ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS NEUROENDOSCOPICOS. GUIAS PRÁCTICAS PARA EL ANESTESIOLOGO. LUIS FERNANDO BOTERO EDUARDO LEMA FLOREZ

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1 ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS NEUROENDOSCOPICOS. GUIAS PRÁCTICAS PARA EL ANESTESIOLOGO. LUIS FERNANDO BOTERO EDUARDO LEMA FLOREZ Los procedimientos neuroendoscopicos forman parte de los avances en neurocirugía y, con ello, en neuroanestesia. Si bien no se trata de un procedimiento nuevo, en nuestro medio, es un procedimiento que apenas empezamos a ver como frecuente. La forma de trabajo en nuestros quirófanos, hace que cualquier anestesiólogo, se pueda ver enfrentado a un caso endoscópico en el momento menos pensado y, el desconocimiento de algunas particularidades del mismo, puede ayudar a convertir un procedimiento mínimamente invasivo en uno, además, máximamente complicado. Tanto las indicaciones como la posibilidad de complicaciones, dependen de la experiencia del neurocirujano, sin embargo, vale la pena mencionar que, entre las indicaciones más frecuentes, se encuentran el abordaje transnasal de tumores sellares, las patologías ventriculares, para el tratamiento de la hidrocefalia no comunicante, resección de quistes, colocación de catéteres y estudio de tumores y los abordajes microscópicos de la fosa anterior, asistidos con neuroendoscopia. Cuándo el anestesiólogo se enfrenta, de manera desprevenida a la programación diaria de cirugía y se encuentra asignado a un caso de neuroendoscopia, el profesional debe enfrentar el primer reto: responder a la pregunta qué le van a hacer al paciente? Es el momento de acudir al neurocirujano para que éste, de la manera más gráfica posible y con la ayuda de las imágenes diagnósticas, nos ilustre frente a la lesión que tiene el paciente, el área por donde espera hacer el abordaje, el plan quirúrgico y las complicaciones previstas, derivadas del procedimiento. En todos los casos, el procedimiento será realizado con la asistencia de un instrumento óptico, generalmente rígido, que ingresará al sistema nervioso central a través de un agujero de trépano, en el caso de los porcedimientos intraventriculares, ocasionando una serie de cambios en la neurofisiología y en la presión intracraneana que ameritan nuestro análisis, conocimiento y anticipación oportunos (figura 1).

2 >figura 1. Aspéctos técnicos de la neuroendoscopia típica. El neuroendoscopio rígido (generalmente) debe contar con un sistema de irrigación impulsado por un sistema de infusión y un puerto de escape de líquido desde el cráneo hacia el exterior e idealmente, un puerto para la monitorización de los cambios de presión intracraneana durante el procedimiento. Dentro de los conocimientos mínimos del anestesiólogo asignado al procedimiento neroendoscópico, se encuentran aquellos relacionados con la anatomía. La visualización adecuada y la orientación anatómica, son la base del procedimiento. No es posible hacer un procedimiento endoscópico sin el cumplimiento de estas dos condiciones. Quizás los procedimientos en el sistema ventricular son los que mejor ofrecen la posibilidad de tener acceso visual a las estructuras más importantes del cuerpo humano. Aquellas que gobiernan los impulsos neurovegetativos y cuya integridad mantiene o altera los signos vitales. Al ingreso del neuroendoscopio al sistema ventricular, sorprende el primer encuentro con los plexos coroideos, responsables de la producción del líquido cefalorraquídeo; el foramen de Monro o foramen interventricular, el cuál comunica el tercer ventrículo con los ventrículos laterales. Sobresalen a ese nivel, las venas tálamoestriadas y septal y a continuación, los cuerpos mamilares, referencia anatómica para la realización de la tercera ventriculostomía y, a través del piso del tercer ventrículo, la arteria basilar y sus ramas terminales donde a demás se encuentran estructuras hipotalámicas y en la parte posterior del tercer ventrículo el mesencéfalo. Evaluación preanestésica Antes de iniciar el caso, el anestesiólogo debe revisar cuidadosamente la historia clínica. Muchos pacientes tienen coomorbilidades derivadas de cambios en el sistema neuro endocrino. Todas estas alteraciones deben ser tenidas en cuenta y no deben menospreciarse a causa de la poca invasividad del procedimiento planteado. EL análisis de lo anterior orientará la solicitud de exámenes pre operatorios y al uso de medicación apropiada. Mención especial merece la solicitud de las pruebas de coagulación, pués al tratarse de un procedimiento cerrado y cuyas complicaciones incluyen el sangrado, resulta razonable la tendencia a solicitar estas pruebas de manera rutinaria. Aun cuando es motivo de continua controversia, el valor predictivo positivo de las pruebas PT y PTT es variable i. En nuestro concepto,

3 recomendamos realizar las pruebas PT, PTT y recuento de plaquetas de manera rutinaria, complementado con una cuidadosa anamnesis que oriente hacia la detección de riesgo de transtornos de la coagulación. Cuando las pruebas y/o la anamnesis son dudosas o sugestivas de alteraciones de la coagulación, recomendamos el uso de la tromboelastografía. Debido a que tanto las alteraciones en la homeostasis de los electrolitos séricos como del agua son riesgos asociados a los procedimientos neuroquirúrgicos donde la secreción inapropiada de hormona antidiurética o la diabetes insípida pueden ocurrir, un perfil iónico puede aportar información para el seguimiento intraoperatorio y más aún, postquirúrgico del paciente. Dado que los pacientes con indicación de procedimientos neuroendoscopicos pueden tener aumento de la presión intracraneana con grados variables de compromiso de la conciencia o con mecanismos compensadores intracerebrales en el límite, el uso de medicamentos que alteren la conciencia en el preoperatorio deben evitarse, para disminuir la posibilidad de que un compromiso de la conciencia favorezca un estado de hipercapnia, con aumento de la presión intracraneana y mayor deterioro, en un escenario pocas veces controlado de manera estrecha, como puede ser el área de hospitalización. Plan Anestésico y monitoria Tanto el plan anestésico como la selección de la monitoría, dependen de los cambios fisiopatológicos esperados y de las complicaciones posibles en el procedimiento (Tabla 1). El primer cambio puede ocurrir desde el contacto mismo con la duramadre. Episodio de bradicardia pueden ocurrir al estimularla con el objeto de incidirla. A partir de este momento, los incrementos súbitos de la presión intracraneana ocurren desde la entrada del neuroendoscopio al cráneo y con el inicio de la irrigación de la solución que facilitará la visión a través del neuroendoscopio (figura 1). Una vez realizado el abordaje quirúrgico que incluye la realización del agujero de trepano, la bóveda craneana continua comportándose como un espacio confinado con escasa capacidad de tolerancia o adaptación a los cambios súbitos de volumen. A diferencia de una generosa craneotomía donde la presión de perfusión cerebral depende exclusivamente de la presión arterial media, en el procedimiento neuroendoscopio típico la presión intracraneana continua siendo un componente importante de la PPC. Tanto el volumen ocupado por el neuroendoscopio como el volumen de irrigación, producirán continuos aumentos de la presión intracraneana que es necesario considerar y cuantificar pues se asocian a morbilidad intra y postoperatoria. Ahora tenemos la información necesaria para indicar dos monitores: Presión intracraneana y monitoria del flujo de salida del neuroendoscopio. Esta monitoria debe realizarse desde antes de iniciar la irrigación y es responsabilidad de todo el equipo quirúrgico. Figura 1. Los cambios de volumen intracraneal se traducen en aumento rápido de presión intracraneana (línea verde y roja) al no poder ocurrir los fenómenos adaptativos a los aumentos de volumen instaurados de manera más lenta (línea azul)

4 Tanto los aumentos súbitos o sostenidos de la presión intracraneana como la manipulación de estructuras vitales, pueden generar cambios hemodinámicos, siendo los mas freceuntes la taquicardia, la bradicardia y la hipertensión arterial. La detección temprana y el manejo oportuno disminuyen la morbi-mortalidad derivada de estos cambios. La monitoría invasiva de la presión arterial aporta información oportuna desde antes de la inducción anestésica, por lo que la consideramos como deseable, principalmente en aquellos casos donde el equipo no se encuentre muy familiarizado con el procedimiento, dado que en estos, las complicaciones esperadas, son mayores. Los trastornos hidroelectrolíticos pueden ser monitoreados mediante la cuantificación del gasto urinario y la determinación de la densidad urinaria intra y postoperatoria. Tabla 1

