Cierre subglótico y destrucción mucosa subestomal Estenosis traqueal 1 Mujer de 16 años con estenosis muy larga luego de prótesis de silicona Mucosa a

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1 ESTENOSIS TRAQUEALES COMPLEJAS Vicente Tarrazona Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Universitario de Valencia Montevideo 5-8 de Diciembre 2007 XV Congreso Sudamericano de Cirugía Toracica XVIII Congreso Uruguayo de Neumología VII Congreso Sudamericano de Broncología V Congreso Uruguayo de Cirugía Torácica XI Encuentro Iberoamericano de Neumología y Cirugía Torácica LÍMITES A LA RESECCIÓN TRAQUEAL Extensión de la lesión (50%) de la tráquea Afectación de las estructuras laringeas Otra patología de la pared traqueal Fístula traqueoesofágica Traqueomalacia Portadores de prótesis metálicas autoexpandibles Estenosis dobles con separación >4 cm. Radioterapia previa Intervenciones anteriores COMPLEJIDAD EN FUNCIÓN DE LA EXTENSIÓN Prótesis metálica autoexpandible de 6 cm. 1

2 Cierre subglótico y destrucción mucosa subestomal Estenosis traqueal 1 Mujer de 16 años con estenosis muy larga luego de prótesis de silicona Mucosa aparentemente normal en la endoscopia Diámetro externo normal 2

3 Sección de pared traqueal evidenciando mucosa granulomatosa Vista endoscópica luego de remover tubo en T. Estenosis larga Estenosis laringotraqueal de 6 cm. con fibrosis de pared de 1 cm de grosor Malacia de pared traqueal y cicatriz mucosa De 268 resecciones, 42 fueron de mm. de extensión Corsé de flexión cervical 3

4 Movilización supra-laríngea (Maniobra de Dedo- Fishman o Montgomery) 2-3 cm. de extensión adicional En 8 pacientes fue asociada movilización hiliar o carinal (puede proveer 2-4 cm. adicionales) Carina y ambos bronquios principales movilizados por encima del arco aórtico Visión endoscópica laríngea, buen resultado Carina y ambos bronquios principales movilizados por encima del arco aórtico Visión endoscópica laríngea, buen resultado Asociación de estenosis traqueal y fístula traqueoesofágica 327 TS FTE 4

5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Técnica: Abordaje trans-traqueal traqueal y reconstrucción estomal: Técnica de Grillo. Objetivos: Minimizar la extensión de la resección y recurrencia INTERVENCIÓN EFECTUADA Cloaca traqueo-esofágica esofágica con doble estenosis traqueal Esofagocoloplastia preesternal Vall-stent incorporado a pared esofágica en posición traqueal Tránsito baritado,coloplastia y stent 5

6 Fístula y destrucción de pars membranosa Fístula y necrosis de pars membranosa 6

7 Traqueoplastia miocutánea Mioplastia en tráquea yuxta carinal Esofagograma y TC mostrando interposición RESULTADOS 34 FTE 31 CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (17 RESECCIONES TRAQUEALES) Curación 25* Recurrencia 1 Éxitus 6 (3 antes de preparación sistemática) De los 13 últimos casos con abordaje trans-traqueal traqueal y preparación sistemática 11 curaciones y 2 exitus 7

8 AFECTACIÓN LARINGOTRAQUEAL Recuerdos anatómicos B A Cricoides y aritenoides A B B C TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 268 PACIENTES Total Estenosis traqueal Estenosis laringo-traqueal Total Antecedentes históricos Ogura JH, Biller HF. (1971) Reconstruction of the Larynx following blunt trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80 : Gerwat J, Bryce DP. (1974) The management of subglotis laryngeal stenosis by resection and direct anastomosis.laryngoscope; Pearson FG, Cooper JD (1975) Primary tracheal anastomosis after resection of cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves JThorac Cardiovasc Surg ;70: Couraud L. Martigne C.(1979) Intérèt de la résectioncricoïdienne et cricotrcheles après intubation.ann. Chir Thorac Cardiovasc;33: Grillo HC (1982) Ann Thorac Surg ;33:3-18Primary reconstructionof airway after resection of subglottic laryngeal and upper trachel stenosis Maddaus MA, Toth JLR. Subglottic tracheal resection and sinchronous laryngeal reconstruction J Thorac Cardiovasc Surg;4:

9 Estenosis laringo-traqueales: 1978 Oct N = 141 Etiología y sexo Situación al momento de la operación N = 141 Post-intubación Idiopáticas Otras Total VARONES HEMBRAS Tráquea libre 83 Traqueotomía 50 Tubo de Montgomery 5 Prótesis de Dumon 2 Prótesis endolaríngea 1 ESTENOSIS SUBGLÓTICA: Obstruccion desde la base de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cricoides TRAMO GLOTO-SUBGLÓTICO: Diversos tipos de lesiones y alteraciones anatómicas y funcionales de la glotis ysubglotis que debe ser identificados analizados y resueltos antes o simultáneamente al tratamiento de cualquier estenosis subyacente de la vía aérea e C. S. Parálisis de dilatadores C.S. Estenosis subglótica subyacente 9

10 C.S. Destrucción de la cara anterior supraestomal por decúbito de la cánula C.S. Granulomas de punta de cánula C.S. Mejoría tras laserización TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAMO LARINGO-TRAQUEAL Estenosis subglótica Antes de 1978: Técnica de Rethi : 6 casos Lesión glótica con mucosa sana sin estenosis subgloto-traqueal traqueal Laringoplastia : 9 intervenciones Laringoplastias: 9 intervenciones 10

11 Sutura de colgajo de mucosa y hueso Implante del imjerto a la cricotomía posterior Plastia posterior finalizada Estenosis idiopática con engrosamiento de las paredes anterior o posterior de la laringe TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAMO LARINGO-TRAQUEAL Operación de Pearson 1978 Estenosis subglótica Desde 1978: Técnica Pearson I/Grillo: 78 intervenciones 11

12 Disección subpericondral y resección total del cricoides COURAUD Vaciado subtotal de sello cricoideo 1978 A B C Hermes Grillo. Década Hermes Grillo. Primary reconstruction of airway resection of subglotic laryngeal and upper tracheal stenosis. Grillo HC. Ann Thorac Surg Jan;33(1): Úlcera de cricoides Operación de Pearson II 12

13 Operación de Pearson II : Laringofisura, conservación de sello y formación de colgajo de pars membranosa Sutura del flap de la pars membranosa traqueal a la comisura posterior y cuerdas vocales Estabilización de la laringe. Sutura de laringofisura y anastomosis laringotraqueal sobre tubo de Montgomery Sutura subcordal TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECTACIÓN CRICOIDEA Resección total o subtotal del cricoides 13

14 Condroma de cricoides Condroma de cricoides Condroma de cricoides Condroma de cricoides Destrucción total de la laringe. Fijación de articulaciones cricoaritenoideas Operación de Couraud 14

15 Laringofisura, cricotomía del sello y seccion interaritenoidea en pieza anatómica Injerto de hueso libre suturado a la sección de cricoides e interaritenoidea A B Vista endoscópica pre y post operatoria Variantes de tubos de Montgómery Taponamiento proximal del Montgómery Tutorización con Montgómery en resección laringotraqueal con laringoplastia 15

16 Formación de cartílago y hueso, luego de resección total de cricoides Más rápida cicatrización con injerto de hueso ESTENOSIS GLOTO-SUBGLÓTICAS Algunos números: Cricoides,resección resección parcial o subtotal 44 Resección total de cricoides 11 Conservación del sello cricoideo 40 Laringofisura 40 Incisión cricointeraritenoidea 21 Injerto libre de mucosa 6 Flap de mucosa posterior 52 Injerto de pericondrio 1 Injerto de periostio 2 Injerto de hueso de clavícula 15 Tubo nasotraqueal 12 Tubo de Montgomery 52 Normalmente cuando han fallado otros intentos quirúrgicos Estenosis gloto-subglótica con estenosis traqueal extremadamente larga 7 casos 16

17 Formación del canal sobre tubo de Montgomery TRAQUEOPLASTIA CON PIEL E INJERTO DE CARTÍLAGO 1er. paso Resección y formación del canal posterior Estado del canal antes del segundo paso 2o.paso Reconstrucción de la pared anterior de la nueva traquea sobre tubo de Montgomery Injerto de cartílago y cierre de piel Vista endoscópica del injerto de piel y unión mucosa a nivel traqueal 17

18 Algoritmo de indicaciones y técnicas según tipo de lesiones. Colocación de hemicánula tras resección cricoidea y retirada de Montgómery Afectación laringosubglótica Subglótica con cuerdas móviles Laríngea pura Afectación laringotraqueal: Cuerdas fijas/ paralíticas destrucción cricoides Operación de Pearson I y II/Grillo Resección laringotraqueal con laringoplastia + tutor. Operación de Couraud. Laringoplastia sin resección + tutor. HEMICÁNULAS PASO ANTERIOR AL CIERRE EN CASI TODAS LAS SITUACIONES Pre y postoperatorio de estenosis subglótica idiopática 18

19 Pre y posoperatorio de estenosis subglótica por cricoiditis Estenosis gloto-subgloto subgloto-traqueal traqueal larga Corse de flexión cervical en resección subglototraqueal extensa Decúbito de Montgomery sobre epiglotis. Granulomas postdecanulación Laserización de granulomas periestomales tras retirada de Montgómery Secuencia de cicatrización tras laserización de granulomas 19

20 Sutura con puntos anudados al interior Reabsorción de los puntos Laringomalacia por faldones mucosos supraglóticos,tras operación de Pearson Estenosis laringea postoperatoria por cricoiditis residual Morbilidad en la cirugía de las estenosis laringotraqueales. N=141 Ninguna 78 Granulomas de sutura 34 Dehiscencia parcial/total 9 Inestabilidad laringea 7 Parálisis/Paresia de cuerdas 4 Fractura de cartílagos 3 Infección local 2 Obstrucción de tutor 2 Enfisema cervical 2 Intolerancia al injerto óseo 1 Seudoquiste subcordal 1 Cricoiditis residual CIRUGÍA DE LA ESTENOSIS LARINGO-TRAQUEAL ( ) Nº de pacientes 141, Reoperados 16 Operación primaria Reoperación Total Rethi Laringoplastia Pearson I y Grillo Couraud y Pearson II Couraud con traqueoplastia de piel y cartílago Total Nº de operaciones

21 RESULTADOS EN CIRUGÍA LARINGO- SUBGLÓTICA Los 3 Mosqueteros de la cirugía laringo traqueal N-141 Excelentes/Buenos 129 (91,5%) Estenosis tolerada 3 ( 2,1%) Traqueostoma permanente 1 ( 0,7%) Pendientes de 2º tiempo 2 ( 1,4%) Exitus 6* ( 4,2%) * 1 caso exitus por sobredosis de droga (1 año) * 1 caso exitus por IMA masivo e IVI (5 días) * 1 caso exitus por oclusión intestinal (2 meses) 21

22 Hombre de 55 años. Visión endoscópica después de 6 años de tubo de Montgomery Pieza quirúrgica mostrando la fibrosis extrema de la pared traqueal Vista endoscópica luego de remover tubo en T. Estenosis larga 22

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