ANESTESIA EN LAS EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS*

Transcripción

1 Rev. Col. Anest. 15: 185, 1987 ANESTESIA EN LAS EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS* Mario Velásquez C.** Las complicaciones inesperadas y súbitas al final del embarazo o durante el trabajo de parto que afectan adversamente a la madre, al feto o a ambos, suelen requerir del anestesiólogo bien para reanimar a una paciente en estado crítico, bien para la práctica de la operación cesárea que busque salvar la vida de la madre y del producto de la concepción. Las complicaciones más frecuentes que hacen posible nuestra intervención y de acuerdo a los efectos adversos, se clasifican tal como aparece en el Cuadro No. 1. La hemorragia en la paciente obstétrica sigue siendo la principal causa de mortalidad materna. Una paciente puede sangrar en cualquier época del embarazo, pero la hemorragia más severa ocurre durante el último trimestre, siendo la placenta previa y el desprendimiento de la placenta las principales * Conferencia presentada durante el curso sobre "Manejo Multidisciplinario de la paciente obstétrica de alto riesgo" SCARE Bogotá - Junio/87 ** Profesor Asociado, Anestesiología- Universidad del Valle-Cali. CUADRO No. 1 URGENCIAS OBSTÉTRICAS SEGÚN EFECTOS ADVERSOS ENTIDAD Placenta Previa Desprendimiento Parcial de placenta Prolapso cordón Contraccciones uterinas tetánicas Desprendimiento severo de placenta Eclampsia Ruptura uterina EFECTOS ADVERSOS Maternos Fetales Fetales y Maternos causas. El manejo anestésico de este grupo de pacientes estará influenciado por el estado hemodinámico de la paciente, de la presencia 185

2 Velásquez, M. o ausencia de defectos de la coagulación y de la edad gestacional; el anestesiólogo se enfrenta entonces a una gran variedad de problemas. La alta mortalidad materna y fetal que acompaña a estas entidades es reducida dramáticamente por una intervención obstétrica, anestésica y perinatológica oportunas, agresivas que lleven a un nacimiento inmediato, reemplazo adecuado de las pérdidas sanguíneas y reanimación del recién nacido prematuro hipoxémico. Placenta previa La placenta previa ocurre cuando ésta, en vez de implantarse normalmente en el fondo del útero, lo hace sobre o cerca del canal del parto. Su incidenciavaríaentreo.1 a1 /o (1), su etiología es desconocida pero se asocia más a la edad y a la multiparidad. El hecho o signo más característico de la placenta previa es la hemorragia vaginal sin dolor. La hemorragia se debe a la ruptura de la placenta en su punto de unión a la decidua. El segmento uterino bajo es incapaz de contraerse y comprimir la arteria espiral, por ello la hemorragia. La paciente puede sufrir hemorragia durante algún tiempo y luego, espontáneamente, ceder. Pero la hemorragia súbita y severa puede sobrevenir en cualquier momento, hacerse incontrolable a pesar del nacimiento del feto y de la placenta. El manejo obstétrico de la placenta previa depende de si la placenta es anterior o posterior, del grado de la hemorragia, de si hay o nó sufrimiento fetal, de la edad gestacional y de la madurez fetal, con lo cual entonces el diagnóstico y grado de "presentación" de la placenta es importante. Estas mismas condiciones son las que nos enfrentan al gran dilema de la placenta previa: El nacimiento temprano expone al niño a los peligros de la prematuridad pero protege a la madre de los peligros de una cirugía de urgencia con hipovolemia, estómago lleno, poca preparación quirúrgica y hemorragia recurrente. El manejo conservador y expectante reduce el peligro perinatal pero expone a la madre a una hemorragia potencialmente letal y a las complicaciones de las transfusiones repetidas. (2) El diagnóstico de placenta previa es logrado más frecuentemente por ultrasonido, si éste no es posible (lo cual es raro) o no bien concluyente, el diagnóstico se hará por examen vaginal mediante la técnica del "doble equipo", el que se hará en sala de operaciones, sólo después de que todas las preparaciones han sido hechas para la operación cesárea. El examen vaginal se hace para confirmar el diagnóstico o determinar el grado de dilatación cervical y posición de la placenta relativo al orificio interno para definir el manejo obstétrico. Doble equipo manejo anestésico Antes del doble equipo, si la paciente ha sangrado profusamente, (manifestado por hipotensión), el volumen sanguíneo debe normalizarse. Una presión venosa central es especialmente útil para tratar y evaluar la hipovolemia. Es mandatorio canalizar dos venas con agujas de dimaetro grande (16-18), se dispondrá de sangre compatible dentro de la sala de 2 a 4 unidades. Si el diagnóstico de placenta previa se hace y la paciente sangra activamente, la cesárea bajo anestesia general es el paso siguiente. La inducción se hace con dosis pequeñas de pentotal (100 mgrs) o ketamina (0.5 a 1 mg/kg.) e intubación endotraqueal. El mantenimiento de la anestesia antes del nacimiento dependerá de las condiciones clínicas de lamadre. Un relajante muscular proporcionará óptimas condiciones quirúrgicas. Inicialmente, oxígeno ciento por ciento, para continuar con óxido nitroso al /o, si es tolerado por la paciente. Deberán tomarse todas las medidas necesarias para evitar la disminución de la oxigenación fetal y la disminución del flujo sanguíneo placentario. El flujo sanguíneo uterino está dado por la presión sanguínea materna y el volumen sanguíneo; por su parte, 186

3 Anestesia en obstetricia la oxigenación placentaria es una función del gasto cardiaco materno, de la concentración del oxígeno inspirado, por ello, para evitar la hipoxia materna, fetal y la acidosis durante la hemorragia, el reemplazo de la volemia deberá hacerse rápido y adecuadamente, con suministro de oxígeno a la madre. (3) Si el diagnóstico de placenta previa se confirma sin provocarse hemorragia y el nacimiento inmediato no es necesario, la paciente puede volver a su cuarto y dejarse en reposo absoluto en cama. Una vez se diagnostique madurez fetal, puede hacerse la cesárea electiva bajo anestesia general o conductiva. (4) Si la placenta previa no está sangrando activamente y la paciente está hemodinámicamente estable, la cesárea puede practicarse con la anestesia preferida por la paciente o el anestesiólogo. Si la placenta previa se localiza mediante ecografía (mandatoria en toda paciente que sangre) y sí es antes de término, la paciente suele cuidarse con reposo absoluto, buscando se llegue a la madurez fetal. La ecografía ha permitido, al establecer con razonable exactitud las pacientes sintomáticas y asintomáticas, continuar el manejo conservador y expectativo de la placenta previa que junto al uso de las transfusiones y de la operación cesárea reducen la morbimortalidad materna y mejoran la sobrevida fetal. (5) Así mismo, la capacidad de determinar la madurez pulmonar fetal ha ayudado a determinar el tiempo óptimo del nacimiento para disminuir el riesgo mayor de prematuridad, síndrome de dificultad respiratoria y hemorragia mayor. Meshase y Col. (4) en los recién nacidos por cesárea electivamente entre 34 y 36 semanas, no reportó muertes y sólo 3 de ellos hicieron síndrome de dificultad respiratoria. Desprendimiento de placenta El desprendimiento de placenta es la sepa-. ración de una placenta normalmente implantada después de las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento del feto. Ocurre entre 0.2 y 2.4 /o de los embarazos. La mortalidad materna está en el rango de 1.8 a 2.8 /o y es la responsable del 15 /o de todas las muertes maternas. (6) La muerte perinatal puede llegar hasta el 50 /o (3.5 /o de todas las muertes fetales). La etiología incluye la enfermedad hipertensiva del embarazo, multiparidad, malformaciones uterinas, desprendimientos previos, deficiencias alimenticias (especialmente de ácido fólico). El desprendimiento de la placenta se inicia con una hemorragia dentro de la decidua basal, la cual subsecuentemente va formando y separando una capa delgada adjherida al miometrio. El área de desprendimiento se extiende hasta alcanzar el margen placentario. El útero distendido por los productos de la concepción, no puede contraerse y comprimir los vasos sanguíneos que suplen la placenta. La sangre continúa escapando y disecando las membranas de la pared del útero y eventualmente aparecer externamente por vagina o permanecer completamente retenida dentro de la unidad uteroplacentaria. (7) Las manifestaciones clínicas dependen del sitio y grado de separación de la placenta y de la cantidad de sangre perdida. Con la hemorragia externa, la sangre aparece por vagina, con la hemorragia retenida (oculta), la sangre permanece formando un coágulo retroplacentario, el cual constituye un problema no sólo para el anestesiólogo sino para todo el equipo médico, por subestimación de la sangre perdida. Hasta ml. pueden permanecer ocultos o secuestrados en el útero. La hipotensión y la taquicardia inicialmente no se presentan por la activación del sistema nervioso autónomo y por una vasoconstricción severa. El dolor abdominal, la irritabilidad uterina y el sufrimiento fetal son signos clásicos de desprendimiento de placenta. Finalmente, una coagulopatía puede presentarse con importantes transtornos de la coagulación. 187

