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2 PAGINA: 2 de 16 Estudios de Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) Protocolo de prevención de ulceras por presión, Hospital Juan de Dios de San Fernando SS O`HIGGINS. Diciembre Protocolo de prevención de ulceras por presión, Hospital Regional de Rancagua. Marzo Normas sobre seguridad del paciente y calidad de la atención respecto a: prevención de úlceras o lesiones por presión (UPP) en pacientes hospitalizados. MINSAL Octubre TERMINOLOGÍA IAAS: Infecciones asociadas a la atención en salud. UPP: Ulceras por presión, existen múltiples definiciones, se propone en este protocolo la definición de MJ Armendáriz: Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos subyacentes con pérdida de sustancia cutánea, producida por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno perteneciente al paciente y otro extremo a él. Esta definición considera la etiología y localización de las lesiones y valora las fuerzas de fricción como posible causa de las UPP. SEMP: Superficies especiales de manejo de presión. AGHO: Ácidos grasos hiperoxigenados (PH EUCERIN mr.) PCBNC: Películas cutáneas de barrera no irritantes (CAVILON mr.) ESCALA DE BRADEN: (EVRUPP) Escala de valoración de riesgo de UPP, es un instrumento validado que establece una puntuación o probabilidad de riesgo de desarrollar UPP en un paciente, en función de una serie de parámetros, considerados como factores de riesgo. PRESION: Fuerza que se ejerce contra una superficie, siendo en este caso la piel del paciente, produciendo oclusión vascular, isquemia, hipoxia y necrosis tisular. Es el factor más importante y está unido al tiempo que se mantiene la presión. FRICCION: Roce entre dos superficies que producen abrasión (piel sabanas) CIZALLA: Se producen fuerzas paralelas, por un lado, la piel y la fascia superficial, y por el otro, el esqueleto y la deslizan fascia profunda. Un ejemplo de esto es cuando la piel y el subcutáneo se sobre el sacro-coxis cuando el paciente resbala al elevar la cama más de 30º, se produce lesión en los tejidos profundos. Dato: Presión capilar media: mm. Hg. Presión ejercida en una mesa del quirófano: 240 mm Hg. Presión del colchón normal: mm. Hg.

3 PAGINA: 3 de 16 ETIOPATOGENIA La presión continuada de las partes blandas causa isquemia de la membrana vascular y consecuentemente vasodilatación de la zona (eritema) y extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si este proceso no cesa, se produce una isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas de factores que desembocan en necrosis y ulceración. El daño tisular puede causar daños profundos, con destrucción de vasos sanguíneos, músculos, aponeurosis, nervios y huesos. FACTORES DE RIESGO Se han dividido en permanentes y variables. PERMANENTES Son aquellos que no admiten mejoría y acompañan a las personas durante toda su Vida: edad y disminución de la capacidad física. VARIABLES Son las que admiten evolución durante el tiempo y se dividen en: FISIOPATOLOGICOS Son aquellos originados de alguna patología: Lesiones cutáneas. Alteración en el transporte de oxigeno. Deficiencias nutricionales. Trastornos inmunológicos. Alteración del estado de conciencia. Deficiencias motoras. Deficiencias sensoriales. Alteración de la eliminación. DERIVADOS DEL TRATAMIENTO MEDICO Son los que tienen como causas determinadas, terapias o procedimientos Diagnósticos: Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos, como aparatos fijadores esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria etc. Tratamiento o fármacos con actividad inmunosupresora, sedantes, corticoides, citostáticos, radiaciones, etc. Cirugías de larga duración y/o técnicas para fines diagnósticos o terapéuticos. DERIVADOS DE LOS CUIDADOS Son todas aquellas acciones que incluyen las acciones externas de los pacientes. Higiene inadecuada. Ausencia o déficit de cambios posturales

4 PAGINA: 4 de 16 Fijación inadecuada de sondas, drenajes, férulas, etc. Mal manejo del dolor, fatiga o estrés. Uso inadecuado de materiales. Falta de recursos materiales. Desmotivación del personal de enfermería por falta de formación. Falta de criterios unificados en el tratamiento. Sobrecarga laboral. Ausencia o inadecuación de criterios de planificación de cuidados. LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES Zonas Afectas: El 90% de las ulceras por presión se desarrollan por debajo de la cintura. Las zonas más afectadas son: Sacro, Tuberosidad isquiática, Trocánter mayor, Talones y Maléolos externos Según la posición que adopta el paciente, varían las localizaciones de las ulceras. TABLA : LOCALIZACIONES DE UPP SEGUN POSICION DE REPOSO. Decúbito supino Decúbito lateral Posición sentado Occipital Oreja Tuberosidad isquiática Omoplato Acromion Cóccix Sacro Trocánter Omoplatos Calcáneo Cóndilos Codos Maléolos Zona Poplítea 6.0 EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Valoración: Escala predictiva de Braden. (anexo 1) Registro: Hoja de enfermería, Planilla de notificación de eventos adversos. Evaluación: Hoja de Check list de prevención de UPP- Pauta de cotejo. 7.0 DESCRIPCION DE LA NORMA Las actividades de enfermería se deben focalizar principalmente en la prevención de UPP, a través de la valoración de riesgo a todo paciente hospitalizado, en las medidas adoptadas para su prevención y de la notificación de su ocurrencia. La escala de valoración de riesgo de UPP a usar será la Escala Braden, esta será realizada por la enfermera (o) e n rol de turno a todos los pacientes hospitalizados:

5 PAGINA: 5 de 16 Al momento del ingreso o en su defecto, antes de las 48 horas de hospitalización. Se aplicará periódicamente según el resultado de la primera aplicación de EVRUPP: Riesgo Bajo: mayor a 14 ptos. Reevaluación en 7 días. Riesgo Moderado: de 13 a 14 ptos. Reevaluación cada 3 días. Riesgo Alto: Menor o igual a 12 ptos. Reevaluación diaria. Si existen cambios en el estado general del paciente. En cada cambio de servicio clínico. A todo paciente con riesgo mediano o alto de desarrollar UPP se le indicará, como mínimo dos intervenciones preventivas, las que han tenido un impacto en la disminución de la prevalencia de UPP: Superficies de apoyo: las superficies estáticas de baja presión, como colchones de fibra, aire, agua o espuma son más eficaces que las camas de los hospitales. Cambios posturales: las recomendaciones de cambios posturales incluyen una rotación programada e individualizada cada 2 horas en pacientes hospitalizados, considerando para ello:(ver anexo n 2) Mantener la alineación corporal y distribución del peso de forma adecuada. Evitar el contacto de las prominencias óseas entre sí. Evitar el arrastre. En la posición de decúbito lateral, no sobrepasar un ángulo de 30º. Se programaran otras medidas tales como: Cuidados de la piel: en general se debe mantener la piel limpia, seca e hidratada. Higiene: Revisión diaria de la piel, especialmente en las zonas de prominencias óseas. Higiene corporal diaria con agua tibia y jabón neutro y no friccionar de manera enérgica. Secado meticuloso con atención especial a los pliegues No friccionar. Aplicar crema hidratante hasta su completa absorción. No utilizar agentes alcohólicos (colonias y cremas perfumadas) No masajear sobre prominencias óseas o zonas enrojecidas. Vigilar sitios de fijación, zonas de apoyo y realizar rotación de sondas, drenajes, cánulas

6 PAGINA: 6 de 16 nasales etc. Utilizar apósitos protectores para reducir la fricción en zonas de riesgo. Registrar el procedimiento en hoja de enfermería. Manejo de la Humedad La humedad continua de la piel provoca alteraciones como dermatitis e infecciones. Es importante mantener el mayor tiempo posible, la piel hidratada pero seca. Protección general: Cremas hidratantes Protección agresión física: ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) en zonas de riesgo. Protección agresión química: crema barrera (óxido de zinc)(se recomienda PASTA LASSAR mr.) en zonas de humedad por incontinencia. Películas cutáneas de barrera no irritantes: (PCBNI) se recomienda CAVILON mr.) En caso de Incontinencia Utilizar pañales que absorban la humedad al interior, alejándola de la piel del paciente, recordar que tienen un nivel de saturación y que se deben cambiar con frecuencia. Luego del cambio de pañal realizar aseo perineal con enjuague y secado cuidadoso e hidratación o aplicación de crema como barrera protectora para prevenir irritaciones o lesiones cutáneas. Si el paciente tiene drenajes y/o sondas: vigilar, limpiar y proteger con crema la zona de apoyo. El exceso de cremas hidratantes o barrera puede adherirse al pañal y dificultar la absorción por su parte. Ropa de cama: Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas, se realizará cambios una vez al día y cuando sea necesario. La higiene y cambio de sábanas, camisón o pijama frecuente se hace más recomendable en pacientes con gran sudoración. Paciente autónomo Favorecer la movilización activa: animar a levantarse de la cama y deambular. Si está sentado, debe cambiar de posición cada 15 minutos. Paciente dependiente o en función de la valoración de riesgo Realizar cambios posturales cada 2-3 horas. Siguiendo una rotación: decúbito lateral derecho, decúbito lateral izquierdo, decúbito supino / prono.

