Protocolo de vigilancia de la Mortalidad materna

Transcripción

1 Protocolo de vigilancia de la Mortalidad materna 1. Importancia del evento 1.1. Descripción del evento Una muerte materna es el resultado final de una serie de factores determinantes que influyen en una mujer durante su etapa reproductiva. Dichos factores determinantes de la muerte materna pueden estar relacionados con el contexto social, entre los cuales se destacan el estado de inferioridad económica, educativa, legal o familiar, y los relativos a su estado de salud como son su conducta reproductiva, el acceso y calidad de los servicios de salud para la atención materna, y la planificación familiar. Las muertes maternas también tienen impacto sobre la mortalidad infantil, dado que un alto porcentaje de las muertes en menores de 1 año se debe a deficiencias en los servicios de salud que muchas mujeres reciben durante el embarazo y el parto (1), así como a factores determinantes ya nombrados. Actualmente, la reducción de la mortalidad materna es uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de la ONU, y se espera que para 2015 el país reduzca la razón de mortalidad materna a 45 muertes por cien mil nacidos vivos. La razón de mortalidad materna es considerada un indicador trazador, ya que refleja las condiciones de vida de una comunidad y la calidad en la atención de los servicios de salud en ese territorio (2). El trabajo en torno a la reducción de la mortalidad materna debe estar sustentando en las estrategias de la Maternidad Segura donde se enfatice en la necesidad de actuar sobre los factores determinantes de las muertes maternas y de los problemas de salud reproductiva donde se incluyan el embarazo no deseado y las enfermedades de transmisión sexual. Para el desarrollo de dichas estrategias debe existir un trabajo de articulación multisectorial gubernamental que abarque también educación, derechos humanos, transporte y desarrollo económico entre otros (3), así como la participación del sector privado y de organizaciones internacionales que trabajen en el tema. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 1 de 30

2 1.2. Caracterización Epidemiológica Panorama Mundial Para el 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó la Razón de Mortalidad Materna (RMM) a nivel mundial en 400 por nacidos vivos, lo que corresponde a defunciones maternas anuales, de las cuales muertes fueron provocadas por abortos realizados en condiciones inseguras para la salud de la mujer, además de los 300 millones de mujeres del mundo entero que padecen actualmente enfermedades de corta o larga duración atribuibles al embarazo o al parto; solo 1% de las muertes maternas se da en los países desarrollados (4). En países como Canadá, España, Australia, la razón de mortalidad materna para 2004 fue de 5 por nacidos vivos, mientras que en Afganistán y Sierra Leona la razón de mortalidad fue de 1900 y 2000 por nacidos vivos, respectivamente. En Centro América, Haití fue el país con la razón más alta: 680 por nacidos vivos, mientras que Costa Rica tuvo la más baja: 25 por nacidos vivos. En Latinoamérica para 1990, la razón de mortalidad materna fue 190 por nacidos vivos, actualmente no ha variado de manera importante; Bolivia presentó la tasa más alta 420 por nacidos vivos frente a Uruguay donde la razón fue 20 por nacidos vivos (5). Las anteriores cifras muestran el contraste entre países desarrollados de Europa y Norteamérica con la mayoría de los países subdesarrollados de los continentes africano, asiático y algunos países en vía de desarrollo suramericanos y centroamericanos. Panorama Nacional En Colombia, la razón de mortalidad materna en el periodo de 1990 al 2005 (cifras preliminares) estuvo entre 60 y 105 por nacidos vivos, y se presentaron zonas del país donde dichas cifras estuvieron por encima del promedio nacional (6). Ha existido un elevado subregistro de las muertes maternas a nivel nacional, de acuerdo con el informe de mortalidad materna realizado por el Departamento Nacional de Planeación y el Fondo de Población de las Naciones Unidas, una de las causas de dicho subregistro ha sido la omisión por no declaración de la mortalidad general que para 1995 fue de 35%. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 2 de 30

3 Con relación a la mortalidad materna, antes del año 1998 cuando el certificado de defunción no incluía variables que permitieran identificarla claramente, se presentaba también un subregistro elevado. A partir de 1998, se incluyeron variables que establecían los antecedentes maternos en las mujeres fallecidas entre los 10 y 54 años (7), con lo que se disminuyó dicho subregistro en 20%, ya que se facilitó la captación de los casos de mortalidad materna y su clasificación. Sin embargo han persistido otros problemas de captación y clasificación de muertes maternas causados por el difícil acceso en áreas rurales y el conflicto armado del país, además de no haber un adecuado sistema de seguimiento y evaluación desde el sector salud (8). De otra parte, aunque el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) desde 1995 ha incluido la vigilancia de la mortalidad materna, sigue existiendo un subregistro frente a los reportes oficiales del DANE, que en promedio ha sido del 40% hasta el año Gráfico 1. Evolución de la razón de mortalidad materna. Colombia Razón por n. v * Fuente: Cálculos con base en la información de Estadísticas Vitales - DANE * Datos preliminares La Información actualizada de la Vigilancia en Salud Publica de la Mortalidad Materna del Instituto Nacional de Salud puede consultarse en la página 2. Objetivos y estrategia de la vigilancia 2.1 Objetivo general Realizar el seguimiento continuo y sistemático de la ocurrencia de Muerte Materna mediante el proceso de notificación, recolección y análisis de los datos, con el fin de Caracterizarla y orientar INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 3 de 30

4 la toma de decisiones en el nivel institucional, municipal, departamental y nacional, al identificar los factores determinantes en torno a las mismas. 2.2 Objetivos específicos - Notificar y analizar el 100% de las muertes maternas a través de las estadísticas vitales y el Sistema de Vigilancia en Salud Pública. - Operativizar y fortalecer el 100% los comités de estadísticas vitales en el nivel departamental. - Implementar en 100% de los departamentos los comités de análisis de la mortalidad materna y sus factores determinantes. - Generar planes de mejoramiento a partir de los análisis individuales de las muertes maternas, en el nivel municipal, conducentes a fortalecer y mejorar el acceso y calidad de los servicios de atención materna. 2.3 Estrategia Vigilancia pasiva: Vigilancia a través de la notificación inmediata y semanal obligatoria de la ocurrencia de muertes maternas por municipio y departamento. Vigilancia a través de la consolidación y el análisis de la información generada por parte de los municipios, departamentos y nación. Análisis y diagnóstico situacional periódico de la mortalidad materna en Colombia Vigilancia activa: - Revisión mensual de los certificados de defunción de mujeres en edad fértil (10-54 años) desde el nivel institucional, municipal y departamental para realizar el cruce de información entre estadísticas vitales y la notificación de las muertes maternas al SIVIGILA. - Cruce de información semestral de las bases de datos de estadísticas vitales: certificados de defunción mujeres en edad fértil (10 54 años) frente a certificados de nacidos vivos y certificados de defunción fetal, con el objeto de detectar muertes maternas, que no han sido identificadas en los certificados de defunción oportunamente y a través de la notificación rutinaria. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 4 de 30

5 - Vincular a la comunidad en la vigilancia en salud pública de la mortalidad materna especialmente en regiones de más difícil acceso geográfico. - Búsqueda en los registros de medicina legal, de muertes maternas entre los casos de muertes no violentas que allí llegan. 3. Información y configuración del caso 3.1. Definición operativa de caso Se considera un caso de mortalidad materna a toda Muerte de una mujer mientras está en embarazo o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del mismo, independientemente de la duración y el sitio de embarazo, y que se debe a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales (9). También se incluyen las muertes maternas que ocurren entre el día 42 después del parto y un año después del mismo, que son ocasionadas por algunas entidades patológicas como la enfermedad trofoblástica y otras causas directas e indirectas, y también se hace necesario caracterizarlas a través del sistema de vigilancia (10). De otra parte, se hace necesario realizar el análisis de muertes maternas por algunas causas violentas como las debidas a suicidios, dado el impacto que estas muertes generan a nivel social, pero no es necesario notificarlas al SIVIGILA. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 5 de 30

6 4. Proceso de vigilancia 4.1. Flujo de la información Ámbito internacional ÁMBITO NACIONAL Ministerio de la Protección Social Instituto Nacional en Salud - INS Organización Mundial de la Salud - OMS Organización Panamericana de la Salud - OPS ÁMBITO DISTRITAL Y DEPARTAMENTAL Secretarias distritales de Bogotá, Barranquilla, Cartagena y Santa Marta 32 secretarias departamentales de salud Unidad Notificadora Distrital UND Unidad Notificadora Departamental - UND ÁMBITO MUNICIPAL Secretarías Municipales de Salud ESE y IPS públicas donde no existe Unidades Notificadoras Municipales - UNM Unidades generadoras de datos - UPDG ÁMBITO LOCAL 4.2. Notificación Notificación Notificación inmediata Responsabilidad De la unidad primaria generadora de datos al municipio UPGD (dirección local de salud u hospital local): - Notificación de muertes maternas discriminadas por UPGD a través del SIVIGILA a la unidad notificadora local e información de la muerte a la aseguradora INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 6 de 30

7 Notificación semanal Ajustes por períodos epidemiológicos Investigaciones de caso respectiva. - Diligenciamiento y revisión del certificado de defunción de acuerdo a lo establecido en el Manual de Principios y Procedimientos del Sistema de Registro Civil y Estadísticas Vitales DANE MPS (11), para cada muerte materna junto con la ficha de datos básicos y complementarios ( anexo 1). Del municipio al departamento o al distrito - Notificación de muertes maternas a través de la ficha por archivos planos. - Revisión y recolección de certificados de defunción y complementación de la ficha de notificación. - Envío del certificado de defunción al nivel departamental. Del departamento/distrito a la nación (notificación semanal): - Notificación de muertes maternas. - Recepción y revisión de la información enviada por los municipios de los casos notificados a través del certificado y envío de la fotocopia del certificado junto con la información de la ficha de datos complementarios en archivos planos a la nación. Los ajustes a la información correspondiente de casos confirmados que no fueron notificados por el departamento durante las semanas del periodo anterior se deben realizar a más tardar en el período epidemiológico inmediatamente posterior, de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema. Es una actividad extramural a cargo del nivel municipal. Las Unidades Primarias Generadoras de Datos UPGD-, caracterizadas de conformidad con las normas vigentes, son las responsables de captar y notificar con periodicidad semanal, en los formatos y estructura establecidos, la presencia del evento de acuerdo con las definiciones de caso contenidas en el protocolo. Los datos deben estar contenidos en archivos planos delimitados por comas, con la estructura y INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 7 de 30

8 características definidas y contenidas en los documentos técnicos que hacen parte del subsistema de información para la notificación de eventos de interés en salud pública del Instituto Nacional de Salud - Ministerio de Protección Social. Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y control podrá modificar, reducir o adicionar los datos ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magnético, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener información adicional para su propio uso. Se entiende la notificación negativa para un evento como su ausencia en los registros de la notificación semanal individual obligatoria para las UPGD que hacen parte de la Red Nacional de Vigilancia. 5. Análisis de los datos El análisis de la mortalidad materna debe ser coordinado por el sector salud por medio de los comités de análisis y de estadísticas vitales, con la obligatoria participación de todos sus miembros. A continuación se mencionan algunos aspectos importantes a tratar en dichos análisis, en cada uno de los niveles territoriales. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 8 de 30

