Facultad De Estudios Superiores Cuautitlán

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad De Estudios Superiores Cuautitlán DESEMPEÑO DEL QUÍMICO FARMACÉUTICO BIÓLOGO DENTRO DEL LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICOS AB DEL SECTOR PRIVADO TRABAJO PROFESIONAL QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: QUÍMICO FARMACÉUTICO BIÓLOGO PRESENTA: JUAN PABLO MEJÍA SARABIA ASESOR: DR. JUAN MANUEL ACEVES HERNÁNDEZ CUAUTITLÁN IZCALLI; EDO. DE MÉX. 2008

2 Agradecimientos

3 Agradecimientos Agradezco a Dios por la oportunidad que me ha dado de seguir con vida para poder finalizar una etapa más de mi vida. a Josefina y Pablo, mis queridos y amados Padres quienes me supieron orientar y tener mucha pero mucha paciencia durante mi estancia en la Universidad y en la Vida cotidiana. a mi hermano Oscar A. por soportar todas las noches en las que mis actividades interrumpieron su descanso. a mis inigualables amigas Nancy H. y Judit S. quienes enseñándome la importancia de estar o no estar en un equipo de laboratorio. a mis preciados e inolvidables amigos Agustín, Edgar y Julio con quienes compartí hasta el último centavo para poder subsistir en la Facultad. a todas aquellas personas de la Generación 23 de Q. F. B. que estuvieron compartiendo las mismas materias durante esta larga estancia. a mi asesor el Dr. Juan M. Aceves, por todo el tiempo que invirtió en mi, su gran paciencia y por todas las cosas que he aprendido de él, todo este tiempo. a aquellas personas que por azares del destino ahora sus caminos toman un rumbo diferente, pero que estuvieron presentes en gran parte de mi Vida Universitaria, en especial a Alicia Díaz M. a la Q. F. I. María Guadalupe Koizumi Castro de la sección de Farmacología Humana por todas las facilidades otorgadas para la toma de fotografías presentadas en este trabajo. Gracias en especial a Juanita Villafaña de la Generación 29 de Q. F. B. por impulsarme a terminar de una vez por todas esas materias que tanto trabajo me costaron y por estar a mi lado cuando más lo necesitaba, Gracias nuevamente.

4 Índice ÍNDICE Índice Tema Página I Introducción Descripción del Desempeño Profesional i 1 Biometría Hemática 2 Examen General de Orina 14 Reacciones Febriles 21 Artritis Reumatoide 22 Pruebas en Cassette 24 Análisis y Discusión 25 Recomendaciones 31 Conclusiones 33 Anexo 35 Índice de Fotografías Fotografía Descripción Página 1 Pipeta de Thoma para cuenta de Leucocitos 2 2 Cámara de Neubauer 3 3 Esquema de los cuadrantes de la Cámara de Neubauer 3 4 Campo de Neubauer a 10x 4 5 Conteo de Leucocitos a 40x 5 6 Familia Leucocitaria 6 7, 8 Tinción de Wright 12 9, 12 Mucina en orina 16, Levaduras y eritrocitos en orina Cristales de Oxalatos de Calcio en orina Prueba en cassette de HIV Prueba en cassette de hcg Extendido Sanguíneo Bacterias en orina 29 I

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6 Introducción A hora que he tenido la oportunidad de incorporarme al área laboral y desarrollándome como Químico Farmacéutico Biólogo dentro del Laboratorio de Análisis Clínicos, puedo percatarme que tantos años de estudio han servido de mucho. Tengo un trabajo en el cual me esta costando subir de nivel, pues contar con el 100 por ciento de los créditos de la carrera, no son suficientes para poder obtener el puesto que en algún momento uno sueña tener al concluir los estudios. Después de ya casi 9 meses de estar ejerciendo como Q. F. B. he podido ganarme la oportunidad de desempeñarme profesionalmente, realizando los estudios de Biometría Hemática, Examen General de Orina, Reacciones Febriles, Pruebas de HIV, Exámenes Prenupciales y Pruebas Inmunológicas de Embarazo, por mencionar algunas. No ha sido nada difícil, puesto que es algo que no me desagrada en lo absoluto y que disfruto realizar día con día, ya que aunque parecieran ser estudios rutinarios en los cuales se lleva a cabo la misma metodología, siempre se encuentran casos particularmente fuera de lo normal, casos en los cuales es necesario realizar y realizar las veces que sea necesario cada una de las pruebas en sus distintas etapas para poder dar un resultado confiable y preciso. En este reporte presento las actividades a desarrollar, así como las dificultades que he tenido que superar para poder tener esta gran oportunidad de ejercer como Q. F. B. ii

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8 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática L a actividad inicial a desempeñar en un principio fue la de aprender todo lo relacionado a las actividades y forma de trabajo que se llevaba a cabo dentro del Laboratorio, ello incluía principalmente el lavado de material, equipo e instrumentos de trabajo, ya que no tenia experiencia laboral en ese momento; secar, almacenar, acomodar material y reactivos empleados durante la jornada laboral, fue en ese entonces mi principal objetivo. También había que aprender la metodología para realizar una Biometría Hemática, un Examen General de Orina, una Química Sanguínea y todos aquellos estudios Clínicos que llegué a realizar por única ocasión en clase de Análisis Bioquímicos Clínicos, así como aquellos que no sabia que existían, pues nunca había escuchado de ellos hasta el momento en el que tuve que realizarlos y por supuesto, conocerlos. Las pruebas de Biometría Hemática fueron las primeras labores como Q. F. B. a desarrollar; Hematocrito, Conteo Leucocitario, Frotis Sanguíneo (Extendido Sanguíneo), Conteo Eritrocitario, cuantificación de Hemoglobina, Volumen de Sedimentación Globular e Índices de Wintrobe (VCM, HCM, CHCM), son los principales constituyentes de este estudio, siendo estos últimos, los que nos ayudan a clasificar las anemias. Dentro de este estudio, mi gran reto fue poder llenar con exactitud la pipeta de Thoma que se emplea para el conteo de leucocitos, ya que aunque se realiza dentro del Laboratorio de ABC I, el contar con poco material nos dificulta el poder practicar constantemente hasta dominar es llenado de la pipeta. Fig. 1. Fotografía de Pipetas para cuenta de Leucocitos Con el llenado del tubo capilar para la determinación del Hematocrito no hubo problema alguno, sin embargo si hubo problema con la forma en la que este se coloca dentro de la 2

9 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática microcentrífuga, ya que la primera vez que lo coloque en dicho aparato lo sitúe de cabeza y toda la muestra salió por uno de los extremos del capilar. Con respecto al llenado de la pipeta para conteo de Leucocitos comenzó el PEQUEÑO inconveniente de tomar 0.5 ml de sangre completa y llevarlos a un aforo de 11 ml con líquido de Turk (el cual nos ayuda a lisar los Eritrocitos y con ello dejar viables a los Leucocitos para sus conteo), no conforme con ello tenia que dosificar única y exclusivamente una pequeña gota de la dilución de leucocitos sobre la Cámara de Neubauer en una de las dos áreas de 9 mm 2 que conforman dicha cámara. Fig. 2. Fotografía de la Cámara de Neubauer El área en la que se lleva a cabo la lectura de Leucocitos se encuentra comprendida dentro de un cuadrado de 3 x 3 mm, con una separación entre dos líneas consecutivas de 0.25 mm. Fig. 3. Esquema gráfico de los campos de lectura de Leucocitos en la Cámara de Neubauer 3

10 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática Así pues el área marcada con una L corresponde a 1 mm 2. La distancia central entre la cámara de Neubauer y el cubrehemacitómetro, lo que nos da un volumen de 0.1 mm 3, lo que equivale a 0.1 L. Ese inconveniente también ya fue solucionado, pues ahora ya cuento con la destreza y experiencia que no tenía en un principio. Fig. 4. Fotografía digital de los campos de lectura de Leucocitos en la Cámara de Neubauer, empleando el microscopio óptico con el objetivo de 10x. 4

11 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática Pero ahí no termina el asunto del conteo de leucocitos, pues ahora había que hacerle frente a un conjunto de cuadritos en donde se presentaban un sin número de estructuras circulares de contornos negros que había que contar (estos son los Leucocitos), una prueba más por dominar en este procedimiento que conlleva el conteo de Leucocitos. La identificación de los cuadrantes (L) se lleva a cabo con el objetivo de 40x en los cuales se lleva a cabo el conteo de leucocitos, y los criterios que se adoptan para su conteo son los siguientes: Toda célula dentro de los 16 cuadros presentes en L se contaran, Aquellas que toquen la línea superior y Aquellas que toquen la línea derecha: Pero no aquellas que toquen la línea inferior Ni tampoco aquellas que toquen la línea de la izquierda Fig. 5. Vista del cuadrante inferior derecho para cuenta de Leucocitos con ayuda del microscopio óptico con el objetivo de 40x. Siguiendo los criterios presentados anteriormente el total de células que se contarían en este caso serían 16 azules y 35 blancas, teniendo en cuenta que los círculos verdes representan las células incluidas en el conteo y los círculos rojos representan aquellas células excluidas de dicho conteo. Hay que tener en cuenta que los puntos mostrados son solo representativos. 5

12 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática Una vez superados estos inconvenientes, viene la parte de realizar el Frotis Sanguíneo ó Extendido Sanguíneo, el cual nos servirá para realizar el conteo diferencial de las células sanguíneas Linfocitos, Eosinófilos, Neutrófilos Segmentados, Neutrófilos en Banda, Basófilos, y Monocitos por mencionar los más comunes, así como también la morfología de los Eritrocitos. Las primeras células en identificar y que ningún trabajo me costaron fueron los eritrocitos ya que se encuentran por todas partes del Extendido Sanguíneo, además de ser todos iguales y de un color rosado, sin embargo también hay que observar forma, coloración y tamaño que presentan cada uno de ellos en el conteo diferencial ya que esto nos permite tener una mejor clasificación de las anemias. Entre las principales células a diferenciar están las siguientes: Linfocitos Neutrófilos Eosinófilos Monocitos Basófilo Fig. 6. Imágenes representativas tomadas de Internet Estas son las principales células sanguíneas que se deben de encontrar en pacientes sanos. Además de aprender a diferenciarlos a primera vista también tuve que aprender algunas de las características que ayudan a diferenciar a cada una de estas células, ya que no siempre tienen un aspecto perfecto a idéntico como se muestra en las imágenes. 6

13 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática En teoría es más que fácil identificar cada una de ellas pero en la práctica me he topado con casos en los que he tenido que recurrir a consultar a mis superiores en varias ocasiones para que me dieran una orientación de que clase de célula es. Granulocitos: Neutrófilos, Eosinófilos y Basófilos. Agranulocitos: Monocitos y Linfocitos. Polimorfonucleares: Neutrófilos, Eosinófilos y Basófilos. Mononucleares: Monocitos y Linfocitos. No obstante con los consejos y orientaciones de como poder diferenciar las células me he encontrado con casos en los que existen células que tienden a adoptar nuevas características de acuerdo a la patología presentada por el paciente. Tal es el caso de encontrar neutrófilos con granulaciones tóxicas asociados a infecciones y embarazo. Así pues, el aprender la forma, coloración y características principales de cada una de las células Leucocitarias me permitieron poder diferenciarlas con mayor rapidez y exactitud. Estas son las principales características de las células sanguíneas que aprendemos en clase de ABC I y que no están por demás tenerlas en la mente, ya que son las herramientas básicas que nos ayudaran a identificar con rapidez cada una de las células sanguíneas. Los Linfocitos son las células leucocitarias de menor tamaño, constan de una coloración citoplásmica de un azul claro, el color del núcleo es morada ó púrpura abarcando aproximadamente un 90 % del citoplasma de forma circular. 7

14 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática Los Monocitos son células muy semejantes en forma y coloración pero no en tamaño, ya que estos son las células leucocitarias de mayor tamaño, su citoplasma es de color grisáceo con una ligera tonalidad azulosa, el núcleo (en ocasiones de forma irregular) no es tan denso como el de los linfocitos, además de presentar una coloración morada/púrpura más clara, puede presentar vacuolas en su citoplasma. Estas dos clases de células están consideradas como células mononucleares ya que presentan un núcleo; sin embargo, cuando estas células están a punto de concluir su ciclo de vida en sangre periférica estas comienzan a envejecer y su núcleo empieza a adoptar diferentes formas que en ocasiones parecieran tener dos o más núcleos. También, los Neutrófilos en Banda se encuentran considerados como células mononucleares, ya que solamente constan de un núcleo en forma de herradura, su coloración es ligeramente rojiza y en ocasiones presentan pequeños gránulos en el citoplasma, son más grandes que los linfocitos, pero más pequeños que los monocitos. Los Neutrófilos Segmentados provienen de la maduración de los neutrófilos en banda, ya que ahora el núcleo que anteriormente presentaba forma de herradura comienza a fragmentarse, lo cual origina la presencia de varios fragmentos (hasta 7 fragmentos) que se denominan lobulaciones. A este tipo de células que presentan 2 o más segmentos de su núcleo se les nombra como polimorfonucleares. Dependiendo de la patología que presente el paciente y hasta la forma en la que se lleva a cabo la preparación del Extendido Sanguíneo, estos pueden llegar a tener alteraciones morfológicas en su núcleo y / o citoplasma. Es en estos casos en los que hay que hacer uso de lo aprendido para no confundir células. 8

15 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática A partir de este momento en forma comparativa, y tomando en cuenta que existen algunas alteraciones de las células sanguíneas asociadas a la patología del paciente, presento algunos de los criterios que se toman para la identificación de Linfocitos, Monocitos, Neutrófilos en Banda, Neutrófilos Segmentados, Eosinófilos y Basófilos, y que en su momento nos ayudan a tener un mejor panorama cuando deseamos diferenciar cada una de estas células. En estas Fotografías muestro las alteraciones morfológicas que pueden llegar a presentarse en un Extendido Sanguíneo, así también presento una breve descripción de las características que nos ayudan a diferenciar cada una de las células sanguíneas, para no cometer el error de confundirlas entre si. Linfocitos Encerrados en círculos se encuentran dos linfocitos con citoplasma muy condensado lo que confiere una coloración azul más oscura de lo normal. Nótese que a pesar de que las células se tomaron con el objetivo de 100x los dos linfocitos inferiores muestran un mayor tamaño lo que puede dar lugar a su confusión con Monocitos, sin embargo no se pueden considerar como tales debido a su coloración azulosa de citoplasma y cromatina condensada que abarca la mayor parte del citoplasma. Monocitos Si comparamos en tamaño estos cuatro Monocitos con las últimas dos fotos de Linfocitos podemos ver que existe gran similitud en tamaño y posiblemente en coloración citoplásmica, ello nos haría confundirlos con Linfocitos, sin embargo obsérvese con detalle las diversas formas que puede presentar la cromatina. 9

16 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática También podemos observar la presencia de Vacuolas tanto en citoplasma como en la cromatina. Neutrófilos en Banda Estas células a pesar de tener núcleo único y alargado en forma de herradura, muchas veces resulta difícil de distinguir pues existen ocasiones en las que el núcleo se tuerce formando una S, e incluso de enrolla haciendo creer que es un solo núcleo o se sobrepone uno o ambos de sus extremos. Neutrófilos Segmentados Son las células maduras proveniente del Neutrófilo en Banda, en esta etapa su núcleo se ha dividido. Cuando se emplea un lote nuevo de colorante es muy común encontrar células que difieren totalmente con su coloración que las caracteriza, sus núcleos dejan de ser morados y toman una coloración azul y es muy difícil distinguir su citoplasma. También podemos encontrar este tipo de células cubiertas de un sin número de gránulos diminutos de coloración roja (Granulaciones Tóxicas) que dificultan el observar sus núcleos. Cabe mencionar que lo gránulos que presentan estas células son de mucho menor tamaño que los que se observan en los Eosinófilos. 10

17 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática Eosinófilos Este tipo de células resultaría difícil de confundir con alguna otra célula leucocitaria, ya que son las únicas que presentan granulaciones de color rojo muy características que se encuentran por todo el citoplasma imposibilitando ver el mismo, se tiene el caso contrario con la cromatina que si se puede ver y diferenciar con facilidad ya que esta presenta una coloración purpura/violeta. Basófilos Al igual que los Eosinófilos, los Basófilos presentan granulaciones características que dificultan la posibilidad de confundirlos con alguna otra célula leucocitaria pues en este caso sus granulaciones son de color purpura, de la misa tonalidad que la cromatina, lo cual impide su apreciación e incluso los gránulos pueden ser aun más obscuros que la cromatina. Estos fueron algunos de los pequeños inconvenientes, a los cuales he tenido que hacer frente; sin embargo, no son los primeros ni los últimos a los que me tendré que enfrentar ya que no todos estamos expuestos a las mismas patologías. Además de todas estas posibles e inevitables contrastes que se suelen presentar en la práctica profesional, también hay que tener en cuenta el color exhibido por los eritrocitos ya que en ocasiones los podemos ver de coloración rojiza rosada e incluso gris oscuro con una ligera tonalidad morada. En este último caso el tiempo de tinción fue excesivo y por ello presentan dicha coloración. El tiempo de contacto del colorante de Wright establecido para obtener resultados óptimos y que los eritrocitos presenten su coloración rosada característica es de 1 minuto con 30 segundos, sin embargo cada laboratorio establece sus propios tiempos de tinción de acuerdo al grado de maduración del colorante empleado. 11

18 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática Fig. 7. Fotografía de eritrocitos teñidos con colorante de Wright por tiempo prolongado No obstante, con esta variación en coloración podemos apreciar en forma visual la cantidad de Hemoglobina presente en los eritrocitos. Cuando los eritrocitos presentan una concentración normal de Hemoglobina, estos suelen presentar una coloración uniforme en toda su estructura, por otra parte cuando existe deficiencia de Hemoglobina, los eritrocitos suelen mostrar una ausencia de color en el centro lo que nos hace ver células perforadas en su parte central como si fuesen donas. Fig. 8. Anisocrómia. La falta de coloración en el centro de los eritrocitos es originada por la deficiencia de Hemoglobina. Pero no solo la morfología tiene que ver en las patologías que puedan llegar a encontrarse, ya que pueden presentarse Leucocitosis con Neutrofilia propia de una infección estreptocócica. En tal caso las células plasmáticas pueden o no presentar alteraciones morfológicas. 12

19 Descripción del Desempeño Profesional Biometría Hemática Ahora que el problema de diferenciación y tinción estaba resuelto ya podía identificar las diferentes formas que adoptan los eritrocitos y que aprendí a reconocer en clase de ABC I, entre las cuales se encontraban: eliptocitos, microcitos y equinocitos, por mencionar algunas formas caprichosas que suelen presentarse dependiendo del tipo de Anemia que pudiese presentar el paciente. Con todo esto, el tener que utilizar otra forma de expresión y comunicación, ahora tengo que utilizar términos hematológicos que se utilizaron en los reportes de Laboratorio de ABC I, y que sirven para una mejor interpretación de los resultados; estos términos son, anisocrómia, hipocrómia, poiquilocitosis, leucopenia entre otros. Dichos términos se confirman al calcular los Índices de Wintrobe, los cuales nos ayudan a conocer el tamaño de los eritrocitos, así como el contenido y concentración de hemoglobina presente en ellos. 13

20 Descripción del Desempeño Profesional Examen General de Orina Dejando a un lado las Biometrías Hemáticas, y continuando con las actividades a desempeñar dentro del Laboratorio de Análisis Clínicos me toco el turno de realizar el Examen General de Orina (EGO). Un estudio de rápido procedimiento que proporciona información para el diagnostico y / o pronostico de padecimientos sistémicos y enfermedades originadas en las vías urinarias. Este estudio debe realizarse antes de transcurrida una hora a partir de la recolección de la muestra ya que suelen formarse cristales con forme transcurre el tiempo o en su defecto pueden aumentar en tamaño y / o número, no obstante tanto bacterias como levaduras tienden a multiplicarse, lo que origina un resultado incorrecto. Para el examen químico se utiliza un tira reactiva para la determinación de nitritos, proteínas y glucosa por mencionar algunos de ellos. Estas tiras reactivas son sumergidas en la orina previamente homogeneizada y es leída en un lapso no mayor a 60 segundos, sin embargo el tiempo de lectura dependerá de la marca empleada. La presencia de nitritos en la tira reactiva junto con la presencia de bacterias en el sedimento urinario nos permite diagnosticar una infección en vías urinarias, es por ello que resulta de suma importancia la lectura de la tira reactiva, ya que nos ayuda a da un mejor diagnostico de infecciones del sistema renal. Otra parte correspondiente al EGO, es el examen físico en el cual se lleva a cabo la determinación del color, olor, turbidez y densidad de la orina. Al adquirir la orina una coloración marrón oscura o negra nos da un indicio de que el paciente puede padecer de Hepatitis; sin embargo este parámetro se reporta como Voguel III, ya que el color presentado por la orina se reporta como Voguel I, Voguel II o Voguel III. La densidad de la orina también puede ser determinada por medio dela tira reactiva, parámetro que nos permite evaluar la capacidad de concentración o dilución de los riñones. Siendo así uno de los indicadores fiables del estado de hidratación del paciente. 14

21 Descripción del Desempeño Profesional Examen General de Orina Posteriormente recordé que no tenía gran dificultad este estudio ya que solamente tenia que observar al microscopio los elementos que suelen encontrarse: Mucina Eritrocitos Sales amorfas Cristales salinos (Calcio, Ácido Úrico) Leucocitos Sin embargo existía el inconveniente de Cómo se reporta cada uno de ellos?, Tengo que contar cada uno de los elementos? (existen casos en los que no habrá ningún inconveniente, pero también hay caso extremos en los que no existe forma alguna de contarlos), Se realiza un promedio?, Utilizo el mismo criterio de conteo leucocitario? ó Cómo lo reporto? Eritrocitos y leucocitos fueron fáciles de reconocer pues ya estaba bastante familiarizado con ellos en las Biometrías; Cristales de Oxalatos de Calcio, Uratos Amorfos, Cristales de Ácido Úrico, Cristales de Fosfato Triple, fueron fáciles de recordar y diferenciar entre si, pues son cristales con formas específicas difíciles de confundir. Pero, que es eso de Mucina?, donde se encuentra?, que forma tiene?, se cuantifica o hay alguna técnica especial para poder observarla? Fueron algunas de las dudas que me surgieron cuando me presentaron esa cosa que bien, ahora se, no es cosa sino una mucoproteína presente en la orina, que suele presentarse en ocasiones como pequeños filamentos amorfos, translucidos e incoloros. Existe en las glándulas salivales, mucosas, tejido conjuntivo y otros órganos de carácter embrionario en el hombre. Por tanto es un componente carente de suma importancia. En un principio fue difícil de distinguir y bastaron horas y horas de estar observando al microscopio orina tras orina que llegara para su estudio, hasta lograr identificar a la Mucina como tal. 15

22 Descripción del Desempeño Profesional Examen General de Orina Fig. 9. Mucina observada por microscopio óptico con el objetivo de 40x A la izquierda presento una fotografía en la que podemos apreciar la mucina, la cual es esa estructura amorfa que se presenta como hilos delgados de color negro, del otro lado presento el mismo campo, con un ajuste del tornillo micrométrico del microscopio óptico, en el cual se puede observar la mucina refringiendo la luz, lo que la hace ver para algunas personas de color blando, para otras no presenta color simplemente es una estructura que permite pasar la luz, algunas personas dirían que la imagen esta distorsionada o borrosa. Otra de las estructuras caprichosas que se presentan en este tipo de análisis son las levaduras. Las cuales muchas veces son confundidas con eritrocitos ya que son de tamaño muy similar, sin embargo, los eritrocitos en orina se aprecian como pequeñas donas incoloras como se muestra en la siguiente fotografía en un color mas obscuro. Las levaduras no son estructuras tan cilíndricas al contrario de los eritrocitos las levaduras se presentan de forma oval la mayor parte del tiempo en pares, formando cadenas entre si o en cúmulos. Este fenómeno en el que se observan a las levaduras en cadenas puede deberse al fenómeno de Gemación que presentan las levaduras cuando se duplican, dando origen a dos unidades. 16

23 Descripción del Desempeño Profesional Examen General de Orina Fig. 10. Fotografía observada por microscopio óptico con el objetivo de 40x de sedimento urinario Si se observa con detenimiento la fotografía podremos encontrar no solamente tres eritrocitos sino además otros cinco eritrocitos más que no son difíciles de diferenciar entre tantas levaduras. Retomemos nuevamente la misma fotografía y pongamos atención en que no siempre resulta fácil poder apreciar los cristales de oxalatos de calcio, aunque estos cristales presentan una cruz que refringe en su interior su tamaño muchas veces limita la apreciación de dicha cruz. En estos casos es recomendable tener en cuenta el ph de la orina, pues este tipo de cristales se encuentran en orinas con ph ácido 17

24 Descripción del Desempeño Profesional Examen General de Orina Fig. 11. Fotografía observada por microscopio óptico con el objetivo de 40x de sedimento urinario En la parte superior podemos observar un cumulo de Cristales de Oxalatos de Calcio, encerrado en un circulo de menor tamaño podemos ver claramente la cruz que caracteriza este tipo de cristales en su interior, ajustando el Tornillo micrométrico del microscopio se podrá observar con mayor claridad la conformación de dichos cristales en el cúmulo, pudiéndose distinguir con claridad como los cristales marcados en azul. Las condiciones ideales para poder realizar el estudio del sedimento y disminuir las interferencias que pudiesen presentarse por una mala colecta de la muestra o posible contaminación por el recipiente en el que se colecta la muestra, es la realización de este estudio inmediatamente después de la recolección, en caso de no poder realizar el estudio inmediatamente se debe mantener la muestra tapada por un tiempo no mayor a una hora ó en su defecto refrigerar la muestra hasta su utilización; dejando posteriormente que la muestra llegue a temperatura ambiente. 18

25 Descripción del Desempeño Profesional Examen General de Orina También se presentan casos en los que la mucina atrapa parte del sedimento urinario, ya sea cristales, sales amorfas e incluso levaduras y eritrocitos entre otros, lo cual le confiere cierta coloración que facilita su detección e identificación, (Ovalo Azul). Fig. 12. Fotografía observada por microscopio óptico con el objetivo de 40x de sedimento urinario Bueno ya los se reconocer, diferenciar e identificar sin problema alguno y ahora que sigue pues resulta que en condiciones normales, los cristales no se encuentran en la orina recién emitida, sin embargo, éstos van apareciendo conforme avanza el tiempo al dejar la orina en reposo. Caso similar ocurre con las bacterias y las levaduras, si se leen después de las dos horas de recolectar la orina estos aumentan en número y tamaño, lo puede originar perdida de visibilidad de algún otro componente presente en la muestra e incluso un reporte erróneo y por ende un diagnostico equivocado. Los cristales comúnmente encontrados en muestra de orina son: Oxalato de Calcio ph < 6 Ácido Úrico ph < 6 19

26 Descripción del Desempeño Profesional Examen General de Orina Uratos Amorfos ph < 6 Fosfato de Triple ph 6 Fosfatos Amorfos ph 6 Los cuales pueden formarse por saturación transitoria de la orina, cambios en el ph de la misma o ser secuenciales de enfermedades metabólicas. Sin embargo, la presencia de alguno de estos cristales no siempre esta asociado a una patología por ejemplo, se ha demostrado que la excreción de Ácido Úrico puede variar dependiendo de la ingesta de alimentos ricos en purinas tales como mollejas de pollo, hígado, carnes rojas y mariscos entre otros, el aumento de Calcio puede estar originado por la ingesta de leche, ajo, naranjas y espárragos. 20

27 Descripción del Desempeño Profesional Reacciones Febriles Otra de mis actividades a desempeñar son las Reacciones Febriles, prueba Inmunológica de látex en la que por medio de aglutinación y disoluciones continuas nos indica la presencia de bacterias patógenas presentes en tracto gastrointestinal y que suelen causar aumento de la temperatura corporal del paciente. Debido a que se trata de una prueba Inmunológica, se lleva a cabo la determinación de anticuerpos producidos por la presencia de bacterias en el organismo, logrando así una reacción de tipo antígeno anticuerpo lo cual al dar un resultado positivo nos proporciona la presencia de un aglutinado que puede ser observado al microscopio con el objetivo de 10x. La infección causada por microorganismos de diversas especies produce entre otros síntomas una marcada elevación de la temperatura, tal es el caso de la Fiebre Tifoidea causada por Salmonella typhi, S. Enteritis, así como las Paratifoideas causadas pos S. Paratyphi A y B; y el Tifo causado por el genero Rickettsias. La infección por estos microorganismos induce a una respuesta inmune de tipo humoral con la producción de anticuerpos que pueden ser detectados con el antígeno específico. Debido a la dificultad existente para el aislamiento de las Rickettsias sp el antígeno empleado para la determinación de anticuerpos es el de Proteus OX-19 el cual presenta una reacción cruzada con bacterias del genero Rickettsia. La reacción de Huddleson es un método serológico que detecta anticuerpos contra Brucella abortus, Brucella melitensis y Brucella suis agentes causales de la Brucelosis también conocida como Fiebre de Malta o Fiebre Ondulante por el cuadro febril característico que se presenta. 21

28 Descripción del Desempeño Profesional Artritis Reumatoide A su vez existen estudios que al igual que las Reacciones Febriles están consideradas como pruebas de látex y que en dado caso de dar un resultado positivo hay que realizar las diluciones correspondientes. Antiestreptolisinas (ASO) Proteína C-Reactiva (PCR) Factor Reumatoide (FR) Estas pruebas en conjunto son realizadas para el Diagnostico de Artritis Reumatoide. Este es un padecimiento inflamatorio que aparece en sujetos susceptibles a tener una respuesta autoinmune cuando se ponen en contacto con el Estreptococo hemolítico; afecta principalmente las articulaciones, el tejido celular subcutáneo y el corazón. El Estreptococo hemolítico del grupo A, representa el estímulo antigénico a través de la proteína M de su membrana, que al ponerse en contacto con el monocito, lo activa; si este monocito llega a la sangre se convierte en monocito activado que presenta el antígeno a los Linfocitos B (desencadenando repuesta de inmunidad humoral), los cuales producen anticuerpos contra el Estreptococo hemolítico (Antiestreptolisinas). En los tejidos, el monocito activado se convierte en un macrófago, presenta al antígeno fijado en su membrana al Linfocito T (desencadenando repuesta de inmunidad celular). Es importante hacer notar que la elevación de las Antiestreptolisinas solo muestra que el paciente está o estuvo en contacto con un estreptococo pero no certifica la presencia de fiebre reumática. La Proteína C-Reactiva es una proteína de fase aguda, presente en el suero de pacientes sanos en concentraciones menores a 6.0 mg / ml, la cual puede incrementarse significativamente en la mayoría de procesos infecciosos bacterianos y virales, tejidos dañados, inflamación y neoplasias malignas. El incremento de concentraciones de esta proteína se produce después de unas horas de desarrollarse la inflamación pudiendo alcanzar niveles de 300 mg / L en horas. 22

29 Descripción del Desempeño Profesional Artritis Reumatoide Esta proteína suele aumentar su concentración en sangre cuando se sufre un golpe, incluso cuando se sufre de alguna infección bacteriana, por lo que su determinación aislada se considera un examen general y no específico es por ello que en conjunción con la determinación de Antiestreptolisinas y Factor Reumatoide es de gran utilidad para el diagnostico de Artritis Reumatoide. Algunas de las afecciones por las que suele elevarse esta proteína son: Cáncer Enfermedad del tejido conectivo Ataque cardíaco Infección Enfermedad intestinal inflamatoria Lupus Neumonía neumocócica Tuberculosis Los Factores Reumatoides son un grupo de anticuerpos dirigidos contra la Fracción Cristalizada (Fc) de las Inmunoglobulinas G. Aunque se hallan presentes en un gran número de desordenes reumáticos, tales como el Lupus Eritematoso Sistémico (SLE) y el síndrome de Sjögren, su principal interés clínico radica en el diagnóstico de la artritis reumatoide (RA). Un estudio actual realizado por el American College of Rheumatology demostró que el 80.4 % de los pacientes con artritis reumatoide fueron positivos para el FR. 23

30 Descripción del Desempeño Profesional Pruebas en Cassette Dentro de algunas pruebas (cualitativas) de cassette que se emplean dentro del laboratorio están la Prueba Inmunológica de Embarazo (PIE) y la determinación HIV. En la determinación de HIV se lleva a cabo la detección de Anticuerpos Anti-HIV, por medio de Cromatografía de Inmunoafinidad en papel. La aparición de dos franjas de color después de haber agregado un volumen específico del suero problema nos permite determinar la presencia de Anti-HIV presentes en suero. Fig. 13. Prueba de cassette (POSITIVA) para determinación de anticuerpos Anti-HIV, las dos franjas de color indican que la prueba a determinado la presencia de anticuerpos Anti-HIV en el suero del paciente En el caso de la Prueba Inmunológica de Embarazo se realiza la determinación de la Hormona Coriónica Gonadotrófica (hcg), hormona que procura las condiciones idóneas para mantener el embarazo. La hcg es una hormona glicoproteica secretada por la placenta en desarrollo poco tiempo después de la fertilización. Durante el embarazo normal la hcg se puede detectar seis días después de la concepción, duplicando su concentración en sangre cada dos días. Fig. 14. Prueba de cassette (POSITIVA) para determinación de la hcg 24

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32 Análisis y Discusión Durante mi estancia en el laboratorio he tenido que aprender que no solo la teoría y tal vez la poca práctica que se realiza en la Facultad, son suficientes para poder desempeñarse dentro del ramo profesional. Es indispensable también el aprender a trabajar en equipo como muchos de mis profesores me inculcaron. No solo de nuestros jefes se puede aprender ya que existen personas que empezaron igual que yo a recorrer el mismo camino y que a pesar de que solamente puedan tener uno o dos años más en el ramo profesional han empezado a adquirir experiencia y destreza en lo que realizan. Ha sido tal vez un corto tiempo en el que he dominado principalmente la elaboración y lectura de extendidos sanguíneos, montaje y lectura de EGOs, lectura de Reacciones Febriles y demás estudios que se realizan en el laboratorio, cosas de las cuales hoy en día me enorgullezco pues gracias a ello he tenido la oportunidad de poder seguir superándome dentro de esta área. En un principio solamente me hacia cargo de toma de muestras, recepción de muestras y manipulación de las mismas. Comencé con la elaboración de extendidos sanguíneos los cuales ya no se realizaban como me enseñaron en la Facultad, la técnica de lengua de gato como se conoce ya se había hecho obsoleta para ese laboratorio, puesto que al realizar esta técnica se empleaba todo el porta objetos para una sola muestra, ahora con la nueva técnica empleada se pueden poner dos muestras sanguíneas en un mismo porta objetos de tal manera que esto disminuye el uso de material y reactivos. Fig. 15. Fotografía de dos Extendido Sanguíneo en un mismo portaobjetos 26

33 Análisis y Discusión Tarde aproximadamente tres días en dominar esta técnica debido que al igual que en la técnica de lengua de gato los primeros extendidos sanguíneos eran demasiado gruesos o carentes de muestra. Una vez que había quedado claro el extendido había que proseguir con el llenado de la pipeta de Thoma para leucocitos que de igual manera tomo el mismo tiempo para poder llenar con exactitud. Aunque ya estaba listo para realizar el llenado de la pipeta de Thoma, aun no estaba listo para poder montar los leucocitos sobre la Cámara de Neubauer. Había para entonces que dosificar una gota de tamaño adecuado que única y exclusivamente llenara el área de lectura sin que esta quedara con excedentes o en su defecto con falta de muestra para su lectura. Esta fue la parte que más trabajo me costo perfeccionar ya que nunca faltaba la ocasión en la que dosificaba un exceso de muestra, así que terminaba por acabarme la muestra para leer y tenia que volver a llenar otra pipeta de Thoma para posteriormente poder dosificar la cantidad requerida. Una vez que pude resolver el pequeño inconveniente de dosificación ahora si ya estaba listo para poder observar y recordar a esas pequeñas células que en alguna ocasión observe en la clase de Análisis Bioquímicos Clínicos. En el conteo de Leucocitos no hubo problema alguno debido a que son las únicas células que se pueden observar en la Cámara de Neubauer, ya que el reactivo de Turck que se emplea para el llenado de la pipeta de Thoma se encarga de lisar a los eritrocitos, dejando viables a los linfocitos. Este estudio se realiza con ayuda del microscopio óptico utilizando el objetivo de 10x. Cuando comencé a ver las células del extendido sanguíneo era complicado recordar las características de todas ellas al mismo tiempo, principalmente al tratar de diferenciar Linfocitos de Monocitos, así que tuve que recurrir al estudio, libros y apuntes de la Facultad. Actividad que creí que una vez estando fuera de la Facultad no volvería a ver. Las primeras células en diferenciar sin problema, fueron los Neutrófilos Segmentados ya que son las células que se encuentran en mayor proporción en la sangre, posteriormente son los Linfocitos y Monocitos. Neutrófilos en banda, Eosinófilos y Basófilos no fueron gran problema 27

34 Análisis y Discusión debido a que son células que no se encuentran comúnmente en pacientes sanos, así que cuando me encontraba uno de ellos simplemente iba a los libros, apuntes y demás fuentes de información para salir de duda. Llego el momento en el que cada célula que veía la notificaba a mi superior hasta el momento en el que me informo que ya no tenia que notificarle, a menos que en realidad no estuviera completamente seguro de lo que veía pues ya reconocía sin ninguna dificultad cada una de las células presentes en sangre; y dado que ya sabia montar Hematocito, Leucocitos y Extendido Sanguíneo (la realización de este estudio se lleva a cabo con el objetivo de 100x del microscopio óptico, utilizando aceite de inmersión), ya no tenia que pedir supervisión alguna, simplemente ya sabia que hacer cómo, cuándo y dónde así que ahora la responsabilidad de realizar las Biometrías Hemáticas era mía y tenían que salir con la mejor calidad posible. Pero no solamente se realizan Biometrías en un laboratorio, también están los EGOs, hay que reportar ph, densidad, color y sedimento urinario entre otros. Una tira reactiva nos ayuda con los primeros parámetros y como mencione con anterioridad es necesario realizar este estudio inmediatamente después de la recolección de la muestra o antes de dos horas para reportar datos fidedignos. La lectura del sedimento urinario al principio fue muy tardado, pues quería reportar todo al mismo tiempo, células epiteliales, leucocitos, eritrocitos, cristales y demás componentes que encontrara, así que llegaba el momento en el que de tanto tiempo de estar leyendo en el microscopio se secaba la muestra. Fue entonces que me informaron que tenía que ir leyendo elemento por elemento encontrado y así se me facilitaría y sería más rápido. Así que empecé por las células epiteliales las cuales se reportan por cruces de 1 a 4 cruces (+ ++++)según la cantidad que se presenten por campo. De igual forma se reportan levaduras, bacterias, cristales y sales amorfas. Existen ocasiones en las que el paciente no acude al laboratorio por el recipiente correspondiente para la colecta de la muestra y recolecta la orina en un recipiente que tenia a la mano, en casos como estos es muy común encontrar bacterias a la hora de realizar la lectura del sedimento urinario y no se encuentra presencia anormal de leucocitos en orina pues estos últimos 28

35 Análisis y Discusión están dentro del valor normal, en este caso no se reportan las bacterias ya que estas provienen de un mal aseo del recipiente en el que se recolecto la muestra. anterioridad. A continuación muestro una fotografía en la cual se presente el caso planteado con Las pequeñas estructuras negras en forma cocal o bacilar, (No son pequeños puntos negros, ni pelusa o basura del ocular) son bacterias vistas a través del microscopio óptico a 40x. Fig. 16. Fotografía de Bacterias observadas por microscopio óptico con el objetivo de 40x Circunstancias como esta he tenido que enfrentar y aprender a diferenciar y su tiempo he tenido que esperar para poder identificar. Pero así como existen estudios en los que se requiere de una, dos, tres lecturas o las necesarias, también existen estudios en los que no es necesario rectificar con tanta insistencia el resultado. Tal es el caso de la determinación de la Gonadotrofina Coriónica Humana y el Virus de Inmunodeficiencia Humana, pruebas que como ya mencione anteriormente se realizan en Cassette. 29

36 Análisis y Discusión Cabe mencionar que dentro del Laboratorio Clínico existe una clasificación para alguno estudios realizados dependiendo de la presentación en la que se encuentren los reactivos a utilizar. Pruebas en Cassette Pruebas en Látex Pruebas en Látex. Este tipo de pruebas atribuyen su nombre a la presencia de partículas microscópicas de látex marcadas con antígenos específicos, los cuales hay que dosificar y poner en contacto con los anticuerpos de la sangre originando una reacción de tipo inmunológica antígeno anticuerpo que origina la precipitación de estas estructuras que son visibles al ojo humano. Pruebas como el Factor Reumatoide y las Antiestreptolisinas pertenecen a este grupo. Pruebas de Cassette. Cada prueba esta constituida por un reservorio de plástico en cuyo interior se encuentra integrada una placa cromatográfica con anticuerpos específicos unidos a colorantes que al estar en contacto con la muestra problema desarrollan la presencia de color. Por otra parte, aunque la realización de las Químicas Sanguíneas sea semiautomatizado, ello no implica que el estudio sea sencillo, por el contrario, uno tiene que recordar las prácticas de laboratorio en las que nos enseñaban a diferenciar entre una pipeta terminal y no terminal, así como el uso de cada una de ellas y hasta la forma en la que se pipetea. Grandes errores podemos cometer al no saber pipetear correctamente, al no llevar el menisco en su forma correcta a la cantidad deseada de reactivo e incluso al momento de depositar la alícuota necesitada en el material correspondiente. El introducir una misma pipeta en dos reactivos diferentes ocasionando la contaminación del o los reactivos utilizados. 30

