Aneurisma de Aorta Abdominal

Transcripción

1 Aneurisma de Aorta Abdominal Dr. Luis H. Diodato Servicio de Cirugía Cardiovascular Instituto Cardiovascular de Rosario

2

3

4 1921 Power Inducción de trombosis 1923 Matas primera ligadura exitosa 1948 Rea técnica de wrapping 1949 Nissen wrapping a Albert Einstein 1951 Dubost, Schaffer & Hardin reseccion y reemplazo por graft 1966 Creech & Debakey endoaneurismorrafia y graft intraluminal 1991 Parodi reparacion endovascular

5 Dilatación focal 50% que el diametro normal según factores como sexo y superficie corporal Lederle encontró que la AA tiene alrededor de 2cm en promedio y recomienda considerar como punto de corte los 3 cm de diámetro En la practica habitual es mas común comparar la zona dilatada con la zona inmediatamente adyacente

6 AAA es el tipo mas común 95% compromete solo el sector infrarrenal 6% en mayores de 60 A 40 casos/ hab Alta propensión a la ruptura Mortalidad quirúrgica en agudo 40-70% Tendencia familiar en 15-25% de pac. operados

7 AAA se asocia a otros aneurismas iliacos torácicos periféricos

8 ANEURISMAS ARTERIALES INCIDENCIA Aneurisma femoral 80% tienen aneurismas aortoilíacos 60% tienen aneurisma femoral contralateral Aneurisma poplíteo 80% tienen 2º aneurismas 65% tienen A.A.A 50% tienen aneurisma poplíteo contralateral Aneurisma de aorta abdominal 40% tienen Kinking y dilatación carotídea Dent T.L Arch. Surg. 105:338,1972

9 Localización 23% torácica 3,5% toraco abdominal 74% abdominal 95% infrarrenal

10 Histopatogenesis Es producto de cambios degenerativos Aorta infrarrenal del contenido de elastina / colageno Fragmentación de las fibras de elastina en aneurismas Ausencia de vasa vasorum en Ao infrarrenal degradacion proteolitica de la media ( de actividad y expresion de metaloproteinasas y otras proteinasas) Infiltrados inflamatorios crónicos de la adventicia y capa media

11

12

13 DIAGNÓSTICO Exámen físico Ecografía R.M.I Angiografía T.A.C

14

15

16

17

18

19

20

21 NEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Angiografía Diagnóstica

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COMPLICACIONES RUPTURA cavidad peritoneal libre retroperitoneo VCI, vena renal, vena ilíaca vísceras huecas (duodeno, intestino, uréter) TROMBOSIS EMBOLISMO INFECCIÓN OBSTRUCCIÓN MECÁNICA (uréter, intestino, vía biliar, venas, arteria renal) ANEURISMA INFLAMATORIO

34 AAA ROTO

35

36

37 Reconocimiento temprano Retraso diagnostico exponencial de mortalidad Importancia del medico de guardia Dolor abdominal o dorsal de comienzo agudo en un paciente > de 50 a. consultar con cirugia vascular

38 Clave Diagnostica TRIADA OTRA Dolor típico Dolor atipico Hipotension Estabilidad hemodinamica Masa abdominal pulsatil Trastorno de conciencia

39 Signos & Sintomas Donaldson et al. J Vasc Surg 1985; 2 :564-70

40 Muerte por AAAR es prevenible por reparación electiva 50% fallecen fuera del hospital Mortalidad quirurgica de 40-70% 30% fallecen dentro del hospital previo a cirugia Mortalidad global 80%

41 Epidemiología

42 Riesgo de Ruptura-Concepto de Tensión parietal Ley de Laplace T= PxR W

43 Crecimiento 4,5 cm. 8 octubre 99 5,3 cm 25 enero 00

44 Factores de riesgo independientes para detección de un AAA desconocido de 4 cm por screening US Lederle et al. Ann Intern Med 1997;126 (6):441

45 Golledge et al. Eur J Vasc Endovasc surg 1999; 18:

46 Estimación del riesgo de ruptura Diametro Riesgo/año 4-5cm 0-5 % 5-6 cm 5-15% 6-7 cm 15-20% 7-8 cm 20-40% >8 cm >40%

47 Alonso-Perez et al. Ann Vasc Surg 2001;15:601-07

48 Estimación de la mortalidad por ruptura de AAA Perdida de Sangre Signos Vitales Mortalidad % No Estable 16 Sangrado periaortico Estable 20 Sangrado retroperitoneal Estable 40 Sangre libre abdominal Estable en guardia inestable en quirofano 60 Sangre libre abdominal Inestable en la guardia 85 Sangre libre abdominal Paro 100

49 AAAR costo Tang et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:

50

51 Sospecha AAAR Masa pulsátil Si No Signos Vitales Si US Inestable Estable CT scan Cirugía Ruptura/Leak 2-3 hr Intacto UTI optimizar

52 Aneurisma de Aorta Abdominal Inflamatorio

53

54

55

56

57 Características Descripto por Walker et al. en % de los aneurismas Afecta la aorta infrarrenal preferentemente Afecta a individuos mas jóvenes y son mas sintomáticos (dolor) Preferentemente en hombres, fumadores y con antecedentes familiares de AAA Puede asociarse a una vasculitis de grandes vasos o no Menor tendencia a la ruptura

58 Características Aumento del grosor de la pared arterial a expensas de la fibrosis de la adventicia. Cambios fibroticos y/o inflamatorios a nivel peri aneurismático y retroperitoneal. Adhesiones a órganos abdominales adyacentes (vena cava, uréteres, duodeno).

59

60 Etiología Variedad de fibrosis retroperitoneal idiopática Teoría infecciosa Teoría autoinmune Rotura oculta del aneurisma Variedad de enfermedad de Takayasu Teoría de mayor o menor inflamación

61 Clínica Dolor Perdida de peso ESD y otros marcadores inflamatorios sistémicos

62 Diagnóstico Infrecuente presunción clínica Ecografia MDCT RMN PET (FDG)

63

64

65 Tratamiento Cirugía Convencional Transperitoneal Retroperitoneal Cirugía Endovascular

66

67

68

69

70

71

72

73

74 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Terapéutica Endoluminal Excluir el saco aneurismático. Áreas de sellado: pared sana. cuello 5-10 mm bajo a. renales a. ilíacas primitivas o externas.

75

76 Aorto- aórtica Aorto-uni-ilíaca Bifurcadas Con stent libre Sin stent libre Un cuerpo Varios cuerpos

77

78

79

80

81

82

83 Type I Attachment leak Type II Branch flow Perigraft Flow/Endoleak Primary < 30d. Or secondary > 30 d. Type III Defect in graft or modular disconnection Type IV Fabric porosity Type V Endotension * White et.al., Endoleak Classification, Journal of Endovascular Surgery, 1998;5:

84 ENDOPROTESIS Procedimiento menos invasivo A considerar en pacientes de alto riesgo Disminuir la morbilidad Acortar los tiempos quirúrgicos y hospitalizacion Requiere reintervenciones en un 8-10 % Requiere seguimiento radiologico

85 La mortalidad en agudo es independiente de la estrategia utilizada para el tratamiento de esta patología, ya que los factores hemodinámicos y la condición clínica del paciente son los que marcan la evolución y el pronostico. [email protected]