CAMBIOS RENALES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO

Transcripción

1 Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría Curso Superior Bienal de Especialista en Geriatría Promoción 2012 / 2013 CAMBIOS RENALES ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO Dra: Romanela Aguirre romanela.aguirre@gmail.com 20 de octubre de 2013 Director: Dr. Fainstein Isidoro 1

2 ÍNDICE Página - Resumen Introducción. 2 - Objetivos Materiales y Métodos 4 - Envejecimiento Renal Cambios Anatómicos Cambios Histológicos. 6 - Cambios Vasculares Cambios Funcionales. 8 - Valores de Filtrado Glomerular y Edad Función Tubular Función Endocrina renal 15 - Metabolismo de Agua y Electrolitos Reducción de la Función Renal en relación con la Edad Enfermedad Renal en el Anciano Transplante Renal Discusión y Propuestas Bibliografía

3 ANEXOS Página - ANEXO 1 Enfermedades que comúnmente afectan al riñón 26 en el envejecimiento ANEXO 2 Diagrama Conceptual Riñon Senil ANEXO 3 Factores de Riesgo Cardiovascular ANEXO 4 Cambios relacionados con la edad en los riñones y otros órganos

4 R ESUME N L a id e a d e l p r e s e n t e t r a b a j o e s r e c o n o c e r lo s c a m b ios c a r a c t e r íst i c o s q u e s u f r e e l r i ñ ó n a s o c iado a l p a s o d e l t iem p o, q u e s o n f is i o l ó g i c o s a s í c o m o e v i d e n c i a r c u a n d o s e e s t á f re n t e a u n p a c ie n t e c o n p a t o l o g ía r e n a l. S e int e n t a r á e n l a p r e s e n t a c ió n d e é s t e t e xt o e n u m e r a r c a d a u n o d e l o s c a m b i o s p r o d u c i d o s a n i v e l d e la m o r f o l o g ía y f is iolog ía d e l r i ñ ó n d e l adult o m a y o r. D e t o d o s e s t o s c a m b i o s t r a t a la e s p e c i a lidad de Nef r o g e r i a t r ía, s u r g i d a a p a r t ir d e l a u m e n t o d e n ú m e r o d e a n c i a n o s, y l a s a s o c ia c io n e s d e p a- t o l o g ías cr ó n i c a s, d e n t r o d e la s c u a les e s t á n la s p a t o logía s r e n a l e s. L a n e f r o g e r iatría s e d e f in e c o m o l a r a m a d e la m e d ic ina q u e c o n j u g a l o s c o n o c imient o s d e la g e r o n t o log ía, l a n e f r o log ía y l a g e r iatría, c o n e l o b j e t i v o d e lograr u n m e j o r a b o r d a j e y r e s o lu c ió n d e l a s e n f e r m e d a- d e s r e n a le s d e l o s a n c ia n o s, a s í c o m o u n m a y o r e n t e n d im i e n t o d e l p r o c e s o d e s e n e s c e n c i a r e n a l. E l a n c i a n o s e h a l la e n u n e q u i l ibr i o i n e s t a b le c o n u n a g r a n f r a g i l idad a n t e la s o s c i l a c io n e s d e l e n t o r n o. Esto e xp l ic a p o r q u é e s s u s c e p t ib l e d e s u f r ir c o n l a m ism a f a c i l id a d d ist u r b i o s d i a m e t r a lm e n t e o p u e s t o s, y q u e f a c t o r e s e s t r e s a n t e s f i s io lóg ic o s o p a t o lóg icos p u e d a n p r o v o c a r s e r io s t r a s t o r n o s e n e l ancia n o. 4

5 I N TRODUCCION E l o b j e t i v o d e l a p r e s e n t e m o n o g r a f ía e s e v id e n c i a r l a i m p o r t a n c ia c l í- n i c a y t e r a p é u t ica que tiene d e f in ir las dif e r e n c i a s q u e s e p r e s e n t a n e n l o s p a c ie n t e s d e e d a d a v a n z a d a y m u y a v a n z a da ( m a yo r o ig u a l d e 7 5 a ñ o s ) y l o s p a c i e n t e s j ó v e n e s, e n c u a n t o a l a m o r f o - f i s i o l o g ía d e l a f u n c i ó n r e n a l. O BJ E TI VOS D e t e r m i n a r lo s f a c t o r e s c l ín i c o s y b ioquím icos q u e d if e re n c i a n a l r iñ ó n s e n e s c e n t e d e l a s p a t o l o g ías re n a le s. R e c o n o c e r lo s c a m b i o s d e l riñón e n e l anciano y m u y a n c i a n o. M AT E R I AL E S Y MÉTO DOS L a m e t o d o log ía e m p l e a d a r e a l i z a r b ú s q u e d a d e m o n o g r af ías y b i b l i o- g r a f ía s o b r e e l t e m a, c o n e l f in d e realizar u n a l e c t u r a y a n á l i s i s cr ít i c o s o b r e e l te m a e n c u e s t i ó n. Se utilizó busca dore s de b ib l io grafía científ ica en la red de inte r- net: Pubmed, Intramed, Google académ ico con las palabras R iñón Senil, Fisiología del enve je cim iento renal, Cambio s renales a sociados al envejecim iento. Se obtuvo materia l también de bib liografía recomendada po r la Sociedad Argentina de Geriatría y Gerontolo gía y del Congre so 2013 IV Jornadas de Gerontolo gía y Geria tría Septie m b re

6 E NVEJECIMIENTO R EN AL H a y u n f e n o t i p o d e c a m b io s m o r f o lógicos y f u n c io n a les q u e c a r a c t e r i- z a n a l r iñón s e n i l, c o m o t o d o f e n o t ip o, t ie n e u n g e n o t ip o q u e l o s o s t i e- n e a l o q u e s e s u m a n la s m o d if ic a c i o n e s d e l ambient e. Aunque n in gu no de ello s, puede se r consid erado patognomónico n i e specíf ico de enve jecim iento r enal, la HTA y l a D iabetes de a lta p re valencia en la p oblación, i nflu yen en lo s cambios m o rf oló g ico s y patoló gicos que sufrirá el r iñón con el p aso del tiempo. Ver anexo 1 U n o d e l o s ó r g a n o s q u e m á s c a m b i o s s u f r e c o n e l e n vej e c im ie n t o, e s e l r i ñ ó n. En e l a n c i a n o, l a f u n c i ó n r e n a l, a u n q u e e s t á s u s t a n c ia lm e n t e d i s m i n u i d a t o d a v ía p r o p o r c i o n a u n a a d e c u a d a r e g u la c i ó n d e l v o l u m e n y c o m p o s ic i ó n d e l l íq u id o e xt r a c e l u lar b a j o c ir c u n s t a n c ias n o r m a l e s. L a r e d u c c i ó n d e l a f u n c i ó n d e l r iñ ó n t i e n e im p l ic a c io n e s c l ín i c a s e n e l d i a g n ó stico y t r a t a m ie n t o d e m u c h o s d e s ó r d e n e s y, r e d u c e l a c a p a c i- d a d d e l i n d i v i d u o p a r a r e s p o n d e r a u n a s e r i e d e e s t r e s o r e s, t a n t o f is i o- l ó g i c o s c o m o p a t o l ó g i c o s. L o s a n c i a n o s f u n c io n a n n o r m a lmente e n c o n d i c io n e s d e e s t a b i l id a d, p e r o c u e s t a l a a d a p t a c i ó n a s it u a c i o n e s d e cambio. E l t é r m i n o a r t e r i o n e f r o s c le r o s i s d e l e n v e j e c im i e n t o, n o e s u n a e n t i- d a d b i e n d e f in i d a, p o r q u e n o h a y h a l l a zg o s m o r f o lógic o s e s p e c íf ic o s p a t o g n o mónicos, de ma n e r a q u e e l d iagnóst ic o e s d e e xc l u s ió n. C a m b i o s a n a t ó m ic o s C a m b i o s e n l a n e f ro n a : L o s c a m b i o s r e n a le s s e m a n if iest a n p o r u n a r e d u c c ió n e n e l p e s o d e l r iñ ó n y u n a p é r d ida d e l a m a s a d e l p a r é n q u im a. L a m a s a r e n a l d e c r e c e a e x p e n s a s d e l a c o r t e z a, n o d e la m é d u l a. Ra d i o lóg icamente, a lo s 4 0 a ñ o s d e e d a d d isminuye u n 1 0 %, y a l o s 8 0 a ñ o s, u n 3 0 %. Mi c r o s c ó p i- c a m e n t e h a y u n a r e d u c c ió n e n e l n ú m e r o y t a m a ñ o d e l a s n e f r o n a s e n l a c o r t e z a r e n a l, c o n u n a c o n s e r v a c ió n r e lat i v a d e la s z o n a s m e d u l a- 6

7 r e s. L a p é r d id a d e m a s a e n e l p a r é n q u ima c o n d u c e a u n e n s a n c h a- m ie n t o e n lo s e s p a c i o s int e r s t i c i a les. S e p r o d u c e n c a m b io s m o r f o l ó g i c o s a n i v e l d e t ú b u l o s e i n t e r s t ic i o, c o n f ibr o s is y a t r o f i a, llevando a q u e e n e l t ú b u lo c o n t o r n e a d o d i s t a l y t ú- bulo c o le c t o r a p a r e z c a n d i v e r t íc u lo s, p r e c u r s o r e s d e q u i s t e s s im p le s q u e a p a r e c e n e n la v e j e z, q u e p r e d i s p o n e n a las inf e c c i o n e s d e l t r a c t o u r i n a r i o. E l n ú m e r o t o t a l d e g l o m é r u los i d e n t if i c a b l e s d e c a e c o n l a e d a d. E l n ú- m e r o d e g l o m é r u l o s e s c ler ó t icos a l m icr o s c o p i o a u m e n t a n d e 1 2 % d u r a n t e l a t e r c e r a a q u i n t a d é c a d a d e l a v id a y 1 2 % d e s p u é s d e lo s 7 0 a ñ o s. C e r c a d e l 1 0 % d e l o s g l o m é r u l o s p u e d e n s e r g l o b a l m e n t e e s c l e r ó t i- c o s e n l o s s u j e t o s n o r m a l e s < 4 0 a ñ o s. S e c o n s i d e r a q u e c u a n d o e l n ú- m e r o d e g l o m é r u l o s g l o b a l m e n t e e s c l e r o s a d o s e x c e d e e l n ú m e r o d e l o s c a l c u l a d o s p o r l a f ó r m u l a : ( e d a d d e l p a c i e n t e / 2 ) 10, l a g l o m e r u l o s c l e r o- s i s e s p a t o l ó g i c a. S i e vi d e n c i a m o s l a p r e s e n c i a d e g l o m e r u l o e s c l e r o s i s p a t o l ó g i c a, d e b e m os b u s c a r p a t o l o g í a s a s o c i a d a s a l e n v e j e c i m i e n t o, c o- m o a m i l o i d o s i s, H T A, D B T, e c t. E l e n v e j e c im ie n t o s e a s o c ia c o n e s c le r o s i s g l o m e r u lar y p é r d i d a d e l a l o b u l a c ió n d e l o v i l lo g lom e r u l a r, d isminuyendo a s í l a s u p e r f ic i e e f e c t i- v a d e f i ltrado; d e s p u é s d e lo s 4 0 a ñ o s d i s m i n u y e l a s u p e r f ic i e d e f i l- t r a d o p o r u n a u m e n t o p r o g r e s i v o d e l n ú m e r o d e c é lu la s m e s a n g ia l e s, y u n a d ism in u c ió n r e c í p r o c a d e l n ú m e r o d e c é l u las e p i t e l i a l e s. Como respuesta l o s g lomér u lo s n o e s c l e r o s a d o s r e s t a n t e s a u m e n t a n d e t a- m a ñ o y c o m i e n z a n a h i p e r f iltra r d e a c u e r d o a l a t e o r ía d e h i p e r f i ltrac i ó n. Cambios histológicos: P o d e m o s o b s e r v a r e n l a h i s t o l o g ía a r t e r io e s c l e r o s is, f i b r o p l a s ia int i- m a l, h ia l i n o s i s, g lom e r u l o e s c ler o s is, a t r o f i a t u b u l a r, f ib r o s i s int e r s t i- c i a l. 7

8 E l G r á f ic o q u e s e p r e s e n t a a c o n t i n u a c ió n, r e p r e s e n t a lo s c a m b i o s s u- f r id o s a n i v e l renal en una tinció n P AS H I ST O L O G I A RI ÑÓN SENESCENT E * * T i n c ió n P AS x 2 0 0, Z h o u X i n J. ; Renal S e n e s c e n c e i n , p r o g r e s s a n d c h a llenges. I n t Urol Ne p h r o l C a m b i o s v a s c u l a r e s S o n r e s p o n s a b l e s de g r a n p a r t e lo s c a m b i o s c l ín i c a m e n t e r e l e v a n t e s e n l a f u n c i ó n r e n a l d e l o s a n c i a n o s. E l e n v e j e c im i e n t o n o r m a l s e a s o- c i a c o n c a m b i o s e s c ler ó t i c o s v a r ia b le s e n la s p a r e d e s d e los g r a n d e s vasos r e n a le s, c a m b i o s q u e a u m e n t a n l a t e n s i ó n a r t e r i a l y v i s c e v e r a- sa. E n la c o r t e z a, la h ia l i n i za c ió n y c o la p s o d e l o v i llo glom e r u l a r s e a s o c ia c o n o b l it e r a c i ó n d e l a l u z d e l a a r t e r io l a p r e g l o m e r u lar y u n a d i s m i n u- c i ó n d e l f luj o s a n g u ín e o. En la z o n a y u x t a m e d u lar l o s c a m b io s s e c a- r a c t e r i z a n p o r e l d e s a r r o l lo d e u n a c o n t in u id a d a n a t ó m ic a e n t r e la s a r- t e r i o la s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s e n l a e s c ler o s is g lomer u la r. E l r e s u ltado e s l a p é r d i d a d e l g l o m é r u l o y l a a p a r ic i ó n d e u n a c o m u n i c a c ió n d e l f l u- j o s a n g u ín e o e n t r e l a a r t e r i o la af e r e n t e y e f e r e n t e. E s r a r a q u e n o s e e n c u e n t r e n le s io n e s h istológicas d e l a e s t r u c t u r a d e l riñ ó n e n e l a n c ia n o, y a q u e i n t e r v i e n e m ú ltiple s c o m ó r b i d a s. 8

9 C a m b i o s f u n c i o n a le s 1. F l u j o s a n g u ín e o r e n a l. S e p r o d u c e u n a r e d u c c ió n p r o g r e s i va e n e l f luj o p lasmát i c o r e n a l d e, aproximadamente, e l 1 0 % p o r d é c a d a, d e s d e m l/min e n a d u lt o s j ó- v e n e s a m l/min a l o s 8 0 a ñ o s. S e m u e s t r a u n a p é r d id a s e lect i v a d e l a v a s c u lar i z a c ió n c o r t ical c o n p r e s e r v a c ió n d e l f l u j o m e d u lar. E s t o e s r e s p o n s a b le d e l o s d e f e c t o s c o r t i c a l e s e n p a r c h e s q u e s e e v id e n c i a n e n l a s e c o g r a f ía s r e n a l e s d e l o s a d u lt o s a n c ia n o s s a n o s. C o m o r e s u ltado d e l a d ism in u c i ó n d if e r e n- c i a l d e la p e r f u s i ó n r e n a l d e l a c o r t e z a, e x ist e n p o c o s c a m b i o s e n la f r a c c i ó n d e f i ltra c ió n a p e s a r d e la d ism i n u c i ó n e l f luj o s a n g u ín e o r e n a l t o t a l c o n l a e d a d. L o s n i v e le s b a s a les de re n in a s o n u n 5 0 % i n f e r i o r e n p e r s o n a s m a y o r e s, a s í c o m o l o s n i v e le s d e a n g iot e n s i n a I I y d e a ld o s- t e r o n a. G lo b a lmente s e o b s e r v a c o n l a e d a d u n a u m e n t o d e la v a s o c o n s t r i c- c i ó n y u n a d i s m i n u c i ó n d e la r e s e r v a v a s o d i lat a d o r a e n e l lecho v a s- c u lar re n a l. L o s c a m b i o s o b s e r v a d o s, s e p u e d e n r e s u m ir e n : A r t e r i o e s c ler o s is e n l a s g r a n d e s a r t e r i a s. F i b r o p la s t i n a I n t imal e n la s a r t e r ia s int e r - lo b a r e s f i b r o s is ( c o l á g e n o ) e n la ín t ima. Se acelera c o n l a HT A y l a D BT. A n o r m a l t r a s m is i ó n d e l a o n d a d e p u l s o a a r t e r i o las d i s t a l e s, q u e l e s p r o v o c a s t r e s s m icr o v a s c u lar y d a ñ o e n l a m i c r o c ircula c ió n r e n a l y c e r e b r a l. H i a l in o s is a r t e r i o l a r. De p ó s it o p r o t e ico e n l a p a r e d, c o n i n j u r i a e n- d o t e l i a l. Puede o b lite r a r s e y c o la p s a r e l g lomér u lo. C o n c lu s ió n : c a m b io s e n l a r ig id e z d e g r a n d e s a r t e r ia s d e c o n d u c- c i ó n, t e r m i n a n p r o vo c a n d o d a ñ o s e n la microcir c u la c ió n r e n a l. V e r An e x o 2 9

10 2. T a s a d e f iltra c i ó n g l o m e r u lar. L a f i ltración e s u n a d e las f u n c io n e s r e n a l e s j u n t o c o n la s e c r e c i ó n, l a r e a b s o r c ió n, y la e x c r e c i ó n u r in a r ia d e d i v e r s a s s u s t a n c ia s. ( 1 ) E l m o v im ie n t o d e lo s f lu id o s a t r a v é s d e l g l o m é r u l o, e s t á r e g id o p o r l a s l e y e s d e St a r ling, inf l u y e n t a m b i é n la p e r m e a b i l id a d d e la p a r e d c a p i lar g l o m e r u lar, e l g r a d i e n t e d e p r e s i ó n h id r o s t á t ica y e l g r a d i e n t e d e p r e- s i ó n o n c ó t ic a L a e s t imació n d e l f i l t r a d o g lom e r u l a r e s e s e n c i a l e n l a e v a l u a c ió n f u n- c i o n a l r e n a l, y e s t e s ir v e c o m o p a r á m e t r o p a r a e v a lu a r la s e v e r i d a d d e l d e t e r i o r o r e n a l en la e n f e r m e d a d r e n a l. L a d i s m in u c ió n d e l f i ltrado g lom e r u l a r d e l a e n f e r m e d a d r e n a l, e s p r o- d u c i d o p o r u n a d ism i n u c i ó n d e l a s s u p e r f ic ie d e f iltra c i ó n p o r d a ñ o g l o m e r u lar. L o s v a s o s g lom e r u l a r e s, e s t á n e n t r e l a s a r t e r i o las a f e r e n t e s y e f e r e n- t e s, y é s t a s e s t á n s u j e t a s a d i v e r s a s s u s t a n c i a s q u e a lt e r a n s u s d i á m e- t r o s, c o m o s o n l a a n g i o t e s i n a I I, q u ie n p r o d u c e l a c o n t r a c c i ó n d e a m- b a s a r t e r io la s, a p r e d o m in i o d e l a e f e r e n t e, l a n o r a d r e n a l i n a, q u i e n p r o d u c e v a s o c o n s t r ic c i ó n d e a m b a s a r t e r io l a s p o r ig u a l ; l a s p r o s t a- g l a n d in a s, q u ie n e s t ie n e n e f e c t o v a s o d i l a t a d o r e n a m b a s a r t e r io l a s. T o d o s l o s c a m b io s e n l o s d i á m e t r o s v a s c u lar e s, p a r a p r o t e g e r e l r iñ ó n s o n l o s l lam a d o s a u t o r r e g u l a c i ó n d e l flu j o r e n a l. L a t a s a d e f i ltración g l o m e r u lar n o s iem p r e d i s m i n u y e c o n l a e d a d. Se e v i d e n c i ó u n a d i s m in u c ió n lineal g lo b a l d e c e r c a d e 8. 0 m l/mi n p o r m 2 / d é c a d a, d e s d e la m itad d e l a c u a r t a d é c a d a d e v i d a. N o o b s- t a n t e u n t e r c i o d e e s t o s p a c i e n t e s n o m u e s t r a s u n a d ism in u c ió n e n la t a s a d e f i ltrado g lomer u lar a lo largo del tiempo. A u n q u e é s t a n o e s u n a c ircunstancia u n i v e r s a l, y a q u e u n e s t u d io long it u d i n a l o b s e r v a c io n a l d e 2 4 a ñ o s d e s e g u im ie n t o, d e m o s t r ó q u e e l 3 5 % d e l o s s u j e t o s n o s u f r e n d e t e r ior o d e l f i ltrado g l o m e r u lar, lo q u e i n d ic a q u e l a p é r d i d a d e f u n c i ó n r e n a l n o e s c o n s e c u e n c ia in e v itable d e la e d a d. L o c u a l p o n e d e m a n if i e s t o q u e int e r v ie n e n o t r o s f a c t o r e s, 10

11 q u e p u e d e n s e r r e s p o n s a b les d e d e s c e n s o q u e s u f r e e l f i ltrado glom e- r u l a r. L a d ism in u c i ó n d e l a t a s a d e f i ltrado g l o m e r u lar c o n l a e d a d n o s e v e a c o m p a ñ a d a d e u n a e le v a c ión d e la c r e a t in i n a s é r ic a. Da d o q u e l a m a- s a m u s c u lar d e l a c u a l d e r i va la c r e a t in i n a, d e c a e c o n la e d a d a p r o x i- m a d a m e n t e a la mism a t a s a q u e l a t a s a d e f iltra d o g l o m e r u lar. E l f i ltra d o g l o m e r u la r t a m b i é n e s t á i n f l u e n c ia d o p o r e l b a l a n c e t ú b u l o g l o m e r u lar, é s t e e s u n f e n ó m e n o d o n d e int e r v i e n e t a n t o e l v o l u m e n d e f i ltrado g l o m e r u l a r, a s í c o m o las m á c u la d e n s a d e As a d e He n le y e l cotransportador NaK2Cl, r e s p o n d ie n d o a la c o n c e n t r a c ió n d e s o d i o y a l a s va r i a c i o n e s d e l filtrado glo m e r u lar. ME D I A PO BL A CIONAL DE F G S EGÚN NHANES III * * * * A m e r i c a n J o u r n a l o f K i d n e y D i s e a s e, D a d o q u e l a t a s a i n d i v i d u a l d e d i s m inució n n o s e p u e d e p r e d e c ir, no s e d e b e e s t im a r e l a c la r a m ie n t o d e c r e a t i n i n a u t i l i z a n d o s o lo l a c r e a t in i n a s é r ic a. I n c l u s o l a s f o r m u las m á s c o m ú n m e n t e e m p le a d a s, Co c k c r o f t y G a u l t, c o n d u c e n a u n a s u b e s t im a c i ó n m e d ia d e l a m e d i c i ó n d e l a c l a r a- m ie n t o d e c r e a t i n ina d e m l/min en un grupo de sujetos s a n o s. L a s d if e r e n c ias obser v a d a s d e r i v a n e n p a r t e d e l a f ó r m u l a u t i l i z a d a p a- r a e l cálculo de la fu n c i ó n r e n a l. 11

12 E s s a b id o q u e l a e d a d, s e x o, m a s a m u s c u l a r, e t n i a ; s o n f a c t o r e s q u e i n f l u y e n y q u e p u e d e n e n m a s c a r a r y o c u lt a r g r a d o s c o n s i d e r a b l e s d e i n s u f ic i e n c i a r e n a l. N o c a b e d u d a q u e l a r e d u c c i ó n d e l r i e s g o c a r d i o v a s c u la r e s la p r i n c i- p a l r a z ó n p a r a id e n t if ic a r a l a s p e r s o n a s c o n F G m e n o r d e 6 0 m l/min/ m 2 p o r e l r i e s g o q u e s u p o n e p e r s e s e r p o r t a d o r d e I RC y p o r l a c o m o r b i l id a d v a s c u lar a s o c ia d a. E s p o s i b le q u e s e a d e m a s ia d o e s t r icto cla s if i c a r d e i n s u f ic i e n t e r e n a l a t o d o s u j e t o c o n e d a d m a y o r a 6 5 a ñ o s y u n F G m e n o r a 6 0 m l/min/1, 7 3 m 2, y a q u e n o s e n c o n t r a m o s e n m u c h a s s ituacio n e s e n l a s q u e e l F i l- t r a d o G l o m e r u l a r e s t á e s t a b l e e n a u s e n c i a d e : a n e m ia, h i p e r p o t a s e m i a, a lt e r a c io n e s d e l m e t a b o l ismo c a lc i o / f ó s f o r o. A c e p t a m o s q u e e s e f i ltr a- d o e s a d e c u a d o p a r a s u e d a d, t e n ie n d o e n c u e n t a q u e a lt e r a c i o n e s s u e l e n h idr o e l e c t r o l ít i c a s a p a r e c e r c o n F i ltrado G l o m e r u l a r m e n o s d e 4 5 y s i n d u d a a l g u n a c o n f i ltrado m e n o r d e 3 0. P a r a e v a lu a r l a f un c ió n r e n a l e n l a p o b l a c i ó n g e n e r a l y e n e l a d u lt o m a y o r, s e r e c o m ienda l a r e c o le c c ió n d e o r i n a, p o r p e r io d o s d e 2 4 h s, p a r a e l c á l c u l o del aclar a m i e n t o d e c r e a t in i n a. L a d i s m in u c ió n d e l a t a s a d e f i ltrado g l o m e r u lar, t a n s e v e r a c o m o p a r a r e s u lt a r e n u n a e le v a c ión d e c r e a t i n in a s é r ica p o r e n c ima d e 1. 5 m g / d l r a r a v e z e s t á c a u s a d a, s o l a m e n t e p o r l a e d a d, i n d ic a n d o p o r l o g e n e r a l l a p r e s e n c ia d e u n a e n f e r m e d a d. H a y u n a f ó r m u l a c a p a z d e r e a l i z a r s c r e e n i n g p a r a p o d e r d if e r e n c iar e n t r e s a n o s e in s u f i c i e n c i a r e n a l c r ó n ic a, s i n b a s a r s e e n FG c a l c u la d o s o e s t imados: H UG E= ( x Ht o ) + ( x u r e a ) s i es v a r ó n S o lo s e u s a c u a n d o e l F G e s m e n o r d e 6 0 m l - m i n y e n m a y o r e s d e 7 0 a ñ o s 12

13 D e t e c t a l a I R C ( s i v a l o r m a y o r 0 ) c o n a lt a s e n s i b ilidad ( % ) y e s- p e c if ic i d a d ( 9 6, 1 2 % ) s i n c o n s i d e r a r e d a d, c r e a t i n i n a s é r ic a, a c l a r a- m ie n t o d e c r e a t i n ina o F G. V AL O R ES DE FI LTRAD O GLOMERULAR Y ED AD L o s i n d i v i d u o s e n t r e a ñ o s y c o n F G d e m l/min/ m 2, e n a u s e n c ia d e o t r o s p a r á m e t r o s d e E R C, n o d e b e n s e r c o n s id e r a d o s e n f e r m o s r e n a l e s y s e p r o p o n e n n u e v a s d e f in i c i o n e s d e g r a d o s d e i n- s u f ic ie n c i a r e n a l. L o s n i v e le s d e F G m e n o r e s d e 4 5, e s e l v a l o r c o n s i d e r a d o c o m o p a t o- l ó g ic o y c o m o f a c to r d e r i e s g o c a r d iovascular, y a q u e v a l o r e s m a y o r e s s i n c o n s id e r a r v a r ia b le s c o m o e d a d, s e x o y p r e s e n c ia d e a lb u m i n u r ia, p u e d e n l l e var a p r o d u c ir e r r o r e s a l n o m b r a r c o m o i n s u f i c i e n t e r e n a l a p a c i e n t e s c o n c a m b i o s r e n a les a t r ib u ib l e s a l a e d a d. V e r An e x o 3 F U N CIÓN T UBULAR L a s c a p a c i d a d e s t a n t o e xcr e t o r i a s c o m o r e a b s o r t i v a s d e los t ú b u l o s r e n a l e s d ism in u y e n c o n la e d a d. E l r iñón de un a n c i a n o es capaz por l o g e n e r a l d e m a n t e n e r u n b a la n c e e l e c t r o l ít i c o y á c i d o b a s e, a m e n o s q u e s e a s o m e t id o a g r a n d e s r e q u e r imientos. El b a l a n c e d e l a s s a le s y d e l a g u a s e v e a lter a d o e n lo s e s t a d o s d e s t r e s s e n e l a n c iano. L a c a p a c id a d t a n t o d e c o n s e r v a r c o m o e xcr e t a r s o d i o s e d e t e r ior a. L o s a n c ia n o s t a r d a n 3 1 h s e n d i s m i n u ir l a e x c r e c ió n d e s o d i o e n r e s p u e s t a a u n a d i e t a c o n r e s t r icción d e s a l, e n c o m p a r a- c i ó n c o n la s 1 7 h s q u e t a r d a n lo s a d u l t o s j ó v e n e s. D e f or m a s im ilar a n- t e u n a s o b r e c a r g a d e s o d i o, lo s a n c i a n o s t a r d a n m á s e n e x c r e t a r e l e x- c e s o d e s o d io. E l e f e c t o r e s u lt a n t e e s q u e l o s a n c ia n o s p u e d e n m a n t e- n e r e l b a la n c e d e s o d i o e n u n e s t a d o d e e q u ilibr io, p e r o a n t e u n a s i- t u a c i ó n d e s t r e s s s o n i n c a p a c e s d e d e f e n d e r s u v o l u me n intrava s c u lar e i n t r a c e l u l a r y la osmolalidad. 13

14 A l e n v e j e c e r, e l b a l a n c e d e l K s e ve a f e c t a d o n e g a t i vam e n t e, l o q ue e x p l i c a la p r e d is p o s i c i ó n d e los a n c ianos a l a h i p e r p o t a s e m ia i n d u c id a p o r f á r m a c o s. L o s a n c i a n o s n o s o n c a p a c e s d e d i lu ir o c o n c e n t r a r la o r i n a h a s t a e l m á x i m o. L o s n i v e le s d e h o r m o n a s a n t i d iur é t i c a t i e n d e n a a u m e n t a r c o n la e d a d. E l e n v e j e c im i e n t o s e a c o m p a ñ a d e u n a d ism in u c ió n e n la c a n t i d a d d e l a s p r o t e ín a s a c u a p o r i n a s 2 y a c u a p o r i n a s - 3 e n e l t ú- b u lo d istal y e l conduct o c o l e c t o r. E l a n c ia n o t i e n e d if ic u lt a d e s p a r a m a n t e n e r e l b a la n c e d e p o t a s i o y f o s f a t o e n s ituaciones d e s t r e s s. F u n c ió n T ú b u l o Proximal: E s e n é s t e s e c t o r e s d o n d e s e r e a l i z a la r e a b s o r c ió n d e Na ( 6 0 % ), d e b id o a u n g r a d ie n t e g e n e r a d o p o r la b o m b a N a K AT Pasa, t a m b i é n e n é s t e s e c t o r s e r e a b s o r b e g l u c o s a, a m i n o á c id o, p e q u e ñ a s p r o t e ín a s, c a lc i o, f ó s f o r o, m a g n e s io, c loro, p o t a s io y b i c a r b o n a t o. Y e s e l e n c a r g a d o a s u v e z d e l a r e a b s o r c ión d e l % d e l a g u a, l a c u a l s ig u e a l s o d i o. S e r e a b s o r b e u r e a y s e s e c r e t a á c id o ú r i c o y p o t a s io, d a n d o u n a r e c i r c u l a c i ó n. N o s e v e n a f e c t a d o s e n é s t e s e c t o r l a r e a b s o r c ió n t u b u l a r d e f ó s f o r o como la e x c r e c i ó n t u b u l a r d e á c i d o ú r i c o. A s a d e He n le : Se d i v i d e e n t r e s s e c t o r e s d e s c e n d e n t e, a s c e n d e n t e d e lg a d a, a s c e n d e n t e g r u e s a. A s a De s c e n d e n t e : e s m u y p e r m e a b le a l a g u a p o r c a n a l e s d e a c u a p o r i- n a 1 y a l a u r e a e impermeable a solutos como sodio, clor o y p o t a s i o. A s a As c e n d e n t e De lg a d a : e s im p e r m e a b l e a l a g u a y m u y p e r m e a b le a l s o d i o y u r e a. A s a A s c e n d e n t e G r u e s a : é s t e s e g m e n t o e s impermeable al a g u a y u r e a p e r o p e r m e a b l e a l s o d io, e n é s t e s e c t o r s e r e a b s o r b e 4 0 % d e l s o d io f i ltrado a n i v e l g l o m e r u lar, e s e l s e c t o r d e l a c lar a m ie n t o d e l a g u a l i b r e ( a d q u ir ie n d o la o r in a u n a o s m o l a lidad a l f i n a l d e l s e g m e n t o d e m O s m / l). 14

15 A d e m á s s e e n c a r g a d e la r e a b s o r c ión d e c a t io n e s c o m o e l c a lc i o y e l m a g n e s io. E n l a p o b lación a n c i a n a h a y u n a d ism in u c ió n e n l a a b s o r c ió n d e s o d io, e s t o c o n d u c e a u n a c l a r a m ie n t o d e l a g u a l i b r e, c o n i n c a p a c id a d p a r a d i l u ir la or i n a, y d e t e r i o r o d e l a t o n i c id a d m e d u lar. S e g m e n t o Co n e c t o r : é s t e s e g m e n t o s e e n c a r g a d e l a r e a b s o r c i ó n d e s o d i o, m a g n e s i o y s e s e c r e t a c a lc io. E s im p e r m e a b l e a la u r e a, y s e r e a b s o r b e a g u a l ibr e e n r e s p u e s t a a l est ímulo d e l a v a s o p r e s in a T ú b u lo Co l e c t o r : s e r e a b s o r b e a p r o x imadam e n t e 3 5 % d e l s o d io, s im u lt á n e a m e n t e s e e x c r e t a p o t a s i o, t o d o é s t e m e c a n i s m o e s p o t e n- c i a d o p o r la p r e s e n c ia d e A l d o s t e r o n a, q u ien t a m b i é n p r o d u c e l a e x- c r e c i ó n d e p r o t o n e s, p a r a la a c id if i c a c i ó n d e la o r in a. E s t e s e c t o r e s impermeable a l a g u a, p e r o c o n la p r e s e n c i a d e v a s o p r e- s i n a, q u i e n e s t imula a l a s a c u a p o r inas, s e p r o d u c e la r e a b s o r c ió n d e a g u a L a c a p a c i d a d d e c o n c e n t r a r y d i l u ir t a m b ié n s e v e a lter a d a c o n la e d a d, s e e v i d e n c i a e n é s t a p o b la c ió n, la p r e d is p o s i c ió n a l a d e s h idr a- t a c ió n, h ip e r e h iponatre m ia. L o c u a l l le v a a l a n c i a n o a t e n e r m a yor r i e s g o d e t o x ic i d a d f a r m a c o l ó g i- c a, t a n t o p o r la f ar m a c o c i n é t i c a d e b id a a l a d e c l inación d e l a f u n c ió n r e n a l y o t r o s ó r g a n o s, a s í c o m o la c o m p o s ic ió n c o r p o r a l. L a c o m b in a- c i ó n d e a lt e r a c i o n e s e n l a f a r m a c o c in é t i c a y f a r m a c o d in a m ia y e l g r a n número d e f á r m a c o s q u e e l a n c i a n o c o n s u m e l le v a a una d if ic u lt a d p a- r a p r e s c r i b i r, t e n ie n d o q u e s e r p r u d e n t e s, i n i c ia n d o t r a t a m ie n t o c o n d o s i s b a j a s e ir a u m e n t a n d o p a u lat i n a m e n t e, a s í c o m o e l c o n t r o l c l ín i- c o y d e la b o r a t o r i o f r e c u e n t e. 15

16 U NI D AD N EF RONAL F U N CIÓN ENDÓ CRINA R E N AL Eritropoyet in a La E P O s é r i c a a u m e n t a con l a e d a d e n l o s s u j e t o s s a n o s, s i b i e n n o s e s a b e b i e n e l m e c a n i s m o, s e p o s t u l a u n a r e s p u e s t a a l a p é r d i d a s u b c l í n i c a d e s a n g r e e n e n vejecimient o, e l r e c a m b i o e r i t r o c í t i c o a u m e n t a d o o l a m a- y o r r e s i s t e n c i a a l a E P O. L o s n i v e le s p l a s m á t i c o s d e e r itro p o y e t in a, r e f l e j o d e l a a c t i v i d a d d e l a s c é l u la s int e r s t ic i a les p e r itubular p r o x im a l e s, n o m u e s t r a n d if e r e n- c i a s s ig n if icat i v a s e n t r e j ó v e n e s y m u y a n c i a n o s : 1 4 m U / m l f r e n t e a 1 7 m U/ml, re s p e c t i v a m e n t e Calc i o : P a c i e n t e s c o n o s t e o p o r o s i s y C l C r b a j o ( < 6 0 m l / m i n ) t i e n e n m e n o r a b s o r- c i ó n d e Ca, m e n o r c a n t i d a d d e 1, d i h i d r o x i vi t a m i n a D y u n a d i h i d r o x i v i t a m i n a D s é r i c a n o r m a l, c o m o e x p r e s i ó n d e u n a c o n ve r s i ó n d i s m i n u i d a d e d i h i d r o x i vi t a m i n a D a 1, d i h i d r o x i vi t a m i n a D p o r e l e n v e j e c i m i e n t o r e n a l. U n C l C r < 6 5 m l / m i n e s c o n s i d e r a d o u n f a c t o r d e 16

17 r i e s g o i n d e p e n d i e n t e e n l a s c a í d a s y a s o c i a d o a f r a c t u r a s e n a n c i a n o s c o n o s t e o p o r o s i s. Insulina: E l r i ñ ó n e s e l s i t i o p a r a el c l e a r a n c e d e l a i n s u l i n a e n l a c i r c u l a c i ó n s i s- t é m i c a, r e m u e ve e l 5 0 % d e l a i n s u l i n a e n l a c i r c u l a c i ó n p e r i f é r i c a. T o d o é s t e p r o c e s o s e l l e v a a c a b o e n e l t ú b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l. E n c o n- s e c u e n c i a, l a d e c l i n a c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l e n l o s a n c i a n o s p r o voca u n c l e a r a n c e r e d u c i d o d e i n s u l i n a. M E T AB O L ISMO DE AG U A Y ELECTROLITOS C a m b i o s r e n a les : L o s g l o m é r u los m u e s t r a n u n a e x p a n s i ó n d e la m a t r i z m e s a n g i a l, y u n i n c r e m e n t o e n e l g r o s o r d e l a m e m b r a n a b a s a l, c o n d e p ó s it o d e h i a l i- n a, y e n ú lt imo lugar u n c o la p s o d e los o v i l los g l o m e r u lar e s. E n l a c o r- t e z a, e x i s t e u n a e s c l e r o s i s d e l a s a r t e r io l a s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s, y e n l a z o n a y u xt a m e d u l a r l a s a r t e r io la s p a r e c e n f o r m a r las c o n e x io n e s q u e p u e d e n e xp l ic a r e l i n c r e m e n t o n o r m a l d e l f luj o s a n g u íneo m e d u l a r o b- s e r v a d o e n los riñones d e l a n c i a n o. Ha y t a m b ié n u n a d i s m i n u c ió n e n e l n ú m e r o d e t ú b u l o s c o n a t r o f ia d e l e p i t e l i o t u b u la r y d ilatació n t u b u l a r, f ibr o s is i n t e r s t i c ia l y c a m b i o s e n la v a s c u l a r i z a c i ó n a r t e r io l a r. A u n q u e h a y u n a p é r d id a d e l a m a s a g l o m e r u lar c o n e l e n v e j e c im i e n t o, l a p é r d i d a d e la m a s a t u b u l a r e s p r o p o r c i o n a l, p o r lo t a n t o la r e lación t ú b u l o g lomer u lar se suele ma n t e n e r. L a d ism in u c ió n d e l a f iltra c i ó n g lom e r u l a r n o e s n o r m a l c o n e l e n v e j e- c im ie n t o, s i n o q u e e s m á s p r o b a b l e q u e s e a e l r e s u ltad o d e la a c u m u- l a c ió n d e lo s c a m b i o s d e la a n a t o m ía y f is io l o g ía r e n a l d e s c r i p t o s, e n e l c u a d r o c l ín i c o d e d i s t int o s p r o c e s o s c o m ó r b id o s j u n t o c o n e l e f e c t o n o c i v o d e la me d icació n. 17

18 C o m p o s i c i ó n d e l o r g a n i s m o, c a m b io s a s o c iados a l e n vejecimient o H a y u n c o n s t a n t e a u m e n t o e n la g r a s a c o r p o r a l d e l a n c i a n o, a l m ismo t iem p o u n a d ism in u c i ó n d e la ma s a m a g r a c o r p o r a l. E s t e d e s c e n s o e n la m a s a m a g r a e s importante te n e r e n c u e n t a c u a n d o s e e v a lú a l a f u n c ión r e n a l e n lo s a n c ia n o s. L a e lim i n a c ió n d e c r e a t in i- n a e s la m e d i d a m á s r e p r o d u c ib le d e l a t a s a d e f i ltración g lom e r u l a r e n l a t o m a d e d e c i s i o n e s c l ín ic a s. L a p r o d u c c ió n d e c r e a t in i n a d ism i n u y e c o n l a e d a d e n r e la c ió n a la d ism in u c i ó n d e la m a s a c o r p o r a l m a g r a. S i b i e n, a n t e r i o r m e n t e s e d e s c r i b e u n a f ó r m u la p a r a e v a l u a r y d if e r e n c iar l a p a t o log ía r e n a l d e l r i ñ ó n e n v e j e c i d o, n o t e n ie n d o e n c u e n t a l a c r e a- t in i n a y p o r e n d e la ma s a m a g r a. N o e x ist e método a lg u n o d e e s t im a c i ó n e x a c t a d e la t a s a d e f i ltr a c i ó n g l o m e r u lar a t r a v é s d e v a r ia b le s f á c iles d e o b t e n e r c o m o l a e d a d, s e- x o, p e s o y c r e a t i n in a s é r ic a, y n o s e d i s p o n d r á d e m é t o d o a l g u n o hast a q u e d is p o n g a m o s d e u n a m e d ic i ó n f á c i l d e la m a s a m u s c u l a r. En l a p r á c t i c a c l ín ic a, l a u t i lización d e l a e s t im a c ió n d e l a t a s a d e f i ltr a c ión g l o m e r u lar a p a r t ir d e l a f o r m u l a d e C o c k r of t G a u lt p r o p o r c io n a u n a g u ía r á p id a y r a z o n a b l e p a r a la t o m a d e d e c is io n e s c l ín i c a s e n l a m a- y o r ía d e la s s it u a c i o n e s. O t r a f ó r m u la p a u s i b le d e u s o, e s l a F ó r m u l a d e HUG E, la cual tie n e e n c u e n t a d a t o s c o m o h e m a t o c r ito y u r e a. C o m p a r t imentos orgánico s Ag u a Cor p o r a l Total E l a g u a c o r p o r a l t o t a l s u p o n e a p r o x imadam e n t e e l 6 0 % e n u n a d u lt o j o v e n. L a c o n c e n t r a c ió n s é r i c a d e s o d i o r e f l e j a e l e s t a d o d e h i d r a t a- c i ó n d e la s c é l u la s d e l in d i v i d u o. E l a g u a c o r p o r a l t o t a l d ism in u y e c o n la e d a d e n p r o p o r c ió n a l p e s o t o- t a l, p o r l o q u e la p é r d id a o g a n a n c i a d e u n l itro d e a g u a r e p r e s e n t a u n m a y o r c a m b i o e n lo s a n c ia n o s. Eq u i l i b r io á c id o b a s e : E l e q u i l ibr io á c i d o b a s e s e r e g u l a d e f o r m a a g u d a m e d i a n t e l a e x c r e- c i ó n d e CO2 c o n la r e s p ir a c ió n y, d e f o r m a c r ó n i c a m e d i a n t e l a e xcr e- 18

19 c i ó n r e n a l d e á c idos. A lg u n o s d a t o s s u g i e r e n q u e lo s a n c i a n o s d e s a- rrollan u n a a c id o s is m e t a b ó l ic a l e v e, c a r a c t e r i za d a p o r u n a p e q u e ñ a d i s m i n u c ió n d e l b ic a r b o n a t o s é r i c o. E s t a a n o m a l ía s e d e t e c t a m a y o r- m e n t e e n a d u ltos c o n d ism in u c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l y e s t o s e m a n i- f ie s t a p o r la e le v a c i ó n a s o c i a d a d e l clo r o s é r ic o. E l r i ñ ó n e s c a p a z d e m a n t e n e r la Homeost a s is á c id o b a s e. N o o b s- t a n t e e n r e s p u e s t a a l a s o b r e c a r g a d e á c id o, c o m o e n u n a i n f e c c ió n o e j e r c ic i o, e l riñ ó n d e l ancia n o e x c r e t a e l áci d o c o n m a yo r l e n t it u d. C a m b i o s e n l o s e l e c t r o l itos: S o d i o : L a c o n c e n t r a c ió n s é r ica d e s o d i o n o s e a lter a c o n l a e d a d. L a e l e v a c ió n d e l a c o n c e n t r a c i ó n d e l s o d i o e n s u e r o o l a e l e v a c ió n d e l a o s m o l a l i d a d d e l p la s m a, s ig n if ica q u e e l p a c i e n t e t ie n e u n d éf i c i t d e a g u a e n r e l a c ió n a l a c a n t i d a d d e s o d i o p r e s e n t e y q u e l a s c é l u las i n- d i v i d u a le s e s t á n d e s h i d r a t a d a s. L a d ism i n u c i ó n d e l s o d io e n s u e r o s i g- n if i c a q u e e x ist e e x c e s o d e a g u a l ibre y q u e l a s c é l u las i n d i v i d u a le s e s t á n s o b r e h idr a t a d a s. S e p u e d e o b s e r var u n a p s e u d o h ip o n a t r e m ia e n l a h i p e r g l u c e m i a, h i- p e r p r o t e i n e m i a e h ip e r l ip i d e m ia. L a c o n c e n t r a c ió n d e s o d io s é r ico e s t á c o n t r o la d a, m e d i a n t e la e x c r e- c i ó n o a b s o r c i ó n d e a g u a e n e l r i ñ ó n e n r e s p u e s t a a l a A D H y a l a s e n- s a c i ó n d e s e d. C u a n d o a u m e n t a l a c o n c e n t r a c ió n d e s o d i o s e p r o d u c e A D H. N o o b s t a n t e, e n r e s p u e s t a a u n e s t imulo o s m ó t ico, m u c h o s a n- c i a n o s m u e s t r a n u n a d i s m i n u c ió n e n la s e c r e c i ó n d e A DH. L a A D H s e u n e a lo s r e c e p t o r e s V d e l c o n d u c t o c o l e c t o r d e l r i ñ ó n, p r o- d u c i e n d o la f u s ió n d e l o s c a n a l e s d e a c u a p o r i n a 2, c o n l a m e m b r a n a l u m i n a l in c r e m e n t a n d o l a a b s o r c ió n d e l a g u a. Se s a b e q u e l a c a p a c i- d a d d e l r iñ ó n d e l a n c i a n o p a r a c o n c e n t r a r l a o r in a e n r e s p u e s t a a la pérdida d e o r in a e s t a d ism in u id a. D a t o s c l ín i c o s in d ic a n q u e c o n l a e d a d s e v a a t e n u a n d o e l r i t m o c irc a- d i a n o n o r m a l de l iberación d e ADH. E s t u d io s s u g i e r e n q u e t a n t o l a s ín t e s i s d e r e n in a c o m o s u l iberación e s t á n d i s m i n u i d a s e n e l r iñón a n c i a n o. S i b ie n p u e d e n o t e n e r impl i- 19

20 c a n c ia c l ín ic a ; l a intro d u c c i ó n d e u n f á r m a c o o la a p a r ic i ó n d e u n a e n- f e r m e d a d q u e d i s m i n u y a a u n m á s l a r e n in a, p o d r ía n t e n e r c o n s e c u e n- c i a s c l ín ic a s y a s o c iar s e c o n u n e s t a d o h i p o r r e n in é m i c o - h i p o a ld o s t e r o n e m ico. L a h ip o n a t r e m i a e s la a lt e r a c i ó n h i d r o e le c t r o l ít ic a m á s c o m ú n e n l o s a n c i a n o s ( 7 % d e lo s a n c ia n o s a m b u lat o r io s, 1 8 % d e l o s int e r n a d o s y 5 0 % e n lo s g e r i á t r ic o s ). T o d o e s t o a s o c i a d o a u n a in c a p a c i d a d d e c o n s e r v a r e l s o d i o, p e r o t a m b ié n u n a i n c a p a c i d a d d e e l im in a r u n a c a r- g a r á p i d a d e s o d io, c o m o e s e l c a s o d e l a HT A; I n s u f i c ie n c i a Car d ia c a, E d e m a Ag u d o d e Pu lm ó n. R E DUCCIÓ N DE L A F U N C IÓN REN AL E N RE L A C I Ó N C O N L A E D AD L a a r t e r i o s c l e r o s is e s u n a e n f e r m e d a d inf l a m a t o r i a c r ó n i c a y s u s p r i n- c i p a l e s c a u s a n t e s e d a d, h i p e r t e n s i ó n a r t e r ia l e s e n c i a l y d i a b e t e s m e l l i- t u s d e t ip o 2, s o n a s u v e z lo s p r imor d ia l e s f a c t o r e s e t io l ó g ic o s d e afección r e n a l. L a e d a d s e c o n s i d e r a u n f a c t o r d e r iesgo c a r d io v a s c u- l a r n o m o d if i c a b l e y e s t á d e f in i d a c o m o t a l e n las g u ía s d e p r á c t i c a s clínicas a p a r t ir de 55 años en hombres y 6 5 e n m u j e r e s S e p r o d u c e n c a m b io s, c o m o d i s m i n u c i ó n d e l t a m a ñ o r e n a l, a p r e d o m i- n i o d e la c o r t e z a r e n a l, lle v a d o a u n a d i s m i n u c ió n d e l v o l u m e n r e nal. A n i v e l d e l a r e g ión t ú b u lo i n t e r s t i c i a l, s e p r o d u c e d ism in u c i ó n d e l v o- l u m e n y n ú m e r o s d e t ú b u l o s, c o n a t r o f ia t u b u lar, h a y a u m e n t o d e c é l u- l a s inf lam a t o r i a s q u e c o n l le v a a la fibr o s is m e d u l a r. L a t e o r ía d e l a h i p e rf i ltra c ió n, e s la q u e i n t e n t a e x p l i c a r e l m e c a n ism o de la g lomé r u l o e s c l e r o s i s. Ha y u n a p é r d i d a d e l a s u n id a d e s g lom e r u- l a r e s, q u e s o n r e e m p l a z a d a s p o r m a t e r i a l h i a l i n o, y a u me n t o d e c é l u l a s m e s a n g ia l e s, q u e l le v a n a u n e n g r o s a m ie n t o d e la me m b r a n a b a s a l. La r e d u c c ió n e n e l n ú m e r o d e n e f r on a s p r o v o c a e l a u m e n t o d e f l u j o s a n g u ín e o c a p i la r a c a d a u n a d e e l las y, p o r l o t a n t o u n a u m e n t o d e la t a s a d e f i ltrado g l o m e r u lar p o r u n id a d d e n e f r o n a. T o d o é s t e m e c a n i s- 20

21 m o s e v e p o t e n c iado c o n f a c t o r e s e x ó g e n o s, c o m o d ieta h ip e r p r o t e í c a y c o n e le v a d o s o d io a s í c o m o t a m b i é n e l t r a t a m i e n t o t iroideo. T o d o e s t o h a c e q u e l o s t ú b u lo s, s e a n t a m b i é n s e n s ibles a n o x a s i s- q u é m i c a s y t ó x i c a s, c o n m a yor rie s g o d e Necr o s i s T u b u l a r Ag u d a. E l s istem a v a s c u l a r t a m b i é n s u f r e c a m b i o s r e l a c io n a d o s c o n e l r e s t o d e lo s f a c t o r e s d e r ie s g o d e la s p a t o log ía s c a r d i o va s c u la r. S e p r o d u c e e s c l e r o s i s a r t e r ia l, d i s m in u c ió n e n l o s c a p i lar e s g lom e r u l a r e s, f ibr o s is d e l a ínt ima a r t e r ia l, d e g e n e r a c i ó n g l o m e r u l a r c o n a t r o f ia d e a r t e r io la a f e r e n t e y e f e r e n t e. P o r t o d a s e s t a s a lteraciones s u f r id a s p o r e l g l o m é r u lo r e n a l, s e p r o d u- c e la re d u c c i ó n p r o g r e s i v a d e l filtrado glomer u lar. E l f luj o p l a s m á t i c o r e n a l t a m b ié n t iene u n d e s c e n s o, d e a p r o x im a d a- m e n t e 5 0 % d e l o s 2 0 a 9 0 a ñ o s. N o r m a lm e n t e, la v a s o d i latació n r e n a l p r o v o c a a u m e n t o d e l f l u j o s a n- g u ín e o r e n a l y d e l F G, e s t o e s lo l lamado r e s e r va f u n c i o n a l r e n a l. E s t e a u m e n t o d e l f l u j o p l a s m á t i c o r e n a l s e v e m u y d i s m inuid o e n l o s a n c i a- n o s, c o m o c o n s e c u e n c i a d e los cam b io s e s t r u c t u r a l e s y a l d e s e q u i l ibr i o d e i n f luencias v a s o d i lat a d o r e s y v a s o c o n s t r ict o r a s. T o d o e s t o l l e v a a d i s m i n u ir l a c a p a c id a d d e l r iñ ó n a a d a p t a r s e a l o s c a m b i o s, y a u m e n t a r l a s u s c e p t ib i l id a d a l a injuria renal a g u d a. V e r An e x o 4 E N FERME D AD R E N AL EN EL AN C I AN O L o s p a c ie n t e s a n c i a n o s t ie n e n f o rmas d e p r e s e n t a c i ó n a t íp i c a q u e p u e d e n l le v a r a e r r o r e s d iagnóst ic o s y t e r a p é u t i c o s. L o s e xám e n e s c o m p l e m e n t a r i o s q u e p u e d e n a y u d a r a p e s q u i za r p a t o- l o g ía r e n a l i n c ip i e n t e s y q u e s e r ía n e c e s a r io s o licit a r e n la p o b l a c i ó n a n c i a n a s o n : h e m a t o c r it o, h e m o g l o b i n a, c r e a t i n ina s é r i c a, a l b ú m in a, g l u c o s a y p H e n l a o r in a y e l e x a m e n m icr o s c ó p i c o d e l s e d im e n t o u r i- n a r io, c o n l a b ú s q u e d a a d i c i o n a l de la pr e s e n c i a d e b a c t e r i a s. E n lo s e x á m e n e s c o m p l e m e n t a r io s r e a l i z a d o s, e s d e u t i l id a d e l s edim e n t o u r in a r io y a q u e s u i n t e r p r e t a c ió n a y u d a a id e n t ificar e n f e r m e- 21

22 d a d g l o m e r u l a r y l a v a s c u l it is. L a p r e s e n c ia d e c ilindros, h e m a t íes d i s m ó r f ic o s, a lt o s n i v e l e s d e p r o t e in u r ia y h e m a t u r ia s o n i n d i c a t i v o s d e p a t o l o g í a r e n a l y r e q u i e r e u n e s t u d io má s e x h a u s t i v o. PARÁMETROS DE FUNCION RENAL EN ADULTOS JÓ V ENES, ANCI A- N O S (MA YO RES A 65 AÑO S) Y MU Y ANCI A NOS (MA YO RES A 8 0 A ÑO S) D e b e m o s p e n s a r e n p a t o log ía r e n a l c u a n d o u n p a c ie n t e p r e s e n t a c i e r- t o s s ig n o s y s ín t o m a s, c o m o e s : U n d e t e r i o r o a g u d o d e la fu n c i ó n r e n a l. Deterioro g r a d u a l de l a f u n c ió n r e n a l. P r o t e i n u r i a, e n r a n g o n e f r ó t i c o. H i p e r t e n s ió n y e n f e r m e d a d v a s c u l a r r e n a l. E n f e r m e d a d s istémica con af e c t a c ió n r e n a l. T R AN S P L AN T E RE N AL P o r e l a u m e n t o d e l a p o b la c ió n a n c i a n a, y d e p o b lación s o m e t i d a a diálisis. Ap a r e c e c o m o o p c i ó n e l t r a n s p la n t e r e n a l. Se e v i d e n c ia m e j o- r ía d e lo s p a c i e n t e s t r a n s p la n t a d o s q u e p a d e c ía n p a t o l o g ía r e n a l t e r- m in a l. L a c a u s a m á s c o m ú n d e p é r d id a d e l i n j e r t o e n l o s a n c i a n o s e s s u f a l le c imient o. E s d e c ir q u e p o d e m o s c o n t a r h o y c o n la p o s i b i l id a d d e o f r e c e r e l t r a n s p la n t e r e n a l a p a c i e n t e s m a y o r e s y m u y m a yor e s, c o m o o p c ió n d e t r a t a m ie n t o. 22

23 DISCUSIÓN Y PROPUESTAS S e p r o p o n e d is p o n e r d e m a t e r ia l e s c l ín i c o s y b i o q u ím ic o s p a r a e l a b o r d a j e d e la p a t o l o g ía r e n a l d e l o s p a c i e n t e s a n c i a n o s y m u y a n c i a- n o s y p o d e r p lant e a r e l d i a g n ó s t i c o d if e r e n c ia l e n t r e e l e n v e j e c im i e n t o r e n a l fisiológ icos y p a t o l ó g ic o. L o s c a m b i o s p r o d u c i d o s, q u e p o d r ía s e r l l a m a d o G lom e r u l o e s c ler o s is S e n i l, lleva a la n e c e s idad de aj u s t e e n lo s f á r m a c o s a u t i l i z a r e n é s t a p o b l a c i ó n, y a l riesgo de sobr e c a r g a h íd r i c a y/ o s a lina T e n e r e n c u e n t a q u e e n l a f is io l o g ía del riñón senescente: L o s p a c ie n t e s c o n i n s u f ic i e n c i a r e n a l c r ó n i c a p r e s e n t a n u n a u m e n t o m u y i m p o r t a n t e e n l a m o r b imortalid a d c a r d i o va s c u lar r e s p e c t o a la p o b l a c i ó n g e n e r a l, d e b i d o a q u e e n e l l o s s e c o n c a t e n a n d e f o r m a prevalente n u m e r o s o s f a c t o r e s d e r ie s g o c a r d i o va s c u la r q u e t ie n e n c o m o c o n s e c u e n c ia f in a l e l d e s a r r o l lo d e la e nf e r m e d a d a r t e r ioscl e- r ó t i c a. L a E n f e r m e d a d R e n a l Cr ó n ic a e n s o m b r e c e e l p r o n ó s t i c o d e l p a c i e n- t e, y a q u e la e levación d e l a c r e a t i n in a s é r i c a y l a a lb u m in u- r ia/ p r o t e in u r ia s o n m a r c a d o r e s i n d e p e n d i e n t e s d e r i e s g o c a r d i o v a s- c u lar. L a r e d u c c ió n d e l f i l t r a d o g lomer u lar e s u n p r e d ict o r independie n t e d e m o r b imortalid a d c a r d i o v a s c u lar e n p o b lación g e n e r a l y p r i n c i palm e n t e e n p o b laciones c o n a lto r ie s g o, c o m o : HT A, DBT, a n c i a n o s. E n lo s q u e e le v a c io n e s m o d e r a d a s d e c r e a t in in a p l a s m á t i c a s e c o- r r e l a c i o n a n d e m a n e r a s ig n if ic a t i v a c o n e ve n t o s c a r d iovascular e s y m o r t a l id a d t o t a l. 23

24 BIBLIOGRAFIA 1. E l r iñ ó n d e l e n v e j e c im i e n t o. L a s a lteracio n e s e s t r u c t u r a le s y f u n c i o- n a le s d e l r i ñ ó n e n vej e c i d o. Q u é l o d if e r e n c ia d e l a i n s u f ic i e n c i a r e- n a l s e c u n d a r i a a e n f e r m e d a d e s? Re v i s ió n I NT R A ME D m a r z o D r e s. D i n e s h Rakhej a, X u e q ing Yu X in J. Z h o u 2. L a f is i o log ía r e n a l e n e l p r o c e s o d e e n v e j e c im i e n t o a v a n z a d o N e- f r o P lu s , J o a q u ín A. G r e g o r i, J u l i o H e r r e r a Pe r e z d e l V i llar, C a r l o s G. Musso, Juan F. Ma c i a s Nu ñ e z, N i c o l á s R. Roble s P e r e z, 3. Educació n Mé d ic a. Q u e e s la Nef r o g e r iatría? Vo lúm e n I V, Núm e r o 3. A ñ o Car l o s G. Musso 4. Tesis D o c t o r a l. Proceso F is io l ó g ic o d e l e n v e j e c im ie n t o r e n a l e n e l m u y a n c ia n o. Dr Ca r l o s G. Mu s s o. España Cur s o N e f r o g e r iatría. S o c i e d a d Argent in a d e N e f r o l o g ía. C l a u d io C o- r r a d in o A ñ o PRO N EF RO. Mó d u l o 9 Sociedad Argent i n a d e N e f r o log ía. Un i d a d Temática I I I F i s io log ía R e n a l y Vejez. Car l o s G. Mu s s o, Ma n u e l V i- l a s, J u l i a n a R e y n a ld i. 7. F u n c ió n Re n a l e n e l A n c i a n o : e l p a g o d e l t iem p o. H i p e r t e n s ión S E H A, vo l 2 6 N º En e r o F F e r n a n d e z Vega; R. Mar i n I r a n- zo 8. G e r i a t r ía Brocklehurst s 6 t a e d i c ió n -. s e c c i ó n 2 c a p ítulo E n- f e r m e d a d e s d e l r iñón e n e l a n c ia n o. A u t o r e s : Ho war d F i l l it, Sar b j it Jassal, Dim itrio s O r e o p o u l o s. 9. Ger i a t r ía Brockle h u r s t s 6 t a e d i c i ó n -. s e c c i ó n 2 c a p ítulo A lter a c io n e s e n e l m e t a b o l i s m o d e l a g u a y d e l o s e l e c t r o l i t o s. Aut o r : C a t h e r i n e Ke l le h e r Co n g r e s o d e G e r iatría y G e r o n t o log ía, Bu e n o s A ir e s A ñ o