C u r s o Su p e r i o r De Es p e c i a l i s t a e n G e r i a t r í a. P r o m o c i ó n

Transcripción

1 S o c i e d a d Ar g e n t i n a d e G e r o n t o l o g í a y G e r i a t r í a C u r s o Su p e r i o r De Es p e c i a l i s t a e n G e r i a t r í a P r o m o c i ó n D i r e c t o r : Dr.Is i d o r o F a i n s t e i n. D i r e c t o r A s o c i a d o : Dr. Hu g o Sc h i f i s. C o o r d i n a d o r a : Prof. Dra. Nat a l i a S o e n g a s T í t u l o : Di s l i p e m i a s e n A n c i a n o s S u b t i t u l o : T o m a d e d e s i c i o n e s e n g e r i a t r í a b a s a d a s e n l a e v i d e n c i a d i s p o n i b l e para e l t r a t a m i e n t o d e l a d i s l i p e m i a e n a n c i a n o s. A u t o r : Dr. Sebastián José Gol á n. E - m a i l : g o l a n s e b a s t i a y a h o o. c o m. a r F e c h a d e p r e s e n t a c i ó n : 6 d e s e p t i e m b r e d e

2 Í n d i c e : R e s u m e n 1 I n t r o d u c c i ó n.. 6 C a p í t u l o 1 : L í p i d o s y Ed a d. F i s i o p a t o l o g í a d e l a A r t e r i o e s c l e r o s i s. 8 C a p í t u l o 2 : Evi d e n c i a Ci e n t í f i c a e n P r e v e n c i ó n Primaria y S e c u n d a r i a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l a D i s l i p e m i a e n a n c i a n o s 1 1 C a p í t u l o 3 : Efectos A d v e r s o s c o n e l T r a t a m i e n t o c o n Es t a t i n a s. 1 6 C a p í t u l o 4 : T e r a p i a c o n Est a t i n a s e n e l An c i a n o : Co n c l u s i o n e s s o b r e s u u t i l i z a c i ó n b a s a d a e n l a d i s c u s i ó n d e E x p e r t o s 1 9 C a p í t u l o 5 : Co n c l u s i o n e s. 23

3 R e s u m e n : A p e s a r d e l a u me n t o d e l a p r e v a le n c i a d e l a d is l ipidem ia e n l a p o b l a c i ó n a d u lt a m a y o r p e r s i s t e la c o n t r o ve r s ia e n c u a n t o a l o s b e n e f ic io s d e l trat a m ie n t o e n e s t e g r u p o. E s t u d io s e p i d e m io lóg ic o s m u e s t r a n q u e u n a p r o p o r c ió n s u s t a n c i a l d e a d u lt o s m a yor e s d e 8 0 a ñ o s s o n d i s lipém icos y c o e x isten c o n DBT, HT A y o b e s id a d Má s d e l 8 0 % d e lo s i n d i v i d u o s q u e m u e r e n p o r e n f e r me d a d a r t e r i a l c o r o n a r i a s o n m a yo r e s d e 6 5 a ñ o s. F u m a r, h ip e r t e n s ió n, d is l i p i d e m ia y d i a b e t e s s o n los p r incipales f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a t o d a s l a s e d a d e s, p e r o e l r i e s g o a b s o luto a u m e n t a e x p o n e n c ia lm e n t e a m e d ida q u e a v a n z a la e d a d. D i s m in u i r e l r i e s g o e n m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s e s e s e n c ia l p o r q u e las d o s t e r c e r a s a t r e s c u a r t a s p a r t e s d e e l l o s t ie n e n e n f e r m e d a d a r t e r io e s c l e r ó t i c a c l ín i c a o s u b c l ín i c a. C e r c a d e l 2 5 % d e lo s h o m b r e s y d e l 4 2 % d e la s m u j e r e s m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s t ie n e n n i ve l e s d e c o le s t e r o l por encima d e m g / d l (1 ) L a O MS e s t im a q u e l a d i s l i p i d e m i a e s t á a s o c i a d a c o n m á s d e la m itad d e los c a s o s d e m u e r t e p o r e n f e r m e d a d c o r o n a r i a, r e p r e s e n t a n d o m á s d e 4 m i l lo n e s d e m u e r t e p o r a ñ o. L a d e c i s i ó n c l ín ica p a r a e l c o n t r o l d e l o s f a c t o r e s d e r ie s g o d e e n f e r m e d a d c a r d iovascular e n a n c i a n o s t ie n e e n c o n s i d e r a c ió n n o s o lo la e d a d, s ino t a m b ié n l a e s p e r a n z a d e v id a y l a c a p a c idad f u n c i o n a l. (2) L a d e c i s ió n d e r a s t r e a r y t r a t a r l a d i s lipid e m i a e n e l a n c i a n o d e b e s e r i n d i v i d u a lizada p a r a c a d a p a c i e n t e, b a s á n d o s e e n l a e d a d c r o n o lóg ica y f is io lóg ic a, t e n i e n d o e n c u e n t a l a f u n c io n a lidad. U n p a c i e n t e c o n e x p e c t a t i v a d e v i d a l im itada p o r c o m o r b i l i d a d e s g r a v e s n o d e b e r ía re c ib ir t r a t a m ie n t o f a r m a c o lógico. 1

4 P o r o t r a p a r t e u n a n c ia n o s a l u d a b l e d e b e r ía r e c ibir f á r m a c o s h i p o l i p e m ia n t e s y a q u e e l b e n e f i c i o d e l t r a t a m ie n t o s u p e r a a m p l iamente s u s r i e s g o s, n o s o l a m e n t e p o r d ism in u ir e l c o le s t e r o l s i n o t a m b i é n d e b id o a s u s e f e c t o s a d i c io n a le s l lam a d o s p l e iotró p ic o s, q u e s e h a n d e m o s t r a d o c o n e s t a t in a s. L o s m ismos p r i n c i p i o s d e b e r ía n a p l ic a r s e a la d e c is i ó n d e d i s c o n t in u a r e l ra s t r e o. L a v a lo r a c i ó n y e l r ie s g o d e l b e n e f ic io d e l t r a t a m ie n t o h i p o l ip e m i a n t e e n a n c i a n o s d e b e r ía b a s a r s e e n l a d e t e r m i n a c ió n d e l r ie s g o d e e n f e r m e d a d c a r d io v a s c u l a r, e s t e p u e d e s e r e s t imado m e d ia n t e m o d e l o s d e r i e s g o a p r o p ia d o s, c o m o e l F r a m i n g h a m R isk S c o r e p a r a l o s h o m b r e s y l a s m u j e r e s, s in e m b a r g o n o h a s i d a v a l i d a d o e n p e r s o n a s m a y o r e s d e 7 5 a ñ o s. ( 3 ) C o m o p r e d ict o r d e r iesgo c a r d io v a s c u lar c a d a v e z c o b r a m á s i m p o r t a n c ia e n m a y o r e s d e 7 5 a ñ o s la m e d i c ión d e l e s p e s o r m io i n t im a l c a r o t ídeo, e l ín d i c e b r a z o - t o b i l lo y la p r o t e ín a c r e a c t i v a. ( 4 ) E l e s t u d i o Rotterdam l legó a la c o n c l u s i ó n d e q u e e l e s p e s o r m io i n t im a l c a r o t íd e o c o m o p r e d i c t o r d e r ie s g o c a r d i o vascular p u e d e b r i n d a r inf o r m a c i ó n a d ic i o n a l ú t i l en muj e r e s. ( 5 ) E l t r a t a m i e n t o c o n e s t a t inas e n a n c ia n o s s in e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u lar e s t a m b ié n c o n t r o v e r s ia l. C o n l o s m a y o r e s d e 8 0 a ñ o s l o s d a t o s s o n l im it a d o s, p o r t r a t a r s e d e u n g r u p o h e t e r o g é n e o c o n u n e le v a d o ín d i c e d e c o m o r b i lidad e i m p o r t a n t e n ú m e r o d e a n c ia n o s f r á g i les cuando s e a n a l i za la r e l a c i ó n e n t r e L D L y m o r t a l i d a d c a r d i a c a c o r o n a r i a y n o c a r d iaca, s e d e b e r e a l i z a r e l a j u s t e c o r r e s p o n d i e n t e p a r a e v it a r s e s g o p o s ib l e, c o m o lo r e a l i z a r o n e l g r u p o E P E SE study, y a q u e l a s c o n d ic i o n e s c o - m ó r b i d a s p r e s e n t e s e n l a s p e r s o n a s q u e s e a c e r c a n a la m u e r t e p u e d e n c a u s a r r e d u c c i ó n d e l colester o l. L a a s o c ia c ió n e p idem i o lógica e n t r e v a l o r e s e l e v a d o s d e c o l e s t e r o l y a u m e n t o d e l r ie s g o c a r d io v a s c u lar y a n o e s t a n c l a r a e n e d a d e s a v a n z a d a s s i n o c o e x i s t e n o t r o s f a c t o r e s d e r ie s g o y l o s a lg o r itmos 2

5 d e p r e d ic c ió n d e r ie s g o s o n m e n o s e x a c t o s p a r a e l c á lculo d e r iesgo r e a l p o r e n c im a d e l o s 6 5 a ñ o s, e n s e g u n d o l u g a r h a y q u e c o n s i d e r a r e l c o s t e d e l a m e d i c a c i ó n, e l a u m e n t o d e e s p e r a n z a d e v i d a y e l h e c h o d e q u e n o s h a ll e m o s a n t e p a c i e n t e s p o l itrat a d o s y c o n e l c o n s ig u i e n t e r i e s g o d e d e i n t e r a c c iones m e d i c a m e n t o s a s y p o s i b les e f e c t o s a d v e r s o s. (6) E n a u s e n c i a d e e n s a y o s c l ín ic o s a l e a t o r io s e n m a y o r e s d e 8 5 a ñ o s s e p l a n t e a n 3 p r e g u n t a s q u e t r a t a r e mo s d e r e s p o n d e r : Es e l c o le s t e r o l a lt o u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a t o d a s la s c a u s a s d e m u e r t e y m o r t a l i d a d c a r d io v a s c u la r e n l a s p e r s o n a s m u y m a y o r e s? H a y e v id e n c ia d e q u e l a s e s t a t i n a s s e a n b e n e f ic iosas e n e s t e g r u p o? H a y e v i d e n c ia d e q u e l a s e s t a t i n a s s e a n p e r j u d i c ia l e s e n los a d u lt o s m u y m a y o r e s? E n los a d u lt o s d e e d a d a v a n z a d a los n i v e les m á s a ltos d e c o l e s t e r o l e s t á n a s o c i a d o s c o n m e j o r s u p e r v i v e n c i a. A u n q u e l o s m e c a n i s m o s s u b y a c e n t e s a e s t a a s o c i a c ió n s o n d e s c o n o c i d o s, e l c o l e s t e r o l a lto p u e d e s e r u n m a r c a d o r p a r a e n v e j e c imient o e x itoso o r o b u s t e z. ( Mej o r n u t r ic i ó n, e s t a d o, m e n o s c o m o r b i l id a d e s, m e n o s f r a g i l idad). E s t e f e n ó m e n o d e n o m in a d o e p i d e m io l o g ía in v e r s a, t a m b i é n h a s i d o d e s c r ipto c o n o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d io v a s c u l a r, i n c l u y e n d o la h i p e r t e n s ión a r t e r ia l y la obe s id a d e n lo s a d u ltos mayores. (7 ) U n a r e v i s ió n d e e s t u d io s o b s e r v a c ionales m u e s t r a q u e la m o r t a l i d a d d e c u a lq u i e r c a u s a f u e m á s a lta c u a n d o e l c o le s t e r o l t o t a l f u e m á s b a j o. ( Cur v a e n j o t a e n t r e c o le s t e r o l t o t a l y m o r t a l id a d p o r c u a lq u ier c a u s a ) ( G r áf i c o 1 ). N o h a y d a t o s s u f i c ie n t e s p a r a r e c o m e n d a r n a d a r e l a t i v o a la i n i c i a c i ó n o c o n t in u a c ió n d e l t r a t a m ie n t o h i p o l ip e m ia n t e p a r a la p o b l a c i ó n m a y o r d e 8 0 a ñ o s d e e d a d c o n e n f e r m e d a d c a r d io v a s c u lar c o n o c id a e in c l u s o e s p o s ib l e q u e l a s e s t a t in a s p u e d a n a u m e n t a r t o d a s l a s c a u s a s d e m o r t a l i d a d e n e l g r u p o d e p e r s o n a s d e e d a d a v a n z a d a y s i n e nf e r m e d a d c a r d io v a s c u lar.(8 ) 3

6 D e n t r o d e l a s m e d i d a s n o f a r m a c o l ó g i c a s, la s d i e t a s r e s t r ict i v a s e n a n c i a n o s s o n d e s a c o n s e j a d a s p o r e l r i e s g o d e m a lnutrició n y la c o m o r b ilidad. Co n l a e d a d, l a s d i e t a s r e s t r i c t i va s p a r e c e n s e r m e n o s e f i c a c e s c o n r e s p e c t o a lo s c r iter io s d e v a l o r a c ió n r e levant e s c o m o l a m o r b i l id a d, c a l idad de v i d a y m o r t a lidad P o c o s e s t u d ios e v a l ú a n s u e f e c t o e n m a y o r e s d e 8 0 a ñ o s, la r e s t r icción d iet é t i c a p u e d e s e r n e c e s a r i a p o r c o r t o t i e m p o o e n c a s o d e e p is o d io s d e d e s c o m p e n s a c ión a g u d a. S e s u g i e r e n d i e t a s b a la n c e a d a s q u e c u b r a n la s n e c e s i d a d e s i n d i v id u a l e s j u n t o c o n e j e r c i c io f ís i c o. E n in s t itucionalizados s e d e b e n u t i l i za r l a s d ietas m e n o s r e s t r ict i v a s q u e p o t e n c ie n e l est a d o n u t r ic io n a l y m e j o r e n la calid a d d e v i d a. ( 9 ) E l p r o y e c t o H a le d e m o s t r ó q u e e n l o s p a c i e n t e s a d u lt o s m a y o r e s d e 7 0 a 9 0 a ñ o s l a d i e t a m e d iterránea, e l u s o m o d e r a d o d e a l c o h o l, m o d e r a d o s a a lt o s n i v e l e s d e a c t i v i d a d f ís i c a, n o f u m a r, s e a s o c i a r o n c o n u n a m e n o r m o r t a l id a d p o r t o d a s la s c a u s a s, m e n o r e s m u e r t e s r e l a c i o n a d a s c o n e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s. L a i n a c t i v i d a d f ís i c a e s u n f a c t o r d e r i e s g o p a r a e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u lar e s e n l o s a d u ltos m a y o r e s. El e j e r c ic io y l a r e d u c c ión d e p e s o t ie n e n u n im p a c t o f a vor a b le e n e l p e r f i l lipíd ic o l a p r e s ió n a r t e r ia l y l a s e n s ib i l i d a d a la i n s u l i n a, d ism in u y e n d o e n u n 4 0 % e l r ie s g o d e d e s a r r o llar u n e v e n t o c a r d i o v a s c u lar i n d e p e n d ie n t e m e n t e d e o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o m o d if icable s. ( 1 0 ) E l t r a t a m ie n t o c o n e s t a t in a s e s r e c o m e n d a d o e n a q u e l lo s p a c ie n t e s q u e t i e n e n e n f e r m e d a d v a s c u l a r e s t a b l e c id a. D e b id o a l a s a lt e r a c io n e s f a r m a c o c in é t ic a s y l a s c o m o r b i l id a d e s d e l o s a d u ltos m a y o r e s s e r e c o m i e n d a c o m e n z a r c o n l a d o s i s m á s b a j a d e h ip o l ip e m i a n t e e ir t it u l a n d o le n t a m e n t e h a s t a c o n s e g u ir los n i v e l e s d e s e a d o s d e l íp i d o s. 4

7 L a t e r a p i a c o n e s t a t i n a s t a m b i é n d e b e c o n s i d e r a r s e e n a n c i a n o s s in e n f e r m e d a d c a r d iovascular, e n p a r t ic u lar a n t e l a p r e s e n c i a d e u n f a c t o r d e r i e s g o c a r d i o v a s c u lar a d e m á s d e la e d a d. ( 1 1 ) ( T a b l a 6 ) 5

8 I n t r o d u c c i ó n : E l t é r m in o a d u ltos m a y o r e s in c l u ye t r e s d ist i n t o s g ru p o s : a d u lt o s m a y o r e s j ó v e n e s ( d e 6 5 a 7 4 a ñ o s ), a d u lt o s m u y m a y o r e s ( o l d - o ld, d e 7 5 a 7 9 a ñ o s ), lo s o c t o g e n a r io s y m a y o r e s. (12) E n la p r á c t ic a m é d i c a h a b it u a l s e p l a n t e a e l i n t e r r o g a n t e d e h a s t a c u a n d o s e g u ir t r a t a n d o la d is l ip e m i a e n lo s a d u ltos m a y o r e s, q u e r ie s g o s - b e n e f i c i o s h a y a l r e s p e c t o y s i r e a lm e n t e s e b e n e f ic ian t o d o s c o n e l tra t a m i e n t o. E l r i e s g o d e int e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g ic a s, p o lif a r m a c i a, e f e c t o s a d v e r s o s e n a d u ltos m u y m a y o r e s s e incr e m e n t a n, l o s e f e c t o s a d v e r s o s c o n a lter a c io n e s m u s c u lares a u m e n t a n, c o n a u m e n t o d e l r ie s g o d e c a íd a s y d e t e r i o r o f u n c i o n a l (13 ) E n m a y o r e s d e 8 0 a ñ o s e x ist e c o n t r o v e r s ias s o b r e e l t r a t a m ie n t o f a r m a c o lógico d e l c o le s t e r o l p o r la e s c a s e z d e e n s a y o s c l ín i c o s e n e s t e g r u p o e t a r i o, d o n d e la d e c i s i ó n d e b e s e r in d i v i d u a lizada e n c a d a c a s o p a r t ic u l a r, t e n ie n d o e n c u e n t a l a e v a l u a c i ó n f u n c io n a l, e x p e c t a t i v a d e v i d a, r ie s g o d e i n t e r a c c io n e s f a r m a c o l ó g i c a s, e f e c t o s a d v e r s o s ( 1 4 ) E l o b j e t i v o p r incip a l d e l t r a t a m i e n t o d e l c o le s t e r o l e s r e d u c ir e l c o le s t e r o l L DL e i n c r e m e n t a r e l c o le s t e r o l HDL, r e la c i o n a d o s c o n m o r t a l id a d c a r d i o v a s c u lar, f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a s t r o k e, e n f e r m e d a d v a s c u la r p e r if é r ic a, y d e m e n c i a e n l o s a d u ltos mayores. C u a n d o s e in d ica u n t r a t a m i e n t o f a r m a c o lógico e n p r e ve n c ión p r im a r i a l a s e s t a t inas s o n e l t r a t a m ie n t o d e e le c c ió n. En r e l a c i ó n c o n l a e f ic a c ia n o e x ist e p r e f e r e n c ia p o r n i n g u n a d e e l la s e n p a r t ic u lar. S i n e m b a r g o e n los a n c i a n o s e s n e c e s a r io c o n s id e r a r los c a m b i o s e n l a f a r m a c o c in é t ica d e lo s m e d ic a m e n t o s q u e p u e d e n a u m e n t a r s u c o n c e n t r a c i ó n p lasmát i c a, p o r lo q u e s e r ia n m á s s u s c e p t i b le s a s u s e f e c t o s a d ver s o s. A s í la s c o n c e n t r a c io n e s p lasm á t icas d e s i n v a s t a t i n a y a t o r v a s t a t i n a q u e s e a l c a n z a n s o n m a yores, m ie n t r a s q u e r o s u v a s t a t i n a n o p r e s e n t a d if e r e n c ia s c o n la e d a d. ( 1 5 ) 6

9 S e e v a lu a r á e l g r a d o d e e v i d e n c i a a f a vor y e n c o n t r a, d e la u t i l i z a c i ó n d e e s t a t i n a s e n m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s, l o s d ist int o s e n s a yos c l ín i c o s q u e a p o y a n s u u t i l i z a c ió n e n l a p r e v e n c ión p r imaria y s e c u n d a r ia. L a d e c is ió n c l ín ic a p a r a e l t r a t a m ie n t o d e f a c t o r e s d e r iesgo c a r d i o v a s c u lar e s e n e l ancia n o d e b e r á t e n e r e n c o n s i d e r a c ió n : L a e x p e c t a t i v a d e v i d a L a e d a d b i o lógica y l a c a p a c id a d f u n c i o n a l E l r o l de la e n f e r me d a d c a r d i o va s c u l a r e n e l grupo d e a n c i a n o s L a p r e v a le n c ia d e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d io v a s c u la r e s e n a n c i a n o s L a e f e c t i v i d a d d e l tr a t a m ie n t o d e la d is l i p e m ia e n e l a n c i a n o D e b id o a q u e lo s c a m b io s e n e l e s t i l o d e v id a s o n d if ícile s d e lograr, l o s d o c t o r e s e n g e n e r a l t i e n d e n a p r e s c r i b ir m u c h a s d r o g a s p a r a e l c o n t r o l de fa c t o r e s d e r ie s g o c a r d io v a s c u l a r. D e c u a lq u ier m a n e r a, a l im e n t a c i ó n s a lu d a b le, y l a a c t i v i d a d f ís i c a d e b e n s e r im p lementados p o r t o d o s t a n t o e n p r e v e n c i ó n p r im a r ia c o m o s e c u n d a r i a. ( 1 6 ) E s im p o r t a n t e e v itar la s d iet a s m u y r e s t r ict i v a s, ya q u e p u e d e n i m p a c t a r n e g a t i vamente e n la c a l id a d d e v i d a, e l e s t a d o n u t r ic io n a l y e l b a l a n c e e n e r g é t i c o, y l le v a r a p é r d i d a s d e m a s a m u s c u l a r y ó s e a. P o r t o d o l o e x p u e s t o, e s im p o r t a n t e c o n s id e r a r q u e e n p r e v e n c ión p r im a r i a la s r e c o m e n d a c io n e s a c t u a l e s s o b r e e l e n f o q u e d e las d i s lipem i a s e n e l a n c i a n o s u r g e n d e l a s r e c o m e n d a c i o n e s d e e x p e r t o s, y a q u e e x i s t e n p o c o s e s t u d i o s e s p e c íf ic a m e n t e d is e ñ a d o s. ( 1 7 ) 7

10 C a p itulo 1 : L i p i d o s y e d a d. F is io p a t o log ia d e l a a r t e r i o e s c ler o s is. E s b ie n s a b i d o q u e l a g r a s a c o r p o r a l t o t a l a u m e n t a c o n l a e d a d y s e a c u m u la p r e f e r e n t e m e n t e e n e l a b d o m e n, l o q u e a u me n t a e l r iesgo d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u lar y d i a b e t e s e n lo s a d u lt o s mayor e s. L o s e s t u d ios h a n e s t a b l e c i d o q u e c o n e l e n v e j e c im ie n t o, h a y t a n t o u n a l i b e r a c i ó n d e á c id o s g r a s o s l i b r e s d e l o s a d i p o c i t o s y u n a d i s m i n u c ió n d e la m a s a d e t e j id o m e t a b ó l i c a m e n t e a c t ivo c o m b inado c o n u n a d ism in u c ió n d e la c a p a c id a d o x i d a t i v a d e l o s t e j i d o s. El e f e c t o n e t o d e e s t o s c a m b i o s c e l u lares s e t r a d u c e e n a u m e n t o d e l o s n i v e l e s d e á c i d o s g r a s o s l ibr e s q u e a u m e n t a n e l r i e s g o d e e n f e r m e d a d c a r d iovascular y s e t r a d u c e e n h i p e r i n s u l i n e m i a c o n r e s ist e n c i a a la i n s u l in a y e l a u m e n t o d e l a e l im in a c ión o x i d a t i v a d e á c id o s g r a s o s l ib r e s c o m o V L D L. Est o s c a m b io s m e t a b ó l icos p r o d u c e n u n p e r f i l lipíd i c o a t e r o g é n ico. H a s id o b i e n e s t a b le c id o e l a u m e n t o d e l r i e s g o d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r c o n e l a u m e n t o d e l o s n i v e les d e c o l e s t e r o l L D L, y, v i c e v e r s a, e s t e r iesgo d i s m i n u y e c o n e l a u m e n t o d e l c o l e s t e r o l HDL. E l c o l e s t e r o l t o t a l s é r ic o a u m e n t a c o n l a e d a d s e c u n d a r i o a u n a u m e n t o d e lo s n i v e l e s d e c o l e s t e r o l L D L. L a s l i p o p r o t e ín a s d e b a j a densidad a u m e n t a m á s r á p i d a m e n t e d e s p u é s d e l o s 2 0 a ñ o s e n l o s h o m b r e s e n c o m p a r a c i ó n c o n la s m u j e r e s, h a s t a q u e a l c a n z a u n a m e s e t a a l o s 5 0 a 6 0 a ñ o s, p u n t o e n e l q u e l a s m u j e r e s t ie n e n m a y o r e s n i v e l e s d e L DL p o r lo s c a m b i o s h o r m o n a l e s e n l a m e n o p a u s ia. Este i n c r e m e n t o s e d e b e p r i n c ip a lmente a u n a d ism in u c ió n d e l m e t a b o l ismo l i p íd ic o q u e a s u v e z e s s e c u n d a r io a u n a d i s m i n u c i ó n e n e l n ú m e r o d e r e c e p t o r e s p a r a L DL e n c é lu l a s h e p á t ic a s y e x t r a h e p á t ic a s r e l a c io n a d a s c o n la e d a d. E s t o s c a m b i o s e n e l m e t a b o l ism o d e l o s l íp i d o s j u e g a n u n p a p e l i m p o r t a n t e e n e l a u m e n t o d e la i n c i d e n c ia d e l a s e n f e r m e d a d e s c a r d i o v a s c u lar e s e n l o s a d u lt o s. ( 1 8 ) E l e n v e j e c im i e n t o y l a a r t e r io e s c l e r o s i s p u e d e n e s t a r r e l a c i o n a d o s p o r lo s c a m b io s d e l a e d a d e n la a r t e r i a o p o r l o s c a m b i o s d e l a e d a d 8

11 e n lo s f a c t o r e s d e r ie s g o c a r d io v a s c u l a r e s. L a s c é lu l a s e n d o t e l i a les p i e r d e n s u c a p a c id a d p r o l if e r a t i v a y s u c a p a c i d a d p a r a r e p a r a r u n a l e s ió n e n la s u p e r f i c i e d e la a r t e r i a. E l c o n t r o l d e l a p r o l if e r a c i ó n d e c é lu l a s d e l m ú s c u lo l i s o y s u i n t e r a c c i ó n c o n l i p o p r o t e ín a s t a m b ién q u e d a a lter a d a c o n la s e n e c t u d. ( 1 9 ) L a a t e r o e s c ler o s is r e s u lt a d e la i n t e r a c c i ó n d e c u a t r o c é lu l a s, d o s c é lu l a s a r t e r i a l e s ( c é lu l a s e n d o t e l i a les y c é lu l a s d e l m u s c u l o l iso) y d o s c é l u la s c ir c u la n t e s ( p laquetas y m a c r ó f a g o s m o n o c it o s ). Est a s i n t e r a c t ú a n e n t r e s í y c o n l i p o p r o t e ín a s, h o r m o n a s, f a c t o r e s h e m o d in á m i c o s y t e j i d o c o n e c t i v o d e l a p a r e d a r t e r i a l. C a d a u n a d e l a s c é l u la s e s c a p a z d e s int e t i za r y s e c r e t a r u n a g r a n v a r ie d a d d e c it o c in a s, f a c t o r e s d e c r e c im ie n t o, f a c t o r e s d e c o a g u la c ión y s u s t a n c i a s v a s o a c t i v a s. E s t a s p u e d e n a c t u a r l o c a l m e n t e s o b r e c é lu l a s a d y a c e n t e s ( f u n c ió n p a r a c r in a ) s o b r e l a s m ism a s c é l u las ( f u n c i ó n a u t o c r i n a ). L a s in t e r a c c io n e s d e e s t o s f a c t o r e s y d e los f a c t o r e s c ir c u l a n t e s e n la p a t o g e n i a d e la a t e r o s c l e r o s i s s o n c o m p l e j a s y n o s e h a n a c l a r a d o c o m p l e t a m e n t e. L a s o s p e c h a d e q u e l a a t e r o e s c ler o s is e s u n a e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a p r o v i e n e d e l a p r e s e n c ia d e m a r c a d o r e s i n f l a m a t o r ios c ir c u la n t e s e n p a c i e n t e s q u e h a n t e n i d o o t ie n e n u n a l t o r i e s g o d e i n f a r t o d e m io c a r d io. L a p r o t e ín a c r e a c t i v a y e l f i b r in ó g e n o s o n in d icador e s d e l inf a r t o d e m io c a r d i o y t a m b ié n s e a s o c ia n c o n u n a u m e n t o d e l r iesgo d e m o r t a l i d a d p o r c a u s a s c a r d ía c a s. ( 2 0 ) U n a d e la s i d e a s m á s a n t ig u a s s o b r e e l d e s a r r o l l o d e la a t e r o e s c l e r o s is i n d i c a q u e e s u n a r e s p u e s t a a la l e s i ó n, c o n e l é n f a s is actual puesto e n e l p r o c e s o i n f lam a t o r i o. L a s p r im e r a s e t a p a s d e l d e s a r r o l l o d e la a t e r o e s c l e r o s i s s o n u n a i n t e r r u p c i ó n o a lteració n d e la f u n c ió n d e b a r r e r a d e l e n d o t e l i o. Esto p u e d e s e r p r o d u c id o p o r la e l e v a c ión o m o d if i c a c i ó n d e l a s L D L, l o s e f e c t o s d e l t a b a c o, o t r o s f a c t o r e s d e r ie s g o c o m o p o r e j e m p l o la h i p e r t e n s ión o l a d i a b e t e s, la c o n c e n t r a c ió n e le v a d a d e h o m o c isteina e n p l a s m a, a lter a c io n e s g e n é t i c a s o t a l v e z i n f e c c io n e s. E l e n d o t e l io 9

12 a lt e r a d o s e h a c e m á s a d h e s i v o a la s c é lu l a s c irculant e s, e n e s p e c ia l a l e u c o c it o s y p l a q u e t a s, y t a m b ié n a u m e n t a s u p e r m e a b i l i d a d. L a d i s f u n c ió n e n d o t e lial t iende a p r o m o v e r l a c o a g u lación, y n o a p r e v e n ir l a. E n u n a e t a p a p o s t e r ior, l a s c é l u las d e m ú s c u l o l iso m ig r a n y p r o l if e r a n h a c i a e l i n t e r i o r d e l a ín t ima, q u e t a m b ién a c u m u la m a c r ó f agos d e r i v a d o s d e l o s m o n o c itos y l i n f o c it o s T. El p r o c e s o b á s ico e s p r o b a b l e m e n t e u n m e c a n i s m o inf lam a t o r i o y r e p a r a d o r, y n o r m a lm e n t e p r o v o c a la r e c o n s t itución d e l a i n t e g r idad d e la a r t e r ia, c u b r i é n d o s e la le s ió n c o n u n a c a p a c o n t in u a d e e n d o t e l i o y p r o d u c ié n d o s e l a r e g r e s ión d e l a p r o l if e r a c ión d e c é lu l a s d e m ú s c u l o l iso. (2 1 ) E n c ircunstancia s r a r a s c o m o p o r e j e m p lo le s io n e s r e p e t i d a s, o e x p o s ic i ó n a p r o d u c t o s a n ó m a lo s ( p o r e j e m p l o h ip e r c o l e s t e r o lem ia) e l p r o c e s o r e p a r a d o r s e c o n v i e r t e e n p r o l if e r a t i vo y s e c a r a c t e r i za p o r u n a a c u m u la c ió n d e c é l u la s d e m ú s c u lo l iso e n l a ín t ima a r t e r ia l, l a f o r m a c i ó n d e t e j i d o c o n e c t i v o e x t r a c e lu lar, la a c u m u la c i ó n d e c é lu l a s e s p u m o s a s ( la m a y o r ía d e r i v a n d e lo s m a c r ó f a g o s m o n o c itos c a r g a d o s d e l ip o p r o t e ín a s ) l a c a lc if ic a c i ó n, l a u lceración y la h e m o r r a g i a d e n t r o d e l a p l a c a y l a f o r m a c ió n s u p e r p u e s t a d e t r o m b o s. ( 1 1 ). L a l ip o p r o t e ín a s s o n u n a c la s e h e te r o g é n e a d e p a r t íc u las, h a y f ue r t e e v i d e n c ia q u e s u g i e r e q u e las d if e r e n t e s c l a s e s d e L D L y HDL g e n e r a n r i e s g o s d if e r e n t e s d e a t e r o e s c ler o s is. L a d e t e r m i n a c ió n d e L D L p e q u e ñ a s y d e n s a s p u e d e s e r c o n s id e r a d o c o m o u n f a c t o r d e r i e s g o e m e r g e n t e q u e p u e d e s e r u t i l i z a d o e n e l f u t u r o, a l ig u a l q u e e l g e n o t i p o, e l g e n p a r a a p o p r o t e in a E2 h o m o c ig o t a s e r e l a c i o n a c o n h i p e r l ip id e m ia combinada sever a. ( 2 2 ) 10

13 C a p ítulo 2 : E v i d e n c i a c i e n t íf ic a e n p r e v e n c ió n p r imar i a y s e c u n d a r ia p a r a e l t r a t a m i e n t o d e la d is l ip e m i a e n a n c ia n o s P r e v e n c ió n p r imar ia: E l C o le s t e r o l C o laboració n T r e a t m e n t T r ia l ists( C CT )f u e r e a l i z a d o e n p a r a in v e s t ig a r los r iesgos y b e n e f i c ios d e la s e s t a t in a s. A lo l a r g o d e c a s i v e i n t e a ñ o s, s e h a n r e c o g id o d a t o s d e u n o s i n d i v id u o s q u e p a r t ic i p a n e n g r a n d e s e n s a y o s c o n e s t a t i n a s e n t o d o e l m u n d o. Demostra r o n u n a r e d u c c ió n d e l 2 5 % e n e v e n t o s c a r d i o v a s c u lar e s m a y o r e s, c o n la r e d u c c i ó n d e 1 m m o l/ l ( m g / d l) d e l colest e r o l L D L e n t o d o s los ra n g o s d e e d a d. ( 2 3 ) ( T a b l a 1 ) L a s Segundas D ir e c t r i c e s Brasileñas d e C a r d i o log ía G e r i á t r i c a d e la S o c i e d a d Brasileña d e Car d i o log ía s e ñ a l a n e n e s t u d io c o n u n i m p o r t a n t e n ú m e r o d e a n c i a n o s l a e f ic a c i a d e l a p r e v e n c i ó n p r imar ia y s e c u n d a r i a c o n e l t r a t a m i e n t o c o n e s t a t in a s e n a n c i a n o s y c o n s ideran c o m o t r a t a m ie n t o d e p r i m e r a l ín e a l a r e d u c c ión d e l c o le s t e r o l L DL.(Tabla 2) B a s a d o e n la s g u ía s p u b l ic a d a s p o r e l N a t i o n a l C o le s t r o l Ed u c a t ion P r o g r a m ( N C EP) A d u lt T r e a t m e n t Pa n e l, n o s e p u e d e n n e g a r l o s b e n e f ic io s d e la t e r a p ia d e r e d u c c ió n d e l c o le s t e r o l L DL b a s a d o s s o lo e n l a e d a d. Est e r e p o r t e r e c o m ie n d a o b j e t i v o s s im ilares c o n e l L DL e n e s t a p o b l a c ió n e n c o m p a r a c i ó n c o n o t r o s g r u p o s d e e d a d. ( T a b la 3) E l e s t u d i o A ir F o r c e C o r o n a r y Atherosclerosis Pr e v e n t i o n Study ( AF C APS) f u e u n o d e los p r imer o s e n s a y o s c l ín i c o s r e a l i z a d o s e n m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s s in e n f e r m e d a d c a r d io v a s c u l a r e s t a b le c ida. El e s t u d io s e r e a l i z o c o n lo v a s t a t in a m g c o n u n N: d e 4 5 a 6 5 a ñ o s. Estos i n v e s t ig a d o r e s c o n c lu y e r o n q u e e l u s o d e e s t a t i n a s e n e s t a p o b l a c i ó n r e s u lt o e n u n a r e d u c c i ó n s ig n if ic a t i va e n la i n c id e n c i a d e lo s p r im e r o s e ve n t o s c a r d ía c o s a g u d o s ( r e d u c c i ó n d e l r ie s g o r e l a t i vo - RRR- d e l 3 7 % ) i n f a r t o d e m i o c a r d i o, a n g ina i n e s t a b le, y l a r e v a s c u l a r i z a c ió n c o r o n a r i a s in impor t a r l a e d a d, c o n u n NNT d e 4 9. ( 2 4 ) 11

14 E n e l e s t u d io T h e C o l l a b o r a t i v e A t o r va s t a t ia n D ia b e t e s St u d y ( CARDS) e v a lu a r o n e l u s o d e a t o r v a s t a t in a e n p a c ie n t e s d i a b é t icos s i n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u lar e s t a b le c id a, c o n u n L D L m e n o r a m g % y o t r o f ac t o r d e r ie s g o c o r o n a r io c o n c lu y e r o n q u e l a a t o r v a s t a t i n a r e d u c e s ig n if ic a t i v a m e n t e e l r ie s g o d e e v e n t o s c a r d i o v a s c u lar e s m a y o r e s c o m o e l s t r o k e. El a n á l is i s d e s u b g r u p o s d e p a c i e n t e s d e m o s t r ó q u e e s t e b e n e f ic i o t o d a v ía s e c o n s e r v a e n p a c i e n t e s d e 6 5 a 7 5 a ñ o s. ( N: , c o n r e d u c c i ó n d e l 3 7 % e n e v e n t o s c a r d io v a s c u lar e s m a y o r e s - RRR- 3 7 %, 2 7 % R RR d e m u e r t e, 3 1 % RRR d e r e v a s c u lar i z a c i ó n. ) ( 2 5 ) E n e l Car d io v a s c u l a r H e a lt Study ( CHS) d e m o s t r a r o n q u e las e s t a t i n a s u s a d a s e n p a c ie n t e s m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s, s in e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u lar c o n o c id a r e s u ltaron en u n a r e d u c c ió n d e la m o r t a l idad p o r t o d a s las c a u s a s. ( 5 6 % R R R e n m u e r t e c a r d i o v a s c u l a r, 4 4 % R RR de m u e r t e p o r t o d a s l a s c a u s a s. ) ( 2 6 ) E l e l e s t u d io Pr o s p e c t i v e St u d y o f P r a v a s t a t in i n E ld e r l y a t Risk ( PRO SPER) f u e u n e n s a y o a l e a t o r io c o n t r o la d o q u e e v a l u ó e l u s o d e p r a v a s t a t i n a e n p a c ie n t e s a d u lt o s m a y o r e s, incluye u n 4 4 % d e p a c i e n t e s c o n e p is o d i o s c a r d i o v a s c u l a r e s p r e v i o s, y p a c i e n t e s c o n f a c t o r e s d e r ie s g o c a r d i o va s c u l a r e s a d e m á s d e la e d a d. Se t o m a r o n p a c ient e s d e 7 0 a 8 2 a ñ o s c o n e n f e r m e d a d v a s c u l a r ( c o r o n a r ia, c e r e b r a l, p e r if é r ica) o f a c t o r e s d e r ie s g o ( h ip e r t e n s o s, f u m a d o r e s, d i a b é t icos)sin e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r e s t a b l e c id a, c o n c l u y e r o n q u e e l p u n t o f in a l c o m p u e s t o d e m u e r t e c o r o n a r i a n o f a t a l, a c c id e n t e c e r e b r o v a s c u lar, in f a r t o d e m iocardio f a t a l y n o f a t a l s e r e d u j e r o n s ig n if ic a t i vam e n t e e n e l g r u p o d e l a s e s t a t inas, c o n n i n g ú n e f e c t o s ig n if ic a t i vo e n l a c o g n ic ió n, f u n c i ó n o d i s c a p a c id a d. ( 1 5 % RRR e n m u e r t e s d e c a u s a c o r o n a r i a s, inf a r t o n o f a t a l, y s t r o k e. N NT : 4 2 ) ( 2 7 ) E n u n e n s a y o d e int e r v e n c i ó n e v a lu a n d o l a r o s u v a s t a t i n a ( J U PITER), s e t o m a r o n p a c i e n t e s d e 6 0 a 7 1 a ñ o s, s i n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u lar e s t a b le c id a c o n u n L D L m e n o r a m g / d l y p r o t e ína c r e a c t i v a m a y o r a 2 m g / l, c o n u n a r e d u c c ió n d e l 4 4 % e n e l p u n t o f in a l p r imar io c o m b in a d o d e inf a r t o d e m i o c a r d i o, i c t u s, r e va s c u l a r i z a c ió n a r t e r ia l, h o s p italiza c ió n p o r a n g in a i n e s t a b le o 12

15 m u e r t e c a r d i o va s c u l a r. ( 5 5 % R R R d e i n f a r t o d e m io c a r d i o, 4 8 % R RR d e s t r o k e n o f a t a l,20% RRR d e m o r t a l i d a d t o t a l). ( 2 8 ), ( 2 9 ). ( T a b la 4 ) P r e v e n c ió n s e c u n d a r i a : E l e s t u d io 4 S ( Sc a n d in a v i a n S in v a s t a t in S u r v i v a l Study) c o m p a r e e l u s o d e s i n va s t a t i n a c o n t r a p l a c e b o e n p a c i e n t e s d e e n t r e 3 5 a 7 0 a ñ o s, c o n a n t e c e d e n t e d e inf a r t o d e m io c a r d io, a n g o r p e c t o r i s y l ig e r a h ip e r c o l e s t e r o l e m ia. De e l los f u e r o n m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s. L o s n i v e le s d e c o le s t e r o l d e lo s p a c ie n t e s i n ic ia lmente e s t a b a n e n t r e y m g / d l. L a d o s is d e s i n v a s t a t i n a s e a u m e n t o a 4 0 m g d ía e n p a c ie n t e s c o n u n c o l e s t e r o l q u e s e m a n t u v o p o r e n c ima d e m g / d l. S e e n c o n t r ó u n a r e d u c c ió n d e l 3 0 a 3 5 %, a d e m á s d e u n a r e d u c c i ó n d e e vent o s c a r d i o va s c u la r e s m a y o r e s e n u n 4 2 %. S e o b s e r v o u n m a y o r p o r c e n t a j e d e m u e r t e s e n p a c ient e s t r a t a d o s p l a c e b o ( 1 4 % ) q u e lo s t r a t a d o s c o n s i n v a s t a t i n a ( 1 1 % ) y m a yor p o r c e n t a j e d e e ve n t o s c o r o n a r io s m a y o r e s e n lo s t r a t a d o s c o n p l a c e b o ( 2 8, 3 % ) q u e l o s tra t a d o s c o n s i n v a s t a t i n a ( 2 1 % ). E s t o s d a t o s s e t r a d u c ir ía n e n u n a r e d u c c i ó n d e l r iesgo r e l a t i v o d e l 4 3 % e n la m o r t a l id a d d e e n f er m e d a d e s c o r o n a r ia s y d e u n 3 4 % e n l a m o r t a l id a d a b s o lut a. ( 3 0 ) E l e s t u d io H e a r t P r o t e c t io n Study ( H P S) c o m p a r ó l a r e s p u e s t a a l t r a t a m ie n t o c o n 4 0 m g / d ía d e s in v a s t a t i n a c o n p la c e b o. S e i n c l u yer o n 2 0, p a c i e n t e s, d e l o s c u a le s e l 2 8 % t e n ía m á s d e 7 0 a ñ o s, c o n a n t e c e d e n t e s d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a, a t e r o s c ler o s is, d ia b e t e s o h i p e r t e n s ión a r t e r ia l c o n v a l o r e s d e c o l e s t e r o l p l a s m á t i c o m a y o r e s d e m g / d l, l o s c u a l e s f u e r o n e s t u d ia d o s d u r a n t e u n p e r ío d o d e 5 a ñ o s. L a m o n o t e r a p ia c o n s in v a s t a t i n a a 4 0 m g / d ía r e d u j o e l c o le s t e r o l L DL e n a p r o x i m a d a m e n t e 5 8 m g / d l d e u n a m e d ia d e m g / d l. D ic h o e s t u d i o m u e s t r a u n a d ism in u c ió n e n la p r e s e n t a c ió n d e e n f e r m e d a d e s c o r o n a r i a s y e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u la r, p e r o a d e m á s, e s t e e s t u d i o c o m p r o b ó u n a d ism in u c i ó n d e la m o r t a l id a d g l o b a l d e l 1 3 %, d e la m o r t a l i d a d a s o c ia d a a e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u lar o a t e r o s c ler o s is d e l 1 8 %, r e d u c c ió n d e l a i n c i d e n c ia d e I A M o m u e r t e s e c u n d a r ia a E C d e l 2 5 % y d e e ve n t o s c a r d i o v a s c u lar e s d e l 2 4 %. ( 3 1 ) 13

16 E l e s t u d io Co l e s t e r o l a n d R e c u r r e n t E v e n t s T r i a l ( C ARE) r e a l i zado c o n p r a v a s t a t in a e n p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d a r t e r ia l c o r o n a r ia, c o n n i v e l e s d e c o l e s t e r o l L DL d e a m g / d l, c o n c lu y ó e n u n a r e d u c c i ó n e n m u e r t e s p o r e v e n t o s c o r o n a r i o s, inf a r t o s n o f a t a les, r e va s c u l a r i z a c ió n c o r o n a r ia y A C V. (32 ) E l e s t u d i o L o n g T e r m I n t e r v e n c io n with Pr a v a s t a t i n i n I s c h e m ic D i s e a s e T r i a l, ( L I PI D) r e a li z a d o c o n p a c ie n t e s d e lo s c u a l e s u n 3 6 % e r a n m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s, i n c l u ía p a c i e n t e s h a s t a l o s 7 5 a ñ o s. D e m o s t r ó q u e s e r e d u j o e n u n 2 4 % e l r ie s g o d e m o r t a lid a d d e t o d a s l a s c a u s a s ( c a r d íacas y n o c a r d íacas), e n u n 2 9 % e l i n f a r t o n o f a t a l, y e n u n 2 0 % la r e v a s c u lar i z a c i ó n c o r o n a r i a. E n a d u ltos m a y o r e s ( d e 6 5 a 7 5 a ñ o s ) s e r e d u j o m á s q u e e n c o m p a r a c i ó n c o n p a c ie n t e s m á s j ó v e n e s. ( T a b la 5 ). E n s a y o s q u e a p o ya n la t e r a p i a h ip o lipem ia n t e int e n s i v a e n a d u ltos m a y o r e s : E l e s t u d i o Mi o c a r d i c a l I s c h e m i a R e d u c t i o n W ith Ac u t e C h o le s t e r o l L o wer i n g ( MIRACL), r e a l i za d o c o n a l t a s d o s is d e a t o r v a s t a t i n a ( 8 0 m g ) q u e in c l u y ó p a c ie n t e s, d i v i d i d o e n 2 g r u p o s : u n o d e m a y o r e s d e 6 5 a ñ o s y o t r o d e m e n o r e s d e 6 5 a ñ o s, p o r u n p e r io d o d e 1 6 s e m a n a s. Se c o m p r o b ó u n a s ig n if i c a t i v a r e d u c c ión d e m u e r t e, i n f a r t o n o f a t a l, y d e is q u e m i a d e m io c a r d io r e c u r r e n t e. S i n e m b a r g o e l grupo d e m e n o r e s d e 6 5 a ñ o s s e b e n e f ic i o m á s c o n l a t e r a p i a. D e c u a lq u ier m a n e r a, e l A R R ( r e d u c c i ó n d e l r ie s g o a b s o l u t o ) f u e e l m ismo e n a m b o s g r u p o s c o n l a implic a n c ia d e q u e l o s a d u ltos m a y o r e s t e n ía n e l r i e s g o m á s a lt o d e e v e n t o s c a r d i o v a s c u lares r e c u r r e n t e s. U n a n á l is i s d e s u b g r u p o s d e l T r e a t ing t o N e w T a r g e t s ( T NT ) d e m o s t r ó e n a d u ltos m a y o r e s q u e l a d o s is m á s e l e v a d a d e a t o r v a s t a t i n a ( d e 1 0 a 8 0 m g ) d i ó c o m o r e s u lt a d o s r e d u c c io n e s s ig n if ic a t i va s e n la m u e r t e r e l a c io n a d a c o n e n f e r m e d a d a r t e r i a l c o r o n a r ia, inf a r t o n o l e t a l, p a r o c a r d ia c o r e s u c it a d o, y a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s c u lar e s s in s ig n if ic a t i vo a u m e n t o d e e f e c t o s a d v e r s o s ( 1 9 % R RR) E l e s t u d i o St u d y As s e s i n g G o a ls i n t h e Elder l y ( S AGE) i n c lu y ó p a c i e n t e s d e e n t r e 6 5 y 8 5 a ñ o s c o n h ist o r ia d e e v e n t o s c a r d i o v a s c u lar e s. S e e v a l u ó la e f icacia d e a t o r v a s t a t ina 8 0 m g / d ía 14

17 c o n t r a p r a v a s t a t in a 4 0 m g / d ía, c o n u n a r e d u c c i ó n e n l a d u r a c i ó n t o t a l d e l a isquemia d e m io c a r d i o e n e l g r u p o q u e r e c i b ió d o s i s m á s a ltas d e e s t a t in a s y u n a t e n d e n c i a e n l a d ism i n u c i ó n d e e v e n t o s a d v e r s o s c a r d i o v a s c u lar e s c o n e l gru p o d e a t o r v a s t a t i n a 8 0 m g / d ía.(3 3 ) 15

18 C a p itulo 3 : Ef e c t o s a d v e r s o s c o n e l trat a m ie n t o c o n e s t a t in a s : L a s e s t a t in a s s e r e l a c i o n a n c o n m i a lg i a s y d e b i l id a d mu s c u lar c o n e l u s o a largo p l a z o, q u e l l e va a la d iscont in u a c i ó n d e l tra t a m i e n t o. E n u n a e n c u e s t a d e a n t ig u o s y r e c ie n t e s u s u a r i o s d e e s t a t i n a s c o n u n a e d a d m e d i a d e 6 1 a ñ o s, e n u n 6 1 % m u j e r e s e l 2 9 % r e p o r t ó e f e c t o s a d v e r s o s m u s c u lar e s. ( 3 4 ) L a e d a d a v a n z a d a p u e d e a u m e n t a r e l r ie s g o d e m io p a t ía p o r e s t a t i n a s, p o r l o q u e s e d e b e r ía r e a l i z a r d o s a j e d e c r e a t i n f o sf o q u in a s a ( C P K) a n t e s y d e s p u é s d e i n i c ia d o e l t r a t a m ie n t o, y s e r c a u t e loso c o n l a i n d ic a c i ó n d e l a d o s i s d e c o m ie n zo. (3 5 ) U n a d e l a s r a z o n e s d e l a s u b u t i l i za c ió n d e l a s e s t a t in a s e n los a d u lt o s m a y o r e s e s la p o s i b i l i d a d d e u n m a y o r r i e s g o d e e f e c t o s a d v e r s o s d e e s t a m e d i c a c ió n, c o m o la m i o p a t ía y l a e l e v a c i ó n d e las t r a n s a m inasas. E l i n c r e m e n t o d e lo s v a lor e s d e a l a n in a a m i n o t r a s n f e r a s a s u p e r i o r a l t r ip l e d e l u m b r a l m á x im o n o r m a l e s u n a c o n t r a in d ic a c i ó n p a r a la t e r a p i a c o n e s t a t i n a s. ( 3 6 ) D e b e s u s p e n d e r s e s i p r o d u c e e l e v a c ió n d e t r a n s a m i n a s a s e n m á s d e 3 d e s u v a lor b a s a l n o r m a l, e n 2 d e t e r m i n a c i o n e s s u c e s i v a s y s i la C P K a u m e n t a 1 0 v e c e s d e s u va l o r b a s a l n o r m a l, o e x ist e r a b d o m ió l is is (miopat ía má s e l e v a c ión d e l a s c r e a t i n in a ). ( 3 7 ) L o s p a c i e n t e s a d u lt o s m a y o r e s e s t á n e n m a y o r r iego d e e s t a s c o m p l ic a c io n e s a m e d id a d e q u e la f u n c i ó n r e n a l d e c l ina y a p a r e c e n o t r a s c o m o r b i l id a d e s. ( 3 8 ) H a y h ip ó t e s i s d e q u e la m io s itis s e r e d u c ir ía c o n l a s u p l e m e n t a c i ó n d e v it a m ina D e n p a c i e n t e s c o n d é f ic it d e d ic h a v it a m i n a ; a l o s 3 m e s e s d e t r a t a m ie n t o c o n v it D3 e n p a c ie n t e s c o n int o ler a n c ia a e s t a t i n a s, d e b i d o a m io s itis - m ia lg i a, e l 9 1 % d e l o s p a c i e n t e s r e s p o n d ier o n s i n s ín t o m a s m u s c u la r e s c u a n d o s e r e i n s t a u r ó e l t r a t a m ie n t o. ( 3 9 ) T a m b i é n s e r e p o r t a r o n c a s o s d e d e t e r i o r o c o g n it i v o r e l a c io n a d o c o n e l u s o d e e s t a t i n a s : l a F D A r e a l i z ó u n a r e v is ió n e x h a u s t i v a d e o b s e r v a c ió n d e d a t o s d e e n s a yo s c l ín i c o s s o b r e e s t a t in a s y la 16

19 c o g n ic ió n y e n c o n t r a r o n c a s o s r a r o s d e p é r d id a d e m e m o r ia m a l d e f in i d a r e v e r s i b le y d e t e r ior o c o g n itivo e n p e r s o n a s d e m á s d e 5 0 a ñ o s lu e g o d e l tratam i e n t o c o n e s t a t in a s. ( 4 0 ) P o r o t r o la d o, h a y r e p o r t e s d e q u e l a s e s t a t in a s e s t á n r e l a c i o n a s c o n l a p r e v e n c ió n d e d e m e n c ia e n l o s a d u lt o s m a yor e s, p r o d u c ir ía n u n a d i s m i n u c ió n d e l a m i l o i d e B e n la s p lacas d e d e p ó s it o c e r e b r a l c o n la d i s m i n u c ió n d e l c o le s t e r o l. (41) L o s d a t o s s o n c o n t r o v e r s ia le s p o r q u e a lg u n o s n o d e m u e s t r a n b e n e f ic io a lg u n o e i n c l u s o h a y r e p o r t e s d e e m p e o r a m ient o c o g n it i v o ; E n u n e s t u d io d e i n d i v id u o s c o n a u t o r e p o r t e d e p r o b lem a s d e m e m o r ia u o t r o s t r a s t o r n o s c o g n it i vo s d u r a n t e e l t r a t a m i e n t o c o n e s t a t i n a s, 9 0 % d e la s p e r s o n a s q u e s u s p e n d ier o n l a s e s t a t inas s e ñ a la n m e j o r ía e n l a c o g n i c i ó n, o t r o s e s t u d i o s r e p o r ta r o n m e j o r ía d e l 1 9 % e n l a s e s c a l a s d e l m i n iment a l t e s t lu e g o d e 4. 8 s e m a n a s d e d i s c o n t in u a c ión. Ba s a d o e n e s t o s r e p o r t e s l a F DA o b l ig a a in d icar e n l o s p r o s p e c t o s d e l a s e s t a t in a s e l p o t e n c i a l d e c a u s a r p é r d id a d e m e m o r ia. (42) E n c a s o d e a p a r i c i ó n d e a lter a c i o n e s d e m e m o r i a o s ín t o m a s c o n f u s io n a l e s e n p a c i e n t e s q u e r e c i b e n e s t a t i n a s, s e c o n s i d e r a r a zo n a b le l a p e s q u i s a d e o t r a s c a u s a s, ( u s o d e f á r m a c o s, p r e s e n c ia d e a f e c c io n e s s istém i c a s o n e u r o p s iq u iátricas), a d e m á s d e p o s t u lar u n p o s i b l e e f e c t o a d v e r s o d e la s e s t a t i n a s. ( 4 3 ) T a m b i é n e x ist e e l r i e s g o a u m e n t a d o d e i n t e r a c c i o n e s f a r m a c o l ó g icas, e n e s p e c i a l e n a q u e l la s q u e s e m e t a b o l i z a n p o r e l C itocrom o P450. L a s e s t a t i n a s h i d r ó f i l a s c o m o Pravast a t in a y Ro s u v a s t a t i n a, n o s o n m e t a b o l i za d a s p o r e l c it o c r o m o P 4 5 0, y p u e d e n t e n e r m e n o s i n t e r a c c io n e s f a r ma c o l ó g ic a s. ( 4 4 ) L a s e s t a t in a s p u e d e n t e n e r int e r a c c io n e s f a r m a c o l ó g i c a s c o n a l m e n o s m e d icam e n t o s d e u s o c o m ú n, c o m o i n h ib i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s, c lo p i d o g r e l, v e r a p a m i l o, d i lt ia z e m, n if e d i p ina, d ig o x i n a, a m i o d a r o n a, a n t imicót ic o s y n u m e r o s o s a n t i b iót ic o s y q u im iot e r á p i c o s, e n t r e o t r o s. ( 4 5 ) L a s r e c o m e n d a c iones d e e x p e r t o s s u g ier e n e n c a s o s d e s ín t o m a s m u s c u l a r e s le v e s a m o d e r a d o s d u r a n t e e l t r a t a m i e n t o s u s p e n d e r la t e r a p i a h a s t a la e v a l u a c ió n d e e s t a s m a n if e s t a c io n e s y d e t e c t a r la 17

20 p r e s e n c ia d e o t r a s a f e c c io n e s q u e incr e m e n t e n e l r ie s g o d e s ínt o m a s musculares (hipot iroidismo, i n s uf i c ie n c i a renal o h e p á t i c a, a f e c c iones r e u m á t i c a s, d e f ic i e n c ia d e v it a m i n a D, mio p a t ía s p r im a r ias.) E n l o s p a c ie n t e s c o n p e r s ist e n c i a d e s ínt o m a s m u s c u l a r e s o d e e l e v a c ió n d e lo s va l o r e s d e CPK t r a s 2 m e s e s d e int e r r u p c i ó n d e l t r a t a m ie n t o, s e s u g i e r e la p e s q u i s a d e d iagnóst ic o s d if e r e n c i a les. ( 4 6 ). S i b ie n n o s e r e q u i e r e la d e t e r m i n a c i ó n s ist e m á t ic a d e C PK e n los p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n e s t a t i n a s, la r e c o m e n d a c ió n d e e x p e r t o s s u g i e r e u n a d e t e r m in a c ió n d e C PK b a s a l e n in d i v id u o s c o n m a yor r ie s g o e s p e r a d o d e e f e c t o s a d v e r s o s m u s c u l a r e s, s e g ú n e l a n t e c e d e n t e p e r s o n a l o f a m i l iar d e i n t o ler a n c i a a la s e s t a t i n a s o m io p a t ía o e l u s o c o n c o m it a n t e d e o t r o s f á r m a c o s c o n r i e s g o d e e f e c t o s a d v e r s o s mu s c u lar e s, y e n a q u e l lo s c o n s ínt o m a s m u s c u lar e s c o m o d o lor, rig id e z, c a lambr e s, d e b ilid a d y a s t e n i a g e n e r a l i z a d a. T a m b i é n r e c o m ie n d a n e n t o d o s los c a s o s d e t e r m in a c ió n d e a l a n ina a m i n o t r a s n f e r a s a a n t e s d e l in i c i o d e l tra t a m ie n t o. ( 4 7 ) D u r a n t e e l t r a t a m i e n t o, e s r a z o n a b l e e f e c t u a r la d e t e r m inació n d e l a s e n z im a s h e p á t ic a s e n p r e s e n c i a d e s ig n o s d e h e p a t o t o x ic i d a d ( a s t e n ia y d e b i l id a d i n u s u a les, h ip o r e x i a, d o lor a b d o m inal, c a m b io d e c o lor a c ió n d e la o r in a, la p ie l o l a s e s c l e r ó t ic a s ). ( 4 8 ) 18

21 C a p itulo 4 : T e r a p ia c o n e s t a t i n a s e n e l a n c ia n o : Co n c lu s io n e s s o b r e s u u t i l i z a c ió n, b a s a d o e n l a d is c u s i ó n d e e x p e r t o s. L o s e x p e r t o s s e p o n e n d e a c u e r d o e n q u e e l c o le s t e r o l e s u n p o b r e p r e d i c t o r d e f a c t o r e s d e r i e s g o e n l o s a n c ia n o s y q u e e l t r a t a m iento c o n e s t a t in a s e s u n a o p c ió n r a zo n a b le p a r a p a c i e n t e s s e l e c c i o n a d o s m a y o r e s d e 8 5 a ñ o s d e e d a d, c o n e n f e r m e d a d v a s c u lar a t e r o e s c l e r ó t i c a e s t a b le c ida, y a q u e la e xp e c t a t i va d e vi d a a l o s 8 5 a ñ o s e s d e 4. 7 a ñ o s p a r a lo s h o m b r e s y 5. 9 a ñ o s e n la s m u j e r e s, y d e 3. 2 a ñ o s e n h o m b r e s y 3. 9 a ñ o s e n m u j e r e s a l o s 9 0 a ñ o s, e s t a s e x p e c t a t i v a s d e v i d a e s t á n d e n t r o d e l m a r c o d e l t iem p o p a r a e l q u e l a s e s t a t i n a s h a n d e m o s t r a d o s u e f ic a c ia p a r a la p r e v e n c ión s e c u n d a r ia, a d e m á s c o n c l u y e n q u e l a t o m a d e d e c i s i o n e s d e b e e v a l u a r l o s r ie s g o s y b e n e f ic i o s p o t e n c i a les. E l e s t u d io C h o l e s t e r o l t r e a t m e n t t r i a list c o l l a b o r a t i o n ( CCT ) d e m o s t r ó u n a r e d u c c i ó n d e l r ie s g o a b s o lut o d e l 0. 6 % p o r a ñ o p o r c a d a m g / d l e n l a r e d u c c ió n d e l c o l e s t e r o l L D L c o n l a t e r a p i a c o n e s t a t i n a s e n m a yor e s d e 7 5 a ñ o s. E s t o s e t r a d u c e e n u n n ú m e r o n e c e s a r i o a t r a t a r ( NNT ) d e p a c ie n t e s p a r a p r e ve n ir u n e v e n t o c a r d io v a s c u lar e n u n a ñ o d e t r a t a m ie n t o. L o s e v e n t o s v a s c u lar e s m a y o r e s i n c lu yen i n f a r t o d e m iocardio n o f a t a l, r e va s c u l a r i z a c ió n c o r o n a r ia, s t r o k e y m u e r t e c o r o n a r ia. E l p o t e n c i a l d e b e n e f ic i o e s m u y p e q u e ñ o d istribuid o e n v a r io s t ipos d e e v e n t o s. L a i n f o r m a c i ó n s o b r e e l im p a c t o d e l a s e s t a t in a s e n la m o r t a l id a d e n e l g r u p o d e m a y o r e s d e 8 5 a ñ o s n o s e p r o p o r c io n a, y p o r c a d a p a c ie n t e q u e s e b e n e f i c i a a l a ñ o r e c i b e n t r a t a m ie n t o s i n b e n e f ic i a r s e c o n e l p o t e n c ia l d e i n t e r a c c iones fá r m a c o - f á r m a c o y p o r lo m e n o s d e l 1 0 a l 2 0 % e x p e r imentar á e f e c t o s a d v e r s o s c o n e l d e t e r i o r o d e l a c a l id a d d e v i d a. ( 4 9 ) A l a v i s t a d e l a e v i d e n c ia d is p o n ib le u n g r a n n ú m e r o d e e s t u d ios m o s t r ó la e f i c a c i a d e l a p r e ve n c i ó n p r imar i a y s e c u n d a r ia d e la d i s lipid e m i a e n l o s a n c i a n o s. S i n e m b a r g o e l ú n ic o e n s a yo q u e i n c lu y ó p a c i e n t e s p o r e n c im a d e 8 0 a ñ o s e s e l H P S. ( Heart P r o t e c c i o n St u d y). Desaf o r t u n a d a m e n t e n o h a y i n f o r m a c ió n d e l 19

22 n ú m e r o d e o c t o g e n a r io s i n c l u i d o s e n e l H PS. Ad e m á s n o h a y d a t o s d e s u s e d a d e s a l f in a l del est u d i o. ( 5 0 ) E n e l H PS a u n q u e l a s in v a s t a t in a r e d u j o l a m o r t a lidad t o t a l p a r a t o d a s la s c a u s a s, l o s d a t o s d e m o r t a l i d a d n o e r a n inf o r m a d o s d e a c u e r d o a l a e d a d. ( 5 1 ) L a m a yo r ía d e l o s e s t u d io s r a n d o m izados c o n e s t a t i n a s e xc l u y e n a l o s m a y o r e s d e 7 5 a ñ o s. ( 5 2 ) O t r o e s t u d io p o r d e m á s c o n t r o v e r s ia l e s e l H o n o lu l u He a r t P r o g r a m q u e s e r e a l i z ó c o n p e r s o n a s d e e n t r e 7 1 y 9 3 a ñ o s, c o n c lu y e n d o q u e lo s q u e t e n ía n n i ve l e s d e c o l e s t e r o l m á s b a j o s m o s t r a r o n u n a t a s a m a y o r d e m o r t a l idad. E l e s t u d io PRO SPER f u e e s p e c i a lmente d e s ig n a d o p a r a e va luar p r a v a s t a t i n a e n l o s a d u ltos m a y o r e s c o n e n f e r m e d a d c a r d io v a s c u lar c o n o c id a o f a c t o r e s d e r ie s g o c a r d i o v a s c u lar e s p r e va l e n t e s, e n e s t e e s t u d io, la p r a v a s t a t i n a r e d u j o e l p u n t o f inal c o m p u e s t o d e m u e r t e c o r o n á r i a n o f a t a l, a c c id e n t e c e r e b r o v a s c u l a r, i n f a r t o d e m iocardio f a t a l y n o f a t a l, p e r o n o h u b o e f e c t o s e n t o d a s l a s c a u s a s d e m o r t a l id a d. E l a n á l i s i s d e s u b g r u p o s n o f u e r e p o r t a d o a c o r d e a e d a d e s. ( 5 3 ) E n e l e s t u d i o J U PITE R q u e i n c l u ía p a c i e n t e s m a y o r e s d e 7 0 a ñ o s c o n u n r a n g o d e 7 0 a 7 8 a ñ o s, l a r o s u v a s t a t in a f u e a s o c i a d a c o n u n a r e d u c c i ó n d e l 3 9 % e l p u n t o f i n a l p r im a r i o c o m b in a d o d e i n f a r t o d e m io c a r d io, i c t u s, r e v a s c u larizació n a r t e r i a l, h o s p italización p o r a n g i n a in e s t a b l e o m u e r t e c a r d i o v a s c u lar, p e r o e l b e n e f ic io a b s o lut o f u e p e q u e ñ o, y e l n ú m e r o n e c e s a r io a t r a t a r ( N NT ) p a r a r e d u c ir u n e v e n t o e n u n a ñ o f u e d e in d i v id u o s, y l a r o s u v a s t a t ina n o t u v o u n e f e c t o s ig n if ic a t i vo e n la r e d u c c ión d e l a s c a u s a s d e m u e r t e t o t a les. C o m o e n e l e s t u d i o P RO SPER, e l a n á l is is d e s u b g r u p o s n o f u e re p o r t a d o a c o r d e a e d a d. ( 5 4 ) 20

23 A lg u n o s i n f o r m e s h a n o b s e r v a d o u n a c u r v a e n " J " e n l o s a d u ltos m a y o r e s e n la q u e n i v e les d e c o le s t e r o l m á s b a j o s s e a s o c i a n p a r a d ó j i c a m e n t e c o n a u m e n t o d e l riesgo c a r d i o v a s c u lar. (Fig u r a 1 ) E n u n e s t u d io long itudin a l d e a d u lt o s m a y o r e s h o m b r e s y m u j e r e s las m u e r t e s p o r e n f e r m e d a d c o r o n a r i a s e in c r e m e n t a r o n c o n n i v e l e s d e c o le s t e r o l p o r d e b a j o d e m g / d l, s in e m b a r g o s e r e a l i z a r o n a j u s t e s d e lo s f a c t o r e s d e r ie s g o d e c a r d io p a t ía c o n los n i v e l e s d e h i e r r o s é r i c o y a lb ú m in a ( p a r a d a r c u e n t a d e las e n f e r m e d a d e s c o m o r b id a s y f r a g i l id a d ) y e l a u m e n t o d e l r ie s g o e n l o s v a l o r e s m á s b a j o s d e c o lest e r o l d e s a p a r e c ió. S i b i e n l o s c a m b io s e n e l e s t ilo d e v i d a t e r a p é u t ic o s r e lacionados c o n e j e r c ic i o y d iet a s o n g e n e r a lmente l a p r imer a l ín e a p a r a e l t r a t a m ie n t o d e la d i s lipid e m i a, s e d e b e n e v i t a r r e s t r icciones e n la d i e t a d e p a c ie n t e s d e e d a d a v a n z a d a q u e e s t á n e n a lto r i e s g o d e d e s n u t r ic i ó n, e s t o i n c l u y e a lo s p a c i e n t e s c o n d e m e n c ia o d i s c a p a c id a d f ís ica q u e l imit a n s u a c c e s o a u n a n u t r ic ió n a d e c u a d a. ( 5 5 ). A m o d o d e r e s u me n, t r a t a r e m o s d e e j e m p l if icar c o n d o s a n é c d o t a s d e s c r iptas e n u n d e b a t e s o b r e la u t i lizació n d e e s t a t i n a s e n a d u ltos d e e d a d m u y a v a n z a d a : " Un m é d ico q u e a f in a le s d e s u s 8 0 a ñ o s u s a n d o u n b a s t ó n e n c a d a m a n o e n t r a a la o f ic i n a b u s c a n d o u n a s e g u n d a o p in i ó n a c e r c a d e l t r a t a m ie n t o c o n e s t a t i n a s. S u n i ve l d e L D L f u e d e m g / d l a p r ó x i m a d a m e n t e y l e h a b ía n in d icado u n a e s t a t i n a, p e r o n o t e n ía a n t e c e d e n t e s d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u lar, r a zo n ó q u e s i e x p e r imenta c u a lq u ier d e b i lidad m u s c u l a r c o n l a e s t a t i n a, s u i n d e p e n d e n c i a y c a l i d a d d e v i d a s e v e r á n r e d u c i d a s. S u s m é d ic o s e s t u v i e r o n d e a c u e r d o y 5 a ñ o s d e s p u é s s ig u e e s t a n d o a c t i v o y a g r a d e c id o p o r l a t o m a d e d e c is i o n e s c o m p a r t ida. A p r o x imadam e n t e a l m is m o t iem p o ; u n a m u j e r d e 8 6 a ñ o s a c t i va d e s a r r o l l a u n s ín d r o m e c o r o n a r io a g u d o, t e n ía u n s t e n t c o lo c a d o e n l a d e s c e n d e n t e a n t e r i o r i zq u i e r d a, y s e l e p r e s c r i b i ó u n a e s t a t ina 21

24 p o t e n t e. V ist a e n s e g u imient o, le p r e o c u p a s i l o s b e n e f i c ios v a l ía n l o s r iesgos de la ter a p ia i n t e n s i v a c o n e s t a t i n a s. D e s p u é s d e r e v is a r l a e v i d e n c ia s o b r e l o s b e n e f ic i o s d o c u m e n t a d o s d e la t e r a p ia c o n e s t a t i n a s e n i n d i v id u o s c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u lar s intom á t ic a e n m a y o r e s d e 7 5 a ñ o s, c o m p a r a n d o los r ie s g o s b e n e f ic io s c o n t i n u a r o n c o n s u t r a t a m i e n t o c o n e s t a t i n a s y c o n u n s e g u im ie n t o c u id a d o s o h a t o lerado b ie n s u t e r a p ia"(5 6 ). 22

25 C a p itulo 5 : C o n c lusiones : A l a lu z d e la e v i d e n c ia d e s a r r o l l a d a e n la m o n o g r a f ía, los i n t e r r o g a n t e s p a r e c e n r e s p o n d e r s e a l menos parcia lm e n t e. L a e v i d e n c i a e s m á s q u e c o n c l u ye n t e p a r a in d i c a r e s t a t in a s e n a d u lt o s m a y o r e s d e h a s t a 8 0 a ñ o s c o n f a c t o r e s d e r iesgo c a r d i o v a s c u lar e s, t a n t o e n p r e v e n c i ó n p r imar ia c o m o s e c u n d a r i a c o n n i v e l e s d e c o lest e r o l e le v a d o s, y l o s b e n e f ic io s p a r e c e n s e r m a y o r e s q u e e n a d u ltos jóve n e s e n p r e v e n c i ó n s e c u n d a r i a. L a s d e c i s io n e s d e t r a t a m ie n t o s e n p a c i e n t e s m u y a n c ianos n o d e b e n t o m a r s e s o lo t e n iendo en c u e n t a la e d a d c r o n o lógica, y e s imperat i v a l a e v a luació n f u n c io n a l d e l p a c i e n t e, e n f o r m a int e g r a l. S e d e b e n t o m a r c i e r t o s r e c a u d o s, e v a l u a r l a f u n c ió n h e p á t ic a y d e s c a r t a r o t r a s c a u s a s q u e p u e d e n d e s e n c a d e n a r m i o p a t ía, c o r r e g ir l a d e f ic i e n c i a d e v i t a m i n a D, c o m o t a m b i é n e s t a r a t e n t o s a la a p a r i c ió n d e d e t e r io r o c o g n itivo. L a e s t r a t if icación d e l r i e s g o c a r d io v a s c u lar p u e d e c o m p l e m e n t a r s e c o n la m e d ic i ó n d e l e s p e s o r m i o int imal c a r o t íd e o, e l ín d i c e t o b i l lo b r a z o y p r o t e ín a c r e a c t i v a, q u e e s t á n t o m a n d o c a d a ve z m á s i m p o r t a n c ia c o m o m a r c a d o r e s d e r iesgo c a r d i o v a s c u lar, s o b r e t o d o c u a n d o l a e d a d y a d e j a d e s e r p a r á m e t r o p a r a e v a lu a r e l r iesgo e n m a y o r e s d e 7 5 a ñ o s. S i e m p r e c o m e n z a r c o n la d o s i s má s b a j a p o s ib l e y e v a l u a r la a p a r i c ió n d e e f ec t o s a d ver s o s y l a s p o s ib l e s int e r a c c io n e s f a r m a c o lógicas. E n a n c ia n o s f r á g i l e s n o s o n r e c o m e n d a b le s l a s r e s t r i c c io n e s d i e t é t ic a s, c o m o a s í t a m p o c o e l tra t a m i e n t o c o n e s t a t in a s. E n p a c ie n t e s c o n c o r t a e x p e c t a t i v a d e v i d a, e s m e j o r n o in d icar n a d a. L a p o b l a c ió n d e m a y o r e s d e 8 0 a ñ o s e s t a n h e t e r o g é n e a y la e v i d e n c i a d is p o n ib le e s t a n p o b r e q u e e s m u y d if íc i l t o m a r d e c i s io n e s g r u p a le s. 23

26 E s t a s d e c is io n e s im p o r t a n t e s e n g e r iatría s o n in d i v i d u a l e s y r e q u i e r e n u n a e v a l u a c ió n m u ltidimensional, d e lo s r iesgos - b e n e f ic io s d e l a s c o n d u c t a s m é d icas, c o m o e l t r a t a m i e n t o c o n h i p o l i p e m ia n t e s, c o n la p r e m is a d e q u e a d e m á s d e p r e ve n ir, e s t e m o s m e j o r a n d o la calidad de v i d a. Ho y e n d ía y d a d a l a h e t e r o g e n e i d a d d e l a v e j e z, e l p a c i e n t e a n c i a n o r e ú n e u n a s e r i e d e p e c u l i a r id a d e s, c o m o l a p lu r i p a t o log ía, f a r m a c o c in é t ic a, f u n c i ó n, e s t a d o c o g n it i v o y s o c i a l, p o l if a r m a c ia..., q u e, s in d u d a, v a n a d e t e r m in a r, o d e b e r ía n ( i n d e p e n d ie n t e d e s u e d a d c r o n o lóg ica), l a a c t it u d y d e c isiones t e r a p é u t ic a s a s e g u ir, n o s i e m p r e e n c o n c o r d a n c ia c o n la s g u ía s t e r a p é u t i c a s d e r i v a d a s d e d i c h o s e s t u d ios. P o r lo t a n t o, e n e l a n c i a n o s e r e q u i e r e s i e m p r e i n d i v id u a l i z a r e l t r a t a m ie n t o t r a s h a b e r r e a l i z a d o, e n p r im e r lugar, u n a c o r r e c t a v a loració n g e r i á t r ica g lo b a l e i n t e g r a l. L a s p r o g r e s i vas m e j o r a s e n l a e x p e c t a t i v a d e v i d a e s t á n p o s ib i l itando q u e l o s m u y a n c i a n o s o c u p e n u n s e g m e n t o c a d a ve z m á s a m p l io d e la p o b la c i ó n, c o n n o p o c o s a ñ o s e n p e r s p e c t i va, m u c h o s d e e llos l i b r e d e d i s c a p a c id a d, y c o n p r o b a b ilidades e le v a d a s d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u lar (5 7 ) 24

27 B i b l iograf ía General: A l b e r i c o L. Cat a p a n o e t a l. E SC/ EAS D I R E C T R I C E S P A R A E L M A N E J O D E L A S D I S L I P E M I A S. E L G R U P O D E T R A B A J O P A R A L A G E S T I Ó N D E L A S D I S L I P E M I A S D E L A S O C I E D A D E U R O P E A D E C A R D I O L O G Í A ( ESC) Y L A S O C I E D A D E U R O P E A D E A T E R O E S C L E R O S I S. ( EAS).Atheroesclerosis.( ) C l a u d ia F. G r a v ig n a, Ma r c e lo B e r t o lam i, G iselle H.P R o d r ig u e z. D i s l ip e m i a. E V I D E N C I A D E L A E F I C A C I A D E L T R A T A M I E N T O F A R M A C O L Ó G I C O Y N O F A R M A C O L Ó G I C O E N E L A N C I A N O. J o u r n a l O f G e r i a t r ics Car d io l o g y, G lu e c k C J. Ab u c h a i b e C., W a n g P. M I O S I T I S - M I A L G I A S I N T O M Á T I C A E N P A C I E N T E S H I P E R C O L E S T E R O L É M I C O S T R A T A D O S C O N E S T A T I N A S C O N D E F I C I E N C I A D E V I T D Q U E C O N D U C E A L A I N T O L E R A N C I A A L A S E S T A T I N A S P U E D E R E F L E J A R U N A I N T E R A C C I Ó N R E V E R S I B L E E N T R E L A D E F I C I E N C I A D E V I T D Y L A S E S T A T I N A S E N E L M Ú S C U L O E S Q U E L É T I CO. Me d. H y p o t h e s e s. O c t , V o l 7 7, N r o 4. J o a q u ín C a r d o n a, E n r iq u e R o d i l la, J o s é Ma r ía Pa s c u a l. C O N T R O L D E L A D I S L I P E M I A E N G R U P O S C L Í N I C O S E S P E C I A L E S : M U J E R E S, A N C I A N O S, HI V, E N F E R M E D A D R E N A L C R Ó N I C A, P A C I E N T E S C O N S Í N D R O M E M E T A B Ó L I C O. R e v ist a e s p a ñ o la d e c a r d i o log ía Su p l e m e n t o K a r l a A n d r e a Soto H e r n á n d e z e t a l. E S T A T I N A S E N A D U L T O S M A Y O R E S, U N A P O B L A C I Ó N C R E C I E N T E. R E V I S T A D E L A F A C U L T A D D E M E D I C I N A D E L A UNAM. Vo l 5 6, N r o 1 En e r o - f e b r e r o d e K i r k e b y P e t e r s e n, K a a r e Chr ist e n s e n, J a k o b K r a a g s t r u p T R A T A M I E N T O H I P O L I P E M I A N T E H A S T A E L F I N A L? Ag e a n d Ag e ing. V o l 39, Nro 6, a ñ o L. Z. R u b e n s t e in e t a l. T R A T A D O D E G E R I A T R Í A P A R A R E S I D E N T E S. S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E G E R I A T R Í A Y G E R O N T O L O G Í A. www. s e g g. e s 25

28 L u c i o Mar i a n o Be l lom o e t a l. C O N T R O L D E S A L U D E N G E R I A T R Í A. 1 r a Ed ic i ó n Ma d h a m S h a n m u g a s u n d a r a m ; St e v e n J. Ro u g h ; J o s e p h S. A l p e r t. D I S L I P E M I A E N E L A N C I A N O : D E B E S E R T R A T A D A? Clínical C a r d io log y, Vo l u m e n 3 3, n r o 1. Añ o Mi c h a e l W. R ich. T R A T A M I E N T O A G R E S I V O D E L Í P I D O S E N A D U L T O S M U Y A N C I A N O S. M E N O S E S M Á S. J o u r n a l o f t h e Amer i c a n G e r i a t r ics So c i e t y Vo l 65, nr o 5 Mi c h a e l W. R i c h. R E S P U E S T A D E M I C H A E L W. R I C H. J o u r n a l o f A m e r ic a n G e r i a t r ics So c iet y. V o l 6 2, N r o 5. A ñ o N e i l J. Stone e t a l. L A S E S T A T I N A S E N A D U L T O S D E E D A D M U Y A V A N Z A D A. D E B A T E. J o u r n a l o f t h e Am e r i c a n G e r iatric s So c iet y Vo l 62. P a t r ic e Dam o n e t a l. D I E T A S R E S T R I C T I V A S E N A N C I A N O S : N U N C A D I G A S N U N C A J A M Á S? Clín i c a l Nutric i o n. Vo l 29. R a ym o n d C. T a l l i s., H o ward M F i l l it. B L O C K L E H U R S T S G E R I A T R Í A Mar b a n L ibr o s. R o b e r t S. R o s e n s o n. T R A T A M I E N T O D E L A D I S L I P I D E M I A E N E L A N C I A N O. Up to D a t e N o v 2 2, S t o n e N. R o b i n s o n. Et a l ACC / AHA D I R E C T R I Z S O B R E E L T R A T A M I E N T O D E C O L E S T E R O L E N L A S A N G R E P A R A R E D U C I R E L R I E S G O C A R D I O V A S C U L A R A T E R O S C L E R Ó T I C O E N A D U L T O S : UN I N F O R M E D E L A A M E R I C A N C O L L E G E O F C A R D I O L O G Y / A M E R I C A N H E A R T F U E R Z A D E T A R E A A S O C I A C I Ó N D E G U Í A S D E P R Á C T I C A. J o u r n a l Of T h e American College Of C a r d io log y. Vo l 6 3, Nr o 2 5. S u z e t t e E. E l i a s - S m a le e t a l. E S P E S O R Í N T I M A - M E D I A D E L A C A R Ó T I D A C O M Ú N E N L A E S T A T I F I C A C I Ó N D E L R I E S G O C A R D I O V A S C U L A R E N L A S P E R S O N A S M A Y O R E S : E L E S T U D I O R O T T E R D A M. R e v ista E u r o p e a d e C a r d io l o g ía. Vol. 19, Nro. 4 26

29 C i t a s B ib l i o g r á f i c a s : 1. A l b e r i c o L. Cat a p a n o e t a l. ESC/ EAS Directrices p a r a e l m a n e j o d e l a s d is l ip e m ias. E L G R U P O D E T R A B A J O P A R A L A G E S T I Ó N D E L A S D I S L I P E M I A S D E L A S O C I E D A D E U R O P E A D E C A R D I O L O G Í A ( ESC) Y L A S O C I E D A D E U R O P E A D E A T E R O E S C L E R O S I S ( EAS).Atheroesclerosis.( ) S1 - S C l a u d ia F. G r a v ig n a, Ma r c e l o Berto l a m i, Giselle H. P Rodrig u e z. D i s l ip e m i a. E V I D E N C I A D E L A E F I C A C I A D E L T R A T A M I E N T O F A R M A C O L Ó G I C O Y N O F A R M A C O L Ó G I C O E N E L A N C I A N O. J o u r n a l O f G e r iatrics Car d io l o g y, p L u c i o Ma r ia n o Be l lom o e t a l. C O N T R O L D E S A L U D E N G E R I A T R Í A. 1 r a Ed ic i ó n p. 7 8, , 7 9, 7 7, I d e m S u z e t t e E. Elias - Smale et a l. E S P E S O R I N T I M A - M E D I A D E L A C A R Ó T I D A C O M Ú N E N L A E S T A T I F I C A C I Ó N D E L R I E S G O C A R D I O V A S C U L A R E N L A S P E R S O N A S M A Y O R E S : E L E S T U D I O R O T T E R D A M. R e v ista E u r o p e a d e C a r d io l o g ía. Vol. 19, Nro. 4 p J o a q u ín C a r d o n a, E n r iq u e R o d i l la, J o s é Ma r ía Pa s c u a l. C O N T R O L D E L A D I S L I P E MIA E N G R U P O S C L Í N I C O S E S P E C I A L E S : M U J E R E S, A N C I A N O S, HI V, E N F E R M E D A D R E N A L C R Ó N I C A, P A C I E N T E S C O N S Í N D R O M E M E T A B Ó L I C O. R e v i s t a e s p a ñ o la d e c a r d i o log ía Su p l e m e n t o P Mi c h a e l W. R ic h. T R A T A M I E N T O A G R E S I V O D E L Í P I D O S E N A D U L T O S M U Y A N C I A N O S. M E N O S E S M Á S. J o u r n a l of t h e Amer i c a n G e r i a t r ics So c iet y Vo l 65, nr o 5 p K i r k e b y Pet e r s e n, K a a r e Chr i s t e n s e n, J a k o b Kr a a g s t r u p T R A T A M I E N T O H I P O L I P E M I A N T E H A S T A E L F I N A L? Ag e a n d Ageing. V o l 39, Nro 6, a ñ o p P a t r ic e Dam o n e t a l. D I E T A S R E S T R I C T I V A S E N A N C I A N O S : N U N C A D I G A S N U N C A J A M Á S? Clín i c a l Nutric i o n. Vo l 29. p

30 1 0. Ma d h a m S h a n m u g a s u n d a r a m ; S T E V E N J. R O U G H ; J O S E P H S. A L P E R T. D I S L I P E M I A E N E L A N C I A N O : D E B E S E R T R A T A D A? C l i n i c a l C a r d io log y, Vo l u m e n 3 3, n r o 1. Añ o p I d e m I d e m I d e m N e i l J. Stone e t a l. L A S E S T A T I N A S E N A D U L T O S D E E D A D M U Y A V A N Z A D A. D E B A T E. J o u r n a l o f t h e American Ger iatrics So c iet y Vo l 62, Nro 5 p I d e m I d e m I d e m I d e m R a ym o n d C.Tallis., Ho war d M Fillit. B L O C K L E H U R S T S G E R I A T R Í A Ma r b a n L i b r o s 2 0. I d e m I d e m I d e m I d e m a l 2 8. I d e m I d e m K a r la An d r e a Soto Her n á n d e z e t a l. E S T A T I N A S E N A D U L T O S M A Y O R E S, U N A P O B L A C I Ó N C R E C I E N T E. R e v i s t a d e l a F a c u ltad d e Me d i c in a De L a UNAM. Vol 5 6, Nr o 1 E n e r o - f e b r e r o d e I d e m

31 3 2. I d e m I d e m I d e m I d e m S t o n e N. Ro b in s o n. Et a l ACC / AHA D I R E C T R I Z S O B R E E L T R A T A M I E N T O D E C O L E S T E R O L E N L A S A N G R E P A R A R E D U C I R E L R I E S G O C A R D I O V A S C U L A R A T E R O S C L E R Ó T I C O E N A D U L T O S : UN I N F O R M E D E L A A M E R I C A N C O L L E G E O F C A R D I O L O G Y / A M E R I C A N H E A R T F U E R Z A D E T A R E A A S O C I A C I Ó N D E G U Í A S D E P R Á C T I C A. J o u r n a l Of T h e American Co l l e g e O f C a r d io log y. V o l 6 3, Nr o 2 5 p I d e m I d e m G lu e c k CJ. Ab u c h a i b e C., W a ng P. M I O S I T I S - M I A L G I A S I N T O M Á T I C A E N P A C I E N T E S H I P E R C O L E S T E R O L É M I C O S T R A T A D O S C O N E S T A T I N A S C O N D E F I C I E N C I A D E V I T D Q U E C O N D U C E A L A I N T O L E R A N C I A A L A S E S T A T I N A S P U E D E R E F L E J A R U N A I N T E R A C C I Ó N R E V E R S I B L E E N T R E L A D E F I C I E N C I A D E V I T D Y L A S E S T A T I N A S E N E L M Ú S C U L O E S Q U E L É T I C O. Me d. H y p o t h e s e s. O c t , V o l 7 7, Nro 4, p I d e m I d e m I d e m I d e m I d e m I d e m a l 4 8. I d e m

32 4 9. Mi c h a e l W. Rich. R E S P U E S T A D E M I C H A E L W. R I C H. J o u r n a l o f A m e r ic a n G e r i a t r ics So c iet y. V o l 6 2, N r o 5. A ñ o p I d e m a l 5 4. I d e m R o b e r t S. Ro s e n s o n. T R A T A M I E N T O D E L A D I S L I P I D E M I A E N E L A N C I A N O. Up to D a t e N o v 2 2, www. u p t o d a t e. c o m 5 6. I d e m L. Z. R u b e n s t e in e t a l. T R A T A D O D E G E R I A T R Í A P A R A R E S I D E N T E S. S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E G E R I A T R Í A Y G E R O N T O L O G Í A. p www. s e g g. e s. Ag r a d e c im ie n t o s : A l Pr o f e s o r Dr. José R ic a r d o J á u r e g u i por su aporte c o n e l Trabaj o D is l ip e m i a. Dietas Restrict i va s vs Me d i c a c i ó n v s Na d a D r. A l d o Sg a r a v a t i, Mo n t e v id e o, Ur u g u a y. 30

33 1. T a b l a s y F ig u r a s : T a b l a I : N e i l J. Stone e t a l. L A S E S T A T I N A S E N A D U L T O S D E E D A D M U Y A V A N Z A D A. D E B A T E. J o u r n a l o f T h e Amer i c a n G e r i a t r i c s S o c i e t y. Añ o T a b l a I I : C la u d i a F. G r a v ig n a e t a l. D I S L I P E M I A. E V I D E N C I A D E L A E F I C A C I A D E L T R A T A M I E N T O F A R M A C O L Ó G I C O Y N O F A R M A C O L Ó G I C O E N E L A N C I A N O. J o u r n a l o f G e r i a t r i c s Car d ió log y. Añ o