7 PAGINA: 7 de 16 Si se puede, es recomendable programar periodos de sedentación o sentar a silla o sillón. De noche, los cambios se pueden espaciar, cada 4 h. Cuidados generales Vigilar y corregir déficit nutricional (calorías, proteínas, vitaminas, minerales) Si la condición basal del paciente lo permite, potenciar una dieta hiperproteica e hipocalórica, aporte nutritivo que facilitará el proceso de cicatrización en caso que se presente una UPP. Asegurar el estado de hidratación del paciente. Cuidados específicos La evaluación de riesgo debe realizarse con una herramienta validada, en el momento del ingreso y una vez al día, incorporándola a una carpeta compartida, la que debe estar disponible en todas las unidades y registrada en hoja de enfermería. En cada paciente de riesgo moderado y alto se confirmará si está presente la indicación y aplicación de a lo menos dos medidas preventivas. La valoración y evaluación del paciente es responsabilidad del enfermero de turno. Los cuidados se programaran en la hoja de enfermería, en el turno de noche, según nivel de riesgo valorado. La aplicación de los cuidados en la prevención de UPP debe ser ejecutada por del técnico paramédico de turno. La supervisión de los cuidados implementados será del enfermero de turno. La competencia de los cuidados será evaluada por enfermera(o) jefe debe implementar los cambios que determine en pro de la mejora. Todos los componentes del equipo de salud deben, hacer la notificación de los eventos adversos, si un paciente presenta una UPP. La evaluación de riesgo y la indicación y uso de medidas de prevención deberá quedar registrada en la hoja de enfermería. Se harán estudio de prevalencia cada trimestre mediante observación directa a todos los pacientes hospitalizados en unidad de AMI y Hospitalización. Los estudios de prevalencia serán aplicados por enfermería en cada servicio clínico y los resultados obtenidos serán enviados al profesional encargado del Programa de Calidad de la institución. El profesional encargado del Programa de Calidad enviará la información consolidada a la Dirección Médica. En caso de pacientes con UPP: Notificar como evento adverso a enfermera de calidad, según norma Iniciar con hoja de seguimiento de evolución UPP (Anexo 4) donde figura estadio y registro diario de evolución. Realizar curaciones acordes al grado y valoración diaria de UPP según norma MINSAL.

8 PAGINA: 8 de DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO RIESGO BAJO DE UPP ENFERMERO Utiliza precauciones estándar durante los procedimientos de valoración. Valora diariamente en su turno al paciente y su riesgo de UPP Programa en hoja de enfermería los cuidados de piel preventivos de UPP según riesgo. Supervisa cumplimiento del protocolo de prevención de UPP. TECNICO EN ENFERMERIA Utiliza precauciones estándar. Aplica los cuidados según valoración y programación de enfermera de turno. Después del baño, aplica cremas humectantes y comprueba su completa absorción y que la piel del paciente quede seca. Lubrica la piel de puntos de apoyo con PIELARMINA, en forma suave sin frotar ni presionar. Realiza secado de la piel con énfasis en la zona de pliegues, sin friccionar. Aplica PASTA LASSAR para manejo de la humedad según programación de Enfermería. Retira PASTA LASSAR con vaselina medicinal en forma suave. Asiste ingesta dietética adecuada para prevenir la malnutrición. Registra la ingesta alimentaria y de líquidos del paciente. Inspecciona los sitios de inserción de sondas y drenajes y los sitios de fijación, zonas de apoyo de mascarillas de oxígeno y tubos endotraqueales en busca de posibles lesiones. Deja las sabanas y sabanillas de la cama estiradas, libre de arrugas.

9 PAGINA: 9 de 16 RIESGO MODERADO Y ALTO DE UPP ENFERMERO Utiliza precauciones estándar durante los procedimientos de valoración. Valora con escala de Braden según protocolo. Examina estado de la piel en cada turno (dos veces al día). Programa en hoja de enfermería actividades de cuidados y prevención de UPP. Supervisa las actividades programadas. TECNICO EN ENFERMERIA Utiliza precauciones estándar. Observa, en la recepción de turno y durante las actividades de aseo, los sitios de presión especialmente sobre prominencias óseas en busca de enrojecimiento, ampollas o hematomas e informa al enfermero de turno. Aplica después del baño cremas humectantes y esperar su completa absorción. Lubrica la piel de puntos de apoyo con PIELARMINA, en forma suave. Realiza secado de la Piel con énfasis en la zona de pliegues. Aplica PASTA LASSAR para manejo de la humedad según programación de Enfermería. Retira PASTA LASSAR con vaselina medicinal y no con frotamientos intensos que dañaran la piel. Asiste ingesta dietética adecuada para prevenir la malnutrición. Registra la ingesta alimentaria y de líquidos del paciente. Realiza aseo genital dejando la piel limpia y seca. Inspecciona los sitios de inserción de sondas y drenajes y los sitios de fijación, zonas de apoyo de mascarillas de oxígeno y tubos endotraqueales en busca de posibles lesiones. Deja las sabanas y sabanillas de la cama estiradas, libre de arrugas; asegúrese de la comodidad del paciente. Realiza cambios posturales según rotación c/2 hrs en pacientes inconscientes o imposibilitados de realizarlo y recuerda y/o acomoda al paciente consciente auto valente Alivia la presión y el rozamiento con SEMP estáticas y/o dinámicas. además de apósitos transparentes. Mantiene la alineación corporal y distribución del peso de forma adecuada Evita el contacto con prominencias óseas entre sí utilizando almohadas.

10 PAGINA: 10 de 16 Moviliza al paciente utilizando la sabana transversa evitando la fricción y los movimientos de cizalla. Utiliza sabana transversa para el cambio de posición Evita apoyar el peso sobre los trocánteres. Deja cómodo al paciente y registra procedimiento en hoja de enfermería. 9.0 REGISTROS Hoja de Enfermería 10.0 INDICADORES DESCRIPCION DEL INDICADOR: % de pacientes a quienes se les realizo valoración de riesgo de ulceras por presión según norma. FORMULA (Nº de pacientes a quienes se les realizo valoración de riesgo de ulceras por presión según norma, en la unidad X en el mes / Nº Total de pacientes ingresados en la unidad X en el mismo mes) x 100 FUENTE DE DATOS: Numerador: Hoja de Enfermería Denominador: Estadística de ingreso de pacientes a la unidad UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 80% RESPONSABLE: Enfermera(o) jefe PERIODICIDAD: Mensual DESCRIPCION DEL INDICADOR: % de pacientes de mediano y alto riesgo de presentar UPP, a quienes se les ha realizado prevención según norma.

11 PAGINA: 11 de 16 FORMULA (Nº de pacientes con mediano y alto riesgo de presentar UPP, a quienes se les ha realizado prevención según norma en la unidad x en el mes x/ Nº Total de pacientes valorados con riesgo moderado y alto de presentar UPP en la unidad x el mismo mes) x 100 FUENTE DE DATOS: Numerador: Pauta de cotejo Denominador: Hoja de enfermería UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 100% RESPONSABLE: Enfermera(o) jefe PERIODICIDAD: Mensual DESCRIPCION DEL INDICADOR: % de pacientes quienes presentan UPP G II en la unidad X. FORMULA (Nº de pacientes quienes presentan UPP G II, en la unidad x en el mes/ Nº Total de pacientes evaluados con riesgo moderado y alto evaluados en la unidad x en el mismo mes) x 100 (Ídem para otros UPP G III y IV). FUENTE DE DATOS: Numerador: Notificación de EA Denominador: Total de pacientes por unidad evaluados con mediano y alto riesgo de UPP UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: < al 5% RESPONSABLE: Enfermera(o) jefe PERIODICIDAD: Mensual

12 PAGINA: 12 de ANEXOS ANEXO Nº 1 Escala de valoración de riesgo de presentar UPP.

13 PAGINA: 13 de 16 ANEXO N 2 CAMBIOS POSTURALES Posición Realización Precauciones Decúbito supino Decúbito prono Decúbito lateral Sedestación O sentado Almohada debajo la cabeza Almohada debajo los gemelos dejando talones libres Almohada debajo de cada brazo Almohada debajo de la cara. Almohada en la parte inferior de las piernas. Almohada entre ambas piernas. Almohada debajo de ambos hombros. Almohada debajo de la cabeza Almohada en la espalda, dejando libre el sacro Almohada entre las rodillas Almohada debajo del brazo superior para mantenerlo elevado Almohada debajo de cada brazo Almohada debajo de los pies Almohada debajo de los muslos Alineación del cuerpo Evitar rotación externa Evitar pie equino Lateralizar la cabeza Mantener alineación corporal. Mantener posición fisiológica. Colocar los brazos separados del cuerpo con los codos flexionados. Espalda en ángulo de 30ª. Piernas separadas y en ligera flexión. Pierna en contacto con la cama ligeramente retrasada. Evitar pie equino. Alineación del cuerpo Respaldo del sillón levemente inclinado hacia delante Espalda apoyada contra el respaldo Evitar presión sobre hueco poplíteo

14 PAGINA: 14 de 16 ANEXO 3 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA SEGÚN RIESGO DE UPP. Actividades R. Bajo R. Medio R. Alto Observaciones Cambios posturales Examen de piel Higiene de la piel C/ 4 H Estimular la autonomía Utilizar sabana transversa C/ 2 3 H Utilizar sabana transversa C/ 2 3 H Utilizar sabana Transversa De acuerdo a la valoración individual, situación del paciente y confort, evitar contacto directo de las prominencias óseas y daños por fricción y cizalla. Diaria Diaria Diaria Vigilar prominencias óseas y puntos de apoyo, UPP antiguas, presencia de sequedad, eritema, maceración. Diaria Diaria Diaria Aseo parcial según necesidad, agua tibia, jabón neutro, no alcoholes Protección local Hidratante (AGHO) PCBNI Humedad: PASTA LASSAR Zonas de presión: PIELARMINA LUBRIDERM Hidratante (AGHO) PCBNI Y SEMP. Puntos de presión: usar ap. Protector Allevyn/Restòn y/o TEGADERM Fricción: ap protector Allevyn/Restón y/o TEGADERM Humedad: PASTA LASSAR Zonas de presión: PIELARMINA LUBRIDERM Ap. ALLEVYN/RESTON Y TAGADERM : cambiar C/ 7 días y SOS. Aplicar hidratantes o AGHO en zonas de riesgo de UPP con piel intacta, con un leve masaje. Utilizar PCBNI (CAVILON) en piel sana en riesgo Humectar la piel una vez por turno y SOS. Para retirar la Pasta Lassar de la piel en caso necesario, hacerlo con vaselina liquida. Superficies de apoyo De acuerdo a valoración individual, confort, riesgo, estado de la piel y disponibilidad Medición del riesgo C/ 7 días C/ 3 días C/ 1 día Valoración individual en las primeras 24 h, revaloración a las 48 h del ingreso, revisar si hay cambio o deterioro del estado TENER EN CUENTA: Atención integral a paciente y familia, control de la humedad, movilización, vigilar otras zonas de presión, nutrición e hidratación, educación sanitaria, documentación y registro de las actividades

15 PAGINA: 15 de 16 ANEXO Nº 4 SEGUIMIENTO DE EVOLUCION DE UPP Nombre del paciente: Edad Diagnóstico: Antecedentes Mórbidos: Presencia y localización de UPP al ingreso: Fecha Puntaje de EVRUPP / Riesgo de UPP Plan de Atención de enfermería Próxima reevaluación Presencia de UPP y estadio

16 PAGINA: 16 de 16 ANEXO Nº 5 PAUTA DE COTEJO: PREVENCION DE UPP S/ VALORACION DE RIESGO Nombre del Paciente: Fecha: Ficha Clínica RUT: REQUISITO DE CALIDAD SI NO NA Existe registro diario de valoración de Riesgo de UPP en hoja de enfermería. 2. Están disponibles los insumos y dispositivos utilizados para aplicar Los cuidados preventivos 3. Están programados en hoja de enfermería los cuidados de prevención según riesgo 4. En los pacientes con riesgo moderado y alto está programado: Cambios de posición cada 2 o 3 horas. ) Aplicación de SEMP estáticos y/o dinámicos Aplicación de AGHO(o similar) en lubricación de piel Aplicación de Pielarmina en zonas de apoyo Aplicación de PASTA LASSAR para tratar la humedad Cuidados generales de la piel. Protección de zonas de inserción de fijación y apoyo como sondas. drenajes y dispositivos de contención Inspección visual de zonas de apoyo durante cambio de turno Información y educación a familiares 12.0 MODIFICACIONES DEL DOCUMENTO FECHA CAMBIOS RESPONSABLE ENERO 2013 Actualización de la norma y cambio de EU. Teresa Fernández formato