JESÚS ROMERO MAROTO, LUIS PRIETO CHAPARRO, CRISTÓBAL LÓPEZ LÓPEZ, JOSÉ MANUEL QUILEZ FENOLL Y SERGIO BOLUFER NADAL.

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1 EL SLING DE MALLA DE PROLENE EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO monográfico urología femenina 4 Arch. Esp. Urol., 55, 9 ( ), 2002 El sling de malla de prolene en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Tratamiento integral de las alteraciones del suelo pélvico. Resultados a largo plazo. JESÚS ROMERO MAROTO, LUIS PRIETO CHAPARRO, CRISTÓBAL LÓPEZ LÓPEZ, JOSÉ MANUEL QUILEZ FENOLL Y SERGIO BOLUFER NADAL. Unidad de Urodinámica. Servicio de Urología. Hospital Universitario de "San Juan". San Juan. Alicante. España. Resumen.- OBJETIVOS: Evaluar los resultados del tratamiento integral de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, con sling de malla de prolene, asociando en el mismo acto quirúrgico la reparación ginecológica oportuna, según el tipo de disfunción perineal y prolapso. Analizar resultados clínicos, urodinámicos a corto y largo plazo, la repercusión sobre la calidad de vida y trascendencia económica de la incontinencia urinaria femenina. MÉTODO: Estudio prospectivo de 102 mujeres consecutivas,con incontinencia urinaria, iniciado en junio de 1996, cerrado en este análisis en Marzo de 2002, que prosigue en la actualidad. En todos los casos se recogieron antecedentes neurourológicos, radioterapia, oncológicos, ginecológicos y cirugías previas por incontinencia. Se realizó historia clínica, evaluando clínica miccional, tiempo de evolución de la incontinencia, y exploración física dirigida a los síntomas urinarios: in- Correspondencia J. Romero Maroto Servicio de Urología Hospital Universitario de San Juan Carretera Alicante Valencia s/n San Juan. Alicante. España. continencia, urgencia, urgencia-incontinencia, así como exploración ginecológica con valoración de cistocele, rectocele, prolapso, enterocele, y prolapso de bóveda según grados. Estudio urodinámico completo previo y postcirugía. Se indicó cirugía como procedimiento integral de reparación de la disfunción perineal en todos los casos con incontinencia urinaria de esfuerzo, con la realización de sling con malla de prolene, histerectomía según prolapso, colpoperinerorrafia anterior, con o sin malla y posterior. Se evaluaron los resultados referidos a continencia urinaria, complicaciones, tratamiento de las mismas, en postoperatorio al alta, a los 6 meses y control anual que prosigue en la actualidad. RESULTADOS: La media de edad es de 63,8 años (27-82 años, sd 11,2). El 39,3% de la muestra tiene una edad superior a los 70 años. La media de seguimiento es de 4,25 años (12-75 meses, sd 11,9). La incontinencia urinaria ha costado a cada enferma 2741,17 Euros ( pesetas) en compresas. En el 32,3% de los casos existen factores de riesgo de fracaso para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria y en el 18,8% de los casos la presión abdominal de fuga es inferior a 30 cm de agua. Inestabilidad vesical demostrada previamente se presentó en el 22,3% de los casos. Se practicaron 102 sling, 20 histerectomías, 26 plastias anteriores, 14 plastias posteriores, 10 mallas para reparación de cistocele, una malla posterior, dos promontopexias con malla para enterocele, lo que suponen 173 procedimientos quirúrgicos en 102 anestesias. Fueron necesarias 9 anestesias adicionales para tratamiento de complicaciones. Se ha conseguido continencia al esfuerzo hasta la fecha en el 99,01% de los casos a este seguimiento. Incontinencia de urgencia se presenta en el plazo del primer año de la cirugía en la mitad de las enfermas que la refieren

2 1.058 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. previamente. La inestabilidad vesical postoperatoria la presentan 11 casos, de los cuales 7 la presentan previamente y de novo aparece en 4 casos. Complicaciones: Por exceso de tensión del sling, 5 casos precisaron sección-recomposición. Por defecto de tensión (sling inefectivo); 3 casos que precisaron tensión o recomposición. En 2 casos perforación vesical accidental tratada con cierre y derivación urinaria. En 1 caso infección- absceso en punto izdo de anclaje de malla, drenaje simple bajo anestesia local. Dolor suprapúbico, inguinal y rectal en 6 casos (8,1%), en todos ellos desparecido a los 9 meses. En 2 casos infección de herida. CONCLUSIONES: Se ha conseguido curación a largo plazo de la incontinencia urinaria de esfuerzo mediante el sling con malla de prolene en prácticamente todos los casos (99,01%), incluyendo casos complejos. En un único procedimiento quirúrgico en el 91,1%, precisando procedimientos adicionales el 8,8%. Los resultados han sido perdurables en el tiempo en un seguimiento clínicourodinámico de 4,25 años. La urgencia miccional referida en el 81% de mujeres con grandes prolapsos, se asocia a inestabilidad vesical demostrada en el 63% de los casos. Tanto la urgencia miccional como la inestabilidad vesical desaparece en todos los casos a excepción de uno, siendo este dato dependiente de la corrección de dicho prolapso, por ello, la corrección oportuna del prolapso pélvico juega un papel decisivo. La inestabilidad vesical de novo es muy poco frecuente (3,9%) y de aparición azarosa en esta serie. Palabras clave: Incontinencia urinaria femenina. Prolapso. Sling. Malla de prolene. Summary.- OBJECTIVES: To evaluate the results of a comprehensive treatment of female stress urinary incontinence combining prolene mesh sling and proper gynaecologic repair depending on the kind of prolapse or pelvic floor dysfunction. To analyse short and long term clinical and urodynamic outcomes, and the effect on quality of life and economics associated with female urinary incontinence. METHODS: Prospective study including 102 consecutive patients with urinary incontinence; recruitment started in June 1996, ended in March 2002 for this analysis but it continues open currently. History of neurourologic disorders, radiotherapy, oncological diseases, gynaecological diseases and previous surgeries data were recorded in all subjects. History and physical examination were done evaluating urinary symptoms, duration of urinary incontinence, and urinary symptoms oriented examination (incontinence, urgency and urgencyincontinence), as well as gynaecological examination evaluating and grading cystocele, rectocele, uterine prolapse, enterocele and dome prolapse. Complete urodynamics were performed before and after surgery. Surgery was indicated as a complete pelvic floor dysfunction repair including prolene mesh sling in all cases with urinary stress incontinence, hysterectomy or not depending on the existence of prolapse, and anterior/ posterior colpoperineorrhaphy with or without mesh. Results on urinary continence, complications and their treatment were evaluated in the postoperative period, on discharge, at 6 months and yearly thereafter. RESULTS: Average age was 63.8 years (27 82years, SD 11.2). 39.3% of the patients were over age 70. Mean follow- up was 4.25 years (12-75 months, SD 11.9). The cost of pads for urinary incontinence was Euros per patient (456,117 pesetas). 32.3% of the patients had risk factors for urinary incontinence surgical treatment failure and 18.8% had a leak point pressure below 30 H20 cm. 22.3% cases presented with detrusor instability before surgery. 102 sling procedures, 20 hysterectomies, 26 anterior plasties, 14 posterior plasties, 10 mesh cystocele repair, 1 posterior mesh, and 2 enterocele sacral promontory fixation were performed, accounting a total of 173 surgical procedures during 102 anaesthesia procedures. 9 additional procedures were necessary for the treatment of complications. Stress continence was achieved in 99.01% cases. In half of the patients with preoperative urgency-incontinence it continued during the first postoperative year. 11 cases have postoperative bladder instability, 7 of which had it preoperatively and 4 were de novo. Complications: 5 cases needed sling section/ reconfiguration because of excess tension (non effective sling). 3 cases needed sling tight stretching /reconfiguration because of less than adequate tension. 2 cases of accidental bladder perforation were treated with primary closure and urinary diversion. One case of infection-abscess in the mesh left anchoring stitch was drained under local anaesthesia. There were 6 cases of suprapubic, inguinal and rectal pain (8.1%), in all of them it disappeared within 9 months. There were 2 cases of wound infection. CONCLUSIONS: The prolene mesh sling can offer long term cure for stress urinary incontinence in almost all cases (99.01%), including the complicated ones. 91.1% of the patients underwent one surgical procedure only, and 8.8% required additional procedures. Results stand the test of time with a clinical-urodynamic follow up of 4.25 years. The voiding urgency referred by 81% of the women with large prolapses is associated with demonstrated bladder instability in 63% of the cases. Voiding urgency as well as bladder instability disappeared in all cases but one, being this fact prolapse-correction dependant, so that pelvic prolapse correction plays a decisive role. De

3 EL SLING DE MALLA DE PROLENE EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO novo bladder instability is uncommon (3.9%) and appears randomly in this series. Keywords: Female urinary incontinence. Prolapse. Sling. Prolene mesh. INTRODUCCIÓN La incontinencia urinaria de esfuerzo es una entidad relativamente frecuente, que ocasiona una percepción de pérdida de calidad de vida muchas veces importante, además de un coste económico considerable (1, 2) La incontinencia urinaria está causada por defectos anatómicos del suelo pelviano, que condicionan además, en un porcentaje no despreciable, otras alteraciones perineales en forma de prolapso. La corrección quirúrgica de la incontinencia urinaria debe acompañarse siempre de la corrección simultánea del resto de disfunciones del suelo pelviano. El no hacerlo así significa para la mujer varias intervenciones quirúrgicas, un elevado número de fracasos y a veces la aparición de síntomas de novo. Los malos resultados a largo plazo de las técnicas quirúrgicas convencionales, fundamentalmente debidos a desgarros tisulares de las paredes vaginales con el paso del tiempo, ha condicionado, que muchos urólogos utilicen el sling pubovaginal como primera técnica (3, 4, 5) en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Lo han hecho siguiendo la teoría de la hamaca de De Lancey (6), dando soporte posterior a la uretra, sin crear prácticamente tensión alguna. La incontinencia urinaria de esfuerzo se acompaña en un porcentaje del 40% de urgencia-incontinencia y de inestabilidad vesical en el 30% (7), lo que además puede también condicionar el resultado del tratamiento. En Junio de 1996 comenzamos un estudio prospectivo, tratando de forma integral y simultánea todas las disfunciones perineales existentes, utilizando como técnica para la corrección de la incontinencia un sling pubovaginal con malla de prolene. Presentamos los resultados clínicos y urodinámicos a largo plazo, analizando los antecedentes de la muestra, la repercusión sobre la calidad de vida y la trascendencia económica previa al tratamiento quirúrgico. MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo de 102 mujeres consecutivas, con incontinencia urinaria de esfuerzo, iniciado en junio de 1996, cerrado en este análisis en marzo de 2002, que prosigue en la actualidad. En todos los casos se recogieron antecedentes neurourológicos, de tratamiento con radioterapia, oncológicos, obesidad mórbida, y ginecológicos: paridad, histerectomía previa y cirugías anteriores por incontinencia. Se realizó historia clínica dirigida a los síntomas urinarios, evaluando clínica miccional, tiempo de evolución de la incontinencia urinaria, intensidad de la incontinencia (leves moderados y grandes esfuerzos), urgencia miccional y urgencia-incontinencia. Se preguntó el número de compresas-día que empleaban las enfermas y durante cuanto tiempo. Se practicó exploración física, con valoración de cistocele, rectocele, prolapso uterino, enterocele, y prolapso de bóveda según grados (Protocolo 1). La uretra femenina se exploró estableciendo las categorías de móvil, fija o rígida en función de su situación y movilidad. La incontinencia urinaria fue evaluada mediante exploración física en decúbito y en bipedestación con vejiga llena. Se clasificó como pérdida importante, media o mínima. Relacionándola con el grado de incontinencia referida por la paciente, se dividio en tres categorias: leve, moderada y severa. PROTOCOLO 1 CLASIFICACIÓN DEL PROLAPSO. Aplicable para útero, cistocele y rectocele. - GRADO I : cuando el útero está descendido pero el cérvix permanece en el interior de la vagina. - GRADO II : cuando el cérvix asoma a través del introito vulvar. - GRADO III : cuando todo el útero sale fuera del plano de la vulva.

4 1.060 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. Se realizó estudio urodinámico completo previo y postcirugía siguiendo la normativa de la ICS (8) con flujometría libre, residuo postmiccional, cistomanometría, determinación de presiones de fuga, test de presión detrusor/flujo. Indicaciones y Técnica quirúrgica. Se realizó técnica de sling con malla de prolene en todos los casos. Se implantó por vía vaginal, abriendo la fascia endopelviana, haciendo progresar la malla con la ayuda de un pasahilos a la zona suprapúbica. En todas las pacientes se dejó sonda vesical y cistofix. El material empleado es malla de prolene convencional (empleada por los cirujanos generales para la reconstrucción de hernias) de 20 x 30 cm obteniendo de cada malla aproximadamente 20 slings de 20 cm x 1,5 (Figs. 1, 2, 3). El Sling se localizó en uretra proximal por delante del cuello vesical. Se talló un pequeño parche de pared vaginal, que se situó entre la malla y la uretra, con la intención de proteger esta de posibles lesiones. Se fijó con cuatro puntos reabsorbibles 3-0 la malla al parche vaginal y a fascia periuretral para evitar su desplazamiento y enrrollamiento. Se aplicó sin ninguna tensión, proporcionando únicamente apoyo posterior a la uretra. Se asoció en el mismo acto quirúrgico histerectomía en los casos con indicación (vaginal o abdominal en función de edad de la enferma, tamaño uterino, enfermedades asociadas y grado de prolapso), colpoperineorrafia anterior, posterior, implantación de malla por cistocele, sacropexia con malla en casos de prolapso de cúpula con o sin extirpación de muñón uterino en el caso de existir. Se estudiaron las complicaciones precoces y tardías. Necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales para el tratamiento de las complicaciones, y de obtención de la curación del síntoma Se recogieron los resultados clínicos en la historia clínica referidos a continencia urinaria, urgencia-incontinencia en postoperatorio al alta, a los 6 meses promedio y anual. Se recogieron los resultados urodinámicos a los 6 meses y flujometría anual. Fue evaluado el índice de satisfacción de la intervención mediante una valoración personal subjetiva de 1 a 10, y mediante las preguntas: Está satisfecha con los resultados de la intervención? Lo volvería a hacer? Lo recomendaría a una amiga? Se confecionó una amplia base de datos para procesamiento estadístico (Protocolo 2). Fig. 1: Cistocele. Fig. 2: Implantación vía vaginal de la malla. Fig. 3: Resultado de tratamiento integral de la incontinencia urinaria y prolapso.

5 EL SLING DE MALLA DE PROLENE EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO RESULTADOS 1. EDAD La media de edad de la población objeto de estudio (n = 102 casos) es de 63,8 años, con sd+11,2 años y rangos años. Es una serie de edad creciente en frecuencia absoluta, distribución no paramétrica que se compone de 40 casos (39,3%) de población entre 70 y 82 años. PROTOCOLO 2 Edad Seguimiento Tiempo de evolución-gasto de compresas Antecedentes - Ginecológicos - Cirugía previa de incontinencia - Disfunción neurógena vésicouretral - Obesidad mórbida Calidad de vida - Encuesta Datos clínicos - Incontinencia de esfuerzo, de urgencia, intensidad, con actividad sexual, agravación - Urgencia-incontinencia-polaquiuria Exploración física - Fugas en decubito - Fugas en bipedestación - Uretra - Cistocele-Rectocele-Prolapso (protocolo 1) Urodinámica pre-cirugía - Flujometría - Cistomanometría-presión de fuga - Test presión/flujo Indicación quirúrgica: sling Histerectomía- Colporrafia-Malla Según exploraciones anteriores Cirugía Seguimiento clínico Urodinámica post-cirugía - Flujometría - Cistomanometría-presión de fuga - Test presión/flujo Seguimiento clínico anual 2. SEGUIMIENTO El seguimiento promedio desde la intervención es de media 51,1 meses (4,25 años), sd+1,9 con rangos entre 12 y 75 meses. Tiene distribución paramétrica y se compone de un 81,5% de casos mas de 3 años, que no es conseguido por dispersión de extremos en una distribución normal. 3. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA INCONTINENCIA. COMPRESAS. COSTO El tiempo de evolución de la incontinencia urinaria en las enfermas es de 94,8 meses de media (7,8 años), lo que está en congruencia con un porcentaje elevado de enfermas que tienen mas de 70 años. El número de compresas empleado por las enfermas ha sido de 3,7 compresas día de media, con pequeña dispersión (sd+ 2,8 rangos 0-10). Una estimación aproximada del costo de la incontinencia de esta serie, puede obtenerse fácilmente: 3,7 compresas/día x 0,26 euros que cuesta cada compresa = 0,96 euros/día 0,96 euros día x 365 dias del año = 351,46 euros /año/enferma 351,46 euros año x 7,8 años con incontinencia= 2741,42 euros ( ptas) 4. ANTECEDENTES 1. Paridad: Número de partos 2,6 partos de media sd+1,5 rangos de 0-8 partos 2. Plastia posterior por rectocele en 4 casos 3. Histerectomía simple previa se había realizado en 17 casos (16,6%) 4. Factores de riesgo de fracaso para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria se demuestran en 33 casos (32,3%): 1) Disfunción neurógena-vésicouretral se demostró previa a la cirugía en 3 casos, con lesión suprasacral por ACVA de repetición en 1 caso y lesión de neurona motora inferior en 2 casos 2) Fracaso de cirugía previa de incontinencia urinaria en 18 casos (17,6%). Las técnicas empleadas fueron: 7 casos plastia anterior con puntos de Kelly, 3 Marshall-Marchetti, 2 colpomiorrafia, 4 Raz, 1 Manchester, 1 Burch 3) Obesidad mórbida, superior al 25% del peso corporal, 7 casos (6,8%)

6 1.062 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. 4) Wertheim-Meigs sin radioterapia 1 caso 5) Vejiga rádica post Wertheim-Meigs 2 casos y secuelas vaginales postratamiento de cáncer de vulva 2 casos 5. DATOS CLÍNICOS 5.1 Calidad de vida Estableciendo la calidad de vida de uno a diez, en el 76% de los casos, las enfermas valoran por debajo de 4 su calidad de vida, por la limitación que supone el problema de incontinencia urinaria. Por otra parte, coincide que en las enfermas en las que la intensidad demostrada de su incontinencia es a mínimos esfuerzos, responden a la pregunta que su calidad de vida queda siempre en 3 o inferior. En 5 casos la incontinencia urinaria se presentaba además durante el coito. En 2 de ellos, el problema incontinencia urinaria, ha supuesto que por sí solo, las enfermas refieran no haber mantenido relaciones en periodo superior a un año en edad activa. 5.2 Incontinencia urinaria INTENSIDAD: En 69 casos (67,6%) la incontinencia es referida por las enfermas de forma continua o de mínimos esfuerzos, en 14 casos (13,7%) a moderados y en 19 casos (18,6%) la incontinencia es referida a grandes esfuerzos. En la exploración física en 66 (64,7%) casos la incontinencia es severa o grado 3, 20 casos (19,6%) moderada, grado 2, y en 16 casos (15,6%) grado 1. Se demostró relación estadísticamente significativa entre la intensidad de la incontinencia urinaria referida (mínimos, moderados o grandes esfuerzos) y la intensidad de la misma que se constató a vejiga llena en la exploración física en decúbito (Chi cuadrado con dos grados de libertad y p<0,001). No se demostró dicha relación respecto a la exploración en bipedestación. URGENCIA-INCONTINENCIA-POLAQUIU- RIA: 55 pacientes (53,9%) manifiestan tener urgencia miccional con incontinencia, frente a 47 (46,0%) que no la presentan. Mas del 70% de las enfermas que refieren urgencia miccional tiene una frecuencia miccional diurna elevada y menor a 2 horas. El 75% de las mujeres que refieren urgencia miccional se levantan en la noche mas de 2 veces para orinar. INCONTINENCIA CON LAS RELACIONES SEXUALES: En 5 casos (4,9%) la incontinencia urinaria se presenta durante el coito, en solo 2 casos de ellos se asocia a inestabilidad vesical demostrada y en los 3 casos restantes se asocia a cistocele mayor a grado II. AGRAVACIÓN CON EL TIEMPO: En 49 casos (48,0%) la incontinencia urinaria ha sido referida como progresiva o agravada sobre su existencia previa, mientras que en 36 (35,2%) casos se trataba de una situación mantenida. 5.3 Exploración física En 87 casos (85,2%) se demostró incontinencia urinaria en la exploración física en decúbito, bipedestación o en ambas. En 67 (65,6%) casos la fuga demostrada es de intensidad importante. FUGAS EN DECÚBITO: En 66 casos (64,7%) se detectaron fugas de orina a la tos en la exploración con replección vesical, mientras que no se detectaron en 24 casos (23,5%). Estas fugas fueron de consideración importante en cuanto a volumen en 49 casos (48,0%). FUGAS EN BIPEDESTACIÓN: En 52 casos (50,9%) se detectaron fugas con la tos en bipedestación a vejiga llena y no se detectaron en 28 (27,4%). En 15 casos (14,7%) no se detectan fugas de orina en la exploración física ni en decúbito ni en bipedestación. En 16 casos ( 15,6%) en los que en decúbito la fuga de orina es importante, no se demostró en bipedestación, por otra parte, en 6 casos (8,1%) en los que la fuga es importante en bipedestación, no se demostró en decúbito. URETRA En 78 casos (76,4%) la uretra en la exploración física es móvil, en 20 casos (19,6%) la uretra está fija y en 4 casos ( 3,9%) es rígida. PROLAPSOS La frecuencia absoluta de aparición de cistocele, rectocele y prolapso uterino se refleja en la Tabla I.

7 EL SLING DE MALLA DE PROLENE EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO TABLA I Cistocele Rectocele Prolapso n % n % n % no 34 33,3% 63 61,7% 71 69,6% I 21 20,5% 26 25,4% 16 15,6% II 26 25,4% 5 4,9% 10 9,8% III ,5% ,9% Hay que destacar que el 54% tiene un cistocele II-III y que el 20,2% de los casos tiene, asimismo, prolapso uterino Grado II / III. 6. DATOS URODINÁMICOS PREVIOS A LA CIRUGÍA Se han realizado 85 estudios urodinámicos completos previos a la cirugía (83,3%) Flujometría libre La media de flujo miccional máximo en la serie es de 19,5 ml/sg, sd+8,5 rangos 9-75 ml/sg. Se obtuvieron cifras de flujo miccional máximo disminuido menor a 10 ml/sg (con desviaciones estándar de Siroky 3) en 13 casos (12,7%), correspondientes a disfunción neurourológica (2 casos), prolapso uterino grado II con deslizamiento vesical (7 casos) y 4 casos con antecedentes de uretropexia previa. Se demostró residuo significativo en 4 de estos 13 casos correspondientes, 3 a prolapso uterino y uno con afectación neurourológica. La media de tiempo de flujo fue de 32,5 sg sd+ 26,3 rangos Acomodación vesical En ningún caso de la serie se presentó acomodación vesical disminuida en el estudio urodinámico previo a la cirugía, ni en casos sometidos a radioterapia ni con disfunción neurourológica Incontinencia de esfuerzo Incontinencia urinaria de esfuerzo fue demostrada en el estudio urodinámico en 67 casos (78,8%), no demostrándose en 15 casos (17,6%), objetivándose la fuga urinaria en las posiciones decúbito y/o bipedestación y/o sedestación. En 6 casos que presentaban mínima fuga, en razón de prolapso, no se demostró ni en la exploración física ni en el estudio urodinámico. En la exploración física en 12 casos no se detectó fuga y de ellos en 6 si se detectó en el estudio urodinámico. Inversamente, en 4 casos en los que se detectó fuga en la exploración física no se detectó en el estudio urodinámico Presiones de fuga Presiones de fuga a tos o Valsalva inferiores a 30 cm de H 2 O se demostraron en 16 casos (18,8%), correspondientes a pacientes con antecedentes de Radioterapia, carcinoma de vulva, uretropexia suprapúbica previa con rigidez uretral, siendo casos claros de deficiencia esfinteriana intrínseca. Presión de fuga superior a 30 cm de H 2 O se demostró en 29 casos (34,1%). En 57 casos no se exploró la presión de fuga Inestabilidad vesical Urgencia miccional con incontinencia preoperatoria es referida por 55 enfermas (53,9%). No es referida la urgencia-incontinencia en 47 casos (46,0%) y en ninguno de estos casos se demostraron contracciones involuntarias del detrusor. Inestabilidad vesical preoperatoria se demostró en 19 casos (22,3%) (Tabla II). Todas las enfermas en las que se demostró inestabilidad vesical referían urgencia miccional con incontinencia.

