CEF-CAF-DOX-STX-TET AMK-AMP-SULT-CEF-CAF-DOX-STX-TET AMK: Amikacina AMP: Ampicilina SULT: Sutamicilina CEF: Cefuroxima CAF: Cloramfenicol DOX: Doxiclina STX:Cotrimoxazol TET:Tetraciclina

24 TABLA Nº 6 SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA EN LOS AÑOS 90 HNDAC AÑO (Nº CEPAS) LUGAR DE ESTUDIO 1991 (214) 1997 (43) 2001 (111) MULTICENTRICO HOSP CARRION HOSP CARRION ATB Nº % Nº % Nº % AMIKACINA 35 16, ,6 AMPICILINA , , ,2 ACIDO NALIDIXICO 2 0, ,4 CEFALOTINA 16 37, ,6 CLORAMFENICOL , , ,1 GENTAMICINA FURAZOLIDONA 10 23,3 2 1,8 NORFLOXACINA 2 0,9 1 2,4 1 0,9 COTRIMOXAZOL 76 35, , ,1 SULFADIAZINA ,2 TETRACICLINA , ,9

25 TABLA Nº 7 SHIGELLA : EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA MULTIPLE EN EL HNDAC AÑO (Nº DE CEPAS) CEPAS CEPAS Nº DE ATB Nº % Nº % 0 ATB 4 9,3 3 2,7 1 ATB 6 13, ,61 2 ATB 7 16, ,42 3 ATB 16 37, ,25 4 ATB 6 13, ,22 5 ATB 3 6,9 2 1,8 6 ATB 1 2,6 0 0 TOTAL

26 GRAFICO Nº 7 SHIGELLA : RESISTENCIA A AMPICILINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

27 GRAFICO Nº 8 SHIGELLA : RESISTENCIA A AMPI/SULBAC. HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

28 GRAFICO Nº 9 SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFALOTINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

29 GRAFICO Nº 10 SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFAZOLINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

30 GRAFICO Nº 11 SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFUROXIMA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

31 GRAFICO Nº 12 SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFOXITINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

32 GRAFICO Nº 13 SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFIXIME HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

33 GRAFICO Nº 14 SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFOTAXIMA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

34 GRAFICO Nº 15 SHIGELLA : RESISTENCIA A CEFTAZIDIMA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

35 GRAFICO Nº 16 SHIGELLA: RESISTENCIA A AZTREONAM HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

36 GRAFICO Nº 17 SHIGELLA: RESISTENCIA A GENTAMICINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

37 GRAFICO Nº 18 SHIGELLA : RESISTENCIA A AMIKACINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

38 GRAFICO Nº 19 SHIGELLA: RESISTENCIA A CLORAMFENICOL HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

39 GRAFICO Nº 20 SHIGELLA: RESISTENCIA A FURAZOLIDONA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

40 GRAFICO Nº 21 SHIGELLA: RESISTENCIA A COTRIMOXAZOL HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

41 GRAFICO Nº 22 SHIGELLA: RESISTENCIA A ACIDO NALIDIXICO HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

42 GRAFICO Nº 23 SHIGELLA: RESISTENCIA A NORFLOXACINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

43 GRAFICO Nº 24 SHIGELLA: RESISTENCIA A CIPROFLOXACINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

44 GRAFICO Nº 25 SHIGELLA : RESISTENCIA A TETRACICLINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

45 GRAFICO Nº 26 SHIGELLA : RESISTENCIA A DOXICICLINA HNDAC Sh. flexneri Sh. sonnei Sh. sp. Sh. boydii 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% RESISTENTE SENSIBLE

