Tema 25. Procesos de formación de orina... 5

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3 Contenido Tema 25. Procesos de formación de orina Fisiología renal Funciones de los riñones Anatomia del riñon Procesos de formación de la orina Filtración glomerular: barrera de filtración glomerular Barrera de filtración glomerular Tasa o velocidad de filtración glomerular (TFG o VFG) Flujo sanguíneo renal Regulación de la filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal Mecanismos de autoregulación Mecanismos de regulación nerviosa Mecanismos de regulación hormonal Concepto de aclaramiento Tema 26. Mecanismos de reabsorción y secreción tubulares Reabsorción tubular Secreción Transporte tubular máximo Regulación hormonal del transporte de sodio y agua. Otras hormonas renales Producción de orina concentrada y diluida Transporte, almacenamiento y eliminación de orina Reflejo de micción Tema 27. Evaluación de la función renal. Análisis de orina Composición de la orina normal Urianálisis Características de la orina normal Constituyentes anormales de la orina Sedimento urinario Estimación del filtrado glomerular Pruebas de función tubular Exámenes de años anteriores Bibliografía

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5 TEMA 25. PROCESOS DE FORMACIÓN DE ORINA FISIOLOGÍA RENAL La función principal de los riñones está directamente relacionada con el mantenimiento del volumen y la composición de los compartimentos líquidos corporales. También se encarga de la eliminación de materiales de desecho del metabolismo y de productos tóxicos endógenos o exógenos. Cómo lo hace? Controlando la eliminación de agua y electrolitos y la eliminación de productos tóxicos y de desecho, mediante una serie de procesos que darán lugar a la formación de orina. Los procesos básicos en la formación de orina son: 1. Filtración 2. Reabsorción 3. Secreción 4. Excreción Este capítulo describe la anatomía funcional del riñón y estudia los procesos básicos que lleva a cabo, basados en la regulación del volumen y concentración de líquidos y electrolitos FUNCIONES DE LOS RIÑONES La función principal del sistema renal es el mantenimiento de los valores normales del volumen del LEC y de la osmolaridad de los distintos compartimentos equilibrando para ello las entradas de electrolitos y agua con las pérdidas por orina. Por otro lado, el riñón contribuye a mantener la homeostasia general de los tejidos a través de la regulación del ph y la osmolaridad. Todas estas funciones del riñón, aunque están altamente relacionadas entre sí, pueden ser agrupadas en los siguientes apartados: 1. Regulación del equilibrio hídrico (H2O) y electrolítico. Regulan la concentración plasmática de numerosos iones, incluyendo Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl -, HCO3 -, PO4 3- y SO Regulación del ph. El ph del plasma está determinado por la concentración de hidrogeniones (H + ) existentes en el mismo. Si el LEC es demasiado ácido los riñones eliminarán el exceso de H + y conservarán iones HCO3 -, que actúan como tampones. Si por el contrario, el ph es alcalino se conservarán los H + y se eliminarán los HCO Regulación del volumen del líquido extracelular y de la presión arterial. Cuando el volumen del líquido extracelular (LEC) disminuye, la presión arterial también se reduce. Si ambos disminuyen demasiado, el cuerpo no puede mantener el flujo sanguíneo adecuado para irrigar el cerebro y otros órganos esenciales. Los riñones trabajan en conjunto con el aparato cardiovascular para lograr que la presión arterial y la perfusión tisular se mantengan dentro de valores aceptables. 4. Regulación de la osmolaridad. El cuerpo integra el funcionamiento renal con ciertos comportamientos, como la sed, para mantener la osmolaridad de la sangre en torno a 290 mosm. 5. Excreción de los productos de desecho y sustancias extrañas. Los riñones eliminan dos tipos de sustancias; unas son las resultantes del metabolismo, como por ejemplo: La urea (proteínas), ácido úrico (purinas), creatinina (creatina), bilirrubina (Hb), metabolitos hormonas, etc. Otras son sustancias extrañas como los fármacos (penicilina) y compuestos extraños (sacarina) o toxinas. 5

6 6. Producción de hormonas y gluconeogénesis. Los riñones no son una glándula endocrina propiamente dicha, sin embargo conviene resaltar esta función ya que estos se encargan de sintetizar la hormona eritropoyetina y la renina, una hormona implicada en la regulación del balance hídrico y salino. Además, las enzimas renales ayudan a convertir la vitamina D3 en una hormona que regula el equilibrio del Ca ANATOMIA DEL RIÑON El sistema renal está compuesto por dos riñones que son órganos con forma de alubia localizados detrás de la cavidad peritoneal. Los riñones están unidos a la vejiga urinaria por un par de tubos llamados uréteres. La vejiga urinaria se conecta con el exterior a través de un único tubo llamado uretra. La superficie cóncava de cada riñón está orientada en la zona media hacia la columna vertebral. En el centro de esta superficie hay una ranura longitudinal llamada hilio desde dónde entran o salen al riñón diversas estructuras como los vasos sanguíneos, nervios, vasos linfáticos y los uréteres. En un corte longitudinal del riñón pueden identificarse dos zonas: una zona externa que se denomina corteza y una interna que se llama médula. La médula está compuesta por varias estructuras piramidales que se conocen como pirámides renales en las que se distingue una parte externa, que se localiza cerca de la corteza y una interna que forma los vértices de las pirámides que se llaman papilas. Cada pirámide medular puede dividirse en una zona exterior (adyacente a la corteza) y en una zona interior que incluye la papila. Cada papila se continúa en un cáliz menor que tiene forma de copa. Varios cálices menores se agrupan y forman un cáliz mayor. Los cálices mayores se unen en la pelvis renal que constituye el extremo superior del uréter. La orina sale de forma continua desde los extremos de las papilas que la drenan al cáliz menor, desde ellas al mayor y finalmente a la pelvis renal. Desde la pelvis renal fluye a través de los uréteres para llegar a la vejiga urinaria almacenándose antes de su liberación por medio de la uretra. Microscópicamente la corteza y la médula renales están formadas por unos túbulos llamados nefronas. Las nefronas constituyen las unidades funcionales del riñón. Existe un promedio de un millón de nefronas en el riñón humano. Elementos vasculares del riñón. La sangre ingresa al riñón a través de la arteria renal antes de circular por las pequeñas arterias y luego por las arteriolas de la corteza. La sangre circula desde la arteriola aferente hacia el interior de una red de capilares con forma de ovillo conocida como glomérulo. La sangre que sale del glomérulo ingresa a la arteriola eferente y luego a un conjunto de capilares peritubulares que rodean a los túbulos. En las nefronas yuxtamedulares, los largos capilares peritubulares que llegan hasta el interior de la médula se denominan vasos rectos. Por último, los capilares renales se unen para formar las vénulas y venas de pequeño calibre, que transportan la sangre hasta la vena renal para que abandone el riñón. Elementos tubulares del riñón. La nefrona comienza con una estructura hueca, con forma de balón, llamada cápsula de Bowman, que rodea al glomérulo. El endotelio del glomérulo se fusiona con el de la cápsula de Bowman de manera tal que el líquido que se filtra en los capilares pasa directamente a la luz del túbulo. La combinación de la cápsula de Bowman con el glomérulo se denomina corpúsculo renal. Desde la cápsula de Bowman, el líquido filtrado fluye hacia el túbulo proximal, luego hacia el asa de Henle, un segmento con forma de horquilla que llega en profundidad hasta la médula renal y luego retorna a 6

7 la corteza. El asa de Henle se divide en dos ramas, una rama descendente, delgada y una rama ascendente que tiene un segmento grueso y otro delgado. Luego, el líquido pasa al túbulo distal. Los túbulos distales de hasta ocho nefronas drenan en un único conducto llamado túbulo colector. (En conjunto, el túbulo distal y su túbulo colector forman la nefrona distal). Varias nefronas distales adyacentes se unen en un conducto colector común. Los túbulos colectores pasan desde la corteza a través de la médula y drenan en la pelvis renal. Desde ésta, el líquido filtrado y modificado, ahora llamado orina, pasa al uréter para su excreción PROCESOS DE FORMACIÓN DE LA ORINA Para que el riñón pueda eliminar los productos de desecho mediante la excreción de la orina y el organismo pueda reutilizar la mayor parte del fluido que circula por la nefrona, es necesario que tengan lugar toda una serie de procesos fisiológicos: Filtración: es el movimiento de fluido desde la sangre hacia el lumen de la nefrona. La filtración se da únicamente en la cápsula de Bowman. Una vez que el fluido ha entrado en el lumen de la nefrona, se considera que no forma parte del cuerpo, por lo que, si no es reabsorbido, saldrá del mismo con la orina. Reabsorción: A medida que el filtrado se mueve por el túbulo de la nefrona, parte del material filtrado en el lumen de la nefrona retorna al líquido intersticial y de ahí a la sangre de los capilares peritubulares, en un proceso conocido como reabsorción. Secreción: es el movimiento de moléculas desde la sangre hacia el líquido intersticial y de ahí hacia el lumen. Tanto la secreción como la reabsorción son procesos que se dan a través del epitelio que forma las paredes del túbulo de la nefrona. Aunque la filtración y la secreción provocan el movimiento de sustancias en el mismo sentido, la secreción es más selectiva que la filtración, ya que utiliza proteínas de membrana como transportadores para el movimiento de las sustancias y no una barrera física de filtración en dónde el factor limitante es el tamaño molecular y carga de las partículas que se transportan. Excreción: Una vez que el filtrado alcanza el conducto colector, la composición del fluido no puede modificarse más. El fluido, que se ha transformado en orina, pasa a través de la pelvis renal, alcanza los uréteres y finalmente se acumula en la vejiga urinaria, desde dónde es excretado o eliminado fuera del organismo mediante un proceso conocido como micción. 7

8 25.2. FILTRACIÓN GLOMERULAR: BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR La filtración glomerular es la salida de líquido (filtrado glomerular) desde los capilares glomerulares a la cápsula de Bowman BARRERA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR La barrera de filtración consta de tres capas, que son el endotelio de los capilares glomerulares, la membrana basal y la capa visceral de la cápsula de Bowman. Sin embargo, a pesar de su complejidad estructural, esta barrera de filtración posee propiedades similares a las de los capilares sistémicos, siendo permeable al agua y a solutos de pequeño tamaño: iones (Na +, K +, Cl -, HCO3 -, H +, etc.) glucosa, aminoácidos, algunas proteínas pequeñas, vitaminas y productos de desecho (urea, ácido úrico y creatinina). Así mismo, la barrera de filtración glomerular posee una permeabilidad limitada a solutos de mayor tamaño como proteínas grandes y lípidos y es completamente impermeable a los elementos celulares de la sangre. Las tres capas tienen una carga negativa por lo que las proteínas cargadas negativamente no pasan aunque sean de tamaño inferior al poro, como por ejemplo la albúmina. 8

9 Las proteínas de forma circular (albúmina) pasarían más fácilmente que las elipsoides (hemoglobina) TASA O VELOCIDAD DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG O VFG) Se define como el volumen de plasma filtrado por los glomérulos de ambos riñones por minuto (125 ml/min = 180 L/día). Los factores que determinan la tasa de filtración glomerular (TFG) son: Presión neta de filtración (PNF). Depende de las presiones a ambos lados de la barrera de filtración. Coeficiente de filtración (Kf). Depende de la permeabilidad y del área de filtración de la barrera (Kf = P x A). TFG = Kf x PNF Los capilares glomerulares tienen una Kf muy elevada debido a su mayor permeabilidad (son capilares fenestrados) y a que su área de filtración es elevada (por la disposición de los capilares glomerulares). Por tanto, la velocidad de filtración es más elevada que en los capilares de otras partes de la circulación. Según el principio de Starling la velocidad y dirección del movimiento de líquidos está determinado por el equilibrio de las presiones hidrostática (P) y oncótica (π). Para los capilares glomerulares la ecuación de Starling puede reescribirse como: TFG = Kf x PNF = Kf x [(PG + πb) (PB + πg)] Dónde TFG es la velocidad de filtración glomerular. Los subíndices C y B se refieren respectivamente a los capilares glomerulares y al espacio de Bowman y Kf es el coeficiente de filtración. En los túbulos renales la presión neta de filtración es negativa lo que significa que no hay filtración de líquido sino reabsorción desde los túbulos renales a los capilares peritubulares. 9

10 25.3. FLUJO SANGUÍNEO RENAL El corazón bombea 5-6 L/min de sangre, los riñones reciben aproximadamente el 20-25% del gasto cardíaco, es decir, alrededor de 1 1,5 L/min de sangre (FSR). En un adulto normal, con hematocrito de 45%, existe un flujo plasmático renal (FPR) de alrededor de 650 ml/min. Con este flujo plasmático renal, se produce normalmente 125 ml/min (180 L/día) de filtrado glomerular (VFG o TFG). Sin embargo, de ese volumen importante de líquido, solamente se excreta 1 1,5 L en la orina. Esto significa que el 96-99% del filtrado es de nuevo reabsorbido hacia los capilares a medida que el fluido se mueve por la nefrona REGULACIÓN DE LA FILTRACIÓN GLOMERULAR Y EL FLUJO SANGUÍNEO RENAL La regulación de la filtración glomerular tiene lugar a través de diferentes mecanismos que son por un lado de autorregulación y por otro requieren de la participación del sistema nervioso y otros componentes como hormonas y sustancias endógenas MECANISMOS DE AUTOREGULACIÓN La autorregulación de la tasa de filtración glomerular es un proceso de control local en el que el riñón mantiene una TFG y un FSR relativamente constante frente a fluctuaciones normales de la presión arterial (entre mm Hg). Este proceso no se comprende totalmente pero se sabe que participan numerosos mecanismos. La respuesta miogénica es la capacidad intrínseca del músculo liso vascular de responder a las variaciones de presión. La retroalimentación tubuloglomerular es un mecanismo de señalización paracrino a través del cual las variaciones en el flujo del líquido que atraviesa el asa de Henle influyen en la TFG. Respuesta miogénica. La respuesta miogénica de arteriola aferente es similar a la autorregulación en otras arteriolas sistémicas. Cuando el músculo liso de una arteriola se estira debido al aumento de la presión arterial, los canales iónicos sensibles al estiramiento se abren, y las células musculares primero se despolarizan 10

11 y luego se contraen. La vasoconstricción aumenta la resistencia al flujo y, por ello, el flujo sanguíneo a través de la arteriola disminuye. La reducción del flujo sanguíneo disminuye la presión de filtración en el glomérulo. Si la presión arterial disminuye, el nivel tónico de la contracción arteriolar desaparece y la arteriola se dilata al máximo. Sin embargo, la vasodilatación no es tan eficaz para mantener la TFG como lo es la vasoconstricción debido a que en condiciones normales la arteriola aferente está muy relajada. Retroalimentación tubuloglomerular. Es una vía de control local en la que el flujo de líquidos a través del túbulo influye en la TFG. La configuración sinuosa de la nefrona hace que la porción final de la rama ascendente del asa de Henle pase entre las arteriolas aferente y eferente. Las paredes del túbulo y de las arteriolas están modificadas en las regiones que hacen contacto entre sí, y juntas forman el aparato yuxtaglomerular. La porción modificada del epitelio tubular es una placa de células llamada mácula densa. Cuando el transporte de NaCl más allá de la mácula densa aumenta como resultado del incremento de la TFG, las células maculares envían un mensaje paracrino a la arteriola aferente vecina. Ésta se contrae, lo que incrementa la resistencia y disminuye la TFG. La evidencia experimental indica que las células de la mácula densa transportan NaCl y que variaciones en el transporte de sal dan inicio a la retroalimentación tubuloglomerular. La señalización paracrina entre la mácula densa y la arteriola aferente es compleja y los detalles no están claros. Algunos experimentos confirman que muchas moléculas de señalización paracrina, como la adenosina y el óxido nítrico, pasan desde la mácula densa a la arteriola MECANISMOS DE REGULACIÓN NERVIOSA Las neuronas simpáticas que inervan a las arteriolas aferente y eferente llevan a cabo el control nervioso de la TFG. La inervación simpática del músculo liso vascular produce vasoconstricción. Si la actividad simpática es moderada, el efecto sobre la TFG es pequeño. Sin embargo, si la presión arterial sistémica disminuye en forma abrupta, como ocurre cuando hay una hemorragia o deshidratación grave, la 11

12 vasoconstricción de las arterias inducida por el sistema nervioso simpático reduce la tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal. Ésta es una respuesta adaptativa que ayuda a conservar la volemia MECANISMOS DE REGULACIÓN HORMONAL Varias hormonas también influyen sobre la resistencia arteriolar. Entre las más importantes están la angiotensina II, un potente vasoconstrictor, y las prostaglandinas, que actúan como vasodilatadores. Estas mismas hormonas pueden afectar el coeficiente de filtración al actuar sobre los podocitos o las células mesangiales. Los podocitos modifican el tamaño de las hendiduras de filtración glomerulares. Si éstas se ensanchan, existe un área de superficie mayor disponible para la filtración y la TFG aumenta. La contracción de las células mensangiales parece causar cambios en el área de los capilares glomerulares disponible para la filtración. La angiotensina II contrae AA y AE (sobre todo). TFG o Normal. Control paracrino: el óxido nítrico, la PGE2 y la PGI2 vasodilatan. TFG Endotelina es vasoconstrictor ( TFG). El FNA es vasodilatador. TFG. El efecto de la regulación nerviosa y hormonal sobre la TFG, depende más que de la hormona, de la arteriola que más se afecte (AA o AE). El balance adecuado entre vasoconstrictores y vasodilatadores mantiene una adecuada TFG. La ingesta crónica de AINES (antiinflamatorios no esteroideos) puede producir una insuficiencia renal al suprimir uno de los dos mecanismos renales más importantes de vasodilatación. ES IMPORTANTE TENER EN CUENTA QUE El sistema capilar glomerular, es una red capilar entre dos arteriolas, la arteriola aferente (AA) y la eferente (AE). Esto impide una brusca caída de la presión hidrostática de la sangre a lo largo del glomérulo y facilita la filtración. El sistema capilar peritubular, es una red entre la arteriola eferente (AE) y un sistema venoso. Eso da lugar a un sistema de baja presión, que facilita la reabsorción CONCEPTO DE ACLARAMIENTO Si se quiere caracterizar cuantitativamente el funcionamiento de los riñones. La excreción no aporta demasiada información ya que la eliminación de cada sustancia depende de la cantidad filtrada, y de si esa sustancia es reabsorbida o secretada a medida que pasa por la nefrona. Los científicos han desarrollado una técnica para medir la función renal utilizando únicamente la analítica de orina y sangre. Esta técnica es lo que se conoce como aclaramiento. El aclaramiento es el volumen de plasma (Vp) totalmente depurado o limpiado de una sustancia S por unidad de tiempo tras su paso por el riñón. La sustancia S aparecerá en orina. Es un concepto que describe el índice de filtración glomerular (ml/min). El aclaramiento de cualquier sustancia que se filtre sin ser ni secretada ni reabsorbida indica este índice de filtración glomerular. Recordamos: Cantidad excretada o eliminada de S = Filtrado - reabsorbido + secretado. El aclaramiento se utiliza en clínica para estimar la TFG o VFG ya que este parámetro refleja la función renal. 12

13 PRINCIPIO DE FICK Cantidad depurada de S = Cantidad eliminada de S Vp x [S]p = Vo x [S]o Vo x [S]o Aclaramiento Vp= [S]p Vp = volumen de plasma aclarado/min o aclaramiento Vo = volumen de orina (ml/min) [S]p = Concentración de la sustancia en plasma [S]o = Concentración de la sustancia en orina ACLARAMIENTO DE UNA SUSTANCIA S (INULINA Y CREATININA) IDEAL PARA CALCULAR LA TFG Una sustancia adecuada y comúnmente utilizada es la inulina. La inulina es una sustancia exógena, un polisacárido de origen vegetal que puede inyectarse en plasma para la determinación de la función renal. Por ello normalmente se usa el aclaramiento de creatinina para estimar la TFG. El aclaramiento de inulina (volumen de plasma que a su paso por el riñón queda libre de inulina) = volumen de plasma filtrado. Por lo que puede ser usado para medir la velocidad o tasa de filtración glomerular (TFG) = Volumen de plasma filtrado por los glomérulos de ambos riñones por minuto. La creatinina es una sustancia endógena. Es un producto del metabolismo de la creatina y de la fosfocreatina del músculo esquelético. Se filtra libremente, no se reabsorbe, pero es secretada en pequeñas cantidades por los túbulos (10%). Así, el aclaramiento de creatinina es un 10% superior a la TFG. Es necesario monitorizar 24 h, ya que su producción varía durante el día. Normalmente se usan los valores de creatinina plasmática como índice de TFG. Ya que existe una relación inversa entre la TFG y la creatinina plasmática. El aclaramiento de creatinina (24 h) y la concentración plasmática de creatinina pueden usarse para estimar la TFG. ACLARAMIENTO DE UNA SUSTANCIA X (ÁCIDO PARAAMINOHIPÚRICO) IDEAL PARA CALCULAR EL FPR Características de esta sustancia: se filtra, no se reabsorbe, se secreta completamente o casi. En un solo paso por el riñón es casi completamente eliminada del plasma y excretada en orina. 13

14 El aclaramiento de PAH = volumen de plasma que pasa por los riñones/min. Por lo que puede ser usado para medir el flujo sanguíneo renal ( volumen de sangre o plasma que pasa por el sistema vascular renal en cada minuto ). La cantidad excretada = a la cantidad de sustancia que llega por sangre. 14

15 TEMA 26. MECANISMOS DE REABSORCIÓN Y SECRECIÓN TUBULARES REABSORCIÓN TUBULAR Diariamente se filtran 180 L de fluido desde los capilares glomerulares hacia la nefrona, sin embargo de ese volumen importante de líquido solamente se excreta entre 1-1,5 L en la orina. Esto significa que entre el 96-99% del filtrado es de nuevo reabsorbido hacia los capilares a medida que el fluido se mueve por la nefrona. La mayor parte de la reabsorción tiene lugar en el túbulo proximal. En el resto de los segmentos de la nefrona se da una reabsorción regulada que permite a los riñones reciclar al plasma, de modo selectivo, los iones y el agua para mantener la homeostasis. La reabsorción en el túbulo de la nefrona se puede llevar a cabo por la vía transcelular y paracelular. El transporte transcelular es el que se realiza a través de las células epiteliales de la pared del túbulo mediante transportadores membranales. El transporte paracelular se refiere al movimiento de solutos a través de las uniones estrechas que existen entre las células del túbulo. Dichas uniones presentan fugas relativamente importantes responsables de un cierto grado de transporte por difusión paracelular de moléculas y de pequeños iones. Para facilitar el estudio de la reabsorción a través del túbulo de la nefrona se describe el proceso dividiendo a ésta en las distintas partes que la constituyen y describiendo las proporciones de iones, solutos y agua que se reabsorben en cada segmento de la misma. MECANISMOS DE TRANSPORTE EN LOS TÚBULOS Transporte activo primario. El Na + es transportado por la sodio-potasio ATPasa desde la célula tubular (membrana basolateral) al líquido intersticial. El gradiente electroquímico produce la reabsorción de aniones en los túbulos. Transporte activo secundario. Sustancias como la glucosa, aminoácidos, vitaminas, iones (fosfato, Cl -, K + ) y diversos metabolitos orgánicos (reabsorción y secreción) atraviesan la membrana de la célula tubular aprovechando el paso de Na +. Posteriormente, salen de la célula tubular, al líquido intersticial o a la luz tubular, por difusión facilitada o por difusión simple. 15

16 Difusión simple. La urea pasa por gradiente de concentración. Iones (Na +, K +, Ca 2+, etc.). Osmosis. El agua pasa por ósmosis siguiendo el paso de solutos. Endocitosis. Las proteínas pequeñas (hormonas, enzimas) se reabsorben en la membrana apical del túbulo proximal por endocitosis. La formación de orina requiere gasto de energía. TÚBULO PROXIMAL El túbulo proximal absorbe aproximadamente el 65-85% del agua filtrada, del Na +, Cl -, K + y otros solutos, además de prácticamente toda la glucosa y los aminoácidos. La presencia de la bomba Na + -K + -ATPasa en la membrana basolateral del túbulo proximal es fundamental para la reabsorción ya que todas las sustancias que son reabsorbidas, incluyendo el agua dependen de algún modo del funcionamiento de la bomba Na + - K + -ATPasa. La reabsorción del Na + implica dos mecanismos de transporte: uno pasivo y otro activo. El Na + se mueve a favor de su gradiente de concentración desde el lado apical del túbulo proximal hacia el interior de las células epiteliales mediante un canal iónico de Na + (transporte pasivo). Por otro lado, el Na + sale de estas células hacia el líquido intersticial mediante la bomba de Na + -K + -ATPasa presente en la membrana basolateral de las mismas (transporte activo). La reabsorción de Na + y Cl - en el túbulo proximal se puede llevar a cabo por la vía transcelular y paracelular. La reabsorción de muchas sustancias como la glucosa, los aminoácidos, los iones y otros metabolitos orgánicos se realiza mediante transporte activo secundario ligado a Na +, dónde un cotransportador dependiente de Na + se encuentra en la membrana apical y en la basolateral hay una proteína transportadora que realiza difusión facilitada. La reabsorción de la glucosa implica la presencia de un cotransportador simporte en la membrana apical que cotransporta Na + y glucosa, moviendo la glucosa en contra de su gradiente de concentración. En la membrana basolateral la bomba Na + -K + -ATPasa transporta el Na + fuera de la célula epitelial, y la glucosa se mueve en el mismo sentido por difusión facilitada. 16

17 La reabsorción de agua se lleva a cabo debido a un gradiente osmótico que se establece por la reabsorción de solutos. La reabsorción en el túbulo distal permite un ajuste fino de la excreción de los iones y agua, de acuerdo con lo necesario para mantener la homeostasis corporal. ASA DE HENLE En esta parte de la nefrona se reabsorbe el 25% del NaCI filtrado, y los iones K +, Cl - y HCO3 -. La mayor parte de esta reabsorción se lleva a cabo en el segmento grueso ascendente. El segmento delgado descendente tiene menor capacidad de reabsorción y no se reabsorbe una cantidad significativa de solutos, sin embargo en el segmento delgado descendente se reabsorbe el 15% del agua filtrada, hecho que solamente tiene lugar en esta parte del asa de Henle puesto que el segmento ascendente es impermeable al agua. Para la reabsorción de solutos en la rama ascendente gruesa es clave la presencia en la membrana basolateral de una bomba Na + -K + -ATPasa. La bomba mantiene la concentración baja intracelular de Na +, lo que establece un gradiente químico que favorece el movimiento del ion desde el líquido tubular hasta el interior de la célula. El movimiento de Na + a través de la membrana apical se lleva a cabo por una proteína simporte 1Na + -1K + -2Cl -, que mueve el Na + y el Cl - a favor de su gradiente y el K + en contra del suyo. NEFRONA DISTAL. TÚBULO DISTAL (TD) Y COLECTOR (TC) La nefrona distal reabsorbe aproximadamente el 7% de NaCI filtrado y una cantidad variable de agua. La reabsorción de agua a través de canales llamados acuoporinas está regulado por la ADH. Una cantidad muy pequeña de la urea que llega al túbulo contorneado distal se reabsorbe en ese sitio o en el siguiente segmento, el conducto colector cortical, ya que ambos son relativamente impermeables a la urea. Por tanto la mayor parte de la urea que alcanza el túbulo distal, alcanza los conductos colectores papilares, dónde de nuevo, como en el túbulo proximal, la reabsorción pasiva de urea es grande. En el conducto colector pueden distinguirse dos tipos de células: las células principales y las células intercaladas. Las células principales reabsorben Na + y agua dependiendo de la ADH y secretan K +. Las células intercaladas secretan o H + o iones HCO3 - ; y son muy importantes en la regulación del equilibrio ácido-base SECRECIÓN La secreción es el proceso por el que se transfieren moléculas desde el plasma al líquido intersticial y desde éste hacia el lumen de la nefrona. 17

18 TÚBULO PROXIMAL Además de los solutos y el agua que se reabsorbe en el túbulo proximal se secretan cationes y aniones orgánicos (AMPc, sales biliares, PGs, ácido úrico, urea, etc.). Muchas de estas sustancias son productos de procedencia endógena resultantes del metabolismo que circulan por el plasma. Otras sustancias que se secretan son compuestos de procedencia exógena como la fármacos, tóxicos, PAH, etc. ASA DE HENLE En este segmento de la nefrona prácticamente no existe secreción de sustancias, sin embargo conviene destacar el caso de la urea ya que es particular. En el túbulo recto proximal y la rama delgada descendente de Henle la urea se secreta. El origen de la secreción de urea no es, como es habitual, el plasma peritubular sino la urea que ha sido reabsorbida por los conductos colectores papilares. NEFRONA DISTAL. En las células principales de la se produce secreción de K TRANSPORTE TUBULAR MÁXIMO Es la capacidad máxima (mg/min) que tiene el túbulo para reabsorber una sustancia. La reabsorción de glucosa es proporcional a su concentración plasmática hasta que se alcanza el transporte máximo (375 mg/min). Por encima del límite, la glucosa aparece en orina (glucosuria). El umbral renal: es la concentración plasmática ( mg/ml) a la que se produce la saturación del transporte tubular de una sustancia que se reabsorbe un 100 %, entonces aparece en orina. La carga tubular renal o carga filtrada = filtración glomerular (125 ml/min) x [glucosa] (100 mg/dl) = 125 mg/min La carga tubular renal o carga filtrada = filtración glomerular (125 ml/min) x [glucosa] (200 mg/dl) = 250 mg/min La carga tubular renal o carga filtrada = filtración glomerular (125 ml/min) x [glucosa] (300 mg/dl) = 375 mg/min La carga tubular renal o carga filtrada = filtración glomerular (125 ml/min) x [glucosa] (400 mg/dl) = 475 mg/min En este último caso aparecerá glucosuria: = 100 mg/min El transporte tubular máximo para la glucosa es de 375 mg/min, que corresponde a una concentración plasmática de 300 mg/dl. A esta concentración plasmática se la llama umbral renal, que es a la que se produce la saturación de los transportadores de glucosa. 18

19 26.3. REGULACIÓN HORMONAL DEL TRANSPORTE DE SODIO Y AGUA. OTRAS HORMONAS RENALES El NaCI es el principal soluto del LEC, luego cualquier cambio de la concentración de Na + en el LEC determina cambios en la regulación del equilibrio hídrico. El control renal del sodio está estrechamente regulado por ser esencial en la homeostasis del volumen de líquido extracelular. La regulación de Na + está mediada por un sistema complejo conocido como el sistema reninaangiotensina-aldosterona. Los estímulos que activan este sistema están relacionados con el volumen sanguíneo, con la presión sanguínea y con la osmolaridad y no directamente con el ion Na + por sí mismo. FACTORES QUE AFECTAN A LA REGULACIÓN HORMONAL DEL TRANSPORTE DE SODIO Y AGUA Presión arterial (barorreceptores) Osmolaridad (osmorreceptores) Volumen sanguíneo (mecanorreceptores) 1) P. A. (-) SNS (-) RENINA ANG II ALDOSTERONA P. A. (+) SNS (+) RENINA ANG II ALDOSTERONA 2) OSMOLARIDAD (+) OSMORRECEPTORES (+) ADH, (+) SED, (-) Aldosterona OSMOLARIDAD (lo contrario) 3) VOLUMEN SANGUÍNEO distensión auricular (+) FNA VOLUMEN SANGUÍNEO PA (-) PNA, (+) SED, (+) ADH Los mecanismos de regulación no de dan aislados. Se revisan a continuación los mecanismos que regulan el equilibrio de Na + y como consecuencia la regulación del volumen extracelular: El equilibrio de sodio depende de la aldosterona La reabsorción de Na + en el túbulo distal y colector y conducto colector se lleva a cabo por una hormona esteroidea conocida como aldosterona, (a mayor secreción de aldosterona, mayor reabsorción de Na + ). La aldosterona es una hormona que se sintetiza en la corteza adrenal y que actúa sobre las células principales de la nefrona distal. 19

20 Con relación a la regulación del Na + es importante destacar que la aldosterona juega un papel fundamental en la nefrona distal, donde la reabsorción de Na + y de agua son procesos independientes controlados por esta hormona y por la ADH respectivamente. En el túbulo proximal, en cambio, producto de su alta permeabilidad al agua, la regulación de Na + está determinada por la absorción directa del agua no interviniendo en esta caso ningún mecanismo hormonal. La secreción de aldosterona se controla de dos maneras; una es directamente desde la corteza adrenal y otra es indirectamente a través de la angiotensina II. Los estímulos que actúan sobre la corteza adrenal para la secreción de la aldosterona son un aumento de la concentración extracelular de K + que estimula su secreción y un aumento de la osmolaridad del LEC que la inhibe. Sistema renina-angiotensina-aldosterona Las células yuxtaglomerulares se encargan de sintetizar renina. La renina es una enzima proteolítica que se libera a sangre, y en el interior de los vasos actúa sobre el angiotensinógeno, una proteína plasmática inactiva. El angiotensinógeno se produce en el hígado y es convertido en angiotensina I por la renina. La angiotensina I se transforma en angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La ECA se encuentra principalmente en la superficie del endotelio vascular de las células pulmonares y renales. Aunque la renina constituye la enzima que modula la producción de la aldosterona necesaria para regular la reabsorción de Na +, los estímulos que participan en su secreción están relacionados directa o indirectamente con la presión sanguínea y no con el nivel de Na +. Angiotensina II La angiotensina II estimula la reabsorción de Na + y agua en el túbulo proximal. Además de estimular la secreción de la aldosterona tiene diferentes acciones como son la estimulación de la sed, etc. Péptido natriurético atrial Las células miocárdicas auriculares producen una hormona péptidica que se conoce como péptido natriurético auricular y que se secreta cuando dichas células se distienden a causa de un aumento en el volumen sanguíneo. El péptido natriurético auricular incrementa la excreción de Na + y de agua en la orina, y aumenta la velocidad de filtración glomerular. Además este péptido disminuye la reabsorción de Na + y de agua por el conducto colector. Esto ocurre fundamentalmente en el conducto colector medular. Además de los efectos descritos, el PNA tiene numerosos efectos indirectos, como son que inhibe la secreción de renina, aldosterona y ADH. La ADH es una hormona peptídica sintetizada en el hipotálamo. Cuando la osmolaridad se incrementa, los osmorreceptores envían señales a las células secretoras de ADH y se estimula su síntesis y secreción. La función más importante de la ADH en los riñones consiste en aumentar la permeabilidad del conducto colector al agua, aumentando los canales de agua o acuoporinas (reabsorción). 20

21 OTRAS HORMONAS RENALES PRODUCCIÓN DE ORINA CONCENTRADA Y DILUIDA La concentración de orina se produce en el túbulo colector, en presencia de ADH y gracias a la hiperosmolaridad de la médula. Sistema de intercambio por contracorriente (asa de Henle). Los sistemas de intercambio por contracorriente requieren vasos sanguíneos arteriales y venosos que pasen muy próximos unos de otros y que sus flujos de líquido se muevan en direcciones opuestas. Esta disposición anatómica permite la transferencia de moléculas de un vaso a otro. Como el riñón forma un sistema cerrado, los solutos no se pierden hacia el medioambiente externo. En cambio, los solutos se concentran en el intersticio. Este proceso es ayudado por el transporte activo de solutos fuera de la rama ascendente, lo que aumenta más la osmolaridad del líquido extracelular. Por esta razón, el asa de Henle se conoce como multiplicador por contracorriente. Multiplicador por contracorriente renal. El filtrado proveniente del túbulo proximal fluye en la rama ascendente del asa de Henle. La rama descendente es permeable al agua pero no transporta iones. A 21

22 medida que el asa se hunde en la médula, el agua se mueve por ósmosis desde la rama descendente hacia el líquido intersticial progresivamente más concentrado y deja los solutos detrás en la luz tubular. El filtrado se vuelve progresivamente más concentrado a medida que se mueve más profundo en la médula. Cuando el flujo de líquido invierte la dirección y entra en la rama ascendente del asa, las propiedades del epitelio tubular cambian. El epitelio tubular de este segmento de la nefrona es impermeable al agua cuando transporta Na +, K +, Cl - fuera del túbulo en el líquido intersticial. La pérdida de soluto desde la luz hace que la osmolaridad del filtrado disminuye constantemente hasta el punto donde la rama ascendente abandona la médula y entra en la corteza. El resultado neto del multiplicador por contracorriente en el riñón es producir líquido intersticial hiperosmótico en la médula y filtrado hipoosmótico que abandona el asa de Henle. PAPEL DE LA ADH EN LA CONCENTRACIÓN DE LA ORINA 22

23 VOLUMEN DE ORINA OBLIGATORIO Una persona necesita eliminar alrededor de 600 miliosmoles de soluto cada día (600 mosm) de productos derivados del metabolismo. La capacidad de concentración del riñón dicta qué volumen de orina debe excretarse para eliminar esos solutos. Como la máxima capacidad de concentración renal es de 1200 mosm/l, la cantidad mínima de volumen de orina puede calcularse: Si la capacidad de concentrar la orina cambia el volumen de orina lo hará en consecuencia. Esto ocurre en enfermedades como la diabetes insípida en la que hay una cantidad o función inadecuadas de la ADH. Si no hay agua disponible esta cantidad de orina eliminada contribuiría a la deshidratación de una persona junto a otras pérdidas por la piel, respiración y aparato digestivo TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y ELIMINACIÓN DE ORINA Una vez la orina ha alcanzado el conducto colector, fluye hacia la pelvis renal de los riñones y desde ahí vía los uréteres hacia la vejiga urinaria. Los uréteres tienen musculatura lisa que se contrae de forma peristáltica. En la vejiga la orina se almacena, hasta que es eliminada mediante un proceso conocido como micción. La vejiga es un órgano hueco, distensible y de musculatura lisa (músculo detrusor), que almacena la orina. El cuello de la vejiga se comunica con el exterior mediante la uretra. La vejiga y la uretra están unidas mediante unos anillos musculares llamados esfínteres. Existen dos esfínteres: el interno que es una continuación de la vejiga urinaria, consiste en musculatura lisa y está tónicamente contraído. El esfínter externo está formado por musculatura esquelética, y por lo tanto se controla por las motoneuronas somáticas. Desde el sistema nervioso central se mantiene una estimulación sostenida de las motoneuronas que inervan el esfinter externo para mantener su contracción excepto en el momento de producirse la micción. La orina sale a la uretra y de ahí drena al exterior por el orificio uretral. Volumen de orina: ml/día REFLEJO DE MICCIÓN La micción es un reflejo espinal simple, que está sujeto a un control voluntario e involuntario desde los centros superiores del sistema nervioso central. Cuando la vejiga urinaria se llena, sus paredes se expanden y los receptores de estiramiento se excitan, enviando señales mediante las neuronas sensoriales hacia la médula espinal. En la médula espinal la información se transfiere a dos grupos diferentes de neuronas. Por una parte se excitan las neuronas parasimpáticas que contactan con el músculo liso de la vejiga urinaria. La respuesta del músculo liso es contraerse aumentando la presión de la vejiga urinaria y forzando la salida del líquido que contiene. El segundo grupo neuronal sobre el que actúan las neuronas sensoriales está constituido por un grupo de neuronas espinales con capacidad inhibidora (interneuronas). Estas interneuronas al 23

24 activarse inhiben a las motoneuronas que inervan el esfínter externo. Al quedar inhibidas las motoneuronas, dejan de disparar con la consecuente relajación del esfínter externo. El resultado de la contracción de la vejiga es un aumento de la presión que ejerce la orina sobre el esfínter interno y que provoca que éste se abra mientras que el esfínter externo ha quedado relajado. La orina sale por la uretra ayudada por la fuerza de la gravedad. Este sería el reflejo simple, lo que les ocurre a los niños de temprana edad que aún no han aprendido a controlar la micción. El reflejo aprendido implica otras vías sensoriales que detectan el nivel de llenado de la vejiga urinaria. El llenado de la vesícula aumenta la presión intravesical y los receptores de la pared inician el reflejo de estiramiento. Cuanto más se llena la vejiga mayor es la presión intravesical y con mayor frecuencia y más fuerza se contrae su pared. Centros nerviosos del tronco encefálico y de la corteza cerebral reciben esta información y evitan el reflejo de la micción inhibiendo la actividad de las neuronas parasimpáticas y reforzando la contracción del esfínter externo. 24

25 TEMA 27. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL. ANÁLISIS DE ORINA COMPOSICIÓN DE LA ORINA NORMAL Agua: 95 % del volumen. Sólidos: 5%. - Iones: Na +, K +, PO4 2-, Ca 2+, etc. - Desechos nitrogenados: NH3, creatinina, urea, ácido úrico. - Pigmentos urinarios: urobilinógeno o urobilina. Osmolaridad: mosm/kg de agua. En condiciones normales no deben aparecer en la orina los elementos resaltados. Por ej. La presencia de proteínas y/o células en la orina significaría que la barrera glomerular estaría alterada. Sustancia Concentración Na meq/l K + NH4 + Ca 2+ Mg 2+ Cl - PO4 2- Urea Creatinina meq/l meq/l 5 12 meq/l 2 18 meq/l meq/l meq/l mm 6 20 mm ph 5 7 Osmolaridad mosm/kg H2O Glucosa 0 Aminoácidos 0 Proteínas 0 Sangre 0 Cuerpo cetónicos 0 Leucocitos 0 Bilirrubina URIANÁLISIS Un urianálisis completo consiste de tres fases diferenciadas: 1) Examen físico, en el que se evalúa el aspecto de la orina (color y transparencia). 2) Examen químico, que evalúa el estado de 9 componentes con utilidad clínica para valorar estados de salud y de enfermedad. 3) Examen microscópico, que identifica y cuenta el tipo de células, cilindros, cristales, y otros componentes (bacterias, moco) que podrían estar presentes en orina CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA NORMAL Volumen. 0,8-2 L/día, aunque hay variaciones considerables dependiendo de la ingesta. Color. Normalmente es amarillo o ámbar debido a la urobilina que deriva de la oxidación del urobilinógeno tras contactar con el aire. - Sin color o amarillo muy claro: Cuando aumenta mucho la ingesta de líquidos (potomanía o polidipsia psicogénica). También se ve en la diabetes insípida (donde no hay ADH en cantidad suficiente, a veces hay pero no funciona de forma adecuada o bien hay un problema en los receptores renales). 25

26 - Color rojizo: Hematuria. Presencia de hematíes en la orina (inflamación del glomérulo o glomerulonefritis) porque se altera la barrera de filtración glomerular. - Color amarillo-verdoso. Característico de la presencia de bilirrubina conjugada en la orina (litiasis biliar). Turbidez. Recién excretada es transparente pero se vuelve opaca o turbia tras cierto tiempo. La presencia de células, bacterias, fosfatos, etc. hace que sea turbia incluso recién emitida. Las infecciones urinarias y la contaminación por secreciones genitales muy frecuentemente enturbian la orina. Las muestras patológicas pueden ser claras. Olor. Cuando se sedimenta olor a amoníaco (descomposición bacteriana de la urea y amoniaco). La orina del diabético tiene olor frutal. ph. El promedio es 6, aunque varía entre 4.5 y 8.5. Variaciones con la dieta (hiperproteica: ácida, vegetariana: básica). Densidad. Entre 1,010 y 1,035. La densidad es la relación entre el peso del volumen de la orina y el peso del mismo volumen de agua destilada (1L = 1Kg). Indica la cantidad de solutos que hay en un volumen determinado de orina. Valores bajos pueden indicar problemas en los mecanismos de concentración de la orina como en la diabetes insípida, etc. (hay pocos solutos y la orina pesa poco). Algunas sustancias como la glucosa aumentarían la densidad de la orina. Preferiblemente la primera orina de la mañana para su determinación. Ausencia de cristales. Ácido úrico, oxalato, etc CONSTITUYENTES ANORMALES DE LA ORINA Albúmina: albuminuria por aumento de la permeabilidad (lesión glomerular). Glucosa: La presencia de glucosa (glucosuria) indica que el nivel de glucemia ha sobrepasado al dintel renal (umbral renal). Se observa en la diabetes mellitus. Bilirrubina: es un producto del metabolismo de la hemoglobina que no se encuentra en la orina normal. Su presencia indica enfermedad hepática (hepatitis, obstrucción biliar): coluria. Falsos negativos en muestras viejas : bilirrubina sensible a la luz. Cuerpos cetónicos: Se excretan cuando las grasas se metabolizan incompletamente (cetonuria). Las principales causas de una cetosis o cetonuria son: ayuno, diabetes y ejercicio intenso. También diabetes mellitus, anorexia, o ingesta escasa de hidratos de carbono. Olor a acetona. Proteínas: La presencia de proteínas (proteinuria) es un importante indicador de enfermedad renal. Nitritos: Las bacterias Gram negativas convierten el nitrato urinario a nitrito. Glóbulos rojos: hematuria o presencia de hemoglobina en la orina procedente de glóbulos rojos destruidos (inflamación aguda por cálculo, tumor, etc.). Falsos positivos: contaminación menstrual. 26

27 Glóbulos blancos: piuria por infección en riñones o vías urinarias. Urobilinógeno: procedente de la degradación de la hemoglobina. Si aumenta mucho indica hemólisis, obstrucción de las vías biliares, etc. Cilindros: Masas diminutas de sustancias que se endurecen y ocupan la luz del túbulo. Microorganismos: indican infección urinaria SEDIMENTO URINARIO El estudio del sedimento urinario es de gran valor para establecer el diagnóstico de infección del tracto urinario y detectar una bacteriuria asintomática. La orina contiene elementos que son patológicos o no en función del tipo y la cantidad: células, cilindros y cristales. Es necesario concentrar la orina 10 veces mediante centrifugación a 500 g, durante 5 minutos, recuperar el pellet y hacer la observación en fresco con el microscopio de campo claro, en contraste de fase y con luz polarizada. A veces es necesario tinción. Pueden tener origen en cualquier parte de las vías urinarias. Hematíes: en condiciones normales, no se encuentran hematíes. Sólo tiene valor diagnóstico la presencia >10 hematíes por campo de 40 aumentos. Cuando el resultado de hematíes de la tira reactiva es 0-0 y observamos hematíes en el sedimento urinario hablamos de microhematuria. Leucocitos: orina normal: hasta siete leucocitos por campo de 40 aumentos, cuando aparecen en mayor cuantía se asocia a un proceso infeccioso. Piuria: orina de aspecto purulento. Células del epitelio tubular, pelvis, uréteres, vejiga urinaria y uretra. Cilindros urinarios: son estructuras celulares en forma de tubo, de origen tubular. Los cilindros se disuelven fácilmente en las orinas alcalinas y su presencia en la orina significa inflamación o proceso degenerativo del riñón. Bacterias. Cristales: puede ser completamente asintomática o asociarse con la formación de cálculos en el tracto urinario ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR Varones: 130 ml/min/1,73 m 2 Mujeres: 120 ml/min/1,73 m 2 Depende de: peso, superficie corporal y edad ( 10 ml/min/1,73 m 2 por cada década a partir de los 40 años). La determinación de la creatinina plasmática por sí sola (Normal 0,8-1,2 mg/dl), no es fiable como índice de filtración glomerular aunque se usa con frecuencia para una valoración rápida de la función renal (La más usada). No es fiable porque parte de la creatinina que se filtra se secreta y cuando disminuye la TFG aumenta más la secreción tubular. Esta secreción se satura cuando la concentración plasmática es 2 mg/dl. Por tanto, la creatinina no aumentará en el plasma hasta que el proceso de secreción tubular se sature. Entonces, una persona que tenga una insuficiencia renal moderada tendrá valores más bajos de creatinina plasmática de lo que debería, siendo este dato engañoso. Cistatina C sérica. Nuevo marcador de función renal. No se modifica por la dieta. Muy eficaz en el fracaso renal agudo, niños, ancianos y cirróticos. 27

28 Según un estudio científico: La cistatina C es una proteína inhibidora de la cisteinproteasa, producida por todas las células nucleadas con una tasa de síntesis muy estable. Su bajo peso molecular y su alto punto isoeléctrico permiten que se elimine casi exclusivamente por filtración glomerular (se reabsorbe parte). Su concentración no se influye por la edad, el sexo o la ingesta de proteínas y presenta una mayor sensibilidad a pequeños cambios en el filtrado glomerular. Son todas estas características lo que ha identificado a su concentración plasmática como uno de los mejores marcadores del filtrado glomerular. El aclaramiento de sustancias exógenas (Inulina / isótopos radioactivos) requiere una administración por vía intravenosa para conseguir una concentración plasmática estable. Por tanto, no está exento de complicaciones y por eso se prefiere el uso del aclaramiento de sustancias endógenas: Aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas. El más usado. Aclaramiento de urea. No se usa. (Aclaramiento de urea + aclaramiento creatinina)/2; En la enfermedad renal avanzada. Ecuaciones estimativas del filtrado glomerular: (ajustados a superficie corporal). Son fórmulas matemáticas que se han confirmado con técnicas de aclaramiento en estudios científicos con una población numerosa. Los más usados son: Ecuación de Cockcroft-Gault = (140-edad) x peso x (0,85 mujer) 72 x (creatinina/88,4) Ecuación MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease) = 175 x (creatinina/88,4) - 1,154 x (edad) - 0,203 x (0,742 mujer) x (1,210 raza negra) Estas dos ecuaciones estimativas y necesitan la medición de la creatinina sérica y están corregidas por diversos factores como edad, sexo y la raza en el segundo caso. Cada vez se usan más. INDICACIONES DEL USO DEL ACLARAMIENTO DE CREATININA CON ORINA DE 24 HORAS Seguimiento de dietas especiales (vegetarianos estrictos como los que toman suplementos de creatina o creatinina). Alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, caquexia, enfermedades musculares, parálisis). IMC inferior a 19 kg/m 2 o superior a 35 kg/m 2. Presencia de hepatopatía grave, edemas generalizados o ascitis. Embarazo. Edades extremas (niños y ancianos). Variaciones rápidas de la función renal. Estudio de potenciales donantes de riñón. Ajuste de dosis de fármacos de elevada toxicidad y eliminación renal. Grupos étnicos específicos PRUEBAS DE FUNCIÓN TUBULAR VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN DE LA ORINA Indicada en el diagnóstico diferencial de las poliurias asociadas a diabetes insípida o polidipsias. 28