8 1.064 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. TABLA II RELACIÓN URGENCIA MICCIONAL E INCONTINENCIA DE URGENCIA PREOPERATORIA CON LA DEMOSTRACIÓN DE INESTABILIDAD VESICAL ANTES DE LA CIRUGÍA Urgencia-incontinencia preoperatoria (55 casos) Inestabilidad vesical 19 (22,3%) No inestabilidad vesical 36 (42,3%) No urgencia-incontinencia (47 casos) No inestabilidad vesical 6.6. Test presión/flujo El test fue normal en 67 casos (78%). La media de flujo miccional del test presión flujo fue de 21,3 ml/sg sd+13,4 con rangos entre 8-55 ml/sg. El tiempo de flujo medio fue de 41,1 sg sd +20,0, rangos TECNICA QUIRÚRGICA INDICADA Y REALIZADA En congruencia con estudio clínico-urodinámicoginecológico de todas las enfermas se indicó cirugía de reparación integral perineal, realizándose Sling (102 casos), histerectomía en 20 casos (19,6%) (vaginal en 13 casos, abdominal en 7 casos), plastia anterior en 26 casos (27,4%), plastia posterior en 14 casos (13,7%), malla anterior en 10 casos (9,85), malla posterior en 1 caso. Suman un total de 175 procedimientos quirúrgicos de reparación en 102 anestesias. Por casos, el reparto de las cirugías practicadas es el siguiente: -Sling aislado en 62 casos -Sling con histerectomía abdominal 3 casos -Siling con histerectomía abdominal y plastia anterior 3 casos -Sling con histerectomía abdominal y plastia posterior 1 caso -Sling con histerectomía vaginal, plastia anterior y plastia posterior en 9 casos -Sling con histerectomía vaginal, malla anterior, plastia posterior 4 casos -Sling con malla anterior, 5 casos -Sling con malla anterior y malla posterior en 1 caso -Sling, colporrafia anterior en 10 casos -Sling plastia anterior y plastia posterior en 2 casos -Sling y sacropexia de cupula por prolapso en 2 casos Se han realizado 9 procedimientos quirúrgicos más bajo anestesia general-espinal en 102 enfermas, para tratamiento de complicaciones. 8. TIEMPO DE SONDA VESICAL- CISTOFIX-CATETERISMO INTER- MITENTE La sonda vesical se retiró al día siguiente del postoperatorio a excepción de 2 casos con apertura vesical. La retirada de derivación urinaria suprapúbica (cistofix) en la serie fue en el 44% de los casos entre el primer y tercer día del postoperatorio, en el 24% entre el cuarto y séptimo día, en el 16% entre el octavo y décimoquinto día y en el 16% de los casos se mantuvo un mes. La retirada es en el 93% antes del tercer día en las 50 últimas enfermas intervenidas (curva de aprendizaje / tensión del sling). Se indicó cateterismo intermitente temporal en 16 casos (%) entre 1 y 2 meses para control de residuo postmiccional, siendo abandonado por la totalidad de la serie en el seguimiento 9. RESULTADOS CLÍNICO-URODINÁ- MICOS RELACIÓN CONTINENCIA-URGENCIA-VA- CIADO Se ha conseguido continencia al esfuerzo hasta la fecha en 101 casos (99,01%) mantenida en este seguimiento. A su vez, han sido perdidas de seguimiento 6

9 EL SLING DE MALLA DE PROLENE EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO TABLA III Datos preoperatorios Flujo miccional máximo (ml/sg) Tiempo de flujo (sg) Media de Sd rangos Media de tiempo Sd rangos flujo máximo de flujo Flujometría libre 19,5 8, ,5 26, Test Presión/flujo 21,3 3, ,1 20, N:85 Datos preoperatorios Flujo miccional máximo (ml/sg) Tiempo de flujo (sg) Media de Sd rangos Media de tiempo Sd rangos flujo máximo de flujo Flujometría libre 14,3 12, ,6 31, Test Presión/flujo 14,2 16, ,7 41, N:76 enfermas (5,08%) pasados como mínimo meses de la intervención, teniendo resultados de ellas solo hasta ese tiempo. Urgencia miccional postoperatoria es referida al tercer mes en 44 casos (43,1%), reduciéndose a los seis meses a 30 casos (29,4%). En el plazo de un año de seguimiento la urgencia miciconal la refieren 18 casos (17,6%). Es confundida por las enfermas en muchos casos la urgencia miccional con la sensación miccional a replección, pues a capacidades superiores a 400 ml entienden o refieren urgencia en lugar de sensación de replección con la que en condiciones normales tendrían que orinar. Es muy común la pérdida de la sensación de replección vesical a grandes capacidades. En el seguimiento posterior de estas enfermas tan solo hay 4 casos que precisan tratamiento anticolinérgico, un caso de ellos con mala respuesta. Es referido de forma característica que, en los casos en los que se presenta urgencia miccional, aparece comúnmente al levantarse por la mañana, con la primera micción, desapareciendo durante el día en el resto de las micciones. DATOS URODINÁMICOS POSTOPERATO- RIOS Se han realizado estudios urodinámicos completos de control en 76 de las 102 pacientes (74,5%). Tienen 2 estudios urodinámicos mas 4 enfermas pre y postcirugía por tratamiento de complicaciones. FLUJOMETRÍA La media de flujo miccional máximo postoperatorio fue de 14,3 ml/sg sd+12,2 rangos Flujo miccional máximo disminuido (menor a 10 ml/sg) se presentó en 29 casos (28,4%). Se demuestran diferencias estadísticamente significativas entre el flujo miccional máximo preoperatorio y postoperatorio (p<0,01). En la Tabla III se muestran los valores de flujo máximo

10 1.066 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. preoperatorios y postoperatorios así como el tiempo de flujo. Residuo postmiccional relevante se demuestra en 4 casos. En la flujometría libre se presentó en 14 casos (volumen superior a 100 ml), de los cuales persistió en el test presión/flujo en 9, y de estos, en un segundo intento miccional en el mismo test presión flujo, fue evacuado completamente en 4 casos más. Tiempo miccional, tiempo de flujo y morfología de la curva: Es una constante en la serie al valorar los tiempos pre y post-cirugía que se incrementa en tiempo de vaciado y tiempo de flujo. La media de tiempo de flujo postoperatorio fue de 61,6 sg sd+ 31,2 rangos demostrándose diferencias estadísticamente significativas respecto a los valores preoperatorios (p<0,001). La flujometría cambia de morfología de irregular que es el morfotipo mas trecuente a flujometría en meseta después de intervenidas en el 79,01% de los casos. Se presenta un 16% de casos con morfología de patrón interrumpido. CISTOMANOMETRÍA POSTOPERATORIA Inestabilidad vesical previa a la cirugía se demostró en 19 casos (18,6%) de los que en 12 casos desapareció después de la cirugía. Inestabilidad vesical después de la cirugía se demuestra en 11 casos (10,7%), de los cuales 7 casos la presentaban previamente y 4 casos son "de novo". De estos 4 casos uno de ellos tenía urgencia miccional previa, no así los otros 3. En un caso aparece urgencia miccional con las relaciones sexuales que no existía previamente. Todos los casos que presentan inestabilidad vesical postoperatoria refieren urgencia-incontinencia (11 casos), en estos casos, las contracciones involuntarias no sólo aparecen al final del llenado, aparecen en distintas capacidades de llenado, de variable amplitud e intensidad. En 7 casos no han precisado tratamiento anticolinérgico, en 4 casos si y uno de ellos con mala respuesta. Los restantes 19 casos con urgencia miccional sin inestabilidad vesical demostrada, sufren dicha urgencia a máxima replección, siendo confundido deseo miccional a vejiga llena con la incontinencia de apremio, pues aparece a capacidades por encima de 250 ml. En su seguimiento, estos casos no han precisado tratamiento anticolinérgico y este dato no ha influído en el grado de satisfacción obtenido con la cirugía. De las pacientes con prolapso grado III y Cistocele grado III el 81% refieren ugencia miccional antes de la cirugía y la inestabilidad vesical se demuestra en el 65% de esta subpoblación. Después de la corrección del prolapso, la urgencia miccional e inestabilidad vesical desaparece en todos los casos de prolapso a excepción de uno. TEST DE PRESIÓN DETRUSOR/FLUJO MICCIONAL El valor medio de flujo miccional máximo del test de presión detrusor/flujo miciconal fue de 14,25 ml/ sg, sd+16,01 rangos 5-44 ml/sg. Se demostró presión alta (mayor a 40 cm de H 2 O) con flujo miccional disminuido (menor a 10 ml/sg) en 10 casos (13,8%), obteniendo el vaciado completo con flujo en meseta a expensas de alargar tiempo de flujo. Residuo postmiccional se demostró en 5 casos. Obstrucción franca al vaciado se demostró en 5 casos en los que se procedió a sección-recomposición de sling. En estos casos la sintomatología irritativa fue muy llamativa, dificultad miccional, polaquiuria muy intensa, lo que claramente alertó sobre la posibilidad de obstrucción del tracto urinario inferior. La resproductibilidad del valor del flujo miccional máximo del test de presión detrusor/flujo frente a la flujometría libre fue muy alta, no demostrándose diferencias estadísticamente significativas entre ambas variables. También lo fue para el tiempo de flujo. El valor medio del tiempo de flujo en el test presión/flujo fue de 66,7 sd Mantienen residuo postmiccional en el test presión/ flujo, 9 de los 14 casos que lo presentaban en la flujometría libre, siendo evacuado en 4 casos en un segundo intento miccional, en el mismo test. En dos casos de los 5 catalogados como obstrucción no se objetivó elevación de la presión del detrusor. COMPLICACIONES Intraoperatorias: En 2 casos (1,96%) perforación vesical accidental, tratada con derivación urinaria durante 12 días. Postoperatorias: Precisaron uno o varios procedimientos quirúrgicos adicionales 9 casos (8,8%) y en tres enfermas 2 procedimientos mas además del sling. En 1 caso de infección-absceso en punto izquierdo de anclaje de malla, se realizó drenaje simple bajo anes-

11 EL SLING DE MALLA DE PROLENE EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO tesia local. En 5 casos (4,9%) exceso de tensión en el sling, con sintomatología irritativa y obstructiva muy intensa, presión alta/flujo bajo en 3 de estos 5 casos. Se realizó: - sección del sling en 4 casos de un lado de la malla - extirpación de la malla y nuevo sling en el caso restante. En ambas situaciones se trató la complicación entre 1 y 5 meses postcirugía, en relación al disconfort que ocasionó la clínica irritativa-obstructiva. Sling inefectivo por nula tensión, 3 casos: - en un caso nuevo sling con buen resultado, - en un caso con antecedentes de radioterapia se practicó tensado del sling con éxito, ocasionandose posteriormente erosión vaginal. Se trató esta con un colgajo vaginal y nueva erosión vaginal. La paciente está de esta forma dos años sin problemas; no tiene relaciones sexuales. - En otro caso, nuevo sling, erosión vaginal que ocasionó dispareunia y molestias para su conyuge, realizándose sling con fascia de rectos, con resolución de la incontinencia de esfuerzo y de las molestia coitales. - En un caso con inestabilidad vesical de gran significación, sección de sling; de nuevo aparición de importante incontinencia de esfuerzo. Nuevo sling con fascia de rectos sin tensión alguna y persistencia de incontinencia de esfuerzo. Pendiente de nueva cirugía Otras complicaciones: - Dolor suprapúbico en 4 casos, que al sexto mes desaparece - Dolor inguinal en 1 caso que desaparece al sexto mes - Dolor rectal en 1 caso que desaparece - En dos casos infección de herida quirúrgica. PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA El 88% califica por encima de 8 la encuesta de satisfacción y el 75% no emplea absorbentes desechables, a este seguimiento. Es común que refieran el resto de enfermas que portan pequeños absorbentes por costumbre, aún no presentando incontinencia urinaria. El 92% de los casos recomienda el procedimiento a una amiga y el 93% de los casos de conocer el resultado obtenido se intervendría quirúrgicamente de nuevo o se hubiera intervenido mucho antes. DISCUSIÓN DATOS EPIDEMIOLÓGICOS La incontinencia urinaria de esfuerzo femenina se presenta comúnmente a partir de los 30 años, variando su prevalencia desde el 5% en la mujer joven al 50% en la mujer anciana (1). En España, existen escasos estudios epidemiológicos respecto a la incidencia de la incontinencia urinaria. Un estudio poblacional representativo del Reino Unido sobre 3165 mujeres de mas de 35 años, demuestra que un 16,2% de ellas refiere incontinencia urinaria regularmente (9). Respecto a la afectación que impone en la calidad de vida, la incontinencia urinaria de esfuerzo, basta referirse a una serie nacional representativa (10), en la que el 93% de las mujeres manifestaban limitación a la posibilidad de viajar, el 85% sensación de mal olor corporal, el 67% sensación de limitación en la actividad social, el 64% vergüenza por el problema y el 55% limitación de su actividad sexual. A éste último respecto y en nuestra serie, en dos casos en mujeres en las que la incontinencia se presentaba también durante las relaciones sexuales, ha supuesto no mantener relaciones por un periodo mayor a un año en edad sexual activa, con las implicaciones psicológicas y personales que esto implica. El costo en compresas que supone a las enfermas la incontinencia urinaria tampoco es un problema despreciable. Bástese notar, que en esta serie sobre 102 enfermas se estima, que el costo de la incontinencia urinaria hasta la cirugía ha supuesto a cada enferma, un promedio de 2.741,4 Euros ( pesetas). Por otra parte, con el envejecimiento, hasta hace una década, se apreciaba una relativa aceptación del problema incontinencia por parte de las pacientes, que la sufrían en secreto, lo que en la actualidad está cambiando. Actualmente es común ver demandar a las enfermas algún tipo de solución. En esta serie la edad no ha supuesto freno a la indicación quirúrgica con 39,3% de casos mayores de 70 años, llegando en rango superior hasta los 82, habiendo obtenido en casos de avanzada edad buenos resultados, no suponiendo pro-

12 1.068 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. blema la inestabilidad vesical, ni la pérdida del control supranuclear del reflejo de la micción. ANTECEDENTES. DATOS CLÍNICOS Los antecedentes clínicos generales y sobre todo, los específicamente relacionados con la incontinencia urinaria de esfuerzo siempre son de interés. Entre los generales hay que considerar los antecedentes de enuresis, infecciones urinarias recidivantes, trabajo, modo de vida, actividad deportiva, glaucoma, envejecimiento, ingesta de fármacos, etc entre los mas relevantes. Los antecedentes específicamente relacionados con la incontinencia urinaria se dividen fundamentalmente en dos grupos, los obstétrico-ginecológicos y neuro-urológicos (11). La evaluación de estos antecedentes es muy importante sobre todo para planificar la estrategia diagnóstica y en muchos casos suponen factores de riesgo de fracaso para el tratamiento quirúrgico. Como ejemplo, la radioterapia o la cirugía coloproctológica pueden afectar a la vejiga y al mecanismo esfinteriano de tal modo que la incontinencia urinaria de esfuerzo en estos casos sea mas compleja, precise adicionales estudios preoperatorios, sea de mas difícil ejecución técnica y de peor pronóstico. El fracaso de cirugías previas para la incontinencia urinaria de esfuerzo es un factor no deseable para el éxito del tratamiento quirúrgico. Es conocido que la primera intervención quirúrgica es la que mas probabilidades tiene de curación de la incontinencia urinaria (12), siempre y cuando tenga una correcta indicación, ejecución técnica precisa y se corrija el defecto pélvico de soporte. En 18 casos de esta serie existían antecedentes de cirugía previa por incontinencia urinaria. Otros factores no deseables que completan este tercio de casos son radioterapia pélvica por cáncer ginecológico que afectó uretra y disfunción neurógena vésicouretral comprobada. Los resultados en estos casos, si bien han obligado a determinadas actuaciones (uretrolisis en uretropexias previas, en un caso colgajo de Martius), no ha hecho que el resultado en cuanto a continencia haya sufrido menoscabo. Aunque el peso de la mujer aumenta con la edad, el sobrepeso ha demostrado estar relacionado significativamente con la aparición de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Es un factor de riesgo muy importante para la incontinencia urinaria de esfuerzo, e incide en dos aspectos básicos de la continencia, el peso que estáticamente soporta el periné, mas el esfuerzo que han de realizar estas enfermas para moverse que también es mayor (13). En nuestra serie, en 7 casos la incontinencia urinaria se presentó en pacientes con obesidad mórbida, en todas ellas la incontinencia era muy severa y de tipo mixto. En muchos casos un correcto interrogatorio permite claramente definir que tipo de incontinencia tiene la enferma (de esfuerzo, de urgencia, mixta) y de forma también subjetiva orientar la intensidad de la misma (mínimos-moderados o grandes esfuerzos) relacionándolo a otro dato también subjetivo (número de compresas que moja al día), sobre todo cuando la intensidad de la incontinencia es importante. En esta serie fue paralela la intensidad referida por las enfermas con la demostrada en la exploración física en decúbito, no así en bipedestación (p<0,001). La subjetividad de los datos clínicos ha de estar refrendada por exploración física y exploraciones complementarias que objetiven y reproduzcan el síntoma. La exploración física ha de realizarse con vejiga vacía y con vejiga llena, en posición de litotomía y en bipedestación, a fin de tener las máximas probabilidades de reproducir la incontinencia urinaria. Así pues destaca, que en tan solo en 15 casos (14,7%) no se reproduce la incontinencia de esfuerzo. Esto indica, que en una exploración física meticulosa se objetiva este síntoma en esta serie en el 85,3% de los casos. El estudio urodinámico objetiva 9 casos más, reproduciéndose la incontinencia, por tanto, en el 94% de las pacientes de esta serie. En los seis casos donde no se hizo, la incontinencia se asociaba a grandes prolapsos exteriorizados. Se estima que el 50% de las mujeres que han tenido hijos tienen cierto grado de prolapso genital y que una mujer mayor de 20 años tiene un riesgo a lo largo de su vida de precisar una intervención correctora de prolapso de un 11% (14). En esta serie el 14% de los casos, tiene prolapso uterino grado II o III, el 47,9% de los casos presenta cistocele II o III y el 5% rectocele II El prolapso de los órganos pélvicos se diagnostican habitualmente mediante la exploración física. Las técnicas radiológicas convencionales no permitían un adecuado estudio de suelo pélvico. La videocistouretrografía y la videodefecografía son técnicas sofisticadas que requieren la utilización de contraste y alta exposición a radiaciones ionizantes, ya que utilizan fluoroscopia en proyección lateral. Ninguna de

13 EL SLING DE MALLA DE PROLENE EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO estas técnicas proporciona una visión global de la pelvis, debido a que el útero y la musculatura del suelo pélvico no se ponen de manifiesto. La resonancia magnética constituye un nuevo método para observar las vísceras pélvicas y la musculatura del suelo pélvico (15). Las secuencias de alta resolución y alto contraste permiten obtener imágenes de los músculos del suelo y valorar su grosor. Las secuencias rápidas nos permiten obtener una imagen dinámica tanto de las vísceras pélvicas como de los músculos del suelo, en reposo, con maniobras de hiperpresión abdominal e incluso durante la micción o la defecación. Queda por demostrar si estas técnicas aportarán algo al resultado del tratamiento y, por tanto, si son recomendables desde un punto de vista costo / eficacia. DATOS URODINÁMICOS PREVIOS La aplicación diagnóstica de la urodinámica en el estudio preoperatorio de la incontinencia urinaria de esfuerzo es un tema muy debatido (16, 17). Si bien algunos autores no la consideran imprescindible, en algunas circunstancias si parece recomendable: 1) casos en los que no se demuestra incontinencia urinaria, 2) cuando hay antecedentes de fracaso quirúrgico previo, 3) sospecha o antecedentes de disfunción neurógena vésicouretral, 4) síntomas irritativos intensos. En esta serie se ha realizado mayoritariamente (85 casos de 102 preoperatoriamente y 75 de control para disponer de resultados científicamente objetivos) y ha proporcionado datos relevantes. La realización de una flujometría libre es útil y orientativa en muchos casos. La existencia de flujo miccional disminuido de la flujometría libre nos alertó sobre las disfunciones obstructivas de vaciado por prolapsos y otras patologías. La comparación con la flujometría postoperatoria es util a la hora de ayudar en el diagnóstico de obstrucción postoperatoria. El estudio urodinámico completo permite identificar las disfunciones neurógenas vésicouretrales, sobre todo las causadas por lesión de neurona motora superior. La demostración de presiones de fuga por debajo de 30 cm de H 2 O se relacionó con la intensidad referida por las enfermas de su incontinencia urinaria y por lo tanto con su gravedad. En 16 casos (18,8%) se demostraron presiones de fuga inferiores a 30 cm de H 2 O que correspondieron a deficiencias esfinterianas intrínsecas: uretra rádica, carcinoma de vulva, uretropexias suprapúbicas anteriores con rigidez uretral, en las que la intensidad de la incontinencia urinaria era severa, empleando mas de 8 absorbentes diarios. En lo que se refiere a la reproductibilidad del síntoma, el estudio urodinámico previo a la cirugía no demostró incontinencia urinaria de esfuerzo en 15 casos. En 6 casos no se demostró fuga urinaria ni en estudio urodinámico ni en exploración física correspondiendo a grandes prolapsos, a pesar de ser referida por las enfermas. Así pues, combinando exploración física previa y estudio urodinámico, se reprodujo la incontinencia de esfuerzo en el 94,1% y no fue así en solo 6 casos (5,8%) correspondientes a prolapsos. La inestabilidad vesical está presente aproximadamente en el 30% de los casos con incontinencia de esfuerzo (7). La incontinencia por urgencia, sin embargo, es sustancialmente mas alta. Bien el índice de reproductibilidad es bajo, bien la urgencia incontinencia es debida a otra causa que la inestabilidad. El porcentaje de enfermas que refieren incontinencia de urgencia en este estudio es del 53,9%. La inestabilidad, sin embargo, ha existido en el 22,3% de los casos. La urgencia miccional, con o sin incontinencia referida por las enfermas, no pudo predecir en esta serie la existencia de inestabilidad vesical. Es referida por el 53,9% de los casos y tan solo se demuestra en el 22,3%, sin relación estadísticamente significativa. Por otra parte, resulta útil el dato negativo, el no referir urgencia miccional permite excluir la inestabilidad vesical en esta serie. La desaparición de la inestabilidad vesical después de la oportuna corrección del prolapso ha sido referida por distintos autores (14, 18, 20, 21). Se ha demostrado que en mujeres con prolapso genital y con inestabilidad del detrusor, la repetición del estudio urodinámico con el prolapso reducido con un pesario, mostraba una resolución de la inestabilidad en el 60% de las pacientes. En un porcentaje próximo después de la cirugía desaparece la inestabilidad vesical. En nuestra serie, en un 63% de los casos desaparece la inestabilidad vesical previa, estando este dato en el límite de la significación estadística (19 casos de los que desaparece en 12; p<0,05). PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS El tratamiento integral de la incontinencia urinaria y de los defectos pélvicos de soporte ha de ir dirigido a solucionar definitivamente la incontinencia urinaria,

14 1.070 J. ROMERO MAROTO, L. PRIETO CHAPARRO, C. LÓPEZ LÓPEZ Y COLS. corregir el prolapso y preservar la función coital. El sling con malla de prolene en sus diferentes modalidades se está constituyendo como la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, habiendo superado actualmente la prueba del tiempo. Tensión del sling La tensión aplicada en la técnica quirúrgica para el tratamiento de la incontinencia urinaria es un aspecto crítico con implicación directa sobre los resultados. Está demostrado que tensiones superiores a 600 gr no modifican el ángulo vésicouretral más que tensiones inferiores (18), lo que hace probable que condicione obstrucción del tracto urinario inferior. Además, la elongación del material de sutura si se trata de hilos aumenta el riesgo de ruptura y reduce la eficacia respecto a tensiones inferiores. Por otra parte, puntos de anclaje en vagina son capaces de soportar una tensión de al menos 4 kgr hasta su desgarro (19). La tensión del sling de malla de prolene es uno de los puntos más importantes de la técnica. Un sling excesivamente flojo no corrige la incontinencia urinaria y una tensión excesiva origina obstucción y puede ocasionar erosión uretral. La malla de prolene no es un tejido elástico, lo que supone ventajas e inconvenientes (22). La ventaja estriba en conseguir resultados perdurables, al no ceder. El inconveniente resulta de integrar un soporte rígido en un suelo pélvico elástico y dinámico, que maneja una relación de presiones entre resistencia uretral de vaciado y continencia muy estrecha, que al alterarse en grandes rangos, puede condicionar fácilmente obstrucción o persistencia de incontinencia. La tensión a proporcionar sigue siendo un tema de artesania. Realmente, la experiencia de cada cirujano le permite comprobar sus resultados en cuanto a continencia-aumento de resistencia uretral-clínica obstructiva. Esto es así porque, cuando supera la curva de aprendizaje, baja drásticamente la clínica irritativa,- obstructiva y la frecuencia de complicaciones. PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS En EUA se practican más de histerectomías por año y es el procedimiento quirúrgico de cirugía mayor ginecológica más frecuente después de la cesárea (23), realizándose por prolapso uterino mas de histerectomías por año (24). Para una edad de 60 años el 40% de las mujeres está histerectomizada y el 90% se realiza por procesos benignos. La fiebre es la complicación mas común y aparece en el 25% de los casos. La mortalidad por histerectomía es de 6 casos año por cada procedimientos (23). El tratamiento del prolapso genital viene condicionado por: la edad de la enferma, el estado general, el interés o necesidad de conservar la menstruación, la función hormonal y genésica y por el estado del cuello y cuerpo uterino. La vía vaginal está indicada fundamentalmente en úteros pequeños con miomas pequeños y prolapsos II / III. Un inconveniente es que puede ocasionar acortamiento vaginal La corrección de los diferentes prolapsos asociados, junto con el seguimiento de las pacientes y el tratamiento de nuevo de los fracasos, creemos que son los pilares básicos de los resultados obtenidos en esta serie. Se han realizado 102 sling, 20 histerectomías asociando correcciones de deféctos pélvicos de soporte hasta 173 procedimientos quirúrgicos en 102 anestesias, sin incluir otras 9 anestesias para tratamiento de complicaciones, dirigidos a obtener unos resultados satisfactorios a largo plazo próximos al 100% de los casos, lo que hace rescatar en este seguimiento las incidencias de todas estas enfermas. La realización de histerectomía ha sido relacionada con un incremento de aparición de incontinencia urinaria a largo plazo (25), estableciendo que el riesgo de presentarla después de la histerectomía es un 40% mas alto que si no se realiza. La histerectomía per se pudiera producir lesión de nervios pélvicos o de las estructuras de soporte. Por otra parte, existen estudios que contradicen esta afirmación, demostrando que no existe un aumento de la incidencia de incontinencia urinaria a los 6-12 meses de la histerectomía (23). Quizá juega un papel mas relevante el defecto de soporte pélvico que la alteración neurourológica. La tendencia actual va dirigida a la necesaria colaboración Urólogo-Ginecólogo para el tratamiento integral de la incontinencia urinaria femenina (24). Esto obedece fundamentalmente a lógicas exigencias de las enfermas, que actualmente no aceptan la realización de una histerectomía sin el tratamiento simultaneo de la incontinencia urinaria en el mismo procedimiento quirúrgico que proporcione una solución conjunta al problema (23), de la misma manera que no es aceptable actualmente la corrección de la incontinencia urinaria sin el tratamiento correspondiente del prolapso.