9 Aspectos para el análisis de la mortalidad materna Aspecto a incluir en el análisis de situación en muerte materna Tendencia de la razón de mortalidad materna Nivel territorial en el que se realiza Municipio Departamento Nación Periodicidad con que se realiza el análisis Anual Semestral Mensual Descripción de las características acerca de la ocurrencia de muertes maternas por variables: Edad, procedencia, régimen de afiliación, servicios y cobertura de atención prenatal, natal y post natal, causas de muerte (de acuerdo con el certificado de defunción). Municipio Departamento Nación Anual Semestral Trimestral Correlación entre la información generada por la notificación obligatoria semanal y el sistema de estadísticas vitales. Municipio Departamento Nación Mensual Trimestral Semestral Proceso de ajuste del número de muertes maternas de acuerdo con los certificados de defunción: se seleccionaran los certificados de defunción de todas las mujeres en edad fértil (10-54 años) del semestre a analizar. También se seleccionaran los certificados de muertes fetales y los certificados de nacido vivo correspondientes al mismo periodo, así como los del año inmediatamente anterior. Se realizara el cruce de información entre estos certificados de defunción y los certificados de nacido vivo a través de una variable común que es el número del documento de identificación de las mujeres en edad fértil seleccionadas. Esta actividad permitirá detectar muertes de mujeres en edad fértil que por diversos motivos no fueron calificadas como muertes maternas. Departamento Nación (actividad conjunta entre el DANE - INS) Trimestral Semestral Identificación de áreas de riesgo Evaluación y retroalimentación de las principales actividades incluidas en los planes de mejoramiento. Municipio Departamento Nación Municipio Departamento Nación Trimestral Semestral Anual Mensual Trimestral Semestral INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 9 de 30

10 5.1 Indicadores a. Porcentaje de UPGD que notifican semanalmente. Tipo de indicador: Proceso Definición operacional: Numerador: número de UPGD que notifican semanalmente Denominador: número de UPGD caracterizadas que deben notificar. Coeficiente de multiplicación: por cien (X 100). Fuente de información: Ficha de Notificación al SIVIGILA Cara A Estadísticas Vitales Utilidad o interpretación Informa la notificación oportuna para el periodo definido y la representatividad de la información. Parámetros: Notificación inmediata Nivel: Municipal Meta: 100% b. Razón de mortalidad materna Tipo de indicador: Definición operacional: Fuente de información: Utilidad o interpretación Nivel: Meta: Resultado Numerador: número de muertes maternas certificadas en el periodo Denominador: número de nacidos vivos dentro del mismo periodo en donde se certificaron las muertes maternas Coeficiente de multiplicación: Cien mil ( ) SIVIGILA y Estadísticas Vitales Indica el nivel de mortalidad materna. Municipal, Departamental y Nacional. Razón MM 2015: 45 X nacidos vivos (para el año 2015) INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 10 de 30

11 c. Porcentaje de muertes maternas con investigación de campo realizada. Tipo de indicador: Definición operacional: Fuente de información: Utilidad o interpretación Nivel: Meta: Proceso. Numerador: número de muertes maternas con informe de investigación de campo por municipio, en un tiempo determinado Denominador: número de muertes maternas notificadas a través del SIVIGILA por cada unidad notificadora municipal en el mismo periodo de tiempo Coeficiente de multiplicación: por cien (X 100). El municipio deberá informar al departamento el número de investigaciones de campo realizadas, de acuerdo al número de muertes maternas informadas. Permite hacer seguimiento al proceso de complementación de información para el análisis de muertes maternas en el nivel municipal. Municipal 100% de muertes maternas notificadas con investigación de campo. d. Porcentaje de comités de análisis de muertes maternas Tipo de indicador: Definición operacional: Fuente de información: Utilidad o interpretación Nivel: Meta: Proceso. Numerador: número de muertes maternas llevadas a comité de análisis en el periodo epidemiológico. Denominador: número de muertes maternas notificadas a través del SIVIGILA por cada unidad notificadora municipal en el mismo periodo de tiempo Coeficiente de multiplicación: Por cien (X 100). Estadísticas Vitales SIVIGILA Garantiza el análisis individual de cada muerte materna por todos los actores del SGSSS. Municipal 100% de muertes maternas con comité de análisis INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 11 de 30

12 e. Porcentaje de planes de mejoramiento evaluados. Tipo de indicador: Definición operacional: Fuente de información: Utilidad o interpretación Nivel: Meta: Proceso. Numerador: número de planes de mejoramiento evaluados por cada unidad notificadora municipal en un periodo de tiempo determinado Denominador: número de planes de mejoramiento formulados por la unidad notificadora municipal en el mismo periodo Coeficiente de multiplicación: Cien (100) El municipio deberá enviar al departamento copia de cada plan de mejoramiento formulado ante cada análisis en el comité de mortalidad materna Este indicador permite hacer seguimiento a la evaluación de planes de mejoramiento de cada unidad notificadora municipal por parte del departamento y la nación, para garantizar que se están implementando las acciones conducentes a disminuir factores de riesgo identificados Municipal y Departamental. 100% de planes de mejoramiento evaluados. f. Porcentaje de muertes maternas notificadas por el SIVIGILA que tienen certificado de defunción. Tipo de indicador: Definición operacional: Proceso. Numerador: número de muertes maternas que fueron notificadas al SIVIGILA por cada unidad notificadora municipal en un periodo determinado y que tienen certificado de defunción diligenciado. Denominador: número de muertes maternas certificadas por Estadísticas Vitales en cada unidad notificadora municipal en un periodo de tiempo determinado. Coeficiente de multiplicación: Por cien (X 100). INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 12 de 30