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38 Recomendaciones Me es difícil el dar alguna recomendación en lo que respecta al Desempeño Laboral, ya que es necesario tener claros los conocimientos que se han adquirido durante la estancia en la Facultad. Pero no crean que me estoy refiriendo únicamente a los conocimientos que se plasman en el pizarrón, o en un acetato, o en las copias de algún libro; más bien me refiero a los conocimientos empíricos que aprendemos durante nuestra formación académica. El trabajar en equipo es una de las herramientas de mayor importancia que nos enseñan durante nuestra estancia en la Facultad desde el momento en el que entramos y tenemos que realizar algún reporte, cuestionario previo o investigación para alguna exposición. Tal vez nos encontremos con compañeros de clase que no nos caen bien y que resulta muy difícil el repartirse las actividades a realizar para poder llegar a obtener una buena calificación, pero dentro del área laboral no se persigue una calificación, si no un común acuerdo para poder desempeñarte como Profesional en donde tienes que buscar solución a esos problemas que muchas veces nos enfrentamos en la Facultad y que preferimos solucionarlos por nuestra cuenta para evitar sacar una mala calificación. Ahora nuestras decisiones no solamente afectan a dos personas que laboran en un mismo recinto, también están inmiscuidas terceras personas que dependen en cierta instancia de nuestro comportamiento y acuerdo mutuo con aquellas personas que posiblemente no son de nuestro agrado o simplemente no piensan de la misma forma. Ya no podemos pedir una prórroga de nuestro trabajo, ahora tenemos que ser responsables con lo que se nos encomienda porque ahora más que nunca confían en nuestras decisiones, en nuestras capacidades y en que somos personas con valores sólidos e inquebrantables que hacen de una persona un ser humano de gran valor. Valores como la honestidad, responsabilidad, respeto mutuo, sinceridad, comprensión, libertad, igualdad, cooperación, compartir, por mencionar algunos de los Valores Humanos que desarrollamos o reprimimos según las circunstancias o estado de animo en el que nos encontremos. 32

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40 Conclusiones Resulta inverosímil darse cuenta de que a pesar de estar por casi 5 años bajo una preparación académica para poder llegar a obtener uno de los mejores empleos dentro de nuestro gremio ello no es suficiente. Experiencia siempre nos pedirán y a menos que empecemos con becarios o realizando prácticas profesionales podremos ir adquiriendo esa experiencia que tanto le piden a uno. Sin embargo, para otros no solamente es necesaria la experiencia si no también es indispensable el estar titulado, así que ya tenemos dos retos a los cuales tenemos que estar preparados momentos antes de nuestra titulación. No es camino fácil, pero tampoco es un camino imposible de vencer o enfrentar, pues si ya pudimos enfrentar 5 años de exámenes, cuestionarios previos, reportes en equipo, desvelos e insomnio, días completos sin alimento en el estómago o una nutrigorda, por mencionar algunos de los miles obstáculos a vencer, las subsiguientes dificultades que se nos presenten serán más fáciles de resolver. Ha valido la pena tanto esfuerzo y tanta preparación y la experiencia que podamos obtener aun con o sin un buen sueldo nadie no la puede arrebatar, ahora seguimos una nueva preparación, un nuevo aprendizaje que la vida nos deparo. El espíritu y la fortaleza que cada uno contempla en su interior, el orgullo que muchos maestros infinidad de veces tocaron por alguna razón, nos da la tenacidad de ser el mejor asistente, encargado, supervisor, y porque no, Gerente General sea el mejor puesto que podamos alcanzar. 34

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42 FECHA: 01 DE DICIEMBRE DEL 2006 PACIENTE: MAURICIO ESTRADA ESPINAL EDAD: 34 AÑOS SEXO: MASCULINO MEDICO: DR. DANIEL J. CABRERA DE LA ROSA ESTUDIO: BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA RESULTADO VALORES DE REFERENCIA HEMOGLOBINA 15.8 g / dl g / dl HEMATOCRITO 48.9 % % C. M. HB g / dl g / dl LEUCOCITOS TOTALES 14,700 mm 3 5,000 10,000 mm 3 LINFOCITOS 11 % % MONOCITOS 1 % 4 8 % EOSINÓFILOS 1 % 0 4 % BASÓFILOS 0 % 0 2 % NEUTROFILOS SEGMENTADOS 85 % % NEUTROFILOS EN BANDA 2 % 0 5 % MIELOCITOS 0 % 0 % PROMIELOCITOS 0 % 0 % BLASTOS 0 % 0 % PLAQUETAS 270,000 mm 3 150, ,000 mm 3 RESPONSABLE: FECHA DE ENTREGA: Q. F. B. Selene Beltrán G. 01 Diciembre 2006

43 FECHA: 25 DE NOVIEMBRE DEL 2006 PACIENTE: MIGUEL ÁNGEL LANDA VERDE SALINAS EDAD: 1 AÑO 3 MESES SEXO: MASCULINO MEDICO: DR. DANIEL J. CABRERA DE LA ROSA ESTUDIO: BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA RESULTADO VALORES DE REFERENCIA HEMOGLOBINA 13.2 g / dl g / dl HEMATOCRITO 41.1 % % C. M. HB g / dl g / dl LEUCOCITOS TOTALES 15,900 mm 3 4,500 14,500 mm 3 LINFOCITOS 59 % 38 % MONOCITOS 1 % 3 4 % EOSINÓFILOS 2 % 0 3 % BASÓFILOS 0 % 0 1 % NEUTROFILOS SEGMENTADOS 38 % 51 % NEUTROFILOS EN BANDA 0 % 0 3 % MIELOCITOS 0 % 0 % PROMIELOCITOS 0 % 0 % BLASTOS 0 % 0 % PLAQUETAS 270,000 mm 3 150, ,000 mm 3 RESPONSABLE: FECHA DE ENTREGA: Q. F. B. Selene Beltrán G. 25 Noviembre 2006

44 FECHA: 04 DE DICIEMBRE DEL 2006 PACIENTE: MARÍA ITZE MÉNDEZ ROBLES EDAD: 71 AÑOS SEXO: FEMENINO MEDICO: DR. A QUIEN CORRESPONDA ESTUDIO: EXAMEN GENERAL DE ORINA RESULTADO VALORES DE REFERENCIA PH DENSIDAD 1.25 g / cm g / cm 3 COLOR I Voguel I Voguel OLOR Suigéneris Suigéneris PROTEÍNAS Negativo Negativo GLUCOSA ++++ Negativo CUERPOS CETÓNICOS HUELLAS Negativo HEMOGLOBINA HUELLAS Negativo BILIRRUBINA Negativo Negativo UROBILINÓGENO Negativo Negativo NITRITOS Negativo Negativo SEDIMENTO: CÉLULAS EPITELIALES (++) (+) ERITROCITOS 1 2 / Campó 0 / Campo LEUCOCITOS 4 5 / Campó 0 3 / Campo OTROS: Mucina (+), Cristales de Oxalatos de Calcio (++), Cristales de Uratos de Sodio (++), Cilindros Hialinos 0 1 / Campo. RESPONSABLE: FECHA DE ENTREGA: Q. F. B. Selene Beltrán G. 04 Diciembre 2006