Nutrición en la Enfermedad. Nutrición Bioq. Ma.Soledad Maggiori

Transcripción

1 Nutrición en la Enfermedad Celíaca Nutrición Bioq. Ma.Soledad Maggiori

2 Qué es la Enfermedad Celíaca? Es un trastorno sistémico, mediado inmunológicamente y desencadenado por la ingestión de gluten en individuos que son genéticamente susceptibles. El mismo está caracterizado por la presencia de una combinación variable de manifestaciones clínicas gluten- dependientes, anticuerpos específicos, haplotipos HLA-DQ2 o HLA-DQ8 y enteropatía. Cuadernillo para nutricionistas. Manejo nutricional de Enfermedad Celíaca. Ministerio de Salud de la Nación. Es una enfermedad sistémica autoinmune producida por la intolerancia permanente a una secuencia determinada de aminoácidos (prolaminas tóxicas), mediada por células T en individuos genéticamente predispuestos. Guía práctica clínica sobre el diágnostico y tratamiento de la enfermedad Celíaca en el primer nivel de Atención. Ministerio de Salud de la Nación.

3 Resultado final de tres procesos 1. Predisposición Genética: HLA DQ-2 y DQ8 2. Interacción con el medio ambiente: Exposición al gluten 3. Proceso Inflamatorio con base inmunológica DQ2 DQ % 100 % POBLACION GENERAL 1 % Enfermedad Celíaca DQ2 (+)=90-95% DQ8(+)= 5% DQ2 Y DQ8 (-)= 5%

4 Resultado final de tres procesos 1. Predisposición Genética: HLA DQ-2 y DQ8 2. Interacción con el medio ambiente: Exposición al gluten 3. Proceso Inflamatorio con base inmunológica Ambas proteínas (prolaminas y glutelinas) en contacto con agua y sometidas a un proceso de amasado forman una red viscoelástica que constituyen el GLUTEN. Para que exista gluten debe haber harina en contacto con agua y ser amasada. No es el gluten en si sino las prolaminas y glutelinas, las responsables de desencadenar la respuesta inmune en el intestino del celíaco, específicamente el péptido 33-merdelagliadina(prolaminadelaharinadetrigo)pareceserelmásinmunógeno

5 Resultado final de tres procesos 1. Predisposición Genética: HLA DQ-2 y DQ8 2. Interacción con el medio ambiente: Exposición al gluten 3. Proceso Inflamatorio con base inmunológica Respuesta Innata: Se origina una respuesta inflamatoria a nivel de la submucosa intestinal por liberación de sustancias por LNK y LT(CD8+). Respuesta adaptativa: los péptidos de gliadina deamidados por la TGt, presentan una mayor capacidad de unión con algunas moléculas del tipo HLA-DQ2 y una mayor estimulación de las células T (CD4+). Esto produce la liberación de sustancias proinflamatorias, que en conjunto producen los cambios histológicos en la pared intestinal.

6 Tubo Digestivo

7 Atrofia Vellositaria

8 Iceberg de la EC En Argentina, en el año 2001 se ha llevado a cabo en La Plata un estudio en adultos jóvenes y la prevalencia arrojada por el mismo fue de 1/167, siendo mayor en mujeres (1/124) que en hombres (1/251). DIAGNOSTICADOS NO DIAGNOSTICADOS

9 Formas clínicas de presentación Típica o sintomática Trastornos del desarrollo, Baja Estatura, Pérdida de peso Vómitos Dolor abdominal recurrente Diarrea Crónica Atrofia muscular Intestino irritable Irritabilidad y Mal Humor Atípica ANEMIA AFTAS RECURRENTES DERMATITIS HERPETIFORME CONSTIPACIÓN ALTERACIÓN DEL ESMALTE DENTAL OSTEOPOROSIS Y OSTEOMALACIA RETRASO PUBERAL PÉRDIDAS DE EMBARAZOS AFTAS RECURRENTES ALTERACIÓN DEL ESMALTE DENTAL DERMATITIS HERPETIFORME OSTEOPOROSIS Y OSTEOMALACIA Silente o asintomática

10 Diagnóstico Parámetros Bioquímicos generales: Hemograma completo, Coagulograma, Balance de electrolitos, etc. Parámetros Bioquímicos Específicos: Anticuerpos antigliadina (AGA): Pueden ser de clase IgA como IgG. (Actualmente en desuso para el diagnóstico de E.C) Anticuerpos antiendomisio (EMA): Pueden ser de clase IgA como IgG. Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana (a ttg): Pueden ser de clase IgA como IgG. Anticuerpos Anti péptidos Deaminados de Gliadina (DPG) IgG e IgA. En adultos se recomienda la utilización de Anticuerpos antitransglutaminasa tisular humana IgA (a-ttg-iga), estos poseen una eficacia diagnóstica similar en niños mayores de 3 años y adultos. En niños menores de 3 años la eficacia diagnóstica de a-ttg-iga es inferior y puede ocasionar un resultado falso negativo, en estos casos se recomienda la utilización de Anticuerpos Anti péptidos deaminados de gliadina DPG IgG Diagnóstico Médico Confirmatorio: Biopsia Intestinal Diagnóstico Genético: Alto valor predictivo negativo, no siempre es necesario

11 Dónde se encuentra el Gluten? Se utiliza la palabra gluten para identificar la porción proteica principal del trigo, avena, cebada y centeno(tacc) que comprende una porción soluble en alcohol (prolaminas) y otra insoluble en alcohol(glutelinas) Trigo Centeno Avena Cebada Arroz Maíz

12 Consideraciones para el tratamiento nutricional del paciente celíaco La valoración del estado nutricional La identificación del consumo de los macronutrientes y de micronutrientes. Importante que consuman suficientes cantidades diarias de calorías, vitaminas, hierro, calcio y fibra. El análisis de los hábitos alimentarios y los posibles factores socio-económicos que afectan el acceso Proporcionar información en cantidad y calidad para el comienzo de una dieta libre de gluten. Elaboración de una Dieta Libre de Gluten (DLG) individualizada y adecuada al estado nutricional, a los hábitos alimnetarios, a la presencia de comorbilidades y situación socioeconómica. Seguimiento y evaluación de cumplimiento de la dieta y el refuerzo de la educación alimentaria.

13 Qué alimentos incluye la DLG? Cereales: granos de arroz y de maíz de cualquier marca envasados; harinas de mandioca, de papa, de soja, y sus derivados envasadas y de marcas permitidas, como así también premezclas elaboradas con harinas permitidas. Verduras y frutas: incluye todos los vegetales y frutas frescas o congeladas en su estado natural y aquellas envasadas que se encuentren dentro del listado de alimentos aptos para celíacos. Leche líquida: de todas las marcas Leche en polvo, yogurt y quesos: aquellos incluidos en el listado de alimentos aptos para celíacos. Carnes y huevos: todas (de vaca, ave, cerdo, cordero, conejo, pescados, mariscos, vísceras, liebre, cabra, vizcacha, peludo, etc.) y huevos. Fiambres y embutidos, se recomienda consumir solo aquellos incluidos en el listado de alimentos. Maníes, almendras, nueces y semillas: elegir aquellas con cáscara y/o envasadas para evitar la contaminación cruzada con alimentos que contengan gluten.

14 Qué alimentos incluye la DLG? Aceitesygrasas:aceites,mantecaycremadelechedetodaslasmarcas Azúcarymielpura:detodaslasmarcas. Dulces: se recomienda consumir solamente dulces, golosinas, amasados de pastelería, galletitas que se encuentren en el listado de alimentos aptos para celíacos. Café de grano molido: se podrá consumir libremente. Condimentos: pueden contener gluten por eso se recomienda elegir hierbas frescas, pimienta en grano, azafrán en hebras o bien aquellos secos y envasados que se encuentren publicados en el listado de alimentos aptos. El listado de alimentos libres de gluten se encuentra disponible en ó a través de la página Web del Programa Nacional de Detección y Control de Enfermedad Celíaca

15 Alimentos que pueden contener gluten enmascarado (prolaminas tóxicas) Leche en polvo (harina como adulterante) Yogurt, quesos, postres de leche (almidón como gelificante) Fiambres, embutidos y patés (homogeneizante) Mayonesas, ketchup y mostaza (espesante) Golosinas, chicles, caramelos y turrones (gelificante) Leches, dulces y mermeladas (gelificante) Té, hierbas aromáticas (acelerado del secado) Helados (estabilizante / gelificante) Purés (espesante)

16 Buenas prácticas en la DLG Los alimentos libres de gluten pueden contaminarse en forma cruzada Utilizar mesadas y utensilios bien limpios y no compartirlos con preparaciones con gluten Utilizaraceitenuevoenelcasodefrituras Cocinar siempre primero para el celíaco En heladeras y frezeer mantener los alimentos etiquetados y envasados Si hay dudas de contaminación en hornos aislar las preparaciones con papel de aluminio Para asar alimentos en la parrilla cocinar en un lado limpio con utensilios separados Algunos utensilios en particular, como espumadera, tostadora, colador de pastas u otro en el que puedan quedar restos de alimentos, se recomienda que sean exclusivos para el manejo de productos sin gluten o tenerlos por duplicado cuando se considere necesario

17 Alimento libre de gluten En el mundo El CodexAlimentariusestablece dos categorías en relación a los alimentos para regímenes especiales destinados a personas intolerantes al gluten. 1. Alimentos dietéticos cuyo contenido de gluten no sobrepasa los 20 mg/kg en total, medido en los alimentos tal como se venden o distribuyen al consumidor 2. Otra categoría de alimentos procesados de forma especial para reducir el contenido de gluten a un nivel entre 20 mg/kg y 100 mg/kg. Estos alimentos están constituidos por uno o más ingredientes procedentes del trigo, el centeno, la cebada, la avena o sus variedades híbridas que han sido procesados de forma especial para reducir el contenido de gluten Las normas establecidas en el Codex son de adopción voluntaria

18 Argentina. Legislación Vigente Año Resolución 1560: Crease el Programa Nacional para la detección y control de Enfermedad Celiaca a fin de contribuir la detección temprana, mediante estrategias de diagnóstico y seguimiento adecuado de la enfermedad. Año2009sesanciona ypromulgalaley26588: Declara de INTERES GENERAL la ATENCIÓN MÉDICA, INVESTIGACIÓN Clínica y Epidemiológica, CAPACITACIÓN PROFESIONAL en la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la EC. Año 2011 Reglamentación: El Ministerio de la Nación: Incorpora al Programa Médico Obligatorio(PMO) la pesquisa a través de Antitransglutaminasa tisularhumanaigaparaladeteccióndeecylabiopsiadeduodenoproximalparaeldiagnóstico de la enfermedad. Se aprueba la GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CELIACA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION, el DIPTICO PARA EL EQUIPO DE SALUD Y EL DIPTICO PARA PACIENTES

19 Legislación Vigente Se establece en el CAA por modificación del Artículo 1383 que: Se entiende por "alimento libre de gluten" el que está preparado únicamente con ingredientes que por su origen natural y por la aplicación de buenas prácticas de elaboración que impidan la contaminación cruzada no contiene prolaminas procedentes del trigo, de todas las especies de Triticum, de trigo duro, centeno, cebada, avena ni de sus variedades cruzadas. El contenido de gluten no podrá superar el máximo de 10mg/kg Establece en el Artículo 1383 bis del CAA que los productos alimenticios libres de gluten que se comercialicen en el país deben llevar obligatoriamente impreso en sus envases o envoltorios el símbolo de identificación oficial de los mismos. Logos de representan las Asociaciones de celíacos, pueden acompañar o no en el rótulo a los ALG

20 Legislación Vigente La ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA (ANMAT), mediante el INSTITUTO NACIONAL DE ALIMENTOS (INAL), llevan adelante las siguientes acciones: Confección y actualización del listado de alimentos libre de gluten: Elaboración de una Guía de Buenas prácticas de Manufactura para establecimientos elaboradores de Alimentos Libres de Gluten: Promoción del control bromatológico para lo cual se han equipado 25 laboratorios de Bromatología de todo el país. Se brinda además capacitación y fortalecimiento técnico a las Bromatologías de todo el país.

21 Legislación Vigente Para la aprobación de los ALG los elaboradores o importadores deben presentar ante la autoridad sanitaria correspondiente, el análisis aval de la condición de Libre de Gluten (Metodología Codex Elisa R5 Méndez y toda aquella metodología que la Autoridad Sanitaria Nacional evalúe y acepte), como así también un Programa de BPM. Resolución 407/12 (marzo 2012) : Determina que Obras sociales y prepagas deben brindar a cada persona con celíaquía cobertura en concepto de harina y premezclas libres de gluten por un monto mensual de $215. Resolución 2109/12 (dic. 2012): se actualiza el monto de la resolución 407/12 a un valor de $240 El Ministerio de Desarrollo Social a través del Plan Nacional de Seguridad Alimentaria articula con las provincias generando convenios para la provisión de módulos alimentarios para celíacos o transferencia de dinero en aquellas provincias que así lo requieran. Gobierno de Santa Fé: Tarjeta de ciudadanía: puede concurrir al Centro de Desarrollo Zonal más cercano a su domicilio o al Ministerio de Desarrollo Social

22 Legislación Vigente Al día de la Fecha 18/06/2013, las provincias adheridas a la ley son 14 (Catamarca, Chaco, Jujuy, Corrientes, San Juan, La Pampa, Santa Fé, San Luis, Chubut, La Rioja, Formosa, Neuquén, Rio Negro, Tucumán)

23 Para recordar: En pacientes celíacos GLUTEN = VENENO

24 Bibliografía: Cuadernillo para Nutricionistas. Manejo Nutricional de la Enfermedad Celíaca. Legislación Vigente: LEY Código Alimentario Argentino: Capítulo XVII. Codex Alimentarius :

25 Muchas gracias