4 Velásquez, M. El desprendimiento de placenta se ha clasificado el leve, moderado y severo. En el leve y moderado no suele presentarse sufrimiento fetal, ni coagulación, ni hipotensión. El desprendimiento severo, grave se presenta sólo en un 10 a 15 /o de todos los desprendimientos placentarios, y se asocia a problemas postparto del tipo de insuficiencia renal, necrosis del hipotálamo y pituitaria anterior, atonía uterina y hemorragia no controlable. El manejo obstétrico incluyela extracción fetal, pero el método y el tiempo de hacerlo depende del grado de desprendimiento, de la edad gestacional del feto, de la estabilidad cardiovascular y hematológica de la madre y finalmente del estado del feto. Para el anestesiólogo es de importancia considerar la magnitud de la hemorragia (una vez se sospeche, puede controlarse con hematocritos seriados); si la hemorragia cede espontáneamente o persiste, caso en el cual es recomendable hacer un perfil de coagulación, una simple prueba al pie de la cama. La observación del coágulo: si éste no se forma en 6 minutos o si es lisado en la siguiente hora, ya hay transtornos en la coagulación. Es importante también para el anestesiólogo que permanece en la Unidad de Cuidados Especiales, conocer el plan de manejo obstétrico, las condiciones maternas, la madurez y condiciones fetales. para mantener el volumen extracelular y determinar a groso modo las pérdidas sanguíneas. La presión sanguínea, la presión venosa central (si no hay transtornos de la coagulación) y la eliminación urinaria deben monitorizarse continuamente al igual que la fetocardia. Sí, el obstetra tiene en plan un parto vaginal (desprendimiento leve a moderado) puede administrarse droga parenteralmente. El feto, generalmente prematuro, es fácilmente deprimido a esta etapa del parto (por sedantes-analgésicos). La analgesia epidural lumbar puede ser útil siempre y cuando no exista hemorragia en la madre, la coagulación sea normal y la presión sistólica materna mayor de 100 mm. que permitan o aseguren una perfusión e intercambio maternofetal normal. Esta técnica tiene sus ventajas: un parto controlado, menos acidosis fetal y materna, mínima depresión por drogas al feto. El bloqueo vasomotor que sigue al bloqueo simpático puede reducir la severidad del desprendimiento y sus problemas. (8) Independiente de la manera como terminará el parto (cesárea o vaginal), la amniocentesis deberá hacerse para reducir la tensión uterina, estimular el trabajo de parto y disminuir la extravasación de sangre dentro del miometrio. (9) Consideraciones obstétrico-anestésicas Una vez se sospeche un desprendimiento de placenta leve, éste puede progresar a severo, deben entonces iniciarse unas medidas tendientes a evitar y/o tratar el estado materno-fetal. Un hematocrito seriado es de gran ayuda para valorar la magnitud del coágulo retroplacentario. La posición supina deberá evitarse ya que agrava el desprendimiento por aumento de la presión venosa en la placenta. Administrar oxfgeno no continuo a la madre. Muestras de sangre para las pruebas de compatibilidad sanguínea. Canalizar siquiera dos venas con agujas calibre 14 a 18. Mientras se dispone de la sangre, comenzar con el Lactado de Ringer mi. Desprendimiento severo. Manejo El desprendimiento severo requiere una cesárea inmediata para asegurar la vida de la madre y/o del feto. Están absolutamente contraindicadas las técnicas antestésicas conductivas ya que requieren tiempo, producen hipotensión y la probabilidad de coagulopatía es alta. El anestesiólogo, el equipo médico en general, comenzará el tratamiento inmediato del sufrimiento fetal, corrección de la hipovolemia e hipotensión maternas y evitará el daño a otros órganos, se procederá a la extracción rápida y segura del feto, de la placenta (material tromboblástico) y al diagnóstico y tratamiento de la coagulación. (10) 188

