Evaluación del varón infértil. Dr. Fernando Hernández Galván

Transcripción

1 Evaluación del varón infértil Dr. Fernando Hernández Galván

2 Infertilidad Masculina 15% parejas no pueden iniciar el embarazo sin alguna clase de asistencia terapéutica Experimentan aprensión y ansiedad Estudiar varón en forma rápida, no invasiva y con una buena relación de costo-efectividad

3 Historia clínica y exploración física

4 Infertilidad Masculina Historia clínica Examen físico Análisis rutinarios Pruebas de laboratorio adicionales Espermograma (2) FSH, LH, Testosterona total, prolactina Espermocultivo Ecografía doppler escrotal Cuantificación de leucocitos PPE (SPA) Prueba de autoanticuerpos Pruebas de función espermática

5 Historia Clínica Historia infertilidad Duración Embarazos previos: pareja actual y anteriores Tx previos Evaluación y tx esposa Historia actividad sexual Potencia Lubricantes Duración de la relación sexual Frecuencia de la relación sexual

6 Historia Clínica Infancia y desarrollo Anomalías congénitas GU Criptorquidia Torsión testicular Trauma testicular Inicio pubertad Historia médica Enfermedad úlceropéptica en tx

7 Historia Clínica Historia quirúrgica Orquiectomía Cirugía retroperitoneal Cirugía pélvica Cirugía inguinal o escrotal Infecciones Virales TB Venéreas

8 Historia Clínica Gonadotoxinas Químicos (pesticidas) Medicamentos (Qtx, cimetidina, sulfasalazina,nitrofurantoína, esteroides androgénicos) Alcohol Marihuana Exposición térmica Radiación Tabaquismo

9 Historia Clínica Historia familiar Fibrosis quística Parientes en primer grado con dx de infertilidad Revisión de sistemas Infecciones respiratorias Anosmia Galactorrea Dismunición de los campos visuales

10 Examen Físico Hábito corporal Disminución vello Ginecomastia Proporciones eunocoides Pene Enf. de Peyronie Curvatura congénita Hipospadias Escroto Volumen testicular Induración epidídimo Conducto deferente Varicocele clínico TRD Tamaño próstata Quistes, masas en próstata o vesiculas seminales

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12 Análisis de semen

13 Criterios de la OMS Volumen >2.0 ml ph Concentración Cuenta total 7.2 a 7.8 >20 millones/ml > 40 millones Motilidad >50% morfología normal Morfología >30% formas normales

14 Criterios Morfológicos Estrictos Kruger Porcentaje Tasa de fertilización por IVF <4% 14.5 % 4 a 14% 87.8 % >14% 94.3 % Urology 1987, 30:

15 Seminograma convencional Volumen Viscosidad 2-6ml Normal, aumentada o disminuida ph Licuefacción Normal, aumentada o disminuida Concentración Vitalidad >20 Millones/ml > 50% Cuenta total Aglutinación > 40millones Normal, aumentada o disminuida Motilidad Zinc >2.4umol Acido cítrico >52umol Fructosa >13umol +++,++,+,0 a,b,c,d >50% a-b >25% a Morfología >50 % Color blanco Olor suigeneris Leucocitos < 1 millón/ml

16 Formas anormales

17 Pruebas Adicionales Cuantificación de leucocitos en semen 6 Normal <1x10 células/ml Técnica Mezclan 20 ul semen y 20ul sol. Peróxido Incubar 5 min a temp. amb. Toman 20ul y se añaden 20ul sol. Salina Toman 10ul y se pasan hemocitómetro (400X) Células positivas tiñen de café (WBC)

18 Prueba de Anticuerpo Antiesperma Normal <20% de espermas con anticuerpos unidos Solución polyacrilamida con anticuerpos antihumanos de conejo Detectan IgA o IgG unidos al espermatozoide Técnica Centrifuga semen 6000rpm x 5 Pellet resuspende con sol. Buffer Tyrode-BSA Toman 10 ul resuspenden con el reagente (IgA-IgG) en portaobjetos y incuba 15 a temp.amb. Observa a 400X

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20 Factores de Riesgo para Desarrollo de Anticuerpos Antiesperma Infección Vasectomía,VV-VE, agenesia del deferente o vesículas seminales Orquitis, ETS, prostatitis Térmico Varicocele, criptorquidia Lesión física Trauma, torsión, biopsia Genético Antígenos linfocitarios humanos? Obstrucción

21 Pruebas de Fertilidad del Esperma Morfología estricta Capacitación del esperma Prueba de semen asistida por computadora CASA Prueba de estabilidad nuclear Prueba de hinchamiento hipo-osmótico Prueba de interacción de semen y moco cervical Prueba de reacción acrosomal Prueba de penetración del esperma Prueba de unión de la hemizona Prueba de especies de radicales de oxígeno

22 Morfología Estricta 1986 Kruger introduce los criterios <4% 4-14% >14% Nos relaciona los resultados de éxito de fertilización con IVF Tinción de Papanicolau Urology 1987, 30:

23 CASA Introduce en 1980 Variables Densidad* Motilidad* Velocidad en linea recta* Velocidad curvilinea Trayectoria* Amplitud del movimiento de la cabeza

24 Prueba de Hinchazón Hipoosmótica Mide la integridad física y funcional de la membrana plasmática Normal >60% de espermas reaccionan

25 Prueba Poscoital (Sims-Huhner) Realizada por Sims hace 125 años Evalúa la motilidad y concentración del esperma Aspirado de moco cervical a mitad del ciclo Después de contacto sexual Normal >20 espermas/hpf

26 Prueba de Capacitación del Esperma Cambios metabólicos en la membrana celular Permite que ocurra la reacción acrosomal Unen a ZP y reaccionan (Reacción Acrosomal) Arch. Androl. 1996;36:25-27.

27 Capacitación del Esperma

28 Reacción acrosomal Interacción E-ZP

29 Prueba de Penetración del Esperma (SPA) Usan óvulos del Hamster Se capacita esperma Resultado se reporta como SCI (índice de capacitación del esperma) Normal SCI >5 penetraciones/óvulo Se correlaciona con los resultados de IVF

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31 Prueba de Especies Reactivas del Oxígeno (ROS) Producidas Espermas anormales morfologicamente Espermas normales morfologicamente, pero anormales funcionalemente y bioquimicamente Leucocitos PMN: (1000 a 10,000 veces más) Promueven las reacciones fisiológicas normales En exceso son tóxicos para su función 40% de hombres infértiles presentan ROS aumentado

32 EVALUACIÓN GENÉTICA FACTORES GENÉTICOS COMUNMENTE RELACIONADOS CON INFERTILIDAD MASCULINA: 1.- ANORMALIDADES EN EL CARIOTIPO Sd. Klinefelter (ginecomastia, azoospermia hipogonadismo, aumento gonadotropinas) 2.- MUTACIONES EN EL GEN DE LA FIBROSIS QUISTICA (ausencia bilateral congénita de las vías deferentes). Cromosoma 7q MICRODELECIONES EN EL CROMOSOMA Y (debilitamiento espermatogénico)

33 Fibrosis quística 1938 Dorothy Andersen 1952 anomalias electrolíticas sudor 1985 mapa del gen CFTR cromosoma 7q 1989 mutación ΔF508

34 FIBROSIS QUISTICA y el gen CFTR Enfermedad autosómica recesiva mas común entre los caucásicos Forma típica: obstrucción crónica e infección del tracto respiratorio, insuficiencia pancreática y niveles elevados de cloro en sudor Gen responsable de CF = gen CFTR Mas de 900 mutaciones

35 EL GEN CFTR Y LA ABCCD Mas de 900 mutaciones descritas y unos polimorfismos descritos Espectro clínico muy variable La mutación mas común es la F508 Ausencia Bilateral Congenita de los Conductos deferentes (ABCCD) = 2% La mayoría de los sujetos tienen el defecto en una sola copia del gen CFTR (fenotipo distinto a FQ)

36 Microdeleciones del cromosoma Y

37 Determinación del sexo Yp SRY

38 Microdeleciones Yq Microdeleciones Yq afectan: 10% azoospermia 15% oligozoospermia severa idiopática 20% azoospermia no obstructiva Foresta et al 2003

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40 IMPORTANTE PARA EL CLÍNICO DE LA MEDICINA REPRODUCTIVA: RECONOCER ESTOS FACTORES REALIZAR PRUEBAS MOLECULARES PREVENCIÓN DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES GENÉTICAS FACILITAR EL ASESORAMIENTO GENÉTICO.

41 Quiénes se Evaluaran? Azoospermia no obstructiva Oligospermia severa <1,000,000 esp/ml Azoospermia obstructiva por ausencia congénita del deferente

42 EVALUACION ENDOCRINA Perfil hormonal

43 Fisiología Reproductiva Masculina Centros Cerebrales Superiores CC(+), tamoxifeno(+) T (-) E(-) Hipotálamo Opioides (-) Catecolaminas PRL (-) GnRH (+) Pituitaria E (+) LH (+) FSH (+) GH Células de Leydig Dopamina (-) Inhibina (-) Activina (+) T (+) Tubulo Seminífero (Células de Sertoli y Germinales) Veldhuis; Eje HPG,Mosby-Year Book,1997,pp23-58 Espermatozoides

44 Evaluación Endócrina del Hombre Infértil Perfil hormonal basal FSH LH Testosterona total unida SHBG y libre Prolactina Pruebas hormonales dinámicas Clomifeno 50mg VO 2v/d x 1 sem Factrel (GnRH sintética) 100ug D.U.

45 Indicaciones para la Evaluación Hormonal Densidad espermática <1,000,000 esp/ml en espermograma Alteración en la función sexual (impotencia,líbido) Hallazgos sugestivos de endocrinopatias específicas

46 Desórdenes Endócrinos Falla testicular primaria Hipogonadismohipogonadotrófico Hiperprolactinemia Resistencia andrógénica Otros: Hipotiroidismo Hiperplasia adrenal congénita

47 Falla Testicular Primaria 10% hombres con infertilidad Aumento gonadotropinas, T disminuida, PRL nl Ausencia de retroalimentación negativa en hipófisis Testículos pequeños y blandos Condiciones congénitas: Klinefelter y criptorquidia Condiciones adquiridas: Qtx, Rtx, gonadotoxinas

48 Hipogonadismo Hipogonadotrófico Gonadotropinas y T disminuidas con PRL nl Congénitas Adquiridas Sd Kallmann Tumores pituitarios Uso esteroides anabólicos TCE Dx. TAC cerebro y prueba estimulación con GnRH Tx remplazamiento con GCh y FSH

49 Hiperprolactinemia Niveles bajos de T, FSH, LH con aumento de PRL Otra forma de hipogonadismo hipogonadotrófico Adenoma pituitario secretor de prolactina Dx TAC o RMN de la silla turca del esfenoides Nivel de PRL refleja tamaño del tumor: PRL(ng/ml) >250 Diagnóstico normal microadenoma macroadenoma

50 Resistencia Androgénica Defecto en los receptores androgénicos Aumento en T, FSH, LH con disminución niveles PRL Posteriormente hay aromatización de T con disminución de LH Dx cultivo de fibroblastos en piel de genitales Tx no hay terapia efectiva

51 Mediciones de los Desórdenes Hormonales Basales Condición FSH LH PRL nl nl nl nl Falla test. Primaria baja alta nl/alta nl Hipo.-hipo. baja baja baja nl Hiperprolactin emia baja baja/nl baja alta Resistencia androgénica alta alta alta nl Normal T

52 TERAPIA MEDICA

53 Terapia Médica Específica Factores generales Tabaco y alcohol Drogas ilícitas Estrés Ejercicio Nutrición Hipertermia Gonadotoxinas ocupacionales Factores coitales Tiempo inapropiado Lubricantes artificiales Disfunción eréctil Eyaculación prematura

54 Alteraciones Endócrinas Hiperprolactinemia: bromocriptina mg/día cabergolina 1 mg/sem *Hiperplasia adrenal congénita: coticoesteroides *Abuso de esteroides anabólicos: GCh 2000 UI 3vec/sem/4sem, seguir con GCh 3000 UI/3vec/sem/3m Tamoxifeno 10 mg VO 2vec/día *Hipotiroidismo

55 Piospermia >1,000,000 leucos/cc Chlamydia trachomatis: doxiciclina 100 mg VO 2vec/día/7días tetraciclina 500 mg VO c/6hs/7días *Otros

56 Terapia Médica Específica Anticuerpos antiespermas: Prednisona: 20 mg c/6hs/3sem y después 10 mg c/6hs/1sem. Eyaculación retrógrada: Seudoefedrina 60 mg c/6hs Fenilpropanolamina 75 mg 2vec/día Efedrina mg 4vec/día Imipramina 25 mg 3vec/día Especies reactivas de oxígeno (ROS): Antioxidantes: (vite,c)

57 Terapia Médica no específica Hormonal GnRH GCh mg/d intranasal 1-10 ug 2vec/sem UI IM 3 vec/sem/3-6m FSH recombinante 150 UI/3vec-sem/3m

58 Terapia Hormonal Andrógenos (dósis bajas) Undecanato de testosterona 40 mg 3vec/d (Restandol) Terapia antiestrogénica Clomifeno 25-50mg/d (Omifin) Tamoxifeno 10-15mg 2vec/d/3-6m (Nolvadex) Testolactona 100mg-2gm/d (Teslac)

59 Terapia No Hormonal L-Carnitina 3g/d/4m VO ProXeed Plus(L- carnitina, acetil L-carnitina, vitamina C, Zinc, selenio, ácido fólico, vitamina B12, fructosa, ácido cítrico, coenzima Q 10) Antioxidantes (vitamina E, selenio) AINEs Indometacina 25 mg 3vec/d/6m (Indocid) Pentoxifilina 400mg 3vec/d/3-6m VO (Trental)

60 TRATAMIENTO QUIRURGICO

61 Varicocele Considerado como causa más frecuentes de subfertilidad masculina Incidencia más elevada en hombres infértiles Asociado a anomalías de la calidad seminal e histología testicular en 20-50% de hombres Después de corrección de varicocele numerosas publicaciones reportan mejoría en la calidad seminal (40%-80%) y de frecuencia de embarazos de 20%60%)

62 Varicocele 15% hombres afectados Afectado izquierdo 80% Ausencia congénita válvulas venosas Sistema venoso profundo Plexo venosos pampiniforme anterior Plexo venoso pampiniforme posterior V. espermática interna V. interlobulares V. espermática externa V. conducto deferente Sistema venoso superficial Venas escrotales anteriores y posteriores

63 Fisiopatología del varicocele Termorregulación Aumento de metabolitos tóxicos Hipoxia testicular Edema testicular crónico Bloqueo madurativos Reacción inmunológica

64 Tipos de varicocele I Espermático Hiperpresión vena renal 80% Lesiones histológicas más graves II Cremásterico Hiperpresión vena iliaca Escasa repercusión testícular III Mixto

65 Diagnóstico de varicocele Clínico III II I Observa a simple vista En bipedestación se puede palpar En bipedestación con valsalva se palpa Subclínico Ecografía doppler escrotal

66 Varicocelectomía Inguinal Retrioperitoneal Subinguinal Laparoscópica

67 Varicocelectomía

68 Varicocelectomía laparoscópica

69 Vasografía Valorar la obstrucción del deferente dentro del canal inguinal Sospecha Pacientes con azoospermia y espermatogénesis normal Cirugía inguinal o escrotal Realizar al momento de la reconstrucción

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72 Ultrasonido Transrectal Decúbito lateral Transductor de MHz Detecta Obstrucción de los conductos eyaculadores Hipoplasia o ausencia de vesículas seminales Indicaciones para USTR Azoospermia y volumen disminuido Oligoastenozoospermia sin atrofia testicular y FSH normal

73 Biopsia Testicular Indicaciones Diagnóstica: distinguir entre obstrucción y falla testicular Diagnóstica: identificación de espermas maduros para ICSI Terapeútica: recolección de espermas para ICSI

74 Microcirugía Vasovasoanastomosis Vasoepidídimoanastomosis

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76 Vasovasostomía Con Microcirugía Autor Año # Pac. % Esperm + % Emb. Silber Owen GE-VV Lipshultz

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78 Vasovasostomía en un plano

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80 Vasovasostomía en dos planos

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82 Vasovasostomía

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85 VasoepidídimoAnastomosis T-L