Alba Manjón Herrero, Concepción Olga Vilas Vázquez

Transcripción

1 Soplos SOPLOS Alba Manjón Herrero, Concepción Olga Vilas Vázquez INTRODUCCIÓN Los soplos cardíacos son ondas sonoras debidas a turbulencias en la corriente sanguínea que originan vibraciones de intensidad suficiente para ser transmitidas a la pared torácica y ser audibles como soplos, o palpables como frémitos. Suponen la causa más frecuente de derivación a cardiología infantil. Son un hallazgo habitual en la exploración pediátrica, dado que un 80% de los niños los presentan, con un pico de incidencia entre los 2 y 6 años. El riesgo de cardiopatía congénita subyacente depende de la edad del niño, disminuyendo al elevarse la edad. El papel de Atención Primaria es fundamental, pues la mayoría de los soplos en esta edad se consideran inocentes o normales tras realizar la anamnesis y la exploración física, que son los dos pilares de la evaluación. El soplo se pueden clasificar de manera práctica como: 1. Inocente: producido en un sistema cardiovascular normal. 2. Patológico: - Funcional, asociado a hiperdinamia o sobrecarga de volumen donde el flujo es fisiológico. - Orgánico, asociado a alteraciones anatómicas o direccionales y a flujo turbulento. AUSCULTACIÓN CARDÍACA La auscultación es la herramienta básica y se realizará sistemáticamente en los 4 focos precordiales: aórtico (2º espacio intercostal derecho), pulmonar (2º espacio intercostal izquierdo), tricuspídeo (4º espacio intercostal izquierdo) y mitral (5º espacio intercostal izquierdo, línea clavicular media). No se deben olvidar otras regiones como: subclavicular, cervical, axilar y torácica posterior. En primer lugar, describiremos los ruidos cardíacos normales: - Primer ruido (R1): debido al cierre de las válvulas aurículo-ventriculares (mitral y tricúspide). Se ausculta en ápex y en focos mitral y tricuspídeo.

2 Urgencias extrahospitalarias pediátricas Sección 1. Síndrome coronario agudo - Segundo ruido (R2): coincide con el cierre de las válvulas semilunares, primero aórtica (más intenso) y después pulmonar. - Tercer ruido (R3): al inicio de la diástole (llenado rápido ventricular), debido a sobrecarga de volumen diastólico o disminución de la función sistólica ventricular (primer signo de insuficiencia cardíaca congestiva). En niños y adolescentes con mayor volumen diastólico puede ser normal. Auscultación en el borde cardiaco izquierdo y ápex. En segundo lugar, explicamos los ruidos cardiacos anormales: - Cuarto ruido (R4): siempre es anormal porque indica disfunción diastólica ventricular y se ausculta mejor en ápex al final de la diástole (contracción auricular, baja frecuencia). El ritmo de galope se produce por la sumación de R3 y R4 en un paciente con taquicardia y fallo cardiaco. - Chasquidos diastólicos: debido a la apertura de válvulas aurículo-ventriculares estenóticas o la presencia de cortocircuitos e hiperaflujo secundario. Se ausculta en focos mitral y tricuspídeo tras R2 (llenado ventricular). - Clic sistólico o de eyección: debido a estenosis de las válvulas semilunares y dilatación de grandes vasos. Próximo a R1, pero de frecuencia más alta, se ausculta mejor en la base. - Chasquido mesosistólico: característico del prolapso de la válvula mitral, se ausculta en ápex y se acompaña de un soplo de regurgitación mitral (soplo telesistólico). CARACTERÍSTICAS DE LOS SOPLOS 1. Relación con el ciclo cardiaco. Sistólico: entre R1 y R2. Diastólico: se ausculta después de R2 durante la diástole y es siempre patológico. Eyectivo: se produce por flujo anterógrado de sangre a través de válvulas estenóticas o deformadas, o por incremento de flujo a través de válvulas normales Regurgitante: cuando la corriente es retrógrada, de ventrículo hacia aurícula o por cortocircuito ventricular de izquierda a derecha.

3 Soplos Continuo: ocupa todo el ciclo. Se debe al paso de una corriente continua de una zona de alta presión a otra de baja presión. Es patológico salvo el zumbido venoso. 2. Duración: proto-meso-tele (inicio-mitad-fin del ciclo) o pan/holo (todo el ciclo). La longitud del soplo es una condición útil para valorar el grado de afectación hemodinámica. 3. Intensidad según la clasificación Freman y Levine (1933). Grado 1: apenas audible. Grado 2: débil pero fácilmente audible. Grado 3: moderadamente fuerte sin acompañarse de frémito. Grado 4: fuerte y asociado a frémito. Grado 5: audible con borde del fonendoscopio en tórax. Grado 6: audible sin apoyar el fonendoscopio. 4. Localización del foco donde el soplo es de máxima intensidad. 5. Irradiación: la pulmonar y sus ramas, el ductus, el arco aórtico y la aorta se irradian al tórax posterior, estas dos últimas también se irradian al cuello; la mitral irradia a región axilar. 6. Calidad que se define con su tono (agudo o alta frecuencia - soplo inocente y/o sistólico- y grave o baja frecuenciasoplo diastólico de llenado-) y timbre: musical (inocente), piantes, maquinaria (ductus), aspirativos (insuficiencia valvular), rudo (estenosis aórtica), etc. 7. Maniobras que pueden modificar sus características, típico de los soplos inocentes. La bipedestación y las maniobras de Valsalva disminuyen su intensidad. El decúbito supino aumenta la intensidad de los sistólicos. Los cambios de postura del cuello hacen disminuir los claviculares. SOPLO INOCENTE La presencia de un soplo sin significación patológica es una característica del corazón de los niños. Son los más frecuentes en pediatría (hasta el 90%). Aparece a los 3-4 años y se acentúa en situaciones de gasto cardíaco elevado como fiebre o anemia. Puede persistir durante años, pero acaba por desaparecer espontáneamente. Generalmente es sistólico

4 Urgencias extrahospitalarias pediátricas Sección 1. Síndrome coronario agudo (salvo zumbido venoso que es continuo) y no tiene irradiación. Los estudios electrocardiográficos y ecocardiográficos son normales. Un soplo no se ha de considerar inocente y requiere valoración cardiológica cuando presenta cualquiera de las siguientes características: Tabla 1. Aspectos que no deberían estar presentes en un soplo inocente. Síntomas cardiológicos (fatiga con las tomas, etc) Hallazgos patológicos en la exploración (pulsos anormalmente débiles o fuertes, cianosis, hepatomegalia, edemas, etc) Soplos sistólicos intensos (grado 3/6 o con frémito) o de larga duración: los soplos diastólicos Ruidos cardíacos anormales (clics y desdoblamiento no fisiológico del segundo tono) ECG anómalo (valorar desviación eje, criterios de hipertrofia, arritmias), o Rx tórax anómala (valorar tamaño, silueta cardíaca y vasculatura pulmonar) En general, en un paciente poco colaborador o menor de 2 años. Los soplos inocentes más frecuentes son: soplo vibratorio de Still, de eyección pulmonar, de ramas pulmonares, aórtico de eyección, supraclavicular y zumbido venoso. Tabla 2. Clasificación de soplos inocentes Soplo vibratorio El más frecuente (80%). de Still Causa: vibración del aparato valvular pulmonar o falsos tendones en ventrículo izquierdo. Auscultación: musical, borde esternal izquierdo y ápex. Irradiación: foco aórtico. Disminuye: sedestación Diagnóstico diferencial (DD): estenosis subaórtica, defectos septales Soplo sistólico de eyección pulmonar Soplo sistólico de ramas pulmonares Frecuente: adolescentes, pectus excavatum, cifoescoliosis Auscultación: corto eyectivo, foco pulmonar. Disminuye: sedestación. DD: estenosis pulmonar, comunicación interauricular Causa: leve estenosis fisiólogica de ramas pulmonares. Desaparece durante el primer año de vida Auscultación: eyectivo, baja intensidad. Irradiación: tórax posterior DD: estenosis válvula pulmonar, comunicación interventricular

5 Soplos Soplo sistólico de aorta y braquiocefálico Zumbido venoso de Potain Adolescentes en situaciones de hiperdinamia o deportistas Auscultación: eyectivo, foco aórtico/ clavicular. Irradiación: cuello. Maniobras: no cambia con respiración o postura (posibilidad de desaparición con hiperextensión de hombros) DD: estenosis de tracto de salida VI, valvular aórtico Frecuente Causa: turbulencia de flujo en vena cava superior, subclavia y yugular Auscultación: contínuo, infraclavicular y región esternocleidomastoideo derecho Maniobras: aumenta en sedestación e hiperextensión cervical y desaparece con el giro cefálico y en decúbito supino CRITERIOS DE DERIVACIÓN Las herramientas básicas en la evaluación de un soplo son una anamnesis orientada y la exploración física completa, incluyendo la auscultación cardíaca. No está indicada la realización de forma rutinaria de radiografía de tórax o ECG en niños asintomáticos con soplo. Hasta en un 2% de los soplos denominados inocentes subyace una cardiopatía congénita como comunicación interauricular, interventricular pequeña, estenosis valvular aórtica o pulmonar; por lo que la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas recomienda la valoración por cardiología infantil de los menores de 2 años. El estudio ecocardiográfico es una técnica segura que descarta prácticamente la posibilidad de cardiopatía asintomática y contribuye a hacer desaparecer la ansiedad familiar. Tabla 3. Los 6 motivos aceptados de derivación a cardiología pediátrica Soplo en menor de 2 años (siempre en menor de 12 meses). Soplo diastólico o sistólico que no cumpla características de soplo inocente (ver tabla 1) Antecedentes familiares de cardiopatías congénitas o muerte súbita. Enfermedades asociadas a cardiopatías. Hallazgos patológicos en la exploración física o anamnesis (incluido retraso de crecimiento no explicado por otro motivo) o presencia de dudas diagnósticas Ansiedad familiar a pesar de criterios de benignidad

6 Urgencias extrahospitalarias pediátricas Sección 1. Síndrome coronario agudo En la hoja de derivación desde atención primaria se especificará la evaluación del soplo: 1. Motivo de derivación y clínica si la hubiera. 2. Antecedentes familiares de cardiopatía y muerte súbita: la incidencia de cardiopatía congénita es de 8-12/1000 recién nacidos vivos pero si existen antecedentes se multiplica por 3-10 veces; igualmente investigar la existencia de canalopatías, miocardiopatías, etc 3. Antecedentes obstétrico-maternos: debido a que algunas enfermedades maternas se asocian a riesgo aumentado de cardiopatía congénita como la diabetes mellitus gestacional, lupus eritematoso sistémico y enfermedades del colágeno, infecciones maternas (rubéola, citomegalovirus, etc) e ingesta de tóxicos (fármacos o drogas). 4. Antecedentes personales: prematuridad (debido a la frecuencia elevada de ductus arterioso persistente en menores de 1500 gr), anomalías cromosómica (Síndrome de Down asocia 50% cardiopatía, síndrome de Di George (CATCH 22) asocia 17% anomalías conotruncales) y enfermedades metabólicas y de depósito (glu cogenosis, mucopolisacaridosis). Otras asociaciones en síndromes polimalformativos: sistema nervioso central, cavidad torácica, sistema gastrointestinal y genitourinario, 5. Exploración física completa y toma de constantes vitales incluyendo la tensión arterial (4 miembros), frecuencia cardíaca y respiratoria y la saturación de oxígeno (pulsioximetría). Describir auscultación cardíaca y las características del soplo (en diversas posiciones: sedestación y decúbito) y resto de la exploración, registrando la situación nutricional y crecimiento, malformaciones, fenotipo, coloración, perfusión, acropaquias, tórax (palpación precordial, asimet rías torácicas, circulación colateral, distrés, auscultación pulmonar), abdomen (aspecto, visceromegalias, masas, circulación colateral), edemas, palpación de pulsos periféricos (ritmo, amplitud, si metría) y pulso venoso yugular. 6. Clase funcional: en escolar y adolescente, a través del NYHA e investigación de síntomas como síncope, disnea, cianosis, palpitaciones, dolor torácico y episodios de bajo

7 Soplos gasto (dolor abdominal pos tprandial o con el ejercicio); en el lactante y escolar, valorar retraso ponderoestatural, presencia de diaforesis, episodios de palidez y cianosis, infecciones respiratorias de repetición. 7. Electrocardiograma: útil ante la sospecha de una cardiopatía o arritmia 8. Analítica (si se ha realizado) incluido hemograma y hormonas tiroideas. 9. Hipótesis diagnóstica: inocente o patológico (funcional u orgánico). BIBLIOGRAFÍA Myung-Park. Herramientas básicas en la valoración rutinaria de los pacientes cardíacos: exploración física. En: Cardiología Pediátrica. 5º ed. Barcelona: Elsevier Mosby; p Rueda-Núñez F. Conceptos cardiológicos en pediatría: soplo inocente en la consulta de pediátrica de atención Primaria. En: Cardiología pediátrica en atención primaria: conceptos, preguntas y respuestas. 1º ed. A Coruña: Casitérides; p