Contribución de la Medicina Fetal a la Salud Neonatal y Pediátrica

Transcripción

1 Contribución de la Medicina Fetal a la Salud Neonatal y Pediátrica Lucas Otaño Servicio de Obstetricia Unidad de Medicina Fetal

2 Contribución de la Medicina Fetal Medicina Fetal Es la rama de la medicina que trata el crecimiento, desarrollo, el cuidado y el tratamiento del feto y los factores que pueden afectarlo.

3 Contribución de la Medicina Fetal Medicina Fetal La medicina fetal comprende: Prevenir Pesquisar (screening) Predecir Diagnosticar Establecer la mejor conducta durante el embarazo (incluyendo tratamiento) Establecer las mejores condiciones para el nacimiento y la atención perinatal para:

4 Contribución de la Medicina Fetal Medicina Fetal Embarazos con fetos con anomalías de desarrollo o en riesgo de prematurez La Medicina Fetal tiene como objetivos principales prevenir o disminuir la morbimortalidad fetal, perinatal, infantil y a largo plazo.

5 Principales causas de Mortalidad Infantil en U.S.A. Defectos Congénitos 22,9 Bajo Peso/ Prematurez 17,9 Muerte Súbita 10,3 Complicaciones Maternas 4,3 Infecciones Perinatales 2, Percentaje de muertes infantiles Guyen B. et al. Pediatrics, 1997

6 Principales causas de Mortalidad Infantil en la República Argentina Bajo Peso/ Prematurez 20 Defectos Congénitos 17,8 Infecciones Perinatales 6,1 Muerte Súbita Complicaciones Maternas 1,6 2, Porcentaje de muertes infantiles MSAS

7 Contribución de la Medicina Fetal Medicina Fetal Defectos congénitos Prematurez/bajo peso Qué respuestas se han producido desde la medicina fetal a los principales problemas que lideran la mortalidad infantil? Cuáles son los caminos promosorios para los próximos años?

8 Diagnóstico prenatal no invasivo Ecografía (2D, 3D, 4D) Ecocardiografía Doppler Resonancia magnética TC multislice 64 ADN fetal en sangre materna

11 Aemia fetal: evaluación no invasiva Pico Sistólico Arteria Cerebral Media

12

15 Fetal Diagn Ther 2011;29:238

17 Ácidos nucleicos fetales en plasma materno Exon 7 (n=60) Sensibilidad: 94 % Especificidad: 75 % Exon 7 y 5 (n=25) (no publicado) Sensibilidad: 100 % Especificidad: 100 %

18 Ácidos nucleicos fetales en plasma materno Sensibilidad: 100 % Especificidad: 97,9 % Valor predictivo negativo: 100 % Valor predictivo positivo: 96,6 % BMJ 2011;342:c7401

19 Ácidos nucleicos fetales en plasma materno PLoS ONE July 2011;6:e21791 Trisomía 13 Sensibilidad: 100 % Especificidad: 98,9 % Trisomía 18 Sensibilidad: 91,9 % Especificidad: 98 %

20 Diagnóstico prenatal invasivo Diagnóstico genético preimplantación Aspiración de vellosidades coriónicas Biopsia de placenta Amniocentesis Cordocentesis Cardiocentesis Toracocentesis Vesicocentesis Otras (Biopsia de piel, drenaje de colecciones, etc.)

21 Laboratorio en diagnóstico prenatal Citogenética clásica Citogenética molecular (FISH) Análisis bioquímicos Análisis moleculares PCR Real-time PCR QF-PCR CGH Microarrays

22 Screening 1er trimestre: semanas Aneuploidías Cardiopatías Otras malformaciones Preeclampsia RCIU Corionicidad 2do trimestre: sem Aneuploidías DTN Cardiopatías Otras malformaciones Prematurez Preeclampsia - RCIU

23 Screening de anomalías cromosómicas sem Kagan et al. UOG 2010;36:542-7

24 Screening 1 er trimestre en 2 etapas 1 ) Riesgo para tri 21 TN + free β hcg + PAPP-A Bajo riesgo < 1 : 1000 (83,5 % población) Riesgo intermedio > 1 : < 1 : 1000 (15 % población) Alto riesgo > 1 : 100 (1,5 % población) Seguimiento habitual 2 ) Centro 3 rio Hueso nasal Ductus venoso Regurg. Tricuspídea Arteria hepática - + Sensibilidad 98 % TFP 3 % Cariotipo fetal Nicolaides y col. 2011

25 Tendencia secular de la edad materna como indicación de estudios genéticos invasivos (n = 4.242) p=0,33 Unidad de Medicina Fetal, 2010 Otaño, Aiello, Sod y col. Buenos Aires, Argentina 2010

26 Tendencia secular de la ansiedad materna como indicación de estudios genéticos invasivos (n = 4.242) P=<0,0001 Unidad de Medicina Fetal, 2010 Otaño, Aiello, Sod y col. Buenos Aires, Argentina 2010

27 Tendencia secular de la screening más hallazgo ecográfico como indicación de estudios genéticos invasivos (n = 4.242) P=<0,0001 Unidad de Medicina Fetal, 2010 Otaño, Aiello, Sod y col. Buenos Aires, Argentina 2010

28 Procedimientos realizados por anomalía cromosómica detectada (n = 4.242) P=<0,001 Unidad de Medicina Fetal, 2010 Otaño, Aiello, Sod y col. Buenos Aires, Argentina 2010

29 Screening cardiopatías sem: ductus venoso Fetal Diagn Ther 2011;29:127-34

30 Screening cardiopatías sem: ductus venoso TD % Ductus Venoso 75% 54% TFP 4% 58% TFP 8% Válvula tricúspide 10% Regurgitación Cheleman 2011, Pereira 2011, Reumbuskos 2011

31 Ecografía 2 trimestre

32 Feto como paciente Feto como paciente Pero diferente del RN!!

33 Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal Diagnóstico y manejo de anomalías Detección Anomalía (~ 20 sem)

34 Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal Diagnóstico y manejo de anomalías Detección Anomalía (~ 20 sem) Mielomeningocele Hernia diafragmática Onfalocele Otros

35 Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal Diagnóstico y manejo de anomalías Detección Anomalía (~ 20 sem) Mielomeningocele Hernia diafragmática Onfalocele Otros Diagnóstico?

36 Mielomeningocele (n=40) Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, 2007

37 Mielomeningocele (n=40) Defecto aislado n=31 (77%) Defecto asociado n=9 (23%) Anomalías cromosómicas n=3 Otros defectos n=6 47,XX,+18 69,XXY 69,XXY Anomalías renales (4) Limb-Body Wall complex Cardiopatía Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, 2007

38 Hernia diafragmática (n=19) Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, 2007

39 Hernia diafragmática (n=19) Defecto aislado n=12 (63%) Defecto asociado n=7 (37%) Anomalías cromosómicas Otros defectos 47,XY,i(14)(q1.0),+14,+21 47,XX,+18 46,XX(7)/47,XX,+8 (43) Sindrome de Fryns Pentalogía de Cantrell Limb-Body Wall complex Atresia anal Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, 2007

40 Onfalocele (n=22) Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, 2010

41 Onfalocele (n=22) Defecto aislado n=4 (18%) Defecto asociado n=18 (82%) Anomalías cromosómicas n = 11 (61%) Otros defectos n = 7 (39%) Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, 2010

42 Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal Diagnóstico y manejo de anomalías Detección Aislado? Asociado? Diagnóstico?

43 Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal Diagnóstico y manejo de anomalías Detección Evaluación Ecografía especializada Ecocardiografía Estudio genético Resonancia Magnética Otros Diagnóstico

44 Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal Diagnóstico y manejo de anomalías Detección Evaluación Ecografía especializada Ecocardiografía Estudio genético Resonancia Magnética Otros Diagnóstico Consulta Equipo Multidisciplinario

45 Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal Diagnóstico y manejo de anomalías Detección Evaluación Ecografía especializada Ecocardiografía Estudio genético Resonancia Magnética Otros Seguimiento Terapia fetal? Diagnóstico Consulta Equipo Multidisciplinario Conducta perinatal Tratamiento neonatal

46 Unidad de Medicina Fetal Diagnóstico y manejo de anomalías Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, 2010

47 Anomalías as fetales Casos SNC 221 Cardíacas acas 178 Genitourinarias 162 Pared abdominal - digestivas 120 Patología a gemelar 99 Torácicas 82 Cara y cuello 60 Anemia fetal 44 Musculoesqueléticas 41 Otras 155 Total 1162 Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal, HIBA, Septiembre 2010

48 Terapia fetal: Fetoscopía láser Am J Obstet Gynecol, Feb 2008

49 Terapia fetal: Cirugía fetal a cielo abierto N Engl J Med 2011;Feb 9 La cirugía prenatal del MMC redujo la necesidad de derivación ventrículoperitoneal y mejora los resultados motores a los 30 meses, pero se asoció a riesgos maternos y fetales.

50 Introduction Natural hystory of severe aortic estenosis 22 weeks 33 weeks RV LV RV LV Editorial: In-utero intervention for hypoplastic left heart syndrome a perinatologist s perspective. LE Wilkins-Haug Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:481-6

51 Introduction Fetal aortic valvuloplasty Tworetzky W et al. Circulation 2004;110: US guided Percutaneous Maternal epidural Fetal position Fetal paralysis & analgesisa 19-18G needle in guidewire Valvuloplastic baloon smaller than the aortic annulus IFMSS 2011

52 IFMSS 2011 Tworetzky W et al. Circulation 2004;110:

53 Procedures Percutaneous ultrasound guided - fetal aortic valvuloplasty Case 3: 22 weeks IFMSS 2011

54 Fetal Cardiac Intervention Registry Proposal and Update IFMSS 2011

55 IFMSS 2011

56 Medición de longitud cervical * A P * *

57 Contribución de la Medicina Fetal Prevención de parto prematuro con progesterona Longitud cervical Progesterona Fetal Medicine Foundation (2007) Columbia Laboratories (2007) NICHD/NIH (2011) 15 mm < 28 mm mm Micronizada (óvulos) Gel (aplicador) Gel (aplicador) Dosis 200 mg 90 mg 90 mg Comienzo Suspensión

58 Contribución de la Medicina Fetal Resultados adversos: Fonseca (<15 mm) De Franco (<25 mm) Hassan (10-20 mm) Resultado N eventos / N total RR Progest Placebo (IC 95%) NNT PP < 34 s 56/372 94/367 0,60 (0,40-0,80) 10 PP < 33 s 44/372 72/367 0,54 (0,45-0,78) 11 PP < 32 s 38/372 56/367 0,57 (0,40-0,83) 13 PP < 28 s 20/372 40/367 0,50 (0,30-0,83) 18 PP < 35 s 71/ /367 0,64 (0,53-0,89) 11 SRD 18/383 40/380 0,46 (0,27-0,79) 18 UTIN 69/383 95/380 0,73 (0,55-0,96) 15 Morbimortalidad comp. 36/383 61/380 0,59 (0,40-0,87) 15 < 1500 grs 33/382 60/377 0,55 (0,37-0,82) 14 Apgar <7 a 5 12/380 24/378 0,50 (0,26-0,98) 31 R Romero y K Nicolaides, 2011

59 Intervenciones en medicina perinatal y obstetricia Intervención Previene RR (IC 95%) NNT Sulfato de Mg Eclampsia 0,41 (0,29-0,58) 100 Aspirina Preeclampsia 0,83 (0,77-0,89) 72 Sulfato de Mg Parálisis cerebral 0,69 (0,55-0,84) 52 Corticoides prenatales SDR 0,66 (0,59-0,73) 11 Muerte neonatal 0,69 (0,58-0,81) 22

60 Contribución de la Medicina Fetal Intervenciones en medicina perinatal y obstetricia Intervención Previene RR (IC 95%) NNT Sulfato de Mg Eclampsia 0,41 (0,29-0,58) 100 Aspirina Preeclampsia 0,83 (0,77-0,89) 72 Sulfato de Mg Parálisis cerebral 0,69 (0,55-0,84) 52 Corticoides prenatales Progesterona vaginal en cuello corto SDR 0,66 (0,59-0,73) 11 Muerte neonatal 0,69 (0,58-0,81) 22 Parto prematuro (< 33 sem) 0,55 (0,33-0,92) 14 SDR 0,39 (0,17-0,92) 22

61 Contribución de la Medicina Fetal Prevención de parto prematuro con progesterona

62 Screening universal de longitud cervical en el 2 trimestre? Objetivo: determinar si la medición de rutina de la longitud cervical por eco TV en embarazo único de bajo riesgo puede ser una estrategia costoefectiva Métodos: - Modelo de análisis de decisión. - Medición de longitud cervical por eco TV de rutina: No vs. SI (18-24 sem) - En SI: progesterona vaginal diaria si el cuello <15mm - El análisis asume que progesterona reduce PP <34 sem en 45%. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:22-37

63 Screening universal de longitud cervical en el 2 trimestre? Resultados: - Medición del cérvix de rutina es la estrategia dominante. Por cada mujeres: -Se ahorrarían u$s Se ganarían 423,9 años de vida ajustado por calidad. - Se prevendrían 22 casos de muerte neonatal o secuelas neurológicas de largo plazo. La estrategia dejaría de ser costo-efectiva si: -El costo de la ecografía superara los u$s Si la reducción de PP <34 sem con progesterona fuera <20% Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:22-37

64 Screening universal de longitud cervical en el 2 trimestre? Conclusiones: El screening universal de la longitud cervical por ecografía transvaginal parece ser una estrategia costoefectiva bajo una amplia gama de circunstancias, como ser: distintas tasas de PP, valor predictivo del cuello corto, y costos. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:22-37

65 Screening universal de longitud cervical en el 2 trimestre?

66 Aspirina: Prevención de preeclampsia y RCIU Obstet Gynecol 2010;116:402-14

67 Aspirina: Prevención de preeclampsia y RCIU AAS 16 semanas Reducción PE RR 0,47 (0,34 0,65) Reducción RCIU RR 0,44 (0,30 0,65) AAS > 16 semanas Reducción PE RR 0,81 (0,63 1,03) Reducción RCIU RR 0,98 (0,87 1,10) UM 4s 8s 12s 16s 20s 24s 28s 32s 36s Parto Fertilización Obstet Gynecol 2010;116:402-14

68 Aspirina: Prevención de preeclampsia y RCIU

69 Contribución de la Medicina Fetal Predicción de preeclampsia en 1 trimestre Método de screening (TFP de 10%) Preeclampsia < 34 sem Todas Anamnesis (NICE) Anamnesis (FMF) PAM IP uterinas PAPP-A PAM + IP uterinas PAPP-A + PAM PAM + IP uterinas + PAPP-A PAM + IP uterinas + PLGF K Nicolaides, 2011

70 Aspirina: Prevención de preeclampsia y RCIU

71 Sulfato de Magnesio como neuroprotector Doyle y col. Cochrane Review 2009, Obstet Gynecol 2009 El SMg prenatal tiene un rol neuroprotector en el feto pretérmino para alteraciones motoras en la infancia. Parálisis Cerebral: número necesario a tratar: 63 Además de los efectos en primera infancia, deben evaluarse los resultados neurológicos a más largo plazo, especialmente motores y cognitivos. Mercer & Merlino Obstet Gynecol 2009; 114:650-68

72 Sulfato de Magnesio como neuroprotector Conde Agudelo & Romero Am J Obstet Gynecol 2009 Revisión sistemática y meta-análisis: SMg prenatal antes de 34 sem 6 ESCAs: 4796 mujeres y 5357 niños Parálsis cerebral: OR 0,69 (0,55 0,88) PC moderada o severa: OR 0,64 (0,44 0,92) Disfunción motora grosera: OR 0,60 (0,43 0,83) Mortalidad infantil: OR 1,01 (0,99 1,14)

73 Sulfato de Magnesio neuroprotector? El sulfato de magnesio puede producir una disminución del 15 al 30 % en la ocurrencia de parálisis cerebral en recién nacidos menores de 32 semanas. El mecanismo de acción es desconocido. Mercer & Merlino Obstet Gynecol 2009; 114:650-68

74 Sulfato de magnesio para neuroprotección fetal

75 Sulfato de Magnesio neuroprotector? SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Nro 258 May 2011 Sulfato de Magnesio para neuroprotección fetal Recomendaciones: Para mujeres con PP inminente ( 31+6 sem) debería considerarse la administración de SMg para neuroprotección fetal (I-A) Idealmente dentro de las 4 hs del parto: 4 grs de carga en 30, seguidos de infusión de 1 gr pot hora hasta el parto (II-2B

76 Contribución de la Medicina Fetal Invirtiendo la pirámide del control prenatal K Nicolaides, FDT 2011;29:183

77 Invirtiendo la pirámide del control prenatal Screening TD (%) TFP (%) Aneuploidías 98 3 Malformaciones* 100 Espina bífida 80? Cardiopatías > 75% 5-10 Preeclampsia sev >90 10 Muerte fetal? Diabetes gestacional? BPEG y APEG? Prematurez * Malformaciones: Acrania Holoprosencefalia Gastrosquisis Onfalocele Megavejiga Body salk anomaly UM 4s 8s 12s 16s 20s 24s 28s 32s 36s Parto Fertilización K Nicolaides, FDT 2011;29:183

78 Invirtiendo la pirámide del control prenatal Screening Crecimiento Anomalías fetales Cardiopatías Prematurez Preeclampsia sev? UM 4s 8s 12s 16s 20s 24s 28s 32s 36s Parto Fertilización K Nicolaides, FDT 2011;29:183

79 Qué tendríamos que incorporar ya? Screening de preeclampsia a las 12 semanas? Screening de prematurez a las 22 semanas? Neuroprotección fetal ante PP inminente <32 semanas?

80 Unidad de Medicina Fetal Horacio Aiello María Cohen Laura Giménez Gustavo Izbizky Pablo Marantz Joselina Marchueta César Meller Lucas Otaño Marcelo Pietrani Gabriela Salvatore Mariel Siri Leandro Suárez Raquel Sod Adriana Wojakowsky Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Fetal G Barrios C Fustiñana F De Badiola P Iwanik CO Konsol P Lobos J Makarovsky G Mariani E Ruiz Unidad de Medicina Molecular, ICMBE P Argibay Romina Cajal C Sesarini lucas.otano@hospitalitaliano.org.ar