INFLUENZA A H1N1 PANDEMICA 2009 INFORMACION PARA EL EQUIPO ASISTENCIAL

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1 INFLUENZA A H1N1 PANDEMICA 2009 INFORMACION PARA EL EQUIPO ASISTENCIAL Versión de julio de 2009 Revisión realizada por Narda Maria Olarte Escobar MD. MSc Este documento contiene las últimas recomendaciones y normas emanadas desde el Ministerio de la Protección Social de Colombia y reemplaza las versiones anteriores. 1.INTRODUCCION El virus influenza A (H1N1) pandémico es un nuevo virus que se detectó por primera vez en abril de El virus infecta se propaga de persona a persona. Según los reportes oficiales de la Organización Mundial de la Salud se han afectando los 5 continentes y superado los casos confirmados por laboratorio, con mas de 400 casos de mortalidad. Hasta el 3 de julio de 2009, en la Región de las Américas, se han notificado: 65,925 casos confirmados en 29 países de la Región (73,3% de los casos a nivel mundial) y 387 defunciones. A 21 de julio de 2009 el Instituto Nacional de Salud confirmó que el número de casos en Colombia confirmados por laboratorio se eleva a 221 incluyendo ocho fallecimientos (seis en Bogotá, uno en Soacha, Cundinamarca y uno en Viterbo, Caldas). Bogotá registra 60 casos confirmados incluidos 6 fallecimientos. El 50% de los casos corresponde al genero femenino. De lo casos 33 presentan antecedente de viaje al exterior y 26 son casos autóctonos y se registra un paciente sin dato. Entre los casos 3 corresponden a menores de 1 año, 4 casos entre 1 y 4 años, 9 casos entre 5 y 14 años, 40 casos entre los 15 y los 44 años, 4 casos entre los 45 y los 59 años y no se han identificados casos en mayores de 60 años. De los pacientes probables atendidos en el hospital el Tunal solo uno s e ha confirmado por pruebas de laboratorio y corresponde a una paciente fallecida que fue atendida con adecuadas medidas de bioseguridad y recibió tratamiento medico adecuado incluyendo ventilación mecánica y oseltamivir. Ante el potencial de trasmisión que tiene el virus y el estado actual de la pandemia, se deben establecer medidas de prevención y algunas pautas básicas de atención, por esta razón a continuación el equipo asistencial del hospital El Tunal, encontrará información al respecto. 2. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN La transmisión del nuevo virus A (H1N1) es objeto actual de estudio, pero son los limitados los datos aún disponibles y estos indican que al parecer se transmite de manera similar a otros virus de la gripe. Se cree que el Virus de la gripe estacional humana se transmite de persona a persona principalmente a través de las gotas que son emitidas cuando una persona infectada tose o estornuda cerca de una persona susceptible. Este tipo de transmisión requiere de un estrecho contacto entre la fuente y el receptor, porque las gotitas no permanecen suspendidas en el aire y en general viajan a corta distancia (<6 pies, 2 metros). No se ha documentado

2 transmisión efectiva por aerosol (partículas menores a 5 micras) y el potencial para ingresar a través de la conjuntiva o de la mucosa gastrointestinal es desconocida. Todas las secreciones respiratorias y fluidos corporales incluyendo heces diarreicas deben considerarse potencialmente infecciosas en los casos de infección por el nuevo virus nuevo de la gripe A (H1N1). Los virus de influenza A y B pueden sobrevivir en superficies ambientales secas, tanto porosas como no porosas. El virus de la influenza A puede sobrevivir en superficies duras no porosas (por ej., acero inoxidable, plástico duro) de 24 a 48 horas y en materiales porosos (por ej., paños, papel) de < 8 a 12 horas a temperatura ambiente. La resistencia de los virus en superficies aumenta hasta 72 horas cuando dichas superficies están húmedas. Un estudio demostró que los virus secos de influenza pueden permanecer en las manos durante al menos 3 horas, mientras que estudios más recientes demostraron que el virus puede mantenerse estable en las manos por 5 minutos. Los virus pueden transmitirse a las manos desde superficies no porosas por lo menos 2 a 8 horas, desde materiales porosos a las manos es mucho menos eficiente, viéndose afectada por el secado rápido, en ese caso, el virus infeccioso fue transmitido a las manos en niveles detectables durante 15 minutos. 