SESION GUIAS RCP 2010

Transcripción

1 SESION GUIAS RCP 2010 RESUMEN DE LAS NUEVAS GUÍAS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR DEL ACC, EDITADAS EN OCTUBRE

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3 HISTORIA 1960: primer report 14 pacientes reanimados con éxito con masaje Maryland Medical Society recomienda compresiones+boca-boca se describe la desfibrilación primeras guías de reanimación AHA

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5 RESUMEN GUIAS 2010 Enfasis en cantidad y calidad de compresiones Minimizar los tiempos sin compresiones (choques, ventilación). Hands-only en reanimación básica No hay evidencia de que ningún fármaco ni aparato mejore la supervivencia Importancia de los cuidados post RCP, especialmente la hipotermia.

6 RCP BASICA DE ABC A CAB NO RESPONDE Y NO RESPIRA 1) Activar servicio de emergencias 2) Comenzar masaje inmediatamente 3) Si no se tiene formación en RCP, hacer sólo masaje 4) Compresiones de al menos 2 pulgadas (5 cm) 5) Minimizar las interrupciones (no comprobar el pulso)

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9 RCP BASICA 1) IDENTIFICACIÓN No responde No respira normal (gasping) 2) ACTIVAR RESPUESTA DE EMERGENCIA Llamar a 112, 061 Debería haber alguien que oriente al teléfono Proporcionar localización, etc Seguir instrucciones

10 RCP BASICA 3) COMENZAR LA RCP BASICA * No buscar pulso: tanto legos como profesionales tienen problemas para identificar fiablemente un pulso. El profesional puede buscar el pulso, máximo 10 segundos. * Comenzar directamente compresiones: Push hard, push fast

11 RCP BASICA. COMPRESIONES DE CALIDAD Más de 100 por minuto Profundidad: Al menos 5 cm en adultos Permitir reexpansión completa de la caja torácica Minimzar las interrupciones (pulso, ventilación, intubación, coger una vía ) Ratio 30:2 compresión ventilación.

12 RCP BASICA. VENTILACION No es lo primero. Lo primero es 30 comp. Si no se sabe o quiere dar ventilación, hacer sólo masaje Ratio comp/vent 30:2 Dar ventilaciones de 1 segundo, que produzcan movimiento torácico visible.

13 VIA AEREA Y VENTILACIÓN Sin formación: no ventilar No sanitario con formación: extensión cuello, levantar mentón. Sanitario: Extensión del cuello (no hacer si se sospecha trauma cervical) Ventilaciones de 1 segundo de duración Producir movimiento torácico visible (500 ml) Ratio 30:2 Cuando se tenga acceso avanzado a vía aérea (intubación, máscara laríngea ) 1 ventilación/6-8 segundos, no sincronizadas.

14 EVITAR HIPERVENTILACION Dilatación gástrica Aumento de presión intratorácica Peor gasto cardiaco Peor retorno venoso Peor supervivencia

15 TERAPIA ELECTRICA El tiempo es crucial: Sin RCP la supervivencia baja 7-10% por minuto sin choque Con RCP 3-4% Masaje antes o choque directo? Algún estudio muestra mejores tasas de recuperación con 90 segundos de masaje antes del choque. Hay discordancia Se recomienda masaje mientras se prepara el desfibrilador.

16 TERAPIA ELECTRICA. 1 SHOCK VS 3 SHOCKS 2 estudios aleatorizados sugieren beneficio en supervivencia de la estrategia 1 shock. La probabilidad de desfibrilación con el segundo shock es baja Indicación IIa shock-cpr-shock-cpr. Ciclos de masaje de 2 minutos Coordinarse para minimizar la pausa entre masaje y shock

17 TIPO DE CORRIENTE Los bifásicos son tan eficaces como los monofásicos o más. Ambos tipos son aceptados. En monofásicos usar siempre 360 J En bifásicos no está determinada la dosis. Usar la recomendada por el fabricante, y ante la duda la máxima (200 J) En niños usar 2-4 J/Kg

18 POSICION DE LAS PALAS Las cuatro posiciones son igual de efectivas (anteroposterior, anterolateral, anterior-clavicula izda, anterior-clavícula dcha) Si tiene DAI, mejor anteroposterior o anterolateral, al menos a 8 cm del DAI.

19 TERAPIA ELECTRICA. OTROS No chocar asistolia. Tiene peor pronóstico Sincronización: en FA, taquicardia supraventricular, flutter auricular, taquicardia auricular y TV monomorfa con pulso.

20 RCP BASICA. DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO REANIMADOR SOLO DOS REANIMADORES 112 RCP 112 DESFIBRILADOR DESFIBRILADOR RCP

21 ACTUACIÓN SEGÚN TIPO DE INSTRUCCIÓN NO SANITARIO NO FORMACION RCP NO SANITARIO FORMACION RCP SANITARIO SOLO MASAJE MASAJE+VENTILACION 30:2 O SOLO MASAJE MASAJE+VENTILACION 30:2 AED

22 No perder mucho tiempo buscando la respiracion. Personal entrenado: no perder más de 10 segundos con el pulso. Personal no entrenado: no mirar el pulso.

23 RCP AVANZADA. RESUMEN Via aérea: se recomienda monitorización de capnografía. Masaje: se simplifica el protocolo, incidiendo en la calidad del masaje. Atropina: no se recomienda de rutina Monitorización invasiva para ajustar la calidad de la reanimación Considerar fármacos en lugar de marcapasos en las bradicardias. Se puede usar adenosina en taqui regular de QRS ancho.

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26 MASAJE CARDIACO Superficie plana y dura Frecuencia: >100 lpm Profundidad: 5 cm al menos Permitir reexpansión completa Duty cycle: 50% Ratio ventilación: 30:2 o hands-only Si posible, cambiar persona cada 2 minutos (perder <5 seg) Personal no cualificado: no parar a recomprobar pulso hasta que llegue 112.

27 RCP AVANZADA. VIA AÉREA Oxígeno: se recomienda utilizar al 100% inicialmente (IIa) IOT: no se considera estrictamente necesaria. La ventilación con bolsa es una alternativa eficaz. Enfasis en la necesidad de controlar la posición del tubo (capnografía, EF) CLASE I. Intentar intubar en menos de 10 segundos Ventilación con bolsa: buena alternativa a la IOT con experiencia. Ciclos 30:2, volúmenes de 600 ml/resp. Se recomienda tubo orofaríngeo (IIa) Si se intuba, no coordinar ventilación con masaje. Hacer 8-10 ventilaciones por minuto. No hiperventilar. Otras: tubo esofago-traqueal (Combitube) y máscara laríngea: buenas alternativas a IOT. IIa.

28 VASOCONSTRICTORES Aumentan la tasa de ROSC, pero no se ha demostrado efecto sobre la supervivencia. Adrenalina 1 mg cada 3-5 min. Dosis mayores si sobredosis de betabloqueantes, calcioantagonistas o si la presión de perfusión coronari es baja. Vasopresina 40 unidades cada 3-5 minutos.

29 ANTIARRÍTMICOS Amiodarona bolo mg en TV/FV que no responde a choques Lidocaína de segunda línea.1-1.5mg/kg primer bolo. Luego se puede poner la mitad. Magnesio sólo en Torsades o QT largo. 1-2 g en bolo.

30 MONITORIZACIÓN DE LA RCP Las guías hacen énfasis en la monitorización fisiológica durante la RCP. Pulso: poco útil durante masaje. Util para detectar ROSC. CO2 tele-espiratoria (PETCO2): durante la parada correlaciona positivamente con el gasto cardiaco obtenido. Por debajo de 10 mm Hg es improbable la recuperación. Aumenta tras dar bicarbonato. Puede bajar tras adrenalina. Cuando se consigue ROSC aumenta bruscamente (35-40). Presión de perfusión coronaria: presión aórtica de descompresión-presión AD de descompresión. Objetivo >20 mm Hg Saturación O2 en vena central: correlaciona con gasto y oxigenación tisular. Objetivo>30%

31 MEDIDAS NO RECOMENDADAS DE RUTINA ATROPINA: no mejora ROSC. BICARBONATO: datos conflictivos. Puede ser perjudicial por vasodilatación, liberación de CO2, inhibición de la liberación de O2. Considerar en acidosis, hiperpotasemia o intoxicación por antidepresivos. Calcio Trombolisis Marcapasos Golpe precordial

32 ASISTOLIA/PEA No se recomienda de rutina atropina Considerar intubación. La oxigenación es más importante Recordar causas de fracaso (H Y T) Cambiar el que da masaje cada 2 minutos El eco puede ser útil (taponamiento, volemia )

33 TAQUICARDIA CON PULSO

34 BRADICARDIA

35 MARCAPASOS No se recomienda el marcapasos en asistolia Indicado en bradicardias sintomáticas con pulso que no responden a fármacos.

36 TECNICAS ESPECIALES DE RCP Alta frecuencia (masaje >120 lpm): algún estudio mejor hemodinámica, no recomendado de rutina (IIb) Masaje interno (open-chest): razonable cuando la parada es en quirófano cardiaco. No en resto Tos: se puede usar en hemodinámica, en paciente consciente, siempre que no retrase el tratamiento definitivo Golpe precordial: no se recomienda. Exclusivamente se podría considerar en paciente con TV monomorfa mientras viene el desfibrilador. Pacing por percusión: poca evidencia para recomendarlo.

37 APARATOS DE REANIMACIÓN Compresión-descompresión activa: datos discordantes, no evidencia definitiva de beneficio. Válvula de impedancia torácica: limita el flujo de aire a la tráquea durante la fase de descompresión, para crear presión negativa. No recomendado de rutina, no evidencias firmes.

38 APARATOS DE REANIMACIÓN Pistón mecánico: buena hemodinámica, escaso beneficio clínico. Se pueden considerar en entornos específicos (ICP ). IIb. Chaleco de distribución de carga: chaleco o banda que comprime el tórax controlado electrónicamente. No beneficio, quizá perjudicial. IIb.

39 APARATOS DE REANIMACION. EXTRACORPÓREA/ECMO Algunas series muestran buenos resultados No hay datos randomizados. No hay evidencia suficiente para recomendarlo. Se puede considerar si se puede hacer con rapidez y la causa de la parada es reversible. IIb

40 CUIDADOS POST

41 CUIDADOS POST. VENTILACION Mantener saturación O2 94% Evitar hiperoxigenación Evitar hiperventilación

42 CUIDADOS POST. HEMODINÁMICA Monitorización ECG Vía venosa. Usar adrenalina, noradrenalina o dopamina para mantener PAS>90 o PAM>65 mm Hg.

43 VASOACTIVOS Adrenalina ug/kg*min Noradrenalina ug/kg*min Dopamina 5-10 ug/kg*min Fenilefrina ug/kg*min Dobutamina 5-10 ug/kg*min Milrinona bolo 50 ug/kg en 10 min y luego ug/ Kg*min Objetivo: PAS>90 o PAM >65 Usar vía central preferentemente (la extravasación puede provocar necrosis) Diluir en bicarbonato (aumenta efecto)

44 INESTABILIDAD. CAUSAS REVERSIBLES. PENSAR Hipovolemia Hipoxia H+ (acidosis) Hipopotasemia Hiperpotasemia Hipotermia Taponamiento cardiaco Tensión (neumotórax) Tromboembolismo pulmonar Trombosis coronaria Tóxicos

45 SCA EN RCP La angiografía urgente tiene un papel en el post-rcp inmediato, ya que el 50% de los pacientes con FV extrahospitalaria tiene una oclusión aguda Clase I si hay STEMI Beneficio claro si hay NSTEMI con inestabilidad hemodinámica o eléctrica Se puede considerar (IIb) aunque no se sospeche MI. Se considera razonable incluir cateterismo urgente como parte del protocolo post ROSC (IIa) El coma y la hipotermia no deben influir en el timing del cateterismo (ni al contrario) Se recomienda reportar los resultados de la ICP post RCP aparte (por las bajas tasas de supervivencia, 8%)

46 CUIDADOS POST. HIPOTERMIA Tras la reanimación, si sigue en coma (ausencia de respuesta coherente), considerar hipotermia (clase I) durante h Es la única medida específica que mejora el pronóstico neurológico Se ha observado beneficio en 2 ensayos en FV, con hipotermia 32-24ºC durante horas empezando minutos después de la parada. No hay ensayos en parada no-fv No hay una ventana estricta de tiempo para empezar la hipotermia.

47 RESUMEN GUIAS 2010 Básica: masaje y desfibrilación. Menos ventilación. Avanzada: Monitorización fisiológica. No atropina. No bicarbonato Cuidados post: Considerar cateterismo urgente Considerar hipotermia