5 La monitoría de la presión intracraneana, del gasto urinario, del flujo, tanto de irrigación como de evacuación, a través del neuroendoscopio, de la presión arterial latido a latido y la monitoría básica, inlcuyendo la relajación neuromuscular y la temperatura, son suficientes para este procedimiento. Técnica anestésica La cirugía neurooenndoscópica es un procedimiento con una alta exigencia desde el punto de vista de la técnica quirúrgica. Una visibilidad perfecta y una estricta inmovilidad, en un paciente que albergará en el interior de su cráneo un instrumento rígido, resultan mandatarias. Por esto, la inmovilidad es una de las metas anestésicas, la cual recomendamos alcanzar mediante la anestesia general con monitoría de la relajación neuromuscular. La realización de este procedimiento con técnicas regionales y/o con el paciente despierto solo se recomienda para aquellos casos en los que la colaboración del mismo sea estrictamente necesaria. Ya sea que se escoja una técnica intravenosa total o balanceada mediante un halogenado y un opioide, es necesario estar muy atentos a la ocurrencia de efectos hemodinámicos como bradicardia, que puede ocurrir ya sea como complicación derivada del procedimiento o como efecto secundario de los fármacos opioides. Una inducción lenta, monitorizada, debe tener como meta, la conservación de la presión de perfusión cerebral. Posición del paciente Dos de las indicaciones mas frecuentes son la cirgía trans nasal transesfenoidal de la base del cráneo y las intervenciones intraventriculares. En ambos casos es necesaria la inmovilización de la cabeza con una ligera flexión y rotación. Durante el posicionamiento del paciente, el anestesiólogo debe estar atento a tres aspectos particulares: 1. Elevación de la cabeza y gradiente gravitacional. La diferencia de altura entre el sitio del agujero de trépano y la aurícula derecha pueden favorecer la ocurrencia de embolismo aéreo venoso derivado del ingreso de aire a través de los vasos diplóicos no colapsables (0,35%). 2. La flexión excesiva puede producir edema de los tejidos blandos de la boca, particularmente de la lengua, lo cual puede traducirse en obstrucción de la vía aérea en el posoperatorio inmediato aun cuando el paciente se encuentre despierto. 3. La rotación excesiva es una causa de disminución de retorno venoso cerebral, lo que se puede traducir en aumento de la PIC y disminución de la PPC. 4. Tanto la flexión como la rotación del cuello pueden lesionar y/o comprometer la perfusión cerebral a través de las arterias vertebrales. 5. La flexión y la rotación pueden disminuir la perfusión medular o producir lesiones vertebrales con déficit neurológico, especialmente en pacientes añosos.

6 Momentos de la Cirugía 1. Infiltración del cuero cabelludo, incisión y disección hasta el periostio, inclusive. 2. Agujero de trépano. 3. Incisión en la duramadre. 4. Verificación del flujo de entrada de líquido de irrigación por el neuroendoscopio y, principalmente, el de salida. 5. Ingreso del neuroendosciopio al cráneo. (momento crítico en el aumento de la presión intracraneana. 6. Realización de la cirugía. 7. Cierre por planos. 8. Extubación. Detalles técnicos 1. Una buena visibilidad es indispensable para el desarrollo de una intervención segura. 2. Es útil familiarizarse con detalles del neuroendoscopio, como el número de canales. 3. La velocidad de irrigación a través del neuroendoscopio, no debe exceder los 10 cc/min. 4. Se recomienda para la irrigación intracraneal, utilizar lactato de Ringer. La solución salina normal se ha asociado a hipertermia de origen central y a convulsiones. 5. Siempre se debe verificar la permeabilidad de la vía de evacuación de fluido del neuro endoscopio.

7 Posoperatorio RESUMEN: La verificación del flujo de salida es indispensable antes de iniciar la irrigación. Medir la presión intracraneana durante el procedimiento Lactato de Ringer i Preoperative Tests: The use of routine preoperative tests for elective surgery. NICE Clinical Guidelines, No. 3. National Collaborating Centre for Acute Care (UK). London: National Collaborating Centre for Acute Care (UK); 2003 Jun.