5 Anestesia en obstetricia El sufrimiento fetal comenzará a tratarse rápidamente colocando a la madre en posición lateral izquierda, aumentando la fracción inspirada de oxígeno, o aún intubando y ventilando positivamente a la paciente moribunda con acidosis e hipoxemia;es benéfico disminuir la actividad uterina suspendiendo los ocitócicosy administrando magnesio. (11) Para la hipotensión e hipovolemia se administrarán soluciones de Lactato de Ringer canalizando 2 venas con agujas 14 a 18 mientras se obtienen la sangre. La presión venosa central es una buena guía para el reemplazo de líquidos. Cuando se interpreten las presiones sanguíneas, debe recordarse que una presión normal puede representar una caída significante de un nivel previamente hipertenso. También, recordar que a la hipovolemia aguda debida a hemorragia, sigue una vasoconstricción periférica la cual mantendrá la presión arterial sistémica normal o muy cerca de lo normal, por otra parte, los vasos sanguíneos uterinos, que al término del embarazo también se dilatan, participan de esta constricción periférica, agravando, disminuyendo más el flujo sanguíneo uterino. Una vez corregida la hipovolemia, un bajo volumen urinario puede indicar el inicio de una insuficiencia renal, Manitol (20 gr) o dosis bajas de Dopamnia (2.5 ugr/kg/min) son útiles tanto en establecer el diagnóstico como en mejorar la falla. (2) Técnica anestésica La técnica de la anestesia general debe ser la misma descrita para la placenta previa, teniendo en cuenta que el Pentotal puede deprimir la contractilidad miocárdica y disminuir la resistencia vascular periférica, lo que a su vez disminuye el gasto cardíaco y agrava la hipotensión. La Ketamina, aunque capaz de sostener el sistema cardiovascular puede aumentar el tono uterino, agravando mucho más el sufrimiento fetal. La droga a escoger depende lógicamente de la situación clínica y del concepto del anestesiólogo. Si la parturienta que hace un desprendimiento de placenta severo, está recibiendo un bloqueo regional para analgesia del trabajo de parto, los B-estimulantes (Efedrina y Menfetamina) están indicados; contraindicados los < -estimulantes porque reducen el flujo sanguíneo uterino. Al nacimiento, el recién nacido, requiere frecuentemente una rápida y enérgica resucitación. La hipovolemia neonatal puede corregirse con sangre tomada de la superficie fetal de la placenta, el neonatólogo es importante en esta etapa del nacimiento. El desprendimiento severo de la placenta frecuentemente se asocia con atonia uterina y hemorragia postparto, especialmente cuando la sangre se ha extravasado dentro del miometrio y es probable que el útero no se contraiga persistiendo el sangrado. La infusión de ocitocina (20 a 40 U. en 500 ml. de solución salina fisiológica) debe iniciarse tan pronto nace el niño. Si no es efectiva puede utilizarse ergonovina intravenosa y como último recurso practicar la histerectomia. Finalmente, después de un reemplazo rápido y masivo de sangre, son necesarios factores de la coagulación. La corrección de una coagulopatía asociada con plasma fresco congelado, plaquetas y crioprecipitado es solo una medida temporal. La corrección permanente es lograda solo con la evacuación de los productos de la concepción. La Heparina no está indicada (aunque muy controvertida); siguiendo la evacuación del útero, los parámetros de la coagulación materna retornan rápidamente hacia la normalidad. 189

6 Velásquez, M. BIBLIOGRAFÍA 1. Shnider, SM and Levinson G.: Anesthesia for Obstetrics. Baltimore: Williams and Wilkinds Eds. pp Gatt, S.P. Anaesthetic Management of the Obstetric Patient with Antepartum or Intrapartum Haemorrhage. Clinics in Anaesthesiology, 4: Kry J.J. Anesthesia for the high Risk Obstetric Patient. Clinics in Perinatology, 9: Meshane P.M., Heyl P.S., Epstein M.F. Maternal and Perinatai Morbidity Resulting from Placenta previa. Obstetrics and Gynecology. 65: Brenner W.E., Edelman D.A., Hendricks C.H.: Characteristics of patients with placenta previa and results of "Expectant management". Am J. Obstet. Gynecol. 132: Kaunitz A.M., Hughes J.M. Causes of Maternal Mortality in the United States. Obstetrics and Gynecology. 65: Pritchard J.A., and Mac Donalds, P.C.: Williams Obstetrics. Ed Appleton century Crofts Eds. New York. pp Marx, G.F. Obstetric Anesthesia: Advances in the 1980's. Clinics in Perinatology. 9: Mac Donald J.S., Kryc J.J. Anaesthetic consideraron n the presence of intrapartum emergencies. Clinics in Perinatology. 8: Gilabest, Estelles A. Abruptio placentae and disseminated intravascular coagulación. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 64: Warren, T.M. Anesthetic Management for Cesarean Section. Anest. Analg. 66: Moir D.D. Maternal Mortalidad and Anaesthesia. Br. J. Anaesth. 52: