DEFINICIONES DEFINICIONE

Transcripción

1 PATOFISOLOGIA DE SEPSIS Alfonso López Mayagoitia Colegio Veterinario del Atlántico Universidad de la Isla de Príncipe Eduardo Canadá Septiembre 3, 2009

2 Hipócrates AC- Putrefacción de heridas Avicenna AC Heridas Fiebre Muerte Hugo Schottmüller 1914 Sepsis e infección. La conexión con microbios.. Lewis Thomas (1974) - Es la respuesta, no el microbio Roger Bone (1991)- SIRS, Sepsis, Sepsis Severa, Choque Séptico

3 Endotoxemia Bacteremia Sepsis Microbiemia Septicemia Viremia Piemia Choque Séptico Síndrome del Choque Toxico

4 Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) Sepsis Moderada Sepsis Severa Choque Séptico

5 DEFINICIONES Síndrome de Temperatura >38C o <36C Respuesta Frecuencia cardiaca > 90 pulsos/minuto Inflamatoria Sistémica WBC >12,000/ <4,000 mm 3 ; mas de 10% (SRIS) bandas) Sepsis Moderada d SRIS + Evidencia i de Infección Sepsis Severa Sepsis + evidencia de Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) Choque Séptico Sepsis Severa + colapso cardiovascular, hipotensión MUERTE

6 SRIS, Sepsis Moderada, Sepsis Severa y Choque Séptico Respuesta generalizada a veces debida a una excesiva respuesta inflamatoria i que puede causar: Una Constelación de signos clínicos Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) El Sistema PIRO: Predisposición Insulto (daño a tejido) Respuesta Órgano con disfunción ió Etiología: Infecciosa +++ No Infecciosa +

7 SEPSIS EN PACIENTES EN CUIDADO INTENSIVO Estadísticas Causa numero 1 de mortalidad en pacientes (terapia intensiva) Incidencia USA Fatalidad Costos Hospital ,000 casos / año 210,000 (mas que infartos de miocardio) Mas de 16 mil millones (US-billón) de Dólares US Tasas de Mortalidad

8 PUNTO DE VISTA SEPSIS Nuestro arsenal para combatir microbios es tan poderoso e involucra tantos mecanismos de defensa que a veces se vuelve mas dañino para el organismo que para los microbios. Thomas, 1974

9 PATOFISOLOGIA DE SEPSIS Factor de Necrosis Tumoral (TNF") Interleucinas (IL 1, IL 6, IL 8, IL 10, IL 12, IL 8 ) Leucotrienos (LT) Tromboxanos (TXA2) Daño Endotelial Prostaglandinas Moléculas de Adhesión (MAC) Trombina, etc.

10 S E P S I S E t i o l o g í a Agentes Infecciosos Trauma Quemaduras

11 Nuevos Conceptos: SEPSIS 1. Disminución en la perfusión y disponibilidad de oxigeno Trombosis micro vascular Reducción funcional en densidad de capilares 2. Disfunción Endotelial Apoptosis de Células Endoteliales Aumento en las expresión de moléculas de adhesión Aumento in la permeabilidad capilar 3. Aumento en las interacciones Leucocitos Células Endoteliales 4. Reducción en el tono Vasomotor

12 Sepsis en Patología Diagnóstica Que debemos buscar? Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

13 Infarto Venoso Fibrin thrombi: Capillary Small Vessels Recordar que el problema original puede estar lejos del estomago

14 Sepsis y Falla Renal Aguda Mortalidad FRA sin Sepsis 45% FRA+ Sepsis 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% New Engl J Med 2004;351: % Sepsis Sepsis Severa Choque Septico

15 Falla Renal Aguda Todo es circulatorio (hemodinámica) Arterias Capilares Venas

16 Vasoespasmo Hipotensión Perfusión Filtración Otras Funcional N O R M A Estructural DIC Infartos Necrosis papilar Necrosis cortical L

17 SEPSIS Coagulación Intravascular Diseminada (CID): Hemorragias Petequiales Diversos órganos y tejidos

18 NECROSIS CORTICAL BILATERAL Reacción de Schwartzman Isquemia severa en corteza renal Coagulación Intravascular Diseminada? Vasoespasmo y otros posibles pero desconocidos mecanismos Parches rojos / blancos / amarillos en corteza renal (apariencia de mosaico)

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20 Hallazgos Clínicos: Aumento en la actividad de séricas de enzimas hepáticas Ictericia ( bilirrubina) síntesis de proteínas Patología: SEPSIS Y FALLA HEPATICA AGUDA Hinchazón de Células de Kupffer Disociación cordones hepáticos Colestasis Agregados de PMNs en sinusoides Trombos de fibrina i Apoptosis de hepatocitos

21 LA HISTORIA DE LA DEGENERACION DE ZENKER En 1885, Dr. Friedrich Albert von Zenker, patólogo, presentó un trabajo para la Asociación de Patólogos y Bacteriólogos describiendo la apariencia de cera o vidriosa ( waxy or glassy ) en las fibras musculares de pacientes muertos de fiebre tifoidea fever. 1 1 Ueber die Veränderungen der willkürlichen Muskeln in Typhus abdom. Leipzig, 1864.

22 SEPSIS Y MUSCULO (Degeneración de Zenker) Lesiones Microscópicas: Hinchazón (Swelling) Hipereosinofilia Perdida de estriaciones Fragmentación Rabdomiólisis

23 CARDIOMIOPATIA SEPTICA Reducción de actividad del Vago y Simpático Fases Hiperdinámica (taquicardia) Hipodinámica i (bradicardia) 10% de las fatalidades en Choque Séptico No es isquemia primaria sino disminución en respiración de mitocondrias Reversible Fallas en Contractilidad y Relajación Corazón Izquierdo y Derecho

24 CARDIOMIOPATIA SEPTICA

25 LA HISTORIA DEL PULMON MOJADO ( CHOQUE PULMONAR ) THE WET LUNG AND SHOCK LUNG STORIES Durante la 2a Guerra Mundial gran número de heridos morían de inexplicable fll falla respiratoria. i En 1967 Ashbaugh y colaboradores publicaron en la revista Lancet un síndrome clínico llamado Síndrome del Dificultad Respiratoria del Adulto (ARDS en Inglés) SINDROME DE DISFUNCION RESPIRATORIA AGUDA (SDRA)

26 SINDROME DE DISFUNCION RESPIRATORIA AGUDA (SDRA) Falla respiratoria i súbita Radiografía pulmonar: infiltrados alveolares bilaterales difusos Edema pulmonar en ausencia de enfermedad cardiaca (edema no cardiogénico) Hipoxemia severa sin respuesta a terapia con oxígeno

27 SINDROME DE DISFUNCION RESPIRATORIA AGUDA (SDRA) RDA s con SR cientes Pac 20% 15% 10% 5% 0% Cultivo positivo Cultivo negativo Sepsis Sepsis Moderada Severa Choque Septico New Engl J Med 2004;351:

28 SINDROME DE DISFUNCION RESPIRATORIA AGUDA (SDRA) Etiología Multifactorial SEPSIS Trauma (politrauma) Pt Patogénesis Aspiración de contenido gástrico o material irritante Quemaduras Pancreatitis Otras Secuestro de Neutrófilos en Capilares Pulmonares y descarga repentinas de: Enzimas de Neutrófilos Mediadores de la inflamación Radicales libres

