Oncogeriatría: la mirada necesaria

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1 CAPÍTULO 3 CáNCER EN EL ExTREMO DE LA ViDA Oncogeriatría: la mirada necesaria Dr. Eric Blake P. Geriatra Departamento de Medicina Interna Clinica Alemana de Santiago, Facultad de Medicina Clinica Alemana, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chile Contacto: eblake@alemana.cl Introducción El cáncer es una enfermedad muy propia del adulto mayor (Am). Cerca del 60% de los casos nuevos y el 70% de la mortalidad por cáncer ocurre en mayores de 65 años. Sin embargo, los AM están muy subrepresentados por exclusión de los estudios clínicos, por razones de comorbilidad o discapacidad y muchos datos se extrapolan de poblaciones más jóvenes (6,7,8). La incidencia y la mortalidad por cáncer aumentan constantemente a lo largo de la vida (1,2). Solo el cáncer de mama y el cáncer broncopulmonar, vienen a declinar levemente después de los 80 años (1). Los cánceres más frecuentes en mayores de 70 años en Chile son próstata; estómago y broncopulmonar en el hombre y vesícula biliar y mama en la mujer y su incidencia prácticamente sólo se incrementa con la edad (2). Epidemiologia del adulto mayor El AM presenta más comorbilidades, deterioro mental y funcional que la población general. Tabla 1. CONDICIÓN POBLACIÓN GENERAL MAYORES DE 65 AÑOS Disminución audición 1 49% 91% Disminución visión 1 41% 94% Hipertensión arterial 2 27% 75% Diabetes Mellitus 2 9% 26% Riesgo cardiovascular alto 2 16% 43% 1. Ministerio de Salud. Resultados Primera Encuesta de Salud. Chile Ministerio de Salud. Resultados Segunda Encuesta de Salud. Chile

2 C O N T A C T O C I E N T Í F I C O - I N N O V A C I Ó N O N C O L Ó g I C A E N C L Í N I C A A L E m A N A Tabla 2. CONDICIÓN 60 a 69 años 70 a 79 años 80 y más años Deterioro cognitivo 2 7% 13% 21% Discapacidad en 3% 4% 16% desempeño de AVD* 2 *AVD: Actividades de la Vida Diaria 2. Ministerio de Salud. Resultados Segunda Encuesta de Salud. Chile Lo anterior evidencia un paciente que ofrece una complejidad mayor que el paciente adulto, tanto por la mayor carga de enfermedad que ya trae, el mayor riesgo de interacciones medicamentosas y peor tolerancia a los tratamientos, como por su capacidad para tomar decisiones y su condición de funcionalidad. Consideraciones en el adulto mayor con cáncer El envejecimiento y la carcinogénesis se encuentran conectados por varios mecanismos que sería largo de detallar en este artículo, pero que se relacionan con inestabilidad genética, microambiente oncogénico facilitado por el envejecimiento de los sistemas inmune y endocrino, y acortamiento de telómeros, entre otros (3). Los distintos cánceres tienen diferentes comportamientos según la edad del huésped. Hay algunos más agresivos en el AM, tales como la Leucemia Mieloide Aguda, Linfoma No Hodgkin y el Cáncer de Ovario. Y otros se comportan de manera más indolente, como el cáncer de mama (5]. La edad por sí sola no es un buen predictor de expectativa de vida, sino que el envejecimiento se asocia a múltiples cambios fisiológicos, que son agravados por las comorbilidades, discapacidades y síndromes geriátricos (4). Estos sí tienen un impacto significativo en la expectativa de vida y además generan temor a potenciales mayores efectos secundarios de las quimioterapias y de las demás opciones terapéuticas. Lo anterior, obliga a plantear objetivos de tratamiento en el AM, diferentes que en la población más joven, buscando mejorar la calidad de vida, ya que es menos esperable aspirar a una ganancia en sobrevida (9). Exámenes preventivos y detección precoz Por la incidencia de cáncer que se ha señalado en AM, su detección precoz mantiene una alta importancia. La guía Cancer Screening in the United States, 2015 (10), publicada por CA Cancer Journal Clinical, recomienda en detección precoz de cáncer mamario, un examen clínico y mamografía anual desde los 40 años, sin límite de edad. En cáncer cervicouterino, la misma guía recomienda suspender todo screening a partir de los 65 años, si los tres últimos PAP son negativos, o si los dos últimos PAP más detección de Virus Papiloma son negativos, realizados dentro del período 10 años y el examen más reciente dentro de los 5 últimos años. En relación con el cáncer colorectal, existe una variedad de métodos de detección precoz, basados en la pesquisa de sangre oculta en deposiciones y/o visión directa y/o visión indirecta del colon. No discutiremos en este apartado las ventajas y desventajas de cada una de ellas. Cualquiera sea el método que se escoja, se recomienda iniciarlo a partir de los 50 años y aplicarlo cada 3, 5 ó 10 años, según el examen escogido, sin establecerse un límite de edad (10). Para el cáncer de próstata se recomienda el tacto rectal y el Antígeno Prostático Específico a todo hombre mayor de 50 años, con al menos 10 años de expectativa de vida, previamente informado de los riesgos, beneficios e incertezas de los métodos (10). 28

3 En relación con el límite de edad para continuar realizando exámenes preventivos, la Guía para Servicios Clínicos Preventivos 2014, publicada por Agency for Healthcare research and Quality de Estados unidos (11), señala que no hay información suficiente para recomendar continuar un examen mamográfico anual después de los 75 años, pero no lo desaconseja. Para el cáncer colorectal, la misma guía recomienda realizar screening hasta los 75 años. Entre los 75 y los 85 años, sólo en casos calificados. Y sobre los 85 años, recomienda abstenerse del todo. En términos generales, la expectativa de vida individual, asociada a la edad cronológica, parece un índice apropiado para poner límite a exámenes de detección precoz de cánceres, considerando la historia natural de cada neoplasia. Toma de decisiones Enfrentados al diagnóstico de cáncer en AM, se debe considerar la expectativa de vida del paciente para evaluar la necesidad de tratar el cáncer diagnosticado, o de exponerlo a las consecuencias de posibles complicaciones, pues esta puede ser más corta que la sobrevida esperada sin tratamineto. Lo anterior permitirá orientar los objetivos del tratamiento (13). Según la respuesta, pueden plantearse objetivos distintos de tratamiento: si la expectativa de vida es baja, el tratamiento será la paliación de los síntomas. Si, en cambio, la expectativa es alta, podrá plantearse un tratamiento curativo (13). Evaluación del AM con cáncer La discusión respecto de la aproximación al cáncer en el AM, asume que el envejecimiento afecta tanto aspectos como la biología tumoral, como también los objetivos, eficacia y tolerancia de los tratamientos (12). El AM tiene, por lo tanto, características particulares que lo hacen acreedor de una evaluación que considere esas diferencias, que no se encuentran en una evaluación tradicional. Si bien no existe una definición de evaluación oncológica estándar, esta suele incluir la confirmación histológica y etapificación del cáncer; alguna evaluación funcional básica como la Escala de Karnoksy o el ECOG performance status; una evaluación de reserva funcional de órganos (riñón, hígado, médula ósea) y una evaluación de comorbilidades (14). Existe fuerte evidencia que una Valoración Geriátrica integral (VgI) detecta muchos problemas que son subestimados por las evaluaciones médicas tradicionales (14). La VGi es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del AM en las esferas clínica, funcional, mental y social para elaborar basada en ellos, una estrategia interdisciplinaria de intervención, tratamiento y seguimiento a largo plazo con el fin de optimizar los recursos y de lograr el mayor grado de independencia y calidad de vida (15). En este caso, será necesario evaluar si el paciente es competente para tomar una decisión. Si lo es, deberá recibir la información suficiente para que conforme a sus objetivos y valores tome la mejor decisión para él. De no ser competente, deberá ser la familia quien la tome, eventualmente ayudada por un comité de ética (13). Si la decisión es recibir el tratamiento propuesto (quirúrgico y/o quimioterapia y/o radioterapia), deberá evaluarse los factores de riesgo correspondientes (13). La valoración permitirá identificar síndromes geriátricos, tales como demencia, depresión, desnutrición, incontinencia fecal y trastornos de la marcha con caídas recurrentes, que condicionan pronóstico de sobrevida y reserva funcional (12). La aplicación de la VGi tiene variaciones en los instrumentos que son utilizados en los distintos centros. En nuestro centro, la VGi oncológica incluye en la anamnesis y el examen físico, la valoración de comorbilidades (Charlson, 29

4 C O N T A C T O C I E N T Í F I C O - I N N O V A C I Ó N O N C O L Ó g I C A E N C L Í N I C A A L E m A N A CIrS-g), el riesgo nutricional (Mini Nutritional Assessment) y la sarcopenia (Hand Grip, perímetro de pantorrilla, Timed Get Up and Go Test). Pero además cuenta con la serie de instrumentos, «escalas de valoración», que facilitan la detección y seguimiento de problemas en las esferas mental, funcional y social. Estas escalas permiten valorar el status cognitivo (MMSE, moca), la existencia de depresión (Escala de Yesavage), la capacidad funcional en las actividades básicas (Indice de Barthel) e instrumentales de la vida diaria (Escala de Lawton y Brody) y la red de apoyo social con que cuenta el AM, entre otras (16). En la evaluación del AM con cáncer, se aplican además, escalas de estimación de riesgo de toxicidad a la quimioterapia (Score CRASH (17) y Score CARG (18) ) y si se administrará un medicamento potencialmente neurotóxico, se evalúa la preexistencia de neuropatía periférica con monofilamento y diapasón. Como se ha señalado, la apreciación de la esperanza de vida de un individuo en particular es de principal importancia y el primer paso para una aproximación racional a las alternativas de tratamiento más adecuadas al caso individual (13). Los índices aplicables por medio de eprognosis (19) son un instrumento útil y de fácil obtención, para un cálculo aproximado de sobrevida, basado en edad, comorbilidades, hábitos y funcionalidad del paciente. El paciente frágil de acuerdo a los criterios de Fried (20), es aquel que reúne al menos tres de los siguientes criterios: Baja de peso involuntaria mayor de 4,5 kgs Reducción en la fuerza de prensión Reducción en la velocidad de marcha Sensación general de fatiga Dificultad para iniciar los movimientos El paciente apto es aquel que no presenta ninguno de los criterios anteriores. Conforme a esta clasificación, el paciente apto es un buen candidato para someterse al mismo tipo de tratamiento que el paciente más joven y se espera que tenga una sobrevida similar (20). El paciente frágil, en cambio, se beneficiará más de una terapia paliativa, asumiéndose que dispone de una baja reserva funcional, y se espera una escasa tolerancia al tratamiento (20). Conclusión El AM con cáncer viene a constituir un desafío, tanto por el comportamiento que el cáncer tiene en él, como por los sustratos fisiológicos, patológicos y funcionales en los que se asienta. La gran heterogeneidad de condiciones entre los diversos AM, no permite apoyarse solo en la edad cronológica del individuo para suponer su estado de salud y funcional. Al diseñar un tratamiento, hay que intentar minimizar la toxicidad, considerando que el AM tiene una reducida reserva fisiológica. Existen intentos por estratificar a los pacientes según su condición, con la información obtenida de la VGi, para definir el tipo de tratamiento más apropiado. Es necesaria una individualización que identifique el perfil personal del AM particular, enfrentando un cáncer determinado, para poder ofrecerle las más adecuadas alternativas terapéuticas a su condición. La geriatría, con su armamentario diagnóstico multidominio, ofrece una evaluación insustituible para una adecuada valoración de cada caso particular, que permite un diseño terapéutico, ajustado a cada individuo en esta etapa de la vida. 30

5 Referencias 1. Hoffe S, Balducci L. Cancer and Age: General Considerations. Clin Geriatr Med 28 (2012) MINSAL. Primer Informe de Registros Poblacionales de Cáncer en Chile Quinquenio Deepak K, Supriya GM. Management of Cancer in the Older Adult. Clin Geriatr Med 28 (2012) Koroukian SM, Murray P, Madigan E, et al. Comorbidity, disability, and geriatric syndromes in elderly cancer patients receiving home health care. J Clin Oncol 2006;24(15): Carreca I, Balducci L. Cancer chemotherapy in the older cancer patient Urol Oncol 2009;27: Perret MC. Oncogeriatría. Rol del Geriatra en el Abordaje de Adultos Mayores con Cáncer. Monografía Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, et al. Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 1999;341(27): Lang KJ, Lidder S. Under-representation of the elderly in cancer clinical trials. Br J Hosp Med (Lond) 2010;71(12): Husain LS, Collins K, Reed M, et al. Choices in cancer treatment: a qualitative study of the older women s (>70 years) perspective. Psychooncology 2008;17(4): Smith RA, Manassaram-Baptiste D, Brooks D, et al. Cancer Screening in the United States, 2015: A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer Screening. CA Cancer J Clin 2015;65: / guide/section2.html 12. Balducci L. Evidence-Based Management of Cancer in the Elderly. Clinical Reasoning in Oncology. Cancer Control 2000;7(4): National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Senior Adult Oncology. Version Extermann, Martine et al. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: Recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Critical Reviews in Oncology/ Hematology, 2005; 55: Rubenstein LZ. Geriatric Assesment. Clin Geriatr Med 1987; 3: Pathy MSJ, editor. Principles and practice of geriatric medicine. 2nd ed. Chichester: John Wiley & Sons; Extermann M, Boler I, Reich RR, et al. Predicting the risk of chemotherapy toxicity in older patients: the Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) score. Cancer Jul 1;118(13): Hurria A, Togawa K, et al. Predicting chemotherapy toxicity in older adults with cancer: a prospective multicenter study. J Clin Oncol Sep 1;29(25): eprognosis.ucsf.edu 20. de la Cruz M, Bruera E. Approach to the older patient with cancer. BMC Med. 2013; 11: