Doble guante para reducir la infección cruzada quirúrgica

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1 Tanner J, Parkinson H Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 1 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 CALIDAD METODOLÓGICA...5 RESULTADOS...6 DISCUSIÓN...11 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...13 AGRADECIMIENTOS...13 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...13 NOTAS...13 FUENTES DE FINANCIACIÓN...13 REFERENCIAS...14 TABLAS...19 Characteristics of included studies...19 Characteristics of excluded studies...27 CARÁTULA...30 RESUMEN DEL METANÁLISIS...31 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Guantes simples versus guantes dobles - internos Número de perforaciones en los guantes internos Guantes simples versus guantes dobles - externos Número de perforaciones en los guantes externos Guantes simples versus sistemas indicadores - proporción de perforaciones detectadas durante la cirugía Proporción de perforaciones detectadas durante la cirugía Guantes dobles versus guante indicador - interno Número de perforaciones en los guantes internos Guantes dobles versus guante indicador - externo Número de perforaciones en los guantes externos Guantes dobles versus sistemas indicadores - proporción de perforaciones detectadas durante la cirugía Proporción de perforaciones detectadas durante la cirugía Guantes dobles versus guante doble más revestimiento - interno Número de perforaciones en los guantes internos Guantes dobles versus guante doble más revestimiento - externo Número de perforaciones en los guantes externos...36 Doble guante para reducir la infección cruzada quirúrgica i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 09 Guantes dobles versus guante de látex más tejido - interno Número de perforaciones en los guantes internos Guantes dobles versus guante de látex más malla de acero - interno Número de perforaciones en los guantes internos Guantes dobles versus guantes triples - internos Número de perforaciones en los guantes internos...37 ii Doble guante para reducir la infección cruzada quirúrgica

4 Tanner J, Parkinson H Esta revisión debería citarse como: Tanner J, Parkinson H. Doble guante para reducir la infección cruzada quirúrgica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 24 de mayo de 2006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 11 de abril de 2006 RESUMEN Antecedentes La naturaleza invasiva de la cirugía, con su mayor exposición a la sangre, implica que durante la cirugía existe un alto riesgo de transmisión de agentes patógenos. Los agentes patógenos pueden transmitirse a través del contacto entre pacientes quirúrgicos y el equipo quirúrgico, lo que resulta en infecciones de transmisión hemática o postoperatorias en los pacientes o infecciones de transmisión hemática en el equipo quirúrgico. Tanto los pacientes como el equipo quirúrgico deben estar protegidos de este riesgo. Este riesgo puede reducirse mediante la implementación de barreras protectoras como el uso de guantes quirúrgicos. Se considera que el uso de dos pares de guantes quirúrgicos, guantes triples, revestimientos de guantes o guantes exteriores de tela proporciona una barrera adicional y reduce aún más el riesgo de contaminación. Objetivos El objetivo primario de esta revisión fue determinar si la protección adicional al guante reduce el número de infecciones del sitio quirúrgico o hematógenas en los pacientes o en el equipo quirúrgico. El objetivo secundario fue determinar si la protección adicional al guante reduce el número de perforaciones en el par interior de guantes quirúrgicos. Se considera que los guantes interiores (próximos a piel) comparados con los guantes exteriores son la última barrera entre el paciente y el equipo quirúrgico. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group Specialised Register) (enero de 2006) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, número 4, 2005). También se estableció contacto con las empresas de fabricación de guantes y con las organizaciones de profesionales. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios de: guantes simples, dobles, triples, con revestimiento, tejidos externos, externos con malla de acero y sistemas indicadores de perforaciones. Recopilación y análisis de datos Los dos autores evaluaron de forma independiente la importancia y la calidad de cada ensayo. Un autor extrajo los datos y el segundo autor controló su exactitud de forma cruzada. Resultados principales Se encontraron dos ensayos que trataban el resultado primario, principalmente, las infecciones del sitio quirúrgico en los pacientes. Los dos ensayos no informaron infecciones. Se identificaron e incluyeron en la revisión 31 ensayos controlados aleatorios que medían las perforaciones en los guantes. Se agruparon 14 ensayos de guantes dobles (uso de dos pares de guantes quirúrgicos de látex) y mostraron que había significativamente más perforaciones en el guante simple que en el más interno de los guantes dobles (OR: 4,10; IC del 95%: 3,30 a 5,09). Ocho ensayos de guantes indicadores (guantes de látex de color usados debajo de guantes de látex para alertar más rápido sobre perforaciones al equipo) indicaron que significativamente menos perforaciones se detectaban en los guantes simples comparados Página 1

5 con los guantes indicadores (OR: 0,10; IC del 95%: 0,06 a 0,16) o entre el guante doble estándar comparado con los guantes indicadores (OR: 0,08; IC del 95%: 0,04 a 0,17). Dos ensayos sobre revestimientos del guante (un guante tejido con tela o polímeros colocados entre dos pares de guantes de látex) (OR: 26,36; IC del 95%: 7,91 a 87,82), tres ensayos sobre los guantes tejidos (guante tejido usado encima de guantes quirúrgicos de látex) (OR: 5,76; IC del 95%: 3,25 a 10,20) y un ensayo sobre guantes triples (tres pares de guantes quirúrgicos de látex) (OR: 69,41; IC del 95%: 3,89 a 1239,18) comparados con guantes dobles estándar mostraron que en todas las comparaciones había significativamente más perforaciones en el guante interno de un guante doble estándar. Conclusiones de los autores No existen pruebas directas de que la protección adicional al guante usada por el equipo quirúrgico reduce las infecciones del sitio quirúrgico en los pacientes. Sin embargo, la revisión cuenta con un poder estadístico insuficiente para este resultado. El agregado de un segundo par de guantes quirúrgicos reduce significativamente las perforaciones en los guantes más internos. Los guantes triples, los guantes tejidos externos y los revestimientos del guante también reducen significativamente las perforaciones en el guante más interno. Los sistemas indicadores de perforaciones resultan en significativamente más perforaciones en el guante más interno, que se detectan durante la cirugía. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Dos capas de guantes quirúrgicos pueden reducir el número de roturas del guante interior, las cuáles podrían permitir la infección cruzada entre el equipo quirúrgico y el paciente Las operaciones quirúrgicas se realizan dentro de contextos limpios y los miembros del equipo quirúrgico utilizan guantes estériles. Los guantes quirúrgicos estériles intentan proteger al paciente de la contaminación con bacterias de los miembros del equipo quirúrgico, y proteger al equipo quirúrgico de los líquidos corporales del paciente. El doble guante (uso de dos pares de guantes) es cada vez más frecuente, especialmente para las cirugías en las que se forman superficies punzantes (como en la cirugía ortopédica o dental). La revisión encontró que un segundo par de guantes protege al primer par, aparentemente sin afectar al rendimiento quirúrgico. Un revestimiento entre los dos pares de guantes reduce aún más las roturas del guante interno, y los guantes extra gruesos parecen ser tan efectivos como el uso de dos pares. ANTECEDENTES La naturaleza invasiva de la cirugía implica que durante la misma existe un alto riesgo de transmisión de agentes patógenos. Los agentes patógenos pueden transmitirse del equipo quirúrgico a sus pacientes y de los pacientes a sus equipos quirúrgicos. Esta transmisión puede ocurrir a través de varias vías, como el contacto con piel o sangre. Para el paciente, esta transmisión de agentes patógenos puede causar una infección de la herida quirúrgica que puede comprometer el éxito de la cirugía, prolongar la estancia hospitalaria o puede convertirse en una enfermedad potencialmente mortal. Una auditoría nacional de pacientes quirúrgicos en Inglaterra entre 1997 y 2003 encontró un total de 5457 infecciones del sitio quirúrgico (SSISS 2004).El equipo quirúrgico también está en riesgo ya que p.ej. en los cirujanos, la tasa de incidencia de hepatitis B es tres veces mayor que la del público general (Rabussay 1997). En un intento para impedir la contaminación a través del contacto manual durante la cirugía, el equipo quirúrgico utiliza guantes estériles (Panlilo 1991; Jagger 1998)). Sin embargo, los guantes se pueden perforar y, por lo tanto, su función protectora se ve afectada. Las perforaciones ocurren generalmente como resultado de lesiones con objetos cortantes como suturas, con instrumentos, fragmentos óseos y también mediante el desgaste y roturas naturales. Hay disponibilidad de diversos productos que tienen como objetivo ofrecer una protección adicional al guante simple. Entre ellos se encuentran los guantes dobles (uso de dos pares de guantes quirúrgicos de látex), los sistemas indicadores de perforaciones, los revestimientos del guante y los guantes externos de tela (Kovavisarach 2002; Laine 2004a; Sutton 1998; Underwood 1993)). La decisión de utilizar una protección adicional al guante se ve influenciada por una variedad de factores como el procedimiento quirúrgico a realizar, el conocimiento previo del estado de "riesgo" del paciente quirúrgico, las abrasiones en las manos del equipo quirúrgico y la preferencia personal. Por ejemplo, se considera que la cirugía ortopédica tiene un alto riesgo de perforación en el guante debido a la naturaleza de la cirugía, que generalmente incluye cortes, perforaciones y contacto con objetos cortantes como el hueso. Por consiguiente, la práctica Página 2

6 del guante doble es más frecuente entre el equipo quirúrgico ortopédico. También influye el estado de riesgo de un paciente quirúrgico, si se sabe o se considera que un paciente constituye un alto riesgo de agentes patógenos, entonces el guante doble será una de las prácticas de prevención establecidas. La práctica del uso de guantes varía entre los diferentes países y las diferentes especialidades quirúrgicas. En el Reino Unido, Europa y los EE.UU. el uso de guantes simples parece ser la práctica estándar en todas las especialidades, con excepción de la ortopedia y la cirugía maxilofacial en que se utiliza el guante doble. Los revestimientos del guante y los guantes de tela externos son poco frecuentes en el Reino Unido y Europa. En los EE.UU., la mayoría de los cirujanos ortopédicos utilizan una protección adicional, que también incluyen el guante triple, revestimientos del guante y guantes de tela externos. Otras especialidades quirúrgicas en los EE.UU. no utilizan el guante doble de forma sistemática (Patterson 1998; St Germaine 2003). Algunos cirujanos se resisten al uso del guante doble, al citar una reducción en la destreza y el tacto (Matta 1988; St Germaine 2003). Sin embargo, hay un aumento en el uso del guante doble para las especialidades diferentes a la ortopedia (Berridge 1998)). Después de la publicación de la revisión Cochrane original sobre guantes dobles (Tanner 2002), varias organizaciones profesionales han publicado guías o afirmaciones que apoyan o incorporan las recomendaciones Cochrane a la práctica. Tales organizaciones incluyen la Royal College of Surgeons of England (Rainsworth 2005), National Association of Theatre Nurses (NATN 2005), Association of PeriOperative Nurses (AORN 2005) y la Australian College of Operating Room Nurses (ACORN 2004)). Esta revisión es una actualización de la revisión anterior. OBJETIVOS Determinar si el guante doble en comparación con el guante simple reduce el riesgo de infecciones, que incluyen infecciones del sitio quirúrgico, infecciones hematógenas en pacientes quirúrgicos e infecciones hematógenas en el equipo quirúrgico. Determinar si el doble guante reduce la incidencia de perforaciones en comparación con el guante simple. Se incluirán las perforaciones tanto en los guantes interiores como en los exteriores. Se compararán todos los sistemas de doble guante; guante doble de látex, guante triple de látex, guante doble de látex con revestimientos, guantes indicadores dobles de látex, guantes de látex internos con tela externa y guantes de látex internos con malla de acero externa. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios para su inclusión en este estudio, independientemente del idioma y el estado de publicación. Tipos de participantes Todos los miembros del equipo quirúrgico que trabajan en un quirófano designado, en cualquier especialidad quirúrgica, en cualquier país. Esto incluye al cirujano jefe, el ayudante y el personal de limpieza. Tipos de intervención Una comparación de dos o más de los siguientes: Guantes simples Guantes dobles Revestimientos de guantes Sistemas indicadores de perforaciones a color Guantes exteriores de tela Guantes exteriores de malla de acero Guantes triples Tipos de medidas de resultado Medida de resultado primaria: Tasas de infecciones del sitio quirúrgico en pacientes quirúrgicos. Resultados secundarios: Tasas de perforaciones en guantes quirúrgicos internos; Tasas de infecciones hematógenas en pacientes postoperatorios o en el equipo quirúrgico. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Para esta primera actualización, se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Heridas (enero de 2006) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, Número 4, 2005), mediante la siguiente estrategia: 1. GLOVES-SURGICAL explode all trees (MeSH) 2. PROTECTIVE-CLOTHING explode tree 1 (MeSH) 3. (glove or gloves or gloving) 4. (puncture and indicator*) 5. (#1 or #2 or #3 or #4) 6. SURGICAL WOUND INFECTION explode all trees (MeSH) 7. WOUND INFECTION single term (MeSH) 8. INFECTION CONTROL explode all trees (MeSH) 9. (wound* near infect*) 10. (surg* near infect*) 11. (surg* near wound*) 12. (surg* near complication*) 13. OPERATING ROOMS single term (MeSH) Página 3

7 14. (#6 or #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13) 15. (#5 and #14) El Registro Especializado del Grupo Cochrane de Heridas se ha compilado mediante la búsqueda en las principales bases de datos de salud incluidas MEDLINE, CINAHL y EMBASE, y se actualiza regularmente a través de la búsqueda manual del Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL). Para la versión original de esta revisión, se realizaron búsquedas manuales en la American Journal of Infection Control entre 1990 y Debido a que no se encontraron ensayos adicionales, no se repitió este proceso para esta versión actualizada. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los ensayos ubicados y los artículos de revisión, y se analizaron las listas de referencias de los artículos obtenidos para identificar estudios adicionales. También se buscaron detalles de los estudios publicados y no publicados en las siguientes empresas de fabricación de guantes; Regent Medical, Semper-med, Vernacare, BM Polyco Ltd, Ansell Medical, Safeskin y Allegiance. Se estableció contacto con las siguientes asociaciones profesionales: Association for Perioperative Practice (RU), European Operating Room Nurse Association, Association of Operating Room Nurses (EE.UU.), Infection Control Nurses Association (RU), Royal College of Surgeons (RU) y The British Association of Operating Department Assistants for information. Además, se realizaron búsquedas manuales en los resúmenes de congresos de la Association for Perioperative Practice y se realizó una búsqueda electrónica en la base de datos ZETOC de resúmenes de congresos. Entre los fabricantes de guantes con los que se estableció contacto, respondieron Regent Medical y Allegiance Healthcare. Allegiance Healthcare proporcionó los resultados de una búsqueda bibliográfica sobre el doble guante. La Association for Perioperative Practice proporcionó detalles de un documento de congreso sobre los guantes dobles. Todos los ensayos identificados por los fabricantes de guantes y asociaciones profesionales se hallaron mediante la estrategia de búsqueda convencional. MÉTODOS DE LA REVISIÓN Los autores (JT y HP) evaluaron de forma independiente todos los estudios potencialmente pertinentes identificados mediante la estrategia de búsqueda. Se recuperó la versión completa de todos los artículos considerados potencialmente pertinentes. No hubo desacuerdos en la elección de estudios para su inclusión. Un autor extrajo los detalles de estos estudios elegibles en un formulario estandarizado. El tipo de datos extraídos incluía: tasas de infecciones en herida quirúrgica; infección hematógena en el paciente o personal (recuento bacteriano o viral) considerada al inicio y después de la cirugía; tipo de cirugía; función de la persona que utiliza los guantes; intervención: guante simple, doble, triple, con revestimiento o guante indicador; calidad del guante: tipo de material, grosor, método de fabricación; número y distribución de punciones; detalles del método utilizado para probar la presencia de perforaciones, por ejemplo, llenar el guante con 500 ml de agua y apretarlo. El segundo autor controló la exactitud de la extracción de datos de forma cruzada. Se realizaron intentos para obtener datos faltantes al establecer contacto con los 11 autores del ensayo (Aarnio 2001; Avery 1999a; Avery 1999b; Berridge 1998; Laine 2001; Laine 2004a; Marin Bertolin 1997; Kovavisarach 2002; Pieper 1995; Thomas 2001; Underwood 1993). Hasta la fecha siete autores respondieron y proporcionaron información adicional (Aarnio 2001; Avery 1999a; Avery 1999b; Berridge 1998; Pieper 1995; Thomas 2001; Underwood 1993)). Cada uno de estos estudios ha sido incluido en la revisión actualizada. Cada estudio se evaluó críticamente mediante la siguiente lista de control para evaluar su calidad metodológica: método de asignación al azar; ocultamiento de la asignación; criterios claros de inclusión y exclusión; comparabilidad inicial de los grupos con respecto a los procedimientos quirúrgicos y a la función de la persona que utiliza los guantes; grado de incumplimiento; evaluación cegada; poder estadístico calculado antes del ensayo; Las referencias identificadas por las búsquedas se introdujeron en el paquete informático Review Manager 4.2. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Se encontró una publicación duplicada (Caillot 1999; Calliot 2000)). La publicación posterior no contenía datos adicionales y se menciona como referencia secundaria. Un total de 31 ensayos controlados aleatorios cumplieron con los criterios de inclusión y se incluyeron en la revisión. Los 31 ensayos incluidos se dividieron en las siguientes categorías; guantes simples en comparación con guantes dobles (20 ensayos: Aarnio 2001; Avery 1999b; Berridge 1998; Caillot 1999; Doyle 1992; Gani 1990; Jensen 1997; Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002; Laine 2001; Laine 2004a; Laine 2004b; Marin Bertolin 1997; Naver 2000; Punyatanasakchai2004; Rudiman 1999; Thomas 2001; Turnquest 1996; Wilson 1996) Página 4

8 guantes dobles en comparación con guantes indicadores (cinco ensayos: Avery 1999a; Duron 1996; Laine 2001; Laine 2004a; Nicolai 1997) guantes dobles en comparación con guante doble de látex más revestimiento (cuatro ensayos: Hester 1992; Pieper 1995; Sebold 1993; Sutton 1998) guante doble en comparación con guantes de látex internos con guantes tejidos externos (cuatro ensayos: Hester 1992; Sanders 1990; Tanner 2006: Underwood 1993) guantes dobles versus guantes de látex interno con malla de acero externa (un ensayo: Louis 1998) guantes dobles en comparación con guantes triples (un ensayo: Pieper 1995) Tipo de cirugía En la categoría guante simple versus guante doble, los ensayos se realizaron en cirugías dentales (Avery 1999b), cirugía obstétrica y ginecológica (Doyle 1992; Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002; Punyatanasakchai2004; Turnquest 1996),cirugía abdominal (Caillot 1999; Jensen 1997; Laine 2004b), cirugía plástica (Marin Bertolin 1997), cirugía gastrointestinal (Naver 2000), Cirugía general (Gani 1990; Rudiman 1999; Thomas 2001; Wilson 1996), artroscópico (Laine 2004a), ortopédico (Laine 2001) y cirugía vascular (Berridge 1998). De los 11 ensayos que compararon diversas combinaciones de guantes dobles y triples, siete fueron de cirugía ortopédica (Hester 1992; Louis 1998; Nicolai 1997; Sanders 1990; Sebold 1993; Sutton 1998; Tanner 2006) dos de cirugía maxilofacial (Avery 1999a; Pieper 1995) uno de canulación venosa central e inserción de catéteres con puertos que se podían implantar (Duron 1996), uno de cirugía vascular (Aarnio 2001) y otro fue de cierre esternal con alambres después de una cirugía cardíaca (Underwood 1993). Fabricante de guantes Doce ensayos usaron los guantes Regent Biogel (Aarnio 2001; Avery 1999a; Avery 1999b; Duron 1996; Laine 2001; Laine 2004a; Laine 2004b; Naver 2000; Nicolai 1997; Sutton 1998; Tanner 2006; Underwood 1993) diez ensayos utilizaron los guantes Ansell (Aarnio 2001; Jensen 1997; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002; Gani 1990; Laine 2001; Laine 2004a; Laine 2004b; Louis 1998; Sutton 1998), tres ensayos usaron los guantes Smith and Nephew (Marin Bertolin 1997; Sanders 1990; Turnquest 1996), cuatro ensayos utilizaron los guantes Baxter (Caillot 1999; Hester 1992; Louis 1998; Pieper 1995), un ensayo utilizó guantes Dial Rubber Industries (Thomas 2001), un ensayo usó los guantes Johnson and Johnson (Rudiman 1999), un ensayo usó Medigloves (Punyatanasakchai2004), tres ensayos usaron los guantes ortopédicos Perry (Hester 1992; Sebold 1993; Turnquest 1996), un ensayo usó los guantes Assistance Publique des Hopitaux de Paris (Duron 1996) y otro ensayo utilizó guantes Becton Dickinson (Turnquest 1996). Los guantes tejidos externos fueron producidos por Protek (Hester 1992; Sanders 1990), Sallis (Tanner 2006) y Dent (Underwood 1993). Los revestimientos del guante fueron producidos por Centurian (Pieper 1995), Paraderm (Sutton 1998), Repel (Pieper 1995; Sebold 1993) y Protek (Hester 1992). Los guantes de malla de poliéster y acero inoxidable fueron producidos por Sceptor (Louis 1998). Los demás ensayos (Berridge 1998; Doyle 1992; Kovavisarach 1998; Wilson 1996) no especificaron esta información. CALIDAD METODOLÓGICA Método de asignación al azar Seis ensayos usaron un método de generación de secuencia que se consideró aleatorio. La asignación al azar se generó por computadora en un ensayo (Turnquest 1996), mediante las tablas de números aleatorios en dos ensayos (Doyle 1992; Tanner 2006), mediante una función de asignación al azar por calculadora en un ensayo (Berridge 1998) y mediante el lanzamiento de moneda en un ensayo (Avery 1999a). En un ensayo (Wilson 1996) los participantes tomaron uno de los cuatro sobres con una tarjeta que representaba a cada uno de los cuatro grupos. Cinco ensayos describieron la asignación al azar inadecuada; la asignación según la fecha de nacimiento del paciente (Aarnio 2001; Laine 2001); la fecha de ingreso al hospital (Hester 1992) y el número de historia clínica del paciente (Gani 1990, Rudiman 1999). Los demás 20 ensayos no informaron detalles sobre el método de generación de secuencia (Avery 1999b; Caillot 1999; Duron 1996; Jensen 1997; Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002; Laine 2004a; Laine 2004b; Louis 1998; Marin Bertolin 1997; Naver 2000; Nicolai 1997; Pieper 1995; Punyatanasakchai2004; Sanders 1990; Sebold 1993; Sutton 1998; Thomas 2001; Underwood 1993)). En 19 ensayos, la unidad de asignación al azar fue la persona que usaba el guante (Avery 1999a; Avery 1999b; Doyle 1992; Jensen 1997; Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002; Laine 2004a; Laine 