29 Alveolo Normal Tipo II Tipo I Secuestro de Neutrófilos en capilares pulmonares Descarga lisosomas y enzimas

30 Daño difusos alveolar l l (DAD) Daño a barrera alveolar edema alveolar Membranas hialinas en la pared alveolar

31 Reparación: Proliferación de neumocitos tipo II Diferenciación de neumocitos tipo II en tipo I Fibrosis Alveolar

32 SINDROME DE DISFUNCION RESPIRATORIA AGUDA (SDRA) Que vemos en una necropsia?

33 Pulmones húmedos

34 Daño Alveolar Difuso ((DAD)) Pulmón canino Pulmón bovino

35 Aspiración Pancreatitis SINDROME DE DISFUNCION RESPIRATORIA AGUDA (SDRA) Quemaduras Trauma Infección Disbiosis?

36 Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Coronavirus

37 LA HISTORIA DE APOPLEJIA ADRENAL El Síndrome de Waterhouse-Friderichsen En 1911 Rupert Waterhouse, un patólogo reportó en la revista Lancet un caso de un niño con fiebre y erupción rojizas. El niño murió dos horas después y la autopsia reveló una hemorragia masiva adrenal. Microscópicamente la glándula había sido destruida y remplazada por sangre En 1917 el pediatra Dr. Carl Friderichsen reportó 2 casos y revisó la literatura de casos similares como apoplejía adrenal.

38 El Síndrome de Waterhouse Waterhouse Friderichsen Insuficiencia adrenocortical aguda en sepsis o choque séptico. Hemorragia adrenal masiva Asociada endotoxemia endotoxemia Coagulación Diseminada Intravascular.

39 Encefalopatía Séptica Disfunción reversible del SNC en 9 71% de pacientes con Sepsis Mayor mortalidad d comparada con pacientes sin encefalopatía fl séptica La Patogénesis es Todavía Incierta Invasión de bacteria o endotoxina en el encéfalo? Perfusión cerebral Inadecuada? Alteración en en los niveles de aminoácidos en encéfalo? Alteraciones en el metabolismo en sistema nervioso

40 Encefalopatía Séptica Escala de Coma de Glasgow (1974) Evaluación del estado de conciencia (ocular verbal verbal motora) 0= alerta 1= Concentración reducida pero alerta a estímulos 2= Concentración reducida y somnolencia 3= Somnolencia severa pero respuesta a estimulo vigoroso 4= Coma sin respuesta Mortalidad Proporcional a Escala de Glasgow

41 Encefalopatía Séptica

42 Autocanibalismo Séptico (Síndrome Hipercatabólico) Termino utilizado para describir la respuesta metabólica que acompaña a Sepsis Severa en humanos Los mecanismos normales de conservación de energía evocados por falta de alimento no se presentan en Sepsis Existe un marcado balance negativo el metabolismo del nitrógeno Disminución rápida de las reservas de proteínas, lípidos, carbohidratos. Hiperglucemia resistente a la insulina Respuestas mediadas por FNT". IL-1, IL-6, etc.

43 Immunologic Paralysis in Sepsis Defectos en la Fisiología de Leucocitos Expresión de moléculas superficie Desorden en producción de citoquinas Presentación anormal de antígenos Apoptosis Fagocitosis anormal Parálisis en Neutrófilos

44 La Historia de la Disbiosis Intestinal (Desequilibrio en la Flora Intestinal) Complejo de neumo enteritisenteritis Cólico equino Parvovirosis La Hipótesis Intestinal de la Falla Orgánica Múltiple

45 Sepsis es todo sobre el animal y la inflamación y no sobre el microbio Los mediadores de la inflamación son los responsables La alteración endotelial es el pilar del problema en órganos La Falla Orgánica Múltiple es la causa de muerte Sepsis y Choque Séptico tienen muy alta mortalidad

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47 Muchas gracias por su atención

48 AGRADECIMIENTOS Dr. Francisco Trigo Tavera Director, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, UNAM Dr. David Ávila Figueroa Director de la División de Ciencias Veterinarias, CUCBA, U de G Dra. Elizabeth Morales Salinas Presidente SMPV Dra. Irma Eugenia Candanosa Aranda Vicepresidente SMPV Dr. Raúl Leonel de Cervantes Mireles Tesorero SMPV Dr. Marco Antonio Torres León Secretario SMPV