ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS AMFE

Transcripción

1 ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS AMFE Dra Paz Merino Servicio de Medicina Intensiva Unidad Funcional de Gestión de Riesgos para la Seguridad del Paciente Hospital Can Misses

2 ANÁLISIS DE RIESGOS PROACTIVO AMFE REACTIVO ACR Antes de que suceda Después de que suceda

3 QUÉ ES EL AMFE? Herramienta de análisis proactivo utilizada para valorar fallos potenciales y sus efectos en el diseño y la prestación de servicios o productos. Carácter preventivo Contribuye a la sistematización Sirve como guía de priorización Incrementa la participación del personal Permite evaluar el impacto de las medidas de mejora adoptadas

4 EN QUÉ SE BASA EL AMFE? 1. Qué puede fallar? Modos potenciales de fallo 2. Qué consecuencias puede producir el fallo? Efectos potenciales del fallo 3. Por qué puede fallar? Causas potenciales del fallo 4. Qué métodos de control tengo? Controles actuales para prevenir las causas del fallo y detectar el efecto resultante

5 CÓMO PRIORIZO LOS RIESGOS? Nos preocupan más los riesgos cuyo IMPACTO en mi servicio sea mayor Y también los que tengan mayor PROBABILIDAD de ocurrir Y, desde luego, los que sean difíciles de DETECTAR

6 EN QUÉ SE BASA EL AMFE? 1. Qué gravedad tiene el efecto? Índice de Gravedad 4. Por cada causa, qué probabilidad hay de que ocurra este fallo? Índice de Ocurrencia 5. Qué probabilidad hay de detectar este fallo? Capacidad de detectar la causa y el modo de fallo resultante Índice de Detección

7 Determinar las fases del proceso a analizar Determinar FALLOS DIAGRAMA DE FLUJO PARA ABORDAR UN AMFE Definir el objetivo y límites del AMFE Determinar los EFECTOS GRAVEDAD DETECTABILIDAD Determinar las CAUSAS OCURRENCIA Crear el equipo de trabajo Identificar los sistemas de controles actuales Identificar el proceso Determinar los Índices de Evaluación para cada MODO DE FALLO Determinar para CADA MODO DE FALLO el Número de Prioridad de Riesgo NPR= G x O x D

8 GRAVEDAD OCURRENCIA DETECTABILIDAD ÍNDICE DE IMPORTANCIA DE CADA RIESGO NPR Gravedad 9-10 Detección 9-10 RIESGO NPR A 60 B 50 C 40 E 25 F 15 Fallo Crítico

9 DIAGRAMA DE FLUJO PARA ABORDAR UN AMFE Determinar los Índices de Evaluación para cada MPF Determinar para CADA MODO DE FALLO el Número de Prioridad de Riesgo NPR= G x O x D FIN NO El NPR requiere tratamiento? SI Proponer y aplicar acciones de mejora

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11 REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO AMFE CREAR EL EQUIPO DE TRABAJO LÍMITES DEL AMFE RECEPCIÓN DEL PEDIDO PREPARACIÓN DEL PEDIDO REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO INICIO: Cuando el motorista coge la moto FIN: Cuando el motorista entrega la pizza Ejemplo adaptado del Curso Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente

12 AMFE FASE DEL PROCESO REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO MODO DE FALLO -EL SE PIERDE -ATASCO -NO HAY MOTO DISPONIBLE -AVERIA DE LA MOTO

13 FASE DEL PROCESO MODO DE FALLO EFECTO -EL SE PIERDE -RETRASO 30 REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO -ATASCO -NO HAY MOTO DISPONIBLE -AVERIA DE LA MOTO -RETRASO 30 - INSATISFACCIÓN - RETRASO 45 - INSATISFACCIÓN - PÉRDIDA DE - RETRASO 60 - INSATISFACCIÓN - PÉRDIDA DE

14 FASE DEL PROCESO MODO DE FALLO EFECTO CAUSAS -EL SE PIERDE -RETRASO 30 -EL NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO -ATASCO -RETRASO 30 -OBRAS -HORA PUNTA REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO -NO HAY MOTO DISPONIBLE -RETRASO 45 -PÉRDIDA DE -FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS -AVERIA DE LA MOTO -RETRASO 60 -PÉRDIDA DE -MANTENIMIENTO INADECUADO -SE PINCHA UNA RUEDA

15 FASE DEL PROCESO MODO DE FALLO EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL -EL SE PIERDE -RETRASO 30 -EL NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO -QUEJAS -COMENTARIO DEL - EL SE RETRASA EN VOLVER REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO -ATASCO -NO HAY MOTO DISPONIBLE -RETRASO 30 -RETRASO 45 -PÉRDIDA DE -OBRAS -HORA PUNTA -FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS -QUEJAS -COMENTARIO DEL -EL SE RETRASA EN VOLVER -QUEJAS -COMENTARIO DEL -EL SE RETRASA EN VOLVER -REGISTRO DE USO DE MOTOS -QUEJAS -AVERIA DE LA MOTO -RETRASO 60 -PÉRDIDA DE -MANTENIMIENTO INADECUADO -SE PINCHA UNA RUEDA -REGISTRO DE AVERIAS /MANTENIMIENTO -COMENTARIOS DEL -EL SE RETRASA EN VOLVER --QUEJAS -COMENTARIOS DEL -EL SE RETRASA EN VOLVER -QUEJAS

16 FASE DEL PROCESO MODO DE FALLO EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL G O D NPR -EL SE PIERDE -RETASO 30 RDIDA DE -EL NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO -QUEJA -EL SE RETRASA EN VOLVER REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO -ATASCO -NO HAY MOTO DISPONIBLE -RETASO 30 - PÉRDIDA DE -RETASO 45 -PÉRDIDA DE -OBRAS -HORA PUNTA -FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS -QUEJA -COMENTARIO DEL -EL SE RETARSA EN VOLVER -REGITRO ACTIVIDAD - QUEJAS -COMENTARIO DEL -EL SE RETRASA EN VOLVER -REGISTRO DE USO DE MOTOS -QUEJA -EL REPARTO NO SALE AVERIA DE LA MOTO -RETASO 60 - PÉRDIDA DE - MANTENIMIEN TO INADECUADO -SE PINCHA UNA RUEDA -REGISTRO DE AVERIAS -COMENTARIOS DEL EL SE RETRASA EN VOLVER -QUEJA -COMENTARIOS DEL -EL SE RETRASA EN VOLVER -QUEJA

17 FASE DEL PROCESO MODO DE FALLO EFECTO CAUSAS CONTROL ACTUAL NPR ACCIONES EL SE PIERDE RETASO 15 INSATISFACCIÓN PÉRDIDA DE EL NO CONOCE LA ZONA DE REPARTO -QUEJAS -EL SE RETRASA EN VOLVER 192 FORMACIÓN EN RUTAS REPARTO DE PIZZAS A DOMICILIO CON MOTO ATASCO NO HAY MOTO DISPONIBLE RETASO 15 INSATISFACCIÓN PÉRDIDA DE RETASO 30 INSATISFACCIÓN PÉRDIDA DE OBRAS HORA PUNTA FLOTA DE MOTOS NO ADAPTADA A HORAS CRÍTICAS QUEJAS COMENTARIO DEL EL SE RETARSA EN VOLVER QUEJAS COMENTARIO DEL EL SE RETRASA EN VOLVER REGISTRO DE USO DE MOTOS EL SE RETRASA EN SALIR QUEJAS RUTAS ALTERATIVAS RUTAS ALTERATIVAS EN HORAS PUNTA 1 PIZZA al 50% ESTUDIO SOBRE NECESIDADES DE MOTOS AVERIA DE LA MOTO RETASO 60 INSATISFACCIÓN PÉRDIDA DE MANTENIMIE NTO INADECUADO SE PINCHA UNA RUEDA REGISTRO DE AVERIAS/MANTENIMIE NTO COMENTARIOS DEL EL SE RETRASA EN VOLVER QUEJAS COMENTARIOS DEL EL SE RETRASA EN VOLVER MANTENIMIENTO PREVENTIVO 1 PIZZA GRATIS MANTENIMIENTO PREVENTIVO 1 PIZZA GRATIS

18 Las medidas y planes elaborados se ponen en marcha OBJETIVO:Conseguir,apartirdel1dediciembre2013, queenel90%delosrepartosde pizza a domicilio, el repartidor no se pierda. Acciones Responsable Recursos Plazos Indicador Realizar un curso de 4 horas al 100% de los repartidores Juan Martínez Aula 1Proyector Noviembre Primera edición 4, 8, Segunda edición 18, 22, (2 h/día) Número de repartosen los que el repartidor no se pierde x 100 / Número de repartos

19 Las medidas y planes elaborados se ponen en marcha COMUNICAR IMPLANTAR EVALUAR NPR NUEVAS ACCIONES