46 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. IV. DISCUSIÓN: Del 01 de Enero de 1999 al 31 de Diciembre del 2001 se aislaron en el Servicio de Laboratorio del Hospital Nacional Daniel A. Carrión 159 cepas de Shigella proveniente de diferentes muestras; durante el procedimiento de resembrado de las cepas, 48 de ellas no fueron viables, en algunos casos por consumo del medio de cultivo, en otros por contaminación con Pseudomonas aeruginosa y otras bacterias, que no permitieron el crecimiento de la Shigella, por lo que se obtuvieron 111 cepas con las que se desarrolló la investigación De las 111 cepas aisladas, 89 procedían de heces (80.2%), 12 de hisopado rectal (10.8%), y 10 de secreciones (9%), (Tabla Nº 1). Del total de cepas de Shigella 79 eran flexneri (67%), 20 sonnei (18%), 10 sp. (9%), 8 boydii (7%), (Gráfico Nº 1), similar a lo reportado por Guevara Duncan y col. (11) de 214 cepas en 1991, con 61.7% para flexneri, 23.4% para sonnei, y 7% para boydii; en el estudio de Guevara Granados en este hospital en 1997 se encontró 79% para flexneri, 12% para boydii, y 2% para sonnei; siendo en nuestro medio Shigella flexneri la especie dominante así como en los demás países en desarrollo, sin embargo se Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

47 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. aprecia una tendencia a la disminución en relación a trabajos nacionales anteriores en el que se reportaron 89% y 83.3% (5,6). El Instituto Nacional de Salud de Colombia, país con situación económica y de salubridad similar a la nuestra, publicó la vigilancia de Shigella del , con 354 cepas provenientes de heces, de las que 48.3% eran flexneri, y 45.8% sonnei (34) En otras latitudes la distribución según especies difiere según la localización del estudio, así tenemos que para flexneri se reportan valores que van desde 29% en adultos hospitalizados en Chipre, pasando por 40% en adultos ambulatorios en Bangladesh, 47% en adultos menores de 40 años hospitalizados en Vietnam, 55% en niños ambulatorios de 3 meses a 5 años, 77% en niños hospitalizados de 2 meses a 3 años, llegando hasta 83% en niños hospitalizados de 4 meses a 6 años, estos 3 últimos reportes de Dallas, presentado en una revisión de los 90 (13). Debido a la severidad de la infección por Shigella flexneri, indistintamente del grupo etareo afectado, se requiere de un tratamiento antibiótico precoz y efectivo. Es aquí donde nos enfrentamos al problema de resistencia antibiótica que dificulta el tratamiento; Shigella presenta resistencia múltiple desarrollada en el tiempo, y que ya es reconocida ampliamente como un problema serio en la clínica médica (4). Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

48 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. En las Tablas Nº 2 y Nº 3 se presentan los resultados obtenidos en el presente estudio en relación a la resistencia antibiótica para cada especie, y para el total de las mismas, evaluando a continuación los fármacos de mayor empleo. Para la Ampicilina en 1970 se tenía 18.9% (15) para en 1987 tener 60% (16,31) en % (10), y en % (18) (en este hospital) encontrando actualmente 81% Gráfico Nº 2, siendo aún una alta resistencia generada por el uso indiscriminado de este fármaco en décadas pasadas, no siendo considerado terapia de primera elección; cabe mencionar que en Colombia, la resistencia a este fármaco es menor alcanzando al 53.4% (121). La resistencia a Betalactámicos (Penicilinas y Cefalosporinas) puede ocurrir por alteración de la permeabilidad como en el caso de los gram negativos que posee porinas que solo pueden ser atravesadas por antibióticos hidrofílicos muy pequeños (mecanismo natural de resistencia de los gram negativos a la Penicilina G; un segundo mecanismo es por inactivación enzimática (el más común e importante) por la producción de enzimas designadas como Betalactamasas que catalizan la hidrólisis del anillo Betalactámico liberando Ácido Peniciloico ó Cefalosporoico que son biológicamente inactivos, estas Betalactamasas conforman una gran familia de las que Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

49 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. s e conocen más de 100 tipos, que se clasifican según su composición y afinidad, la síntesis de estas enzimas esta mediada por plásmidos; un tercer mecanismo es la alteración del sitio de acción sintetizando nuevas Proteínas Ligadoras de Penicilinas que posean menor afinidad por el antibiótico, este mecanismo es más importante en los gram positivos. En relación al Cloramfenicol se presentaba en % de resistencia (8), para aumentar en 1987 a 67% y 73.8% (14,9), en % (10), y en el reporte previo de este hospital de % (18), hasta el 72% del presente trabajo Gráfico Nº 3, manteniendo valores de resistencia superiores a 60% que lo inhabilita como fármaco de primera elección, alcanzando 36.4% en Colombia (34). La resistencia al Cloramfenicol puede deberse a dos mecanismos, alteración de la permeabilidad que impide que el antibiótico alcance su sitio de acción; y la producción de enzimas que inactivan el antibiótico, esto ocurre principalmente por acetilación del Cloramfenicol por acción de acetiltransferasas codificadas en plásmidos intercambiables por conjugación, estos derivados acetoxi no pueden unirse al ribosoma y carecen de efecto antibacteriano; otro mecanismo enzimático es la reducción del grupo p-nitro, lo cual produce un derivado amino inactivo. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

50 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. El Cotrimoxazol presentaba en % de resistencia (8), que aumentó a 26.2% en 1987 (9), 34.1% en 1991 (10), y 69.8% en 1997 (18), actualmente encontramos 72% Gráfico Nº 4, evidenciándose una marcada progresión en la resistencia de las cepas de Shigella, probablemente generada por el incremento en la prescripción de este fármaco motivado por los programas de salud EDA IRA, siendo actualmente no considerado como terapia de primera elección; resistencia similar a la reportada en Colombia con 83.6% (12), donde también se desarrolla el programa EDA. Las cepas con resistencia al Cotrimoxazol cifradas por plásmidos, elaboran enzimas evasivas que eluden el bloqueo metabólico efectuado por Sulfamidas ó Trimetropim mediante pasos secuenciales distintos; otra forma es el acopio de Tiamina ó Metionina en lugar de PABA; ó el reemplazo de la enzima Dihidrofolato reductasa, sensible a estas drogas, por otra enzima 20,000 veces menos susceptible a la inhibición. Para el Ácido Nalidíxico que en 1970 y 1991 presentaba 0% de resistencia (8,10), y que en 1997 se determinó 9.3% (18), encontramos 14% Gráfico Nº 5, porcentaje distante del 0.6% reportado en Colombia (34) ; este incremento de la resistencia probablemente se explique por el aumento en su prescripción como droga de primera elección en los últimos años, debido a la alta resistencia de los otros fármacos mencionados. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

51 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. La Norfloxacina que en 1987, 1989, y 1991 obtuvo 0% (7,9,10) y que en 1997 se reportó 2.4% (11), reportamos 1% Gráfico Nº 6, similar a lo hallado para Ciprofloxacina con 2%, para la que Colombia reporta 0%; probablemente por el uso relativamente limitado de estos fármacos (a pesar del notable incremento de su prescripción en la década pasada); teniendo en consideración además que la resistencia a quinolonas no es mediada por plasmidios. La resistencia a Quinolonas puede deberse a 2 mecanismos: alteración del sitio de acción, mediante mutaciones que modifican la estructura de las subunidades de la topoisomerasa bacteriana a través de sustituciones simples de aminoácidos, ó por alteración de la permeabilidad mediante mutaciones que cambian la estructura de las porinas de la membrana externa de las bacterias impidiendo el ingreso del agente hacia su sitio de acción. La resistencia mediada por plásmidos aún no ha sido encontrada con las quinolonas; sin embargo, históricamente, se ha observado un periodo de gracia libre de plásmidos de varias décadas con el uso de otros antimicrobianos antes de que se desarrolle resistencia por plásmidos. En relación a la Furazolidona reportamos 2% de resistencia, explicado probablemente por la poca prescripción de este fármaco, y también por su poco empleo en automedicación de parte de la población. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

52 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. Para Gentamicina en 1997 se reporta 6% de resistencia (11), sin mayor variación a lo obtenido en el presente trabajo con 9%, distante del 0.3% reportado en Colombia; sin modificación en la tasa de resistencia, explicado probablemente por la poca prescripción de este fármaco por los profesionales de la salud, y el empleo parenteral obligatorio que no facilita su automedicación, han permitido que la resistencia a este fármaco no progrese. Para la Amikacina su tasa de resistencia se conserva invariable puesto que en 1991 se reportó 16.3% (10), y en el presente estudio tenemos 13%, explicado probablemente por el poco empleo de este fármaco por razones similares a la de otro Aminoglucósido. La resistencia a los Aminoglucósidos puede ser de tipo cromosómico ó mediado por plásmidos, sin embargo es más frecuente esta última; estos antibióticos pueden ser inactivados por enzimas que acetilan los grupos amino, ó por la fosforilación, ó la adenilación de grupos hidroxilo; todo Aminoglicósido puede ser alterado por varios sitios con diferentes enzimas, así la Gentamicina tiene cuatro puntos diferentes de inactivación, mientas que la Amikacina merced a un grupo amino modificado tiene bloqueado 3 lugares de agresión enzimática por lo que solo puede ser atacado en un punto. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

53 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. Respecto a la Tetraciclina la alta resistencia permanece invariable desde 1991 en que reportan 91.6% (10) hasta el 92% de este estudio, similar al 95.5% hallado en Colombia (12), porcentaje similar encontrado con otro fármaco de este grupo: Doxiciclina con 85%, tasa invariable explicada probablemente por el poco empleo de este grupo farmacológico como terapia actual contra Shigella y por la resistencia cruzada que presentan los fármacos de este grupo. Los mecanismos de resistencia a las Tetraciclinas son mediadas por transposición de plásmidos (transposones: segmentos del ADN que pueden pasar de la posición de un genoma a otra posición en el mismo genoma o hacia un lugar diferente) que modifica la permeabilidad de la célula bacteriana, esta resistencia es creciente, transferible e inducible, es decir las bacterias se hacen resistentes después de la exposición al antibiótico, las bacterias que adquieren resistencia a una Tetraciclina usualmente son resistentes a las demás. La adición de Sulbactam a la Ampicilina no mejora su efectividad contra Shigella puesto que se tiene 75% de resistencia a esta asociación contra el 81% de Ampicilina sola, no siendo esta asociación terapia de primera elección. En relación a la Cefalotina en 1996 se reportó 28% de resistencia (18), teniendo a la fecha 13%, esta disminución de la resistencia estaría explicada por el poco empleo Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

54 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. del fármaco contra este germen. Sin embargo la Cefuroxima Cefalosporina de 2ª generación tiene en el presente trabajo 31% de resistencia a pesar que su uso contra este germen no esta muy difundido, sin embargo su uso se ha incrementado en la última década en el tratamiento de cuadros infecciosos respiratorios, y urinarios. Para las Cefalosporinas de 3ª generación Cefotaxima y Ceftazidima se reportan 5% y 0% de resistencia respectivamente, debido al empleo reservado de este grupo farmacológico para infecciones de mayor severidad, cabe mencionar que en Colombia la resistencia a Cefotaxima fue 0% (12). La Resistencia Múltiple a Shigella ha sido reportada ya en numerosas publicaciones (4,10,15-17), probablemente determinada e incrementada por la transferencia de plásmidos portadores de resistencia (4,15,16,18,19) ; en este estudio reportamos 95.5% Tabla Nº 4, porcentaje mayor a los reportes nacionales de 1991 con 89.7% (10), y 1996 con 76.8% (11) ; mayor al reporte Colombiano de 58.4% (12), al de Dratoeva et al en Bulgaria con 84.3% (19), y similar al reporte de Ling et al en Hong kong con 95% (20). En la Tabla Nº 4 evidenciamos que el mayor porcentaje de resistencia múltiple es a 6 fármacos con 36 cepas (32.43%), seguido de la resistencia a 7 fármacos con 15 cepas (13.51%). Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

55 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. En la Tabla Nº 5 apreciamos que el patrón de resistencia múltiple mas frecuente fue: Ampicilina, Ampi-Sulbactam, Cloramfenicol, Cotrimoxazol, Tetraciclina y Doxiciclina con 22 cepas (20%). En la Tabla Nº 6 se detallan 3 estudios realizados en la década del 90 donde apreciamos un leve descenso en la resistencia a Ampicilina y Cloramfenicol, así como un aumento en la resistencia a Cotrimoxazol y Ácido Nalidíxico, sin mayores cambios en la resistencia a Aminoglucósidos y Quinolonas. En la Tabla Nº 7 comparamos la progresión de la resistencia de Shigella en nuestro hospital evaluando los mismos 8 antibióticos utilizados en el estudio de 1997, donde se aprecia que la resistencia múltiple aumenta de 76.8% (18) a 84.69%; así mismo el patrón de resistencia múltiple más frecuente es a 3 antibióticos con 43.25%, mayor que lo reportado anteriormente con 37.2%. En los Gráficos 7 al 26 se evalúa la resistencia antibiótica de cada fármaco frente a las diferentes cepas de Shigella; así tenemos que, Shigella boydii es la cepa más sensible a antibióticos con 20% de resistencia a Ampicilina y Cefalotina, 10% a Cefuroxima, teniendo las otras cepas porcentajes mayores para estos fármacos. La resistencia de las diferentes cepas de Shigella a los otros antibióticos mantiene valores similares al promedio encontrado para cada fármaco. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

56 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. V. CONCLUSIONES: Shigella flexneri se constituye en la cepa más frecuentemente aislada, similar a reportes previos. El mayor porcentaje de cepas de Shigella procedía de muestras de heces. El mayor patrón de resistencia es el de 6 antibióticos, con 32.43%, de los cuales 22 cepas son resistentes a Ampicilina, Cloramfenicol, Cotrimoxazol, Doxiciclina, Tetraciclina, Sultamicilina. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

57 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. VI. RECOMENDACIONES: Mantener una vigilancia permanente de las cepas de Shigella para detectar cambios en la susceptibilidad antibiótica. El antibiograma debe considerar además de los antibióticos de uso regular, los nuevos agentes antibióticos, debido a la transmisión de la resistencia de Shigella por plásmidos. Se sugiere a los médicos clínicos el desarrollo de trabajos de investigación para evaluar si la resistencia invitro descrita para Shigella tiene el mismo impacto in vivo en el tratamiento indicado a los pacientes. Por la forma de transmisión de la infección se debe priorizar la mejora de la situación educativa-sanitaria en la población de bajos recursos, por ser este grupo el más afectado por las enfermedades de transmisión fecal-oral. Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

58 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. VII. BIBLIOGRAFÍA 1. McGraw-Hill Interamericana, Harrison Principios de Medicina Interna 14º edición, Fontaine, O: Antibiotics in the management of Shigellosis in children: What role for the Quinolones?. Rev. Infect. Dis. II: 5: Frankel, G., et al: Detection of Shigella in feces using DNA amplification. J. Infect. Dis. 161: Datta, S., Kumar, R., Chaudhuri, D. K., and Pal, S. C.: 1987 Epidemiological aspects of plasmid profiles in Shigella dysenteriae type 1 strains isolated from Burma and India. Indian J. Med. Res. 87: Guevara, J. M., Delgado, A., Gordillo, J.: Serotipos aislados en 54 casos de niños con shigelosis en el Hospital materno-infantil San Bartolomé. Rev. Peruana de pediatría 29 (3-4): Guevara, J. M.: Evaluación de medios de cultivo en el aislamiento de Shigella y su relación con los serotipos identificados. Rev. Asoc. Peruana de Microbiol. 1 (1): Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

59 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. 7. Gotuzzo, E., et al.: Comparison of single dose treatmen with Norflozacin and standart 5 day-treatment with Trimetropim-Sulfametoxazole for acute Shigellosis in adults. Antimicrob Agents Chemother 33 (7): Guevara, J. M., Delgado, A., Gordillo, J.: Shigelosis, I, Sensibilidad in vitro en 74 cepas a quimioterápixos y antibióticos. Rev. Peruana de Pediatría 28: Guevara, J. M.: Actividad in vitro de siete antimicrobianos contra bacterias enteropatógenas. Rev. Asoc. Peruana de Microbiol. 2: Guevara, J. M. et al.: Resistencia in vitro de Shigellas de Lima Metropolitana. Acta Médica peruana. 15 (3): Guevara G., J. M.,Giraldo, D., Velarde, N.: Resistencia in vitro de Shigellas aisladas en el Hospital nacional Daniel a. Carrión. Un informe preliminar. Cirugía Pediátrica Revista especializada. X 3: Instituto Nacional de Salud de Colombia.: Vigilancia en red de Salmonella spp. Shiguella sp y Vibrio cholerae, Colombia Boletín epidemiológico semanal, semana epidemiológica Nº 22 del 26 de Mayo al 01 de Junio Salam, M.A., and Bennish, M.L.: Terapia antimicrobiana para la Shigellosis. Review of infectous diseases 1991; 13(Suppl 4): S Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