2004b; Louis 1998; Marin Bertolin 1997; Naver 2000; Pieper 1995; Punyatanasakchai2004; Sanders 1990; Thomas 2001; Tanner 2006; Turnquest 1996; Wilson 1996) y en 11 ensayos el paciente fue la unidad de asignación al azar (Aarnio 2001; Caillot 1999; Duron 1996; Gani 1990; Hester 1992; Laine 2001; Nicolai 1997; Rudiman 1999; Sebold 1993; Sutton 1998; Underwood 1993). En un ensayo no se indicó quién había sido asignado al azar (Berridge 1998)). Ocultamiento de la asignación Se utilizaron sobres cerrados en 16 de los 31 ensayos incluidos (Avery 1999b; Doyle 1992; Jensen 1997; Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Louis 1998; Naver 2000; Nicolai 1997; Punyatanasakchai2004; Sanders 1990; Sebold 1993; Sutton 1998; Tanner 2006; Thomas 2001; Turnquest 1996; Underwood 1993). Siete ensayos usaron un ocultamiento inadecuado (Aarnio fecha de nacimiento, Avery 1999a - lanzamiento de moneda, Gani historia clínica, Hester fecha de ingreso, Laine fecha de nacimiento, Rudiman historia clínica, Wilson recoger una de las cuatro Página 5

9 tarjetas). Los ocho ensayos restantes no informaron detalles respecto del ocultamiento de la asignación (Berridge 1998; Caillot 1999; Duron 1996; Kovavisarach 2002; Laine 2004a; Laine 2004b; Marin Bertolin 1997; Pieper 1995)) Cegamiento No fue posible cegar a las personas que utilizaron guantes ya que era evidente para ellos si utilizaban uno o dos pares de guantes, un sistema indicador, un revestimiento adicional del guante o un guante de tela externo. En un intento por reducir el sesgo, el evaluador de resultado (persona que prueba la perforación) debería cegarse a la asignación, sin embargo, sólo Kovavisarach 2002, Sutton 1998 y Tanner 2006 afirmaron que el evaluador de resultados estaba cegado. Los participantes en el estudio de Gani (Gani 1990) controlaron sus guantes y los demás ensayos no aportaron detalles respecto de las personas que controlaban los guantes. Evaluación de resultados Dos ensayos (Sanders 1990; Sebold 1993) informaron sobre el resultado primario de esta revisión, es decir infecciones del sitio quirúrgico en los pacientes. En estos dos ensayos el resultado principal fue la perforación del guante. Ninguno de estos ensayos informó acerca de la forma en que se evaluó la infección del sitio quirúrgico, acerca de la persona que realizó la evaluación o cuánto tiempo posterior a la cirugía se realizó la evaluación. Ambos ensayos informaron que no hubo informes de infecciones postoperatorias. Los tamaños de la muestra fueron pequeños; Sanders 1990 contó con 50 participantes en un estudio de dos brazos y Sebold 1993 tuvo 75 participantes en un estudio de tres brazos. Ninguno de los ensayos informó hallazgos para el resultado secundario; infecciones hematógenas en los participantes o en el equipo quirúrgico. Los 31 ensayos incluidos proporcionaron datos sobre el resultado secundario, básicamente, las perforaciones de guantes. Medida de resultado Nueve ensayos (Aarnio 2001; Laine 2001; Laine 2004a; Laine 2004b; Louis 1998; Naver 2000; Nicolai 1997; Sanders 1990; Tanner 2006) utilizaron la prueba estándar reconocida por la American Society for Testing and Materials y el European Standards Committee para medir las perforaciones de guantes. Esta prueba consiste en llenar un guante con 1000 ml de agua, suspenderlo con un clip del puño y dejar que el agua gotee. Los ensayos restantes utilizaron alguno de los siguientes métodos para probar la presencia de perforaciones. Seis ensayos (Avery 1999b; Doyle 1992; Hester 1992; Marin Bertolin 1997; Pieper 1995; Punyatanasakchai2004) llenaron los guantes con 500 ml de agua y los apretaron para observar si había pérdidas. Los siguientes estudios no indicaron la cantidad de agua que usaron para llenar los guantes (Avery 1999a; Berridge 1998; Jensen 1997; Sebold 1993; Turnquest 1996). Los siguientes estudios usaron el método de detección que describió Brough (Brough 1988), (Duron 1996; Gani 1990; Rudiman 1999; Underwood 1993). Es igual a la norma estadounidense y europea, excepto que los guantes están llenos de 500 ml de agua en lugar de 100 ml. Sutton (Sutton 1998) llenó los guantes con agua hasta un diámetro de 10 cm alrededor de la palma. Tres ensayos llenaron los guantes con aire, los sumergieron en agua y observaron si aparecían burbujas (Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002). Thomas (Thomas 2001) utilizó dos pruebas en cada guante, los llenó con aire y luego también con agua. Un ensayo (Caillot 1999) usó una señal de resistencia eléctrica para detectar perforaciones en los guantes. Wilson 1996 no informa detalles respecto de su método para detectar perforaciones. Tamaño del ensayo Los ensayos más grandes fueron realizados por Kovavisarach guantes / 700 participantes en un estudio de dos brazos. Laine guantes/ 885 operaciones en un estudio de dos brazos y Laine 2004a guantes / 349 operaciones en un estudio de dos brazos. Los ensayos más pequeños fueron realizados por Louis participantes en un estudio de dos brazos, Sanders participantes en un estudio de dos brazos, Sebold participantes en un estudio de tres brazos y Underwood participantes en un estudio de dos brazos. Sólo dos ensayos (Tanner 2006; Turnquest 1996) describieron a priori el cálculo del tamaño de la muestra, aunque un ensayo mencionó el poder estadístico de su estudio (Doyle 1992). RESULTADOS Resultado primario: infecciones del sitio quirúrgico en pacientes Dos ensayos (Sanders 1990; Sebold 1993) fueron incluidos y abordaron el resultado primario de esta revisión, que es infección del sitio quirúrgico, y los dos ensayos no informaron infecciones del sitio quirúrgico. Sin embargo, de forma individual y colectiva, estos ensayos tuvieron un poder estadístico menor para este resultado (Sanders participantes en un ensayo de dos brazos, Sebold participantes en un ensayo de tres brazos). Resultado secundario: infecciones hematógenas en los pacientes quirúrgicos o en el equipo quirúrgico No se encontraron ensayos que proporcionaran datos sobre infecciones hematógenas en los pacientes quirúrgicos o en el equipo quirúrgico en relación al método para usar guantes Resultado secundario: perforaciones en el guante quirúrgico Treinta y un ensayos que proporcionan datos sobre las tasas de perforación del guante cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión. Los resultados para las variables dicotómicas se presentan como odds-ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Guantes de látex simples en comparación con guantes de látex dobles Esta categoría compara los guantes simples con los dobles. Incluye dos tipos de guantes simples: guantes estándar (espesor estándar) y guantes ortopédicos (más gruesos que el estándar). En esta categoría generalmente también se incluyen dos Página 6

10 productos de guantes dobles: guantes dobles estándar y sistemas indicadores de perforaciones. Los guantes dobles estándar implican el uso de un par de guantes quirúrgicos de látex estándar sobre otro par. Un sistema indicador de perforaciones es un sistema cuyo objetivo es permitirle a la persona que usa el guante detectar perforaciones en sus guantes más fácilmente. Incluye el uso de un guante de látex estándar arriba de un guante de látex estándar de color (generalmente verde). En caso de ocurrir una perforación en el guante más externo, la humedad del sitio quirúrgico se filtra a la capa entre los dos pares de guantes. Por lo tanto, la humedad se tornará sumamente visible como una mancha verde brillante. En los guantes dobles, los guantes usados directamente sobre la piel se conocen como guantes internos y los guantes usados por encima son los guantes externos. En esta categoría, el número de perforaciones se compara en (a) guante simple versus guante más interno y (b) guante simple versus guante más externo. En general, los datos se presentan primero seguidos de datos para cada uno de los cuatro subgrupos que contribuyen con esta comparación. En (c) el número de perforaciones detectado por la persona que usa el guante durante la cirugía se compara como proporción del número total de perforaciones en los guantes simples y los guantes indicadores. (a) Número de perforaciones en guantes simples en comparación con guantes dobles internos (Análisis 01, Resultado 01) Veinte ensayos compararon los guantes simples con los dobles (Aarnio 2001; Avery 1999b; Berridge 1998; Caillot 1999; Doyle 1992; Gani 1990; Jensen 1997; Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002; Laine 2001; Laine 2004a; Laine 2004b; Marin Bertolin 1997; Naver 2000; Punyatanasakchai2004; Rudiman 1999; Thomas 2001; Turnquest 1996; Wilson 1996). Cinco ensayos no informaron datos suficientes sobre el número de guantes o perforaciones, y no se pudieron incluir en un metanálisis (Berridge 1998; Caillot 1999; Laine 2001; Laine 2004a; Laine 2004b). Sin embargo, todos estos ensayos informaron que las perforaciones en los guantes internos se redujeron al usar dos pares de guantes. En el estudio de Marin Bertolin 1997un cirujano con eczema usó guantes internos de vinilo. Este estudio se excluyó del metanálisis que comparaba los guantes de látex; informó que 31 de 335 (9%) guantes simples fueron perforados y 14 de 343 (4%) guantes dobles internos fueron perforados. Catorce ensayos presentaron datos susceptibles a ser evaluados y se realizaron en especialidades quirúrgicas de bajo riesgo. Wilson 1996 comparó tres grupos que incluían guantes dobles con diferentes combinaciones de tamaños, por ejemplo, el uso de un guante más grande por encima de un guante más pequeño, los mismos se han combinado para esta revisión. Los datos de estos 14 ensayos se agruparon en un metanálisis que proporcionaba un tamaño de la muestra total de 8885 guantes. Nueve por ciento de los guantes simples tuvo una perforación en comparación con 2% de los guantes dobles internos. Se utilizó un modelo de efectos fijos (I 2 = 51%). Durante la cirugía de bajo riesgo, hubo significativamente más perforaciones en el guante simple que el guante más interno, OR: 4,10 (IC del 95%: 3,30 a 5,09). Los 14 ensayos susceptibles a ser evaluados en esta comparación se analizaron en cuatro subgrupos, que no se habían preespecificado en la revisión original; guantes simples versus guantes dobles estándar, guantes simples en comparación con sistemas indicadores de perforaciones, guantes simples versus guantes dobles estándar y sistemas indicadores de perforaciones combinados, guantes ortopédicos simples en comparación con guantes dobles estándar. Número de perforaciones en guantes simples en comparación con guantes dobles estándar internos (Análisis 01, Resultado 01, Subgrupo 01) Diez de los 14 ensayos presentaron datos susceptibles a ser evaluados para este resultado (Doyle 1992; Gani 1990; Jensen 1997; Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002; Punyatanasakchai2004; Rudiman 1999; Thomas 2001; Wilson 1996). Estos diez ensayos se realizaron en especialidades quirúrgicas de bajo riesgo y utilizaron el mismo grosor de guante. Los datos de estos diez ensayos se agruparon en un metanálisis, lo que resultó en un total de 6163 guantes. El 11% de guantes simples presentó una perforación en comparación con 3% de los guantes dobles internos. Un modelo de efectos fijos (I 2 =15%) mostró que había significativamente más perforaciones en el guante simple que en el guante doble interno; OR: 4,14 (IC del 95%: 3,26 a 5,26). Número de perforaciones en el guante simple en comparación con el guante indicador interno (Análisis 01, Resultado 01, Subgrupo 02) Tres ensayos (Aarnio 2001; Laine 2001; Naver 2000) comparó los guantes simples con guantes indicadores. No es posible incluir Laine 2001 en el metanálisis ya que no proporciona datos sobre el número de perforaciones en los guantes simples. Los dos ensayos restantes (Aarnio 2001; Naver 2000) se realizaron en cirugías vasculares y gastrointestinales respectivamente y se utilizaron guantes similares. El 8% (65 cada 816) de los guantes simples fue perforado en comparación con 1% (6 cada 716) de los guantes indicadores internos. Los datos de estos dos ensayos muestran significativamente más perforaciones en el guante simple que el guante indicador interno; OR: 9,42 (IC del 95%: 4,18 a 21,23). Número de perforaciones en guantes simples en comparación con guantes dobles internos y sistemas indicadores estándar combinados (Análisis 01, Resultado 01, Subgrupo 03) Tres ensayos usaron una combinación de guantes dobles estándar y sistemas indicadores de perforaciones (Avery 1999b; Laine 2004a; Laine 2004b). No fue posible usar los datos de Laine 2004a y Laine 2004b debido a que no se aclaró el número total de guantes. Avery 1999b no informó diferencias Página 7

11 significativas entre los guantes simples y los guantes dobles estándar internos / sistemas indicadores; OR: 2,87 (IC del 95%: 0,12 a 70,85). Número de perforaciones en guantes ortopédicos simples en comparación con guante dobles internos (Análisis 01, Resultado 01, Subgrupo 04) Se incluyó un ensayo realizado en cirugías obstétricas con un total de 682 guantes (Turnquest 1996)). El 3% de los guantes ortopédicos de látex simples fue perforado en comparación con 3% de los guantes internos en el grupo de guantes dobles de látex; OR: 0,98 (IC del 95%: 0,43 a 2,22) (ninguna diferencia estadísticamente significativa). b) Número de perforaciones en guantes simples en comparación con guantes dobles externos (Análisis 02, Resultado 01) Se analizaron los mismos 20 ensayos que comparaban los guantes simples con los dobles para el resultado de la perforación del guante externo (Aarnio 2001; Avery 1999b; Berridge 1998; Caillot 1999; Doyle 1992; Gani 1990; Jensen 1997; Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002; Marin Bertolin 1997; Laine 2001; Laine 2004a; Laine 2004b; Naver 2000; Punyatanasakchai2004; Rudiman 1999; Thomas 2001; Turnquest 1996; Wilson 1996). Seis de estos ensayos no informaron datos suficientes sobre el número de guantes o perforaciones, y no se pudieron incluir en un metanálisis (Berridge 1998; Caillot 1999; Laine 2001; Laine 2004a; Laine 2004b; Wilson 1996). En el estudio de Marin Bertolin 1997un cirujano con eczema utilizó guantes internos de vinilo. Este estudio se excluyó del metanálisis que comparaba los guantes de látex; informó que 31 de 335 (9%) guantes simples estaban perforados versus 38 de 342 (11%) guantes dobles externos. Trece de los 20 ensayos presentaban datos susceptibles a ser evaluados para este resultado y se realizaron en especialidades quirúrgicas de bajo riesgo. Se combinaron los datos de estos ensayos en un metanálisis que proporcionaba un tamaño de la muestra total de 8531 guantes. El 9% de los guantes simples era perforado en comparación con 11% de los guantes externos en el grupo de guantes dobles. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de perforaciones entre los guantes simples y los dobles externos, el OR agrupado que utilizaba un modelo de efectos aleatorios (I 2 =70%) fue 0,85 (IC del 95%: 0,63 a 1,15). Se analizaron los 13 ensayos susceptibles a ser evaluados en esta comparación en cuatro subgrupos, que no se habían preespecificado en la revisión original: guantes simples versus guantes dobles estándar, guantes simples en comparación con sistemas indicadores de perforaciones, guantes simples versus guantes dobles estándar y sistemas indicadores de perforaciones combinados, guantes ortopédicos simples en comparación con guantes dobles estándar. Número de perforaciones en guantes simples en comparación con guantes dobles estándar externos (Análisis 02, Resultado 01, Subgrupo 01) Nueve de los 13 ensayos presentaron datos susceptibles a ser evaluados (Doyle 1992; Gani 1990; Jensen 1997; Kovavisarach 1998; Kovavisarach 1999; Kovavisarach 2002; Punyatanasakchai2004; Rudiman 1999; Thomas 2001). Los datos de estos nueve ensayos se agruparon en un metanálisis que proporcionaba un total de 5806 guantes. El 11% de los guantes simples tuvo una perforación en comparación con 11,5% de los guantes dobles externos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de perforaciones entre los guantes simples y los guantes dobles externos. El OR agrupado que utilizaba un modelo de efectos aleatorios (I 2 = 0%) fue 0,95 (IC del 95%: 0,80 a 1,11). Número de perforaciones en el guante simple en comparación con el guante indicador externo (Análisis 02, Resultado 01, Subgrupo 02) Tres ensayos (Aarnio 2001; Laine 2001; Naver 2000)) comparó los guantes simples con guantes indicadores. No es posible incluir Laine 2001 en el metanálisis ya que no proporciona datos sobre el número de perforaciones en los guantes simples. Los dos ensayos restantes (Aarnio 2001; Naver 2000) se realizaron en cirugías vasculares y gastrointestinales respectivamente y se utilizaron guantes similares. Los datos de estos dos ensayos mostraron que un 8% (65 de 816) de los guantes simples estaba perforado en comparación con un 8,8% (63 de 716) de los guantes indicadores externos (ninguna diferencia estadísticamente significativa, OR: 1,53; IC del 95%: 0,29 a 8,11). Número de perforaciones en guantes simples en comparación con guantes dobles externos y sistemas indicadores estándar combinados (Análisis 02, Resultado 01, Subgrupo 03) Tres ensayos usaron una combinación de guantes dobles estándar y sistemas indicadores de perforaciones (Avery 1999b; Laine 2004a; Laine 2004b). No fue posible usar los datos de Laine 2004a y Laine 2004b debido a que no se aclaró el número total de guantes. Avery 1999b no informó diferencias significativas entre los guantes simples y los guantes dobles estándar externos /sistemas indicadores; OR: 0,32 (IC del 95%: 0,03 a 3,09). Número de perforaciones en guantes ortopédicos simples en comparación con guantes dobles externos (Análisis 02, Resultado 01, Subgrupo 04) Se incluyó un ensayo (Turnquest 1996) y encontró que el 3% de los guantes ortopédicos de látex simples estaba perforado en comparación con el 19% de los guantes de látex estándar externos. Hubo significativamente menos perforaciones en el par simple de guantes ortopédicos de látex que en los guantes externos con una capa doble; OR: 0,16 (IC del 95%: 0,08 a 0,30). (c) Proporción del número total de perforaciones detectado durante la cirugía por la persona que usa el guante: guantes Página 8

12 simples en comparación con sistemas indicadores (Análisis 03, Resultado 01) Los resultados anteriores han comparado el número real de perforaciones detectadas por un evaluador al final de un procedimiento quirúrgico mediante uno de los métodos descritos en la sección sobre realización de pruebas. Este análisis compara la proporción de perforaciones detectadas por la persona que utilizaba los guantes durante el procedimiento quirúrgico. Cinco ensayos (Aarnio 2001; Laine 2001; Laine 2004a; Laine 2004b; Naver 2000) compararon el número de perforaciones detectado por la persona que usa el guante durante la cirugía como el número total de perforaciones en guantes simples en comparación con guantes indicadores. Solamente Aarnio 2001 presentó datos de los guantes internos y externos por separado, y encontró que de las 12 perforaciones ocurridas durante la cirugía al utilizar guantes simples, seis fueron detectadas por la persona que usaba el guante; y de las tres perforaciones ocurridas en los guantes indicadores externos, tres fueron detectadas por la persona que lo llevaba puesto. No hubo perforaciones en los guantes internos. Laine 2001, Laine 2004a, Laine 2004b and Naver 2000 presentaron datos combinados para los grupos de guantes indicadores internos y externos. Este metanálisis compara las perforaciones en los guantes internos como externos. De las 192 perforaciones reales ocurridas al utilizar guantes simples, la persona que usaba el guante detectó 71 (37%) durante la cirugía, mientras que 193 de las 225 perforaciones reales (86%) ocurridas al utilizar los sistemas indicadores se detectaron durante el procedimiento por la persona que los utilizó. El agrupamiento de datos con el modelo de efectos fijos (I 2 = 28%) muestra significativamente menos perforaciones a falta de un sistema indicador (OR: 0,10; IC del 95%: 0,06 a 0,16). Guantes de látex dobles en comparación con sistemas indicadores de perforaciones Esta categoría compara dos pares de guantes quirúrgicos de látex con un sistema indicador de perforaciones. Los sistemas indicadores de perforaciones se han descrito anteriormente. Esta categoría compara: (a) el número de perforaciones en un guante doble interno con el guante interno indicador (b) el número de perforaciones en el guante doble externo con el guante externo indicador (c) el número de perforaciones detectado por la persona que usa el guante durante la cirugía como proporción del número total de perforaciones en los guantes dobles en comparación con los guantes indicadores. (a) Número de perforaciones en los guantes dobles internos en comparación con los guantes indicadores internos (Análisis 04, Resultado 01) Se identificaron cinco ensayos que comparaban los guantes dobles con los guantes de indicador (Avery 1999a; Duron 1996; Laine 2001; Laine 2004a; Nicolai 1997). Avery 1999a y Laine 2001 no informó el número de perforaciones en los guantes internos y se excluyeron del metanálisis. Los datos de Laine 2004 no fueron lo suficientemente claros para ser incluidos en el metanálisis. El estudio de Duron 1996 se realizó en cirugías generales de bajo riesgo y el de Nicolai 1997 en cirugías ortopédicas de alto riesgo, sin embargo, los dos ensayos muestran resultados similares. Los guantes usados en los dos estudios son similares y aunque Nicolai 1997 mencionó que se utilizaron sobres cerrados, ningún ensayo proporcionó detalles suficientes de la asignación al azar o del cegamiento de las personas que probaron los guantes. Debido a su semejanza, estos dos ensayos que representan un total de 396 guantes se agruparon en un metanálisis. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios debido a la posible heterogeneidad resultante de los distintos tipos de cirugía. No hay diferencias estadísticamente significativas en el número de perforaciones en los guantes internos cuando se usan guantes dobles o guantes indicadores dobles (10% versus 7,5% de guantes internos, respectivamente) (OR: 1,38; IC del 95%: 0,65 a 2,90). (b) Número de perforaciones en guantes dobles externos en comparación con guantes indicadores externos (Análisis 05, Resultado 01) Se identificaron cinco ensayos que comparaban los guantes dobles con los guantes de indicador (Avery 1999a; Duron 1996; Laine 2001; Laine 2004a; Nicolai 1997) en que solamente Duron 1996 y Nicolai 1997 informó datos sobre el número de perforaciones, y agrupó estos dos ensayos con un modelo de efectos aleatorios que resultó en OR: 1,46 (IC del 95%: 0,69 a 3,08), lo que no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. El 23% de los guantes externos del grupo de guantes dobles fue perforado en comparación con el 17% de los guantes externos del grupo indicador. (c) Proporción del número total de perforaciones detectada durante la cirugía por la persona que utilizaba el guante: guantes dobles en comparación con guantes indicadores (Análisis 06, Resultado 01) Los resultados anteriores han comparado el número real de perforaciones detectadas por un evaluador al final de un procedimiento quirúrgico mediante uno de los métodos descritos en la sección sobre realización de pruebas. Este análisis compara la proporción de perforaciones detectadas por la persona que utilizaba los guantes durante el procedimiento quirúrgico. Esta categoría comparó el número de perforaciones detectado por las personas que usaban el guante durante la cirugía como una proporción del número total de perforaciones. Se incluyeron cinco ensayos (Avery 1999a; Duron 1996; Laine 2001; Laine 2004a; Nicolai 1997). Laine 2001 y Laine 2004a presentan datos combinados de guantes internos y externos (aunque Laine 2004a presenta datos de guantes internos en el texto, que no son compatible con los datos presentados en las tablas). Avery 1999a presenta datos de guantes internos y externos, sin embargo, no están completos los datos que se relacionan con los guantes internos. Duron 1996 no encontró perforaciones en Página 9