13 Fuente de información: El municipio deberá indicar en la ficha de notificación de muerte materna el número del certificado de defunción para señalar que contó ésa muerte con su respectivo certificado. Utilidad o interpretación Este indicador permite al nivel municipal y departamental verificar la cobertura con el certificado de defunción en las muertes que son notificadas a través del SIVIGILA. Nivel: Municipal y Departamental. Meta: 100% de muertes notificadas al SIVIGILA con CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN. g. Correlación entre estadísticas vitales y la notificación obligatoria semanal Tipo de indicador: Definición operacional: Fuente de información: Utilidad o interpretación Nivel: Meta: Proceso. Numerador: número de muertes maternas certificadas oficialmente por el DANE en un municipio en un periodo de tiempo determinado Denominador: número de muertes maternas notificadas al SIVIGILA en el mismo municipio y periodo de tiempo Coeficiente de multiplicación: Por cien (X 100) El departamento hará esta comparación tomando como fuente de información la generada por el sistema de estadísticas vitales y el SIVIGILA por cada municipio. Permite ajustar las muertes maternas que se notifican por el SIVIGILA y ver qué tanto se acerca al dato real en un municipio determinado. Departamental. 100% de correlaciona entre los datos de las estadísticas vitales y la notificación al SIVIGILA INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 13 de 30

14 h. Porcentaje de reuniones de comité de estadísticas vitales realizadas. Tipo de indicador: Proceso. Definición operacional: Numerador: número de reuniones del comité de estadísticas vitales del municipio o departamento realizadas durante un periodo de tiempo determinado Denominador: número de reuniones del comité de estadísticas vitales del municipio o departamento programadas para el mismo periodo de tiempo. Coeficiente de multiplicación: Cien (100) Fuente de información: Verificación de conformación por medio de resolución y revisión de actas de funcionamiento de las reuniones periodicas del comité de estadísticas vitales. Utilidad o interpretación Permite hacer seguimiento a las reuniones de los comités de estadísticas vitales municipales y departamentales para verificar el cumplimiento de las actividades para la garantía de la calidad de los registros y fortalecimiento del mismo. Nivel: Municipal y Departamental. Meta: 100% 6. Orientación para la acción 6.1 Acciones individuales Las acciones individuales están orientadas en primera instancia a la configuración del caso una vez notificado el mismo a través de: - Investigación de campo. (Anexo 2) - Comité de análisis de la mortalidad materna en los que puede aplicarse la metodología de la ruta de la vida Camino a la supervivencia (4 demoras). (Anexo 3) - Elaboración plan de mejoramiento y seguimiento al cumplimiento. (Anexo 4) INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 14 de 30

15 Se deben tomar medidas que incidan en la salud individual de las maternas que ingresen bajo las mismas condiciones de las gestantes que fallecieron, teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el Comité de Análisis de la mortalidad materna y lo establecido en los planes de mejoramiento Se debe garantizar el personal suficiente y capacitado para realizar la atención de control prenatal, la atención del parto y puerperio, el tratamiento de urgencia para las complicaciones del embarazo, parto y puerperio, de acuerdo a lo establecido en las normas de protección específica y prevención estipuladas en la resolución 412/2000. (14) - Investigación de Campo Autopsia Verbal Es una actividad extramural a cargo del nivel municipal, la cual debe ser realizada por un profesional con experiencia en el manejo técnico de la misma y en el abordaje del duelo familiar. La investigación de campo se debe efectuar con el compañero o esposo de la gestante, con algún familiar preferentemente una mujer (madre o hermana), o con los convivientes de la gestante, que puedan aportar datos sobre la ruta crítica que siguió la materna desde el inicio de su embarazo, y su condición psicoafectiva, social, económica, cultural, educativa, familiar, y en general de todo su entorno. Se debe desarrollar el formato de Visita de campo (Anexo 2). Las investigaciones de las muertes maternas incluyen la exploración de las condiciones o situaciones médicas y no médicas relacionadas con el fallecimiento, de las condiciones de accesibilidad y uso de los servicios de salud por la población, y de la calidad de los procedimientos desarrollados y los servicios prestados. La autopsia verbal se aplicara a los casos de muerte materna que ocurran extra-institucionalmente, y de las cuales no se conozca en forma clara la causa de muerte (12). En este caso se tiene en cuenta el relato del conviviente de la materna respecto de sus condiciones médicas, que nos permita identificar posibles signos y síntomas presentados por la gestante hasta su fallecimiento, y con lo cual podemos establecer posibles causas de muerte. El municipio solicitara al departamento el formato para la realización de la autopsia verbal. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 15 de 30