60 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. 14. Burstein, S., and Regalli, G.: In vitro Suceptibility of Shigella stains isolated from stool cultures of dysenteric patients. Scand. J. Gastroenterol 24 (suppl. 169): Jesudason, M. V., Joseph, D., and Koshi, G.: Transferable trimethoprimresistance of Shigellae encountered in Vellore (South India). Indian J. Med. Res. 89: Pal, S.C., et al.: Epidemic shigellosis due to Shigella dysenteriae type 1 in South Asia. Indian J. Med. Res. 89: Heikkilla,E., et al.: Increase of Trimethoprim-resistance among Shigella species, : analysis of resistence mechanism. J. Infect. Dis. 161: Griffin, P. M., et al.: Emergence of highly Trimethoprim-Sulfametoxazoleresistant Shigella in a native American population: an epidemiologic study. Am. J. Epidemiol. 129 (5): Bratoeva, M. P., and Jhon, J. F.: Dissemination ot Trimethoprim-resistant clones of Shigella sonnei in Bulgaria. J. Infect. Dis. 159 (5): Ling, J., Kam, K. M., Lam, A. W., and French, G. I.: Susceptibilities of Hong Kong isolated of multiply resistant Shigella spp. To 25 antimicrobial agents, including Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

61 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. ampicillin plus sulbactam and new 4-Quinolones. Antimicrob Agents Chemother. 32(1): Oldfield, E. C., et al.: Empirical treatment of Shigella dysenteriae with Trimethoprim: five-day course vs. single dose. Am. J. Trop. Med. Hyg. 37 (3): Bennish, M. C., Salam, M. A., haider, R., and barza, M.: Therapy for Shigellosis II. Randomized, double-blind comparison of Ciprofloxacin and Ampicillin. J. Infect. Dis. 162: Salam, M. A., and Bennish, M. L.: Therapy for Shigellosis I. Randomized, double-blind trial of nalidixic acid in childhood Shigellosis. J Pediatr. 113(5): Williams, H. M.S., Richards, J.: Single dose Ciprofloxacin for Shigellosis. Lancet 335: Simor, A. E., Poon, R., and Borczyck, A.: Chronic Shigella flexneri infection preceding development of acquired inmunodeficiency Syndrome. J. Clin. Microbiol 27 (2): Medina J, Marocho L, Valencia E, y col: Identificación y perfil de sensibilidad a los antimicrobianos de los agentes bacterianos causantes de diarreas disentéricas Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

62 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. en niños menores de 5 años. Revista del Instituto de Salud del Niño Vol 1 Nº1 Marzo Instituto de Salud del Niño.: Aislamiento de microorganismos en el primer trimestre Boletín Microbiológico del Servicio de Microbiología. Vol 1 Nº 1 Abril Bennish, M. L., et al: Death in Shigellosis: Incidence and risk factors in hospitalized patients. J. Infect. Dis. 161: Struelens, M. J., Mondal, G., Roberts, M., Wiliams, P. H.: Role of bacterial and host factors in the pathogenesis of Shigella septicemia. Eur. J. Clin. Microbiol Infect. Dis. 9 (5): Gebre-Yohannes, A., and Drasar, B. S.: Plasmid-mediated drug resistance in Shigella flexneri serotypes 1-6 during Indian J. Med. Res. 88: Tauxe, R. V., Cavanagh, T. H., and Cohen, M. L.: Interspecies gene transfer in vivo producing an outbreak of multiply resistant shigellosis. J. Infect. Dis. 160(6): Gander, R. M., and La Roecco, M. T.: Múltiple drug-resistance in Shigella flexneri isolated from patient with Human Immunodeficiency Virus. Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 8: Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

63 Estudio de Resistencia IN Vitro de Cepas de Shigella Frente A 20 Antimicrobianos En El Hospital Carrión Llancce Mondragón, Luz María. 33. Taylor, D. N., et al.: Introduction and spread of multiresistant Shigella dysenteriae I in Thailand. Am. J. Trop. Med. Hyg. 40 (1): Guerra, J. G.: Multinational trial of Norfloxacin in the treatment of acute bacterial gastroenteritis. Adv. Ther. 6 (3): Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM