Importancia de la enfermedad. Control y Eliminación de la Teniasis/Cisticercosis. Diagnóstico de Teniasis y NCC. Temas a tratar Parte I de II

Transcripción

1 Control y Eliminación de la Teniasis/Cisticercosis Importancia de la enfermedad El 80% de la epilepsia en el mundo ocurre en países en desarrollo y en ellos el 30% de las epilepsias es causada por NCC. Hugo Garcia Grupo de Trabajo en Cisticercosis en Perú Las Cisticercosis Ciclo de vida Human (Definitive host) Ingestion of infected pork, poorly cooked: Taeniasis Ingestion of T. solium eggs by fecal contamination: Humancysticercosis Ingestion of T. solium Pig eggs orproglottids: (Intermediate host) Porcinecysticercosis Diagnóstico de Teniasis y NCC Teniasis Microscopía Disponible, barato pero poco sensible. Coproantígeno - ELISA- Mucho mas sensible. Cisticercosis Diagnóstico radiológico (CT/MRI) Apoyado por serología (westernblot) Temas a tratar Parte I de II Epidemiología e impacto Experiencias previas en control Razones para pensar que es una enfermedad que puede ser eliminada. 1

2 Control de la Cisticercosis La separación de los cerdos de las heces (infectadas) es clave El control de la enfermedad ha sido conseguido en paises desarrollados a través del saneamiento y crianza adecuada de cerdos En la mayoria de paises en desarrollo, es improbable que saneamiento y crianza formal ocurran. Algo de historia Intervencion 1 - Mejora de las condiciones de vida Escenario: Europa, siglos XIX y XX Resultado: Erradicación de la infección Sosteniblidad: Absoluta. Intervencion 2 - Control de camales Escenario: Mayoría de los paises en desarrollo Resultado: Ninguno. Sostenibilidad: No evaluable Intervencion - Tratamiento masivo en humanos Escenarios: Ecuador, Mexico, Guatemala. Tratamiento masivo con PZQ. Resultado: Disminucion en las prevalencia de de cisticercosis porcina y teniasis humana. Incremento en un estudio. Sostenibilidad: No existe información disponible. En Ecuador refieren que la prevalencia vuelve a niveles basales después de 3 años (comunicación personal). Intervencion 4 - Educacion Escenario : Mexico, 1993 (Sarti et al.) Resultado: Disminución de la cisticercosis porcina Sostenibilidad: No existe información disponible. No demostraron un efecto aditivo cuando se aplico educación y tratamiento masivo con PZQ (solo se observó una disminución mínima en la prevalencia de cisticercosis porcina). Otras Intervenciones 5 - Immunoterapia 6 - Tratamiento en cerdos 7 - Crianza de cerdos en corrales 8 - Vacunas en cerdos. 9 - Re-población de cerdos 10 - Procesamiento de la carne de cerdos (radiación gamma)... Y muchas más 2

3 p i g s 3 m o n t h s - c i r c u l a t i n g a n t i g e n Teniasis / Cisticercosis, Es una enfermedad Erradicable 1 - Los humanos son el único hospedero definitivo. 2 - El principal reservorio (el cerdo) es un animal doméstico. 3 - No existen reservorios silvestres, no existen vectores. 4 - Existe tratamiento efectivo para la teniasis humana y la cisticercosis porcina. 5 - Existe una vacuna porcina efectiva. Situación actual Los avances en las últimas dos décadas hacen que sea más probable que aceleremos la erradicación usando medios distintos de saneamiento y la buena críanza de cerdos Mejores herramientas para detectar teniasis Tratamientos efectivos para humanos y cerdos Ahora tenemos una vacuna efectiva para cerdos Detección de antígenos en heces Herramientas Inmuno diagnóstico especifico del estadio de tenia De donde partimos Teniamos las herramientas pero no sabiamos como usarlas efectivamente Pruebas de detección de antígeno (cisticercosis) elisa ratio Vacuna para cerdos Tratamiento mejorados para teniasis, GIS/GPS información de distribución espacial, etc Oxfendazol Tratamiento de cerdos Necesitabamos estudios sistemáticos para controlar los metodos de intervención Una vez determinado el mejor método de intervención, era necesaria evaluar la factibilidad y la sostenibilidad. Incluyendo la indentificación de donantes para financiar el control de esta zoonosis. El objetivo final: Control Tumbes A demonstration project to Eliminate Cysticercosis in Peru and thus develop a model by which the disease may be eradicated in other parts of the world Prepared for The Bill & Melinda Gates Foundation 3

4 Ronda Inicial Estas estrategias de control incluyeron lo siguiente: (se probó inicialmente en 42 aldeas para una población total de 15,000 pobladores y 6,000 cerdos) Tratamiento masivo de humanos y cerdos Tratamiento focalizado de humanos y cerdos Tratamiento de los cerdos de 3 meses Educación Compra y reemplazo de cerdos Ronda Inicial Compra de la poblacion porcina NIVEL BASAL DE INFECCION Niveles basales de infeción Población de 389 cerdos Compra y necropsia de 326 pigs Seronegativo 139 Seropositivo débil 108 Moderado 73 Fuerte 6 Niveles Basales de Infección Población: 389 cerdos; compra&necropsia 326 w/live cysts Seronegativo (0%) Seropositivo débil (2%) Moderado (20%) Fuerte 6 4 (67%) Extrapolado a la población porcina total: 6% de cerdos con quistes Número de quistes: 1 to 2,698; promedio 177 4

5 Ronda Inicial El seguimiento serológico de la incidencia mostró una disminución de ~ 20-30% de incidencia en dos intervenciones, pero la eliminación al parecer no se logró. Con esta información se decidió: Incrementar la presión. Añadir la vacuna (entonces disponible) Monitoreo con necropsia a todos los cerdos positivos. Control de la Cisticercosis La siguiente fase examinó sólo dos intervenciones, seleccionadas no solo por la eficacia, sino también considerando la adherencia y la viabilidad: Tratamiento masivo versus tratamiento dirigido de teniasis con niclosamida - ambos incluían el tratamiento masivo de cerdos (oxfendazol). En cada una de las dos intervenciones, los cerdos de la mitad de las villas recibieron la vacuna TSOL18 (diseño factorial) Segunda Ronda Que paso I Al final de la segunda ronda, todos los cerdos fueron muestreados y compramos 658 incluyendo todos los cerdos con resultado serológico fuerte, la mayoría de ellos con serología débil y algunos negativos En una población como ésta podríamos esperar un 10-20% de los cerdos con quistes viables, algunos con miles de quistes.. Necropsia de cerdos después de la I Cerdos con quistes La poblacion varió de 5000 a 6000 cerdos 100 Compra y necropsia de 658 cerdos, 411 de ellos fueron seropositivos w / cysts Infectantes Aparentemente hubo quistes vivos en 6 cerdos con un total de 8 quistes, 4 en el cerebro Esperados Encontrados 5

6 Quistes Un año despues Repetimos el proceso I 600 Quistes Infectantes Esperados Encontrados Necropsia de cerdos, un año después de la intervención II Escalamiento de la Intervención Compra&Necropsia 310 cerdos, 273 seropositivos 7 cerdos con quistes viables, 2 altamente infectados En areas donde se aplicó la vacuna: solo dos cerdos fueron positivos y estuvieron agrupados en una familia que no aceptó participar en la intervención. I Entonces.. Necropsia de Cerdos al Final del Escalamiento La estrategia más exitosa fue aplicada en 104 villas Se hizo el mismo monitoreo un año después En 322 cerdos seropositivos Compra & necropsia 330 cerdos de 104 villas w/viable cysts Seronegative 0 - Seropositivos débiles 51 0 (0%) Moderado (0.5%) Fuerte 52 2 (4%) 6

7 Entonces Ahora que 101 pueblos sin cisticercosis 1 con un cerdo con un quiste cerebral 2 cerdos altamente infectados en una familia que no aceptó participar. Hemos demostrado que la trasmisión puede ser interrumpida y que puede ser sostenida. Pero persisten pocos cerdos infectantes. Confirmar que no es suficiente para reestablecer la enfermedad. Poner énfasis en el monitoreo Finalmente el problema no está aun resuelto El esquema final Oxfendazol en cerdos, 5 veces (meses 0, 2, 4, 6 y 8) Niclosamida en humanos, 3 veces (mes 1, 5 y 9) Coproantígeno (detección de Ag en heces, ELISA) después del tratamiento con NSM Vacunas en cerdos, 2 veces (mes 4 and 8 Qué hacer ahora? Podriamos tener distintos puntos de vista Podemos decir que ha terminado la guerra. La gente puede entonces pasar a hacer las intervenciones de control Cual es el problema con esto? Por qué no esta bien implementar la receta tan rápido? La receta no está todavía lista. Las herramientas son todavía caras y no están del todo disponibles. La eficacia del tratamiento de la teniasis es sub-óptimo Las coberturas requeridas son altas. Que hay de malo con tratar? Potencial pérdida de esfuerzo y recursos. Y puede ser aun peor, si el programa falla, la frustración podría afectar futuros esfuerzos de control. Donor fatigue Pero, por qué esta mal tratar? 7

8 Razones de la falla del control de la hidatidosis (I) Un programa... tuvo poco efecto sobre los primeros 20 años... demasiada confianza en los propietarios rurales para tratar sus propios perros, el uso de un purgante en lugar de un fármaco cesticida, la falta de personal local, la insuficiencia de fondos, la falta de datos de referencia, y la agitación política. (Craig et al, Lancet Inf Dis 2007) Razones de la falla del control de la hidatidosis (II) Otros programas de control fallaron por: Retiro prematuro de fondos del gobierno (el centro de Gales); Débil y mal financiado control por parte de las autoridades locales (Turkana), prácticamente sin instalaciones; Mala gestión de los perros callejeros (Cerdeña) Agitación política o de temas de seguridad, o ambos (el terrorismo en Perú, los cambios sociales en la antigua Unión Soviética) (Craig et al, Lancet Inf Dis 2007) Que hacer entonces? Muchas gracias Intervenciones focalizadas, orientadas a: Mejorar las herramientas existentes Hacer las herramientas manejables y baratas. Adaptar las herramientas a condiciones locales/rurales. Identificar potenciales debilidades para evitar futuros fracasos. Iniciar programas de eliminación solo en lugares con alta probabilidad de éxito. 8