16 - Comités de análisis individuales de las muertes maternas. El comité es una instancia de análisis de información para establecer los factores determinantes en torno a cada mortalidad materna, y que sirven de insumo para formular correctivos, pero que no se constituye como una instancia punitiva, puesto que no suple otras instancias o comités que se dentro del sistema de garantía de calidad y auditoria médica (comités ad-hoc de mortalidad, de calidad, etc.) de lo cual es responsable la IPS, las aseguradoras (EPS, ARS) y las Direcciones Territoriales de Salud. El proceso de análisis busca realizar una evaluación de cada muerte materna bajo una metodología clara basada en las 4 demoras, que permite establecer factores determinantes individuales y colectivos, y elaborar planes de mejoramiento para la disminución de la mortalidad materna. Insumos y actores para la realización del comité de análisis de la mortalidad materna por niveles Nivel Institucional: - El certificado de defunción completamente diligenciado - La ficha epidemiológica (una vez realizado el comité de análisis se termina de diligenciar la parte de datos complementarios). - La historia clínica completa diligenciada en la institución prestadora de salud IPS donde ocurrió la muerte. Participantes: - Gerente o director de la IPS - Coordinador del área de gineco/obstetricia. - Coordinador de epidemiología - Auditor de la IPS - Personal asistencial no involucrado en la atención directa del caso Nivel municipal: - El certificado de defunción completamente diligenciado. - La ficha epidemiológica (una vez realizado el comité de análisis se termina de diligenciar la parte de datos complementarios). INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 16 de 30

17 - La historia clínica completa diligenciada en la IPS en la cual fue atendida la gestante durante los controles prenatales y donde ocurrió la muerte (pueden ser IPS distintas). - La norma de atención del embarazo y parto vigente. - La investigación de campo y autopsia verbal si fue requerida. - El protocolo de necropsia para los casos de muerte materna en los que para establecer la causa médica de muerte fue necesaria su realización. Si se considera necesario se invitará al comité de análisis de mortalidad materna al representante del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses con el fin de discutir y complementar la información del caso. Participantes: - Responsable de la vigilancia en salud pública del municipio. - Médico y enfermera de la(s) IPS donde ocurrió la muerte. - Gerente o administrador de la IPS en la cual ocurre la muerte. - Auditor médico de la IPS. - Representante de la aseguradora con poder decisorio. - Representante de garantía de la calidad. - Gineco-obstetra (opcional). - Responsable de Estadísticas Vitales. - Representante del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses cuando sea necesario. Nivel departamental - Contar con las actas y planes de mejoramiento resultado de los análisis de mortalidad realizados en el nivel municipal. - Contar con los análisis situacionales de mortalidad materna del departamento con el fin de establecer el comportamiento, los factores determinantes y permitir la toma de decisiones. Participantes: - Coordinador de vigilancia en salud pública departamental o distrital. - Coordinador de garantía de la calidad y /o vigilancia y control de la oferta departamental o distrital. - Representante de las aseguradoras (Entidades promotoras de salud EPS o aseguradoras del régimen subsidiado ARS). - Gineco-obstetra. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 17 de 30

18 - Coordinador de vigilancia en salud pública municipal y auditor médico de la IPS donde ocurrió el caso, cuando sea necesario. - Representante del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses cuando sea necesario. Nivel nacional - Contar con la información remitida por el nivel departamental a través del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública SIVIGILA y si es necesario las actas y planes de mejoramiento consolidados en el nivel departamental. - Contar con las fotocopias de los certificados de defunción correspondientes a esas muertas maternas, así como con las fichas de notificación y los análisis situacionales de mortalidad materna departamental, con el propósito de establecer el patrón de comportamiento para el país y los factores determinantes para orientar las políticas. Participantes: - Ministerio de Protección Social (Salud Pública Garantía de Calidad) - Superintendencia Nacional de Salud - Instituto Nacional de Salud - Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses. - Departamento Administrativo de Estadística DANE NACIONAL - EPS ARS - Red Centros CLAP, Sociedades Científicas y ONG. Agencias cooperación internacional (OPS, UNICEF, FNUAP entre otras). - Metodología del comité de análisis de la mortalidad materna. - Será convocado por el responsable de la vigilancia en salud pública en el municipio, cada vez que a través del SIVIGILA se notifique una muerte materna. Se recomienda que este comité se realice dentro de las siguientes dos semanas, para tener oportunidad en el proceso de configuración del caso. - El comité podrá ser coordinado por el responsable de vigilancia del municipio. - Se realizará una lectura de la historia clínica prenatal y de la atención médica realizada; se podrá hacer un resumen siempre y cuando no se omita información que ayude a identificar los riesgos asociados a la muerte materna. - Se deberá leer y analizar el informe de la investigación de campo. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 18 de 30

19 - Para los análisis de mortalidad materna se recomienda la metodología La Ruta de la Vida - Camino a la Supervivencia (4 demoras) (13) (veáse anexo 3) Elaboración plan de mejoramiento Es una serie de actividades que son programadas con el objeto de evitar que se repitan las condiciones médicas y no medicas que llevaron a la ocurrencia de la muerte que esta siendo analizada por el Comité de Análisis de la Mortalidad Materna, cuando se presente de nuevo un caso con similares condiciones. Las condiciones médicas dependen directamente de la calidad del proceso de atención, por lo tanto las actividades que se programen deben estar dirigidas a corregir y mejorar este proceso en las instituciones de salud. Con respecto a las condiciones no médicas, el plan de mejoramiento va dirigido a que la autoridad sanitaria del municipio implemente, según sea el caso, actividades intersectoriales conducentes a evitar que problemas relacionados con aspectos logísticos, sean parte causal de la ocurrencia de muertes maternas, y que las aseguradoras e IPS también fortalezcan las actividades conducentes a mejorar el acceso a los servicios. El plan de mejoramiento no solo estipulará las actividades a realizar, sino que además debe identificar claramente quién será el responsable, cómo se realizará la actividad propuesta, en dónde y en cuánto tiempo se espera cumplir con lo planteado, el indicador con el cual se medirá el cumplimiento de cada actividad, y los responsables tanto del cumplimiento como del seguimiento de cada una de las mismas, que no pueden ser la misma persona. Por lo anterior, se enviará copia del plan de mejoramiento a todos los participantes que deben ejecutar actividades y a los responsables de cumplimiento y del seguimiento. 6.3 Acciones colectivas Las acciones a nivel colectivo deben estar integradas con la política nacional de salud sexual y reproductiva (15). Los planes de mejoramiento permitirán generar acciones que incidirán en el nivel colectivo y por lo tanto se deberán plantear acciones a desarrollar en los diferentes aspectos hallados, con base en el análisis situacional de la mortalidad materna de acuerdo con el nivel donde fue realizado. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 19 de 30

20 7. Referencias bibliográficas 1. Organización Panamericana de la Salud. La mortalidad materna en las Américas. Boletín epidemiológico : (1). 2. Colombia. Departamento Nacional de Planeación. Metas y estrategias de Colombia para el logro de los objetivos de desarrollo del milenio CONPES SOCIAL World Health Organization. Coverage of Maternal Care: A Listing of Available Information, Fourth Edition". World Health Organization, Geneva, Maternal Mortality in Estimates Developed by WHO, UNICEF and UNFPA. UNICEF Statistics: tomado de el 15 de agosto de Organización Mundial de la Salud, (OMS). Informe sobre la salud del mundo Cambiar el rumbo de la historia, anexo estadístico. 6. Fondo de Población de las Naciones Unidas. Evolución y estado actual de la mortalidad materna en Colombia, Departamento Nacional de Planeación. Mortalidad materna en Colombia. SISD 22, 1999: DANE, La mortalidad materna y perinatal en los albores del siglo XXI. Bogotá 2005 Documento preliminar. 9. Organización Panamericana de la Salud. Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Décima revisión (CIE-10). Washington, D.C Maternal mortality: only 42 days?. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology, Vol. 110; Manual de Principios y Procedimientos del Sistema de Registro Civil y Estadísticas Vitales DANE MPS World Health Organization. Verbal autopsies for maternal deaths WHO/FHE/MSM/ Geneva, Word Health Organization, Berg C, Danel I, Mora G. Guías para la Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Materna. Washington D.C.: OPS, c.1996, p Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Resolución 412 de Ministerio de la Protección Social. República de Colombia. Política de Salud Sexual y Reproductiva. Año INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 20 de 30

21 ANEXO 1 -Ficha única de notificación de la mortalidad materna perinatal SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA SUBSISTEMA DE INFORMACIÓN FICHA DE NOTIFICACIÓN DE DATOS BÁSICOS Ministerio de la Protección Social República de Colombia V.2008,1 1. I N F O R M A C I Ó N G E N E R A L 1.1. Nombre del evento: 1.2. Fecha de notificación: Código Día Mes 1.3. Semana* 1.4. Año: 1.5. Departamento que notifica 1.6. Municipio que notifica Año * Epidemiológica Año 1.7. Razón social de la unidad primaria generadora del dato (UPGD) 1.8 Código de la UPGD 2. I D E N T I F I C A C I Ó N D E L P A C I E N T E 2.1. Primer nombre: 2.2. Segundo nombre: 2.3. Primer apellido: Depto. Municipio. Código Sub Segundo apellido: 2.5 Teléfono 2.6 Fecha de nacimiento Día Mes Año 2.7. Tipo de documento de identificación: 2.8. Número de identificación (1) Registro (2) T. de ID. (4) C. extranjería (5) Pasaporte (6) Menor sin ID. RC TI CC (3) C.C. CE PA MS AS 2.9. Edad: Unidad de medida de la edad: Sexo: País de procedencia del caso 1 Años 2 Meses 3 Días 4 Horas 5 Minutos M (1) Mas Departamento/municipio procedencia del caso Área de procedencia del caso Barrio/localidad procedencia Cabecera Centro Rural 1 municipal 2 3 poblado disperso Depto. Municipio Dirección de residencia Ocupación del paciente Tipo de régimen en salud F (2) Fem (7) Adulto sin ID. Código Nombre de la administradora de servicios de salud Pertenencia étnica 1 Contributivo 2 Subsidiado 3 Excepción 4 Especial 5 No afiliado 1 Indígena 2 ROM 3 Raizal Código Grupo poblacional Afro 4 Palenquero 5 6 Otros 9 Desplazados 13 Migratorios 14 Carcelarios 5 Otros grupos poblacionales colombiano 3. N O T I F I C A C I Ó N 3.1. Departamento y municipio de residencia del paciente 3.2. Fecha de consulta 3.3. Inicio de síntomas Depto. Municipio Día Mes Año Día Mes Año 3.4. Clasificación inicial de caso 3.5. Hospitalizado 3.6. Fecha de hospitalización Conf. Nexo 1 Sospechoso 2 Probable 3 Conf. Laboratorio 4 Conf. Clínica 5 1 Sí 2 No epidemiológico Día Mes Año 3.7 Condición final 3.8. Fecha de defunción 3.9. No. certificado defunción Causa básica de muerte CIE10 1 Vivo 2 Muerto Día Mes Año ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LOS ENTES TERRITORIALES - AJUSTES A. Seguimiento y clasificación final del caso B. Fecha de ajuste Conf. Conf. Nexo 0 No aplica 3 4 Conf. Clínica 5 6 Descartado 7 Otra actualización Laboratorio epidemiológico Día Mes Año correo-e: sivigila@ins.gov.co <<DATOS BÁSICOS>> Información para la Acción!. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 21 de 30

22 R E L A C I Ó N C O N D A T O S B Á S I C O S A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificación. V.2008,1 MORTALIDAD MATERNA - Código INS: 550, y MORTALIDAD PERINATAL - Código INS: 560 * TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL 2 - TI : TARJETA DE ID 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA 5 - PA : PASAPORTE 6 - MS : MENOR SIN ID 7 - AS : ADULTO SIN ID 4. S I T I O D E D E F U N C I Ó N 4.1. Sitio de defunción: IPS (Centro/Puesto 1 IPS (hospital/clínica) 2 3 Lugar de trabajo 4 Vía pública 5 Durante el traslado 6 Domicilio 7 Otro salud) 5. A N T E C E D E N T E S M A T E R N O S 5.1. Convivencia: 5.2. Si marcó otro, Cuál? 5.3. Escolaridad: 1 Conyuge 2 Familia 3 Sola 4 Otro 1 Ninguna 2 Primaria 3 Secundaria 4 Superior 5 Sin información 5.4. Regulación de la fecundidad: 1 No aplica 2 Natural 3 Dispositivo intrauterino 4 Hormonal 5 Barrera 6 Quirúrgico 7 Otro 5.5. Gestaciones: 5.6. Partos: 5.7. Cesáreas: 5.8. Abortos: 5.9. Muertos: Vivos: 6. F A C T O R E S D E R I E S G O Y C O M P L I C A C I O N E S 6.1. Antecedentes de riesgo 6.2. Complicaciones del actual embarazo 1 Ninguno 11 Desnutrición crónica 1 Preeclampsia 9 Desproporción cefalo pélvica 2 Hipertensión crónica 12 Intergenesis menor a 2 años 2 Eclampsia 10 Retardo crecimiento intrauterino 3 Cardiopatias 12 ITS distintas a VIH 3 Sind. HELLP 11 Enfermedad autoinmune 4 Diabetes 14 VIH - SIDA 4 Diabetes gestacional 12 Malaria 5 Mola hidatiforme 15 Otras infecciones 5 Sepsis 13 Embarazo no deseado 6 RN Preterminos 16 RH negativo 6 Hemorragia 1er trimestre 14 Violencia contra gestante 7 RN de bajo peso 17 Tabaquismo 7 Hemorragia 2do trimestrre 15 Otras complicaciones 8 RN macrosómicos 18 Alcoholismo 8 Hemorragia 3er trimestre 9 Trastorno mental 19 Sustancias psicoactivas 10 Obesidad 20 Deficiencias socioeconómicas 6.3. Si marco la casilla (6.1.15) otras infecciones, cuales? 6.4.Si marco otras complicaciones (6.2.15), cuales? 7. A N T E C E D E N T E S P R E N A T A L E S 7.1. No. C.P.N Inicio CPN. 7.3 Controles realizados por: 7.4. Nivel de atención: Médico SEMANA 1 2 Médico obstetra 3 Enfermera 4 Aux. Enfermería 5 Promotor 1 I 2 II 3 III 4 IV general 7.5. Clasificó riesgo?: 7.6 Riesgo clasificado por: 7.7. Remisiones oportunas: 7.8. Complicación: CIE10 Médico 1 Sí 2 No 1 2 Médico obstetra 3 Enfermera 4 Otro 1 Sí 2 No 3 No aplica general 8. A N T E C E D E N T E S D E E M B A R A Z O P A R T O Y P U E R P E R I O (En el momento de la muerte) 8.1. Momento en que ocurre la muerte: 8.2. Sem. gest.: 8.3. Tipo de parto 1 Gestación 2 Parto 3 Puerperio < 24 Puerperio > 24 4 horas Horas 1 Vaginal 2 Cesárea 3 Instrumentado 4 Ignorado 8.4. Parto atendido por: 8.5. Nivel de atención: 1 Médico general 2 Obstetra 3 Enfermera 4 Auxiliar Enfermería 5 Promotor 6 Partera 7 Otro 1 I 2 II 3 III 4 IV 9. D A T O S A D I C I O N A L E S P A R A M U E R T E P E R I N A T A L Desde las 22 semanas de gestación hasta los 7 días postnacimiento 9.1. Momento en que ocurre la muerte: 9.2. Edad gestacional al nacer: 9.3. Peso al nacer: (gramos) 9.4. Talla al nacer: (cm) 1 Anteparto 2 Intraparto 3 Prealta 4 Postalta 9.5. APGAR 1': 9.6. APGAR 5': 9.7. Nivel de atención inicial al RN.: 9.8. Remisión oportuna por complicaciones?: 1 I 2 II 3 III 4 IV 1 Sí 2 No 3 No aplica 9.9. Adaptación neonatal realizada por: 1 Neonátologo 2 Pediatra 3 Médico general 4 Enfermera 5 Aux. Enfermería 6 Partera 7 Otro 10. C A U S A S D E M U E R T E *Registre las causas de Muerte Materna o Perinátal de conformidad al certificado de defunción, si coexiste mortalidad materna y perinatal, diligencie una ficha para cada evento Causa básica: CIE Muerte relacionada con demoras: Causa de muerte determinada por: 2 1 Historia clínica 2 Autopsia verbal 3 Necropsia Profesional que diligenció la ficha: 10.5 Teléfono de contacto INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 22 de 30

23 ANEXO 2 - Visita de campo Visita de campo Objetivo: Obtener información socioeconómica, cultural y sobre la accesibilidad y percepción de la calidad de la atención de los servicios de salud. INFORMACION GENERAL Nombre de quien responde la entrevista: Parentesco con la mujer fallecida: 1. Esposo, cónyuge, compañero 2. Madre, padre 3. Hermana, hermano 4. Hijo, hija 5. Otra persona Cual?: Nombre Sexo M F Edad Municipio de procedencia: Municipio que notifica Dirección: Teléfono: Área: Rural Urbana Fecha de defunción,, Fecha de visita,, INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 23 de 30

24 Institución que notifica Institución que realiza la visita Sitio de defunción: Hospital/Clínica Domicilio Trabajo Vía Pública Sin información Otro Cual: Seguridad social: Contributivo Subsidiado No asegurada Particular Régimen Especial Cual Nombre aseguradora: Familograma INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 24 de 30

25 Condiciones de la vivienda: Tipo casa: Casa Apartamento Pieza Otro Cual?: Pisos: Cemento Madera Tierra Baldosa Techos: Zinc Placa Teja Desecho Paredes: Paletadas Ladrillo Madera Desecho Baños: (describa) Cocina: (describa) Patio: (describa) Habitaciones (describa) Servicios Públicos Acueducto: Si No Alcantarillado: Si No Luz: Si No Recolección basuras: Si No Información relacionada con el acceso y atención durante el embarazo, parto y postparto: El embarazo fue planeado Si No No sabe Cuando se enteraron que estaba embarazada desearon tener el bebe Si No No sabe La muerte ocurrió durante: La gestación El postparto Cuantas semanas de gestación o días postparto tenía en el momento de la muerte: Semanas Días Asistió a controles prenatales: Si No Cúantos? Semana de gestación en que inicio controles prenatales INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 25 de 30

26 Semana gestacional del ultimo control prenatal Quien realizo los controles prenatales: Médico Ginecólogo Enfermera Auxiliar de enfermería Promotor de salud Otro Cual? No sabe Fue fácil el acceso a la institución donde asistió a los controles prenatales Si No Explique: Fueron oportunas las citas de los controles prenatales Si No Explique: Como le pareció la atención del control prenatal: Excelente Buena Regular Mala Explique: Fue hospitalizada durante el embarazo: Si No Cuantas veces? Edad gestacional al momento de la ultima hospitalización Cual fue la causa de la última hospitalización? Cuantos días estuvo hospitalizada? Fue fácil el acceso para ir a la institución donde fue hospitalizada? Si No INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 26 de 30

27 Explique: Fue atendida oportunamente cuando ingreso al hospital? Si No Explique: Cuando inicio el trabajo de parto? Accedió fácil a la institución donde fue atendido el parto? Si No Explique: La atención del parto fue oportuna y adecuada? Si No Explique: Le programaron cita de control para el postparto? Si No Fue a la cita? Si No Fue adecuada la atención? Si No Explique: Presento complicaciones en el postparto? Si No Cual? Como fue la atención del personal administrativo de su seguro de salud? Excelente Bueno Regular Mala Explique: INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 27 de 30

28 Anexo 3 Metodología: La ruta de la vida - camino a la supervivencia La ruta de la vida - camino a la supervivencia Los servicios de atención obstétrica de emergencia son necesarios si se quiere reducir la mortalidad materna, incluso cuando los servicios están funcionando bien, las mujeres con complicaciones obstétricas enfrentan una variedad de barreras para poder utilizarlos. Algunas de barreras son económicas por ejemplo, falta de dinero para pagar el transporte o los servicios-. Algunas son geográficas por ejemplo, distancias largas y vías en mal estado-. Algunas son culturales por ejemplo, la vida de las mujeres tiene un bajo valor-. Cualquier situación que cause demora en la atención de una mujer embarazada, en parto o puerperio le puede costar la vida (14). DEMORA 1. Reconocimiento del problema. Dentro de este aspecto se pueden enumerar algunos ejemplos: Reconocimiento del problema con prontitud por parte de la gestante. Reconocimiento de los factores de riesgo por la mujer embarazada durante la gestación ( signos y síntomas de peligro) Desconocimiento de derechos sexuales y reproductivos. Desconocimiento de derechos y deberes en salud. DEMORA 2. Oportunidad de la decisión y de la acción: Presencia de inconvenientes familiares, culturales, económicos para tomar la decisión oportuna de solicitar atención médica. Experiencias negativas en los servicios de salud demoran la decisión de solicitar atención. DEMORA 3. Acceso a la atención / Logística de referencia. Inaccesibilidad geográfica o por orden público. Falta de estructura vial y de comunicaciones. Factores económicos que dificultan el traslado. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 28 de 30

29 Falta de acceso a la atención en salud debido a que se solicitó el pago por algún servicio. Remisión oportuna. DEMORA 4. Calidad de la atención. Tratamiento médico adecuado y oportuno. Calidad de la atención prenatal en cuanto a identificación del riesgo. Personal suficiente y capacitado para la atención de parto. Evaluación y cumplimiento de protocolos. Deficiencia en recursos tales como medicamentos, hemoderivados etc. Programas de promoción y prevención ineficientes. Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para atender a la gestante. Atención en niveles no acordes a su gravedad. Calidad de los apoyos diagnósticos (ecografías, exámenes de laboratorio etc). Deficiente historia clínica. Niveles de atención que no garantizan en forma permanente servicios que se habilitan o acreditan. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 29 de 30

30 Anexo 4 - Plan de mejoramiento y seguimiento al cumplimiento. Demora Actividad Responsable Como Donde Cuando Cumplió Responsable Observaciones (que) de la del ejecución seguimiento (quien) 1. Falta de reconocimiento de signos de alarma o del problema 2. Retardo en la decisión de búsqueda día atención 3. Dificultad en el acceso a la atención. 4. Calidad de la atención deficiente. INS Subdirección de Vigilancia y Control Página 30 de 30