3. PERIODO DE INCUBACIÓN Y PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD El periodo preciso de incubación aún es desconocido pero se ha estimado de 1 a 7 días y el más probable de 1 a 4 días. De igual manera la duración del periodo de transmisión es aún desconocida, sin embargo se ha estimado que se deben considerar las personas contagiosas desde el primer día de inicio de los síntomas hasta la resolución de los mismos y en general hasta los 7 días posteriores a la aparición de la enfermedad. Los niños, especialmente los más pequeños, pueden ser más contagiosos durante periodos más largos incluso hasta por 10 días. 4. SIGNOS Y SÍNTOMAS Afecta pacientes de todas las edades, pero el mayor número de casos se ha presentado en adultos jóvenes. Los síntomas mas frecuentes son similares a los de la influenza estacional (fiebre, tos, dolor de garganta) sin complicaciones, también se han documentado síntomas respiratorios leves (congestión nasal, rinorrea) sin fiebre. Otros síntomas reportados son vómito, diarrea, mialgias, artralgias dolor de cabeza, escalofríos, fatiga y disnea. En general los casos han cursado con síntomas leves y no han requerido atención hospitalaria. La información acerca de las complicaciones es aún insuficiente, pero de acuerdo a la experiencia con influenza estacional se puede esperar exacerbación de condiciones crónicas de base, neumonía, miocarditis y pericarditis, encefalitis, convulsiones febriles, síndrome de shock toxico y neumonía bacteriana secundaria con o sin sepsis. Los casos graves han cursado con deterioro muy rápido clínica de neumonía e insuficiencia respiratoria. Deben ser considerados como grupos de alto riesgo: Niños menores de 5 años Adultos mayores de 65 años. Niños y adolescentes (menores de 18 años) quienes hayan recibido aspirina por largo tiempo y quienes hayan presentado Síndrome de Reye después de un episodios de infección por virus de la influenza. Mujeres en embarazo. Adultos y niños con enfermedades crónicas pulmonares, cardiovasculares, hematológicas, neurológicas, neuro-musculares o desordenes metabólicos. Adultos y niños con inmunosupresión, incluye la causada por medicamentos o por VIH. Residentes de hogares de cuidado crónico. 5. DEFINICIONES DE CASO Caso Sospechoso de Influenza A (H1N1) Persona de cualquier grupo de edad que presenta signos y síntomas de Infección respiratoria aguda con manifestaciones clínicas leves o enfermedad similar a influenza (ESI), con fiebre a 38 ºC y tos, y otros síntomas de tracto respiratorio superior, de no más de siete (7) días de evolución. Caso Probable de Influenza A (H1N1) Persona con Infección Respiratoria Aguda Grave ( que amerita manejo hospitalario) o IRAG. Persona con Infección Respiratoria Aguda Grave de tipo inusitada (IRAG inusitada), viva o muerta, con o sin criterios epidemiológicos de exposición. Toda muerte por Infección Respiratoria Aguda. en la que se desconocen etiología y grado de exposición. Infección respiratoria Aguda Grave de Tipo Inusitado. Todo caso que se hospitalice por infección respiratoria aguda, que reúna cualquiera de las siguientes condiciones: 1. Población previamente sana en el rango de 5 a 65 años de edad. 2. Ser un trabajador de la salud. 3. Corresponde a un conglomerado 2 o mas casos relacionados 4. El profesional de salud perciba como un caso inusitado o inusual. 5. Muertes por infección respiratoria aguda de causa desconocida.

3 Caso Confirmado De Influenza A (H1N1) Persona clasificada como caso sospechoso o probable, vivo o muerto, en quien se identifica virus de Influenza A (H1N1) por el laboratorio mediante prueba de rrt-pcr (PCR en tiempo real), secuenciación genética ó cultivo viral. Persona que muere por causa de una infección respiratoria aguda de etiología desconocida con contacto estrecho con caso confirmado de Influenza A (H1N1). 6. TOMA DE MUESTRAS De acuerdo a los últimos lineamientos del Ministerio de la protección social consignados en la circular 048 no es necesario confirmar por muestras de laboratorio todos los casos sospechosos. El uso de las pruebas de laboratorio debe orientarse a la caracterización y monitoreo de la circulación de virus pandémico y otros virus respiratorios y al estudio de casos graves, por tanto NO ES CRITERIO PARA DEFINIR DIGANOSTICO O MANEJO CLINICO. La toma de la muestra de secreción respiratoria se realiza por hisopado oro faríngeo o aspirado nasofaringeo, el hisopo debe ser plástico, EL TUBO PARA RECOLECTAR LA MUESTRA SE DEBE SOLICITAR AL LABORATORIO CLÍNICO. La toma de muestra esta indicada para todos los casos de infección respiratoria aguda grave que se hospitalizan o mueren, incluyendo los casos de IRAG inusitado. La toma la debe realizar terapia respiratoria, usando protección facial, mascarilla N95 y guantes de manejo y bata impermeable si hay riesgo de salpicadura. Debe realizar higiene de manos antes y después del procedimiento. Se deben usar escobillones de poliéster estériles: de dacrón, rayón o de fibra de poliéster. No se debe utilizar hisopos de alginato de calcio ni de algodón ni aquellos con palillos de madera, ya que inhiben la PCR. En caso de no contar con escobillones de dacrón o nylon, usar hisopo de algodón sin dejar el hisopo dentro del tubo. Procedimiento para la toma de Lavado nasofaríngeo / Aspirado 1.Introduzca 1 ml de solución salina estéril (ph: 7.0) en una de las ventanas nasales utilizando una jeringa unida a una pieza pequeña de tubo plástico (sonda). 2.Aspire todo el material de la secreción nasofaríngea que sea posible. Si la muestra se ve con moco o turbia se considera adecuada. Si no lo es repita el procedimiento con la otra ventana nasal. 3.Agregue la muestra al vial estéril 4.Enjuague la jeringa en el vial estéril utilizando para ello el medio de transporte viral. 5.Coloque la muestra en el vial medio de transporte viral y marque el recipiente Procedimiento para la toma de muestra de Hisopado/frotis faríngeo El paciente debe ubicarse en una silla cómoda, con la cabeza ligeramente inclinada hacia atrás para proceder a realizar según elección la siguiente toma de muestra. 1. Pida al paciente que abra la boca y saque la lengua, repitiendo reiteradamente la letra a con el fin de exponer la faringe. 2. Con la ayuda de un baja lenguas, presione la lengua. La manipulación en este momento de la toma de muestra es de gran importancia para evitar la lengua y la contaminación que de ella se derive. 3. Tome el hisopo, colóquelo en la parte posterior y superior de la faringe, lo más cercano a la nasofaringe. 4. Luego rote el hisopo por la parte posterior de las tonsilas, mediante movimiento enérgico rotatorio y a la vez de arriba hacia abajo, con el fin de lograr obtener el mayor número de células. 5. Coloque el hisopo con la muestra en el vial medio de transporte viral, agítelo con fuerza y retírelo, marque el recipiente (nombre, apellidos, edad, fecha y hora). Una vez tomada la muestra se debe llevar al laboratorio clínico, junto con la ficha epidemiológica en original y copia para enfermedad similar a influenza (ESI-IRAG) que se consigue en la pagina Web de vigilancia Epidemiológica y resumen de historia clínica en original y copia. Las muestras serán colocadas en el medio de transporte; es necesario mantener las muestras y el medio de transporte para virus respiratorios a 4 C y enviarlas refrigeradas. Las muestras deben llegar dentro de las primeras 24 horas de ser tomadas, al Laboratorio de Salud Pública de la SDS, el laboratorio clínico se encarga de enviar las muestras a SDS, con ficha epidemiológica y resumen de historia clínica.

4 Practica de autopsias clínicas La Secretaría Distrital de Salud, podrá ordenar la práctica de autopsias clínicas, cuya indicación radica en el interés de conocer el comportamiento epidemiológico de la enfermedad, la confirmación de diagnóstico, la evaluación de los protocolos de tratamiento y las complicaciones de la enfermedad. La práctica de las autopsias clínicas en casos de emergencia, están definidas en el Decreto 786 de 1990 en el parágrafo del artículo 16, de todas maneras se hará lo posible porque la familia entienda y consienta el procedimiento médico de la autopsia. Recolección De Muestras de Secreciones Materiales Hisopos estériles de poliéster, nylon o dacrón preferiblemente. En caso de no contar con estos usar hisopo de algodón. Medio de trasporte viral. Muestra Hisopado faríngeo: asegurándose de la recolección de células de la nasofaringe y traquea. En caso de utilizar hisopos estériles de poliéster o Nylon, este puede quedar dentro del medio de trasporte viral, cortando lo que sobra del mango de manera que el frasco se pueda cerrar herméticamente. En caso de utilizar hisopos estériles de algodón con mango de madera, se debe introducir en el medio de trasporte viral mezclar vigorosamente una vez recolectada la muestra. Si no cuenta con el medio de transporte viral utilizar 2 mililitros solución salina estéril. Una vez recolectadas las muestras respiratorias, deben refrigerarse de inmediato hasta su procesamiento para conservar la viabilidad del virus. Las muestras NO SE DEBEN CONGELAR. Las muestras deben ser enviadas lo antes posible al Laboratorio de Salud Pública Distrital Recolección de Muestras de Tejidos Recolección de muestras de laringe, tráquea, bronquios y parénquima pulmonar de cada lóbulo; se remiten muestras en fresco (8) en solución salina estéril o medio de transporte viral para cultivos virales y ocho (8) en formol neutro al 10%, para estudio histológico, debidamente rotulados y atendiendo las recomendaciones de embalaje y transporte de muestras infecciosas. (Para remisión al Instituto Nacional de Salud) Se requieren un mínimo de ocho (8) bloques o tejidos fijados en formalina de las mismas áreas del pulmón, además de otros órganos que presenten alteraciones patológicas. En pacientes con miocarditis, encefalitis, o rabdomiolisis, se deben incluir especímenes de corazón (ventrículos derecho e izquierdo), sistema nervioso central (corteza, ganglios basales, puente, médula, y cerebelo), y músculo esquelético. Incluir muestras de todos los órganos para estudio histológico Rotular el tubo con Nombre y apellidos, Fecha de toma,hora de toma Utilizar el triple empaque para el envío de la muestra en fresco Primario: tubo de la muestra Secundario: Recipiente que contiene el tubo enrollado en papel absorbente Terciario: nevera de Icopor con pilas refrigerantes Las muestras deben ir acompañadas de : Ficha de notificación epidemiológica. (En la parte superior colocar la leyenda: Investigación Virus Pandémico H1N1/09, para que le den prelación en el laboratorio de salud pública. Historia Clínica del paciente. Copia del reporte de patología (preliminar o final) Copia de cualquier reporte de laboratorio pertinente (microbiología, hematología, serología, cultivo, y bioquímica) Información del profesional que remite las muestras, el nombre, título, dirección, correo electrónico, teléfono y fax. Imágenes (clínicas y de autopsia) Para mayor información relacionada con las autopsias y la bioseguridad en el manejo de cadáveres ver el Protocolo de bioseguridad para manejo de cadáveres en caso de pandemia por virus nuevo de influenza disponible en la página web 7. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Hacer higiene de manos, usar alcohol glicerinado o lavado de manos Aplicar precauciones por gota (uso permanente de mascarilla quirúrgica para la atención de pacientes en los servicios de urgencias y pediatría incluyendo visitantes).

5 Para el personal que realice procedimientos como intubación orotraqueal, broncoscopia, toma de muestra de aspirado nasofaríngeo o hisopado faríngeo, o procedimientos que generen una alta posibilidad de generar tos, en un caso probable o confirmado, se recomienda el uso de máscarilla (respirador) de alta eficiencia N95 (mayor de 95% de filtración de partículas menores a 5 µm), y aislamiento de contacto para manejo de estos pacientes.. Hospitalizar los casos probables en habitación individual de preferencia, ó en presencias de mas de un caso cohortizar geográficamente ( Ubicar en una misma área) Cohortizar atención de enfermería( un mismo grupo de enfermeras atendiendo el mismo grupo de pacientes) Alta temprana. Limitar al mínimo necesario la circulación de personal en los servicios de urgencias y pediatría. Limitar al mínimo necesario la entrada de visitantes y familiares a los diferentes servicios. Al egreso del paciente ambulatorio u hospitalizado entregar por escrito recomendaciones y signos de alarma. LA NOTIFICACIÓN DE CASO PROBABLE ES INMEDIATA. TODOS LOS CASOS PROBABLES DEBEN SER NOTIFICADOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA, POR CUALQUIER MEDIO: LLAMADA TELEFÓNICA A EXT: 1471, POR ESCRITO EN HORAS NO HÁBILES. EN DIAS NO HÁBILES LA FICHA EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS PROBABLES DEBEN SER ENVIADAS VIA FAX AL NUMERO DEL HOSPITAL DE TUNJUELITO 7. MANEJO DE LAS PERSONAS CON EXPOSICIÓN SIN SÍNTOMAS (CONTACTOS ASINTOMÁTICOS) Definición epidemiológica de contactos asintomáticos de pacientes con enfermedad similar a influenza: Contactos de alto riesgo: Familiares de casos sospechosos, probables o confirmados. Trabajadores de la salud con contacto de pacientes sospechosos, probables o confirmados sin protección. Contactos de bajo riesgo: trabajadores de la salud que no están en contacto estrecho (menor a 2 metros). Manejo de contactos No amerita consulta médica. Deben vigilarse (la familia, el mismo individuo) por 7 días enfatizando en temperatura dos veces al día y síntomas respiratorios, y /o gastrointestinales en el caso de los niños No es necesario aislar en un centro médico a las personas en estas condiciones. Se les recomendará que si se requiere asistir a sus lugares de trabajo, escuelas, centro académico u otro tipo de lugar público, deben utilizar mascarilla durante los siguientes 7 días. Ante la presencia de síntomas respiratorios durante los siguientes 7 días se deberá acudir al centro asistencial más cercano y solicitar la evaluación correspondiente; es obligatorio notificar previamente al personal de salud el antecedente de exposición a personas con Influenza. No se requiere solicitar estudios microbiológicos a contactos asintomáticos. 8. PACIENTES QUE NO REQUIEREN ATENCIÓN MÉDICA O QUE DE SOLICITARLA SE PUEDE DAR MANEJO AMBULATORIO: Pacientes con: Rinorrea, dolor faríngeo, fiebre que cede fácilmente a Acetaminofen, y no permanece por mas de 2 días, tos, cefalea, dolores musculares, malestar general que no compromenten su estado general No presentan dificultad respiratoria No hay alteración del estado de conciencia Tolera la vía oral Manejo de este tipo de pacientes: Acetaminofén para tratar mialgias y artralgias Líquidos apropiados y abundantes: en niños se deben dar fraccionados. Reposo y permanencia en casa, que para el trabajador, deberá definirse según el criterio clínico del médico tratante, conforme a la severidad de los síntomas. Recomendar no fumar y evitar exponerse al humo. NO uso de aspirina en menores de 18 años. Incapacidad para laborar o estudiar (aislamiento social) por 3 a 5 días, que en el caso del trabajador implica la evaluación médica de la respectiva EPS. ( idealmente a nivel de consulta prioritaria mas que en consulta de urgencias ), para precisar la justificación de la misma, el tiempo requerido y al máximo posible si es debido o no a una infección por virus A H1N1 No usar antitusivos, antibióticos ni medicamentos que no sean prescritos por médicos. Estar atentos a síntomas o signos que requieren atención médica, y en el caso que de casos con estas características que consulten, dejar lo mas claro posible tanto en forma verbal, como por escrito, indicadores para reconsultar. Esto además debe consignarse como proceso realizado en la historia clínica.

6 9. CRITERIOS PARA ATENCIÓN MÉDICA Aquellos personas que presentan: Fiebre alta difícil de controlar con Acetaminofen, persistencia de la fiebre mas de 3 días, o reaparición de la fiebre después de la defervescencia inicial Empeoramiento de la tos, el dolor de garganta, o del malestar general. Deshidratación Disnea (dificultad respiratoria) Dolor torácico Vómito persistente Deterioro neurológico Esputo purulento, o con pintas de sangre asociado a alguno de los síntomas anteriores Niños que presenten respiración rápida, o ruidos en el pecho al respirar, imposibilidad de beber líquidos, o niño menor de 2 meses que disminuya el apetito o presente fiebre. NOTA: Se debe buscar manejar el mayor número posible de casos a nivel ambulatorio o domiciliario, y de requerir una atención institucional, en el caso de los niños debe intentarse manejo bajo estrategia de Salas ERA, si es un caso de leve intensidad y esta requiriendo aportes bajos de oxígeno, con un seguimiento estricto telefónico o presencial en las siguientes 48 horas para quienes logren darse de alta, apoyado eventualmente por estrategia de oxígeno domiciliario. En el caso de los adultos evaluar la opción de adaptar una estrategia equivalente de acuerdo a las características de cada institución. 10.CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN TERCER NIVEL Criterios hospitalización en tercer nivel/uci incluye alguno de los siguientes o de acuerdo a la consideración del equipo de la UCI: Falla multiorgánica. Inminencia o falla ventilatoria. Paciente con deterioro neurológico progresivo. Cualquier niño que presente alguno de los siguiente indicadores de severidad, debe ser remitido a una Institución de tercer nivel: Idealmente todo menor de tres meses con requerimiento de oxígeno, o niño de cualquier edad con requerimientos de oxígeno con cámara cefálica, a más de 35% de FIO2 (fracción inspirada de oxígeno). De reunir criterios de manejo en salas ERA, aquel que teniendo estas condiciones no responda rápidamente al manejo definido para las mismas. Imposibilidad para beber líquidos. Vomita todo. Estridor en reposo. Letárgico o inconsciente. Paciente con cuadro clínico de sépsis o aspecto tóxico. Paciente con enfermedad pulmonar crónica de base o cardiopatía. Niño o niña menor de seis meses de edad cronológica con antecedente de prematurez extrema. Episodios de apnea durante la enfermedad actual. 11. MANEJO TERCER NIVEL: De acuerdo a las características de cada caso en particular, en protocolos acordes a las condiciones de la situación presentada para los casos que ameriten tercer nivel con o sin UCI Manejo Antiviral (Oseltamivir) La administración de oseltamivir esta indicada en todos los casos de Infección respiratoria aguda con signos y síntomas de dificultad respiratoria y/o en condiciòn de vulnerabilidad como esta señalado en la Guia de Manejo clinico versión de 16 julio de En todo caso la administración de oseltamivir en menores de un año y durante el primer trimestre del embarazo se harà según criterio medico, valorando riesgo beneficio Manejo terapéutico con oseltamivir según guia Ministerio de la protección social Caso sospechoso, que tiene factores de riesgo como inmunosupresión, diabetes, enfermedad renal crónica, EPOC, enfermedad respiratoria de base, de difícil manejo, enfermedad cardiovascular, obesidad, mujeres embarazadas, personal de la salud, grupos de especial riesgo social como son los casos de grupos de población indígena o desplazados, en confinamiento en condiciones higiénico sanitarias inadecuadas. Caso sospechoso sin signos de dificultad respiratoria, pero quien tiene cuadro clínico y paraclínico de Neumonía, si el profesional que la valora considera que tiene alguna característica que pueda orientar hacia posibilidad de ser causada por virus AH1N1 Paciente con progresión rápida de su enfermedad Paciente con diagnóstico clínico y radiográfico de neumonía que requiera hospitalización. Gestante en 2 y 3 trimestre, con síntomas de Influenza Paciente sospechoso, probable o confirmado con enfermedad que se acompañe de inmuno supresión.

7 Paciente previamente sano con criterio de hospitalización en UCI Cualquier caso probable o confirmado lo que necesariamente incluye todo caso hospitalizado por cuadro de IRA con fiebre y en particular si corresponde a las características anotadas para IRA G de tipo inusitado. (ver cuadro de dosificaciones y flujograma): El tratamiento debe iniciarse idealmente en las primeras 48 horas de aparición de los síntomas y continuarse 24 a 48 horas después de su resolución (máxima duración de la terapia 5 días). Se debe tener en cuenta, que hay información que permite su utilización después de dicho periodo de inicio de síntomas, pero con menos eficiencia terapéutica. En los casos de UCI debe analizarse la situación de cada caso en particular para evaluar su justificación, a la luz de los avances que se estén logrando sobre su utilidad por la entidades internacionales de salud. Profilaxis Las indicaciones para uso de antivirales en : Trabajador de la salud con contacto, sin uso adecuado de las medidas de bioseguridad, (ver antes y cuadro de dosificación). Inmunosuprimidos con contactos de casos probables o confirmados, evidenciado con base en copia de Historia Clínica Contactos estrecho con casos confirmados, en personas con algún factor de riesgo, Efectos adversos Los laboratorios de la Red Mundial de Vigilancia de la Gripe han evaluado casi un millar de virus pandémicos H1N1 para determinar su resistencia a los antivíricos. Las autoridades sanitarias de Dinamarca, el Japón y la Región Administrativa Especial de Hong Kong, China, han informado a la OMS de la detección de virus H1N1 que, según las pruebas de laboratorio realizadas, son resistentes al antivírico oseltamivir (conocido como Tamiflu). Así pues, considerando la información actualmente disponible, estos casos de farmacorresistencia parecen ser solo esporádicos. En este momento no hay indicios de una propagación de la resistencia a los antivíricos entre los virus pandémicos H1N1 Las posibles reacciones adversas al oseltamivir son: Reacciones gastrointestinales: Nausa, vomito, diarrea, dolor abdominal, en algunos casos se ha reportado trasnstornos del sistema hepatobiliar, incluyendo hepatitis, elevación de enzimas hepáticas y heptitis fulminante mortal. Reacciones de hipersensibilidad y dermicas serias: Eccema, edema angioneurotico, casos raros de síndrome de Stevens Jonson y eritema multiforme. Eventos neuropsiquiatricos: Transtronos neurológicos y de conducta, convulsiones, alteraciones del comportamiento, alucinaciones, delirio. Puede existir encefalopatias o encefalitis. Otras Medidas Farmacológicas La aspirina esta contraindicada en casos de pacientes menores de 18 años El manejo antibiótico recomendado se realizará en los siguientes pacientes adultos o pediátricos que presentan: Diagnóstico sindromático de neumonía (taquicardia, taquipnea, crepitancias localizadas, y en niños retracciones, con compromiso radiográfico lobar o multilobar). Pacientes con mejoría de episodio febril respiratorio inicial que presentan complicación (nuevo episodio de síntomas y hallazgos sugestivos de neumonía). En adultos y niños que no hayan recibido previamente antibióticos se administrará ampicilina/sulbactam. Se realizará tratamiento dirigido de acuerdo a identificación microbiológico. En pacientes con uso previo de antibióticos el uso se hará de acuerdo a a la epidemiología local de las infecciones respiratorias nosocomiales. Se realizará tratamiento dirigido de acuerdo a identificación microbiológico. A juicio del médico, se debe estar atentos a la necesidad de requerir en un caso dado, antibióticos de mayor nivel de complejidad, idealmente con apoyo de valoración por Insectología y Neumología.

8 Dosificaciones Acetaminofén Oseltamivir (terapéutico) Oseltamivir (profiláctico) Adultos 500mg cada 6 hrs (máximo 4g/día) 75mg 2 veces al día por 5 días 75mg una vez al día por 7 días Niños Solo con fiebre (temperatura mayor a 38,3C) 10-15mg/K por dosis hasta cada 6 horas Menores de 13 años: 30mg 2 veces al día para <15Kg 45mg 2 veces al día para >15-23Kg 60mg 2 veces al día para >23Kg-40Kg 75mg 2 veces al día para >40Kg Menores de 1 año: 12mg 2 veces al día para <3 meses 20mg 2 veces al día para 3-5 meses 25mg 2 veces al día para 6-11 meses Menores de 13 años: 30mg una vez al día para <15Kg 45mg una vez al día para >15-23Kg 60mg una vez al día para >23Kg-40Kg 75mg una vez al día para >40Kg Ampicilina/sulbactam 1,5g IV cada 6 hrs mg/K/día dividido en 4 dosis (cada 6 hrs)

9 Bibliografía Republica de Colombia, Ministerio de la Protección Social circular N del 16 de junio de Republica de Colombia, Republica de Colombia, Ministerio de la Protección Social circular N 048 del 16 de junio de Secretaria Distrital de salud circular código 230 del 10 de julio de 2009 Guía de estudio y manejo de casos y sus contactos para enfermedad similar a influenza, incluyendo el diagnóstico, manejo clínico y terapéutico. Versión Julio 16 de 2009, adaptación a influenza por virus nuevo A H1N1 - update Nonpharmaceutical interventions for pandemic influenza, international measures. World Health Organization Writing Group. Emerging Infectious Diseases. Vol 12, n 1 January (Update 53) \\Vig-epi1\compartida\epidemiologia\1 VIG EPI 2009\1 PRE INF\PANDEMIA\4.Vig Epi documentos\influenza para equipo asistencial ver 6 21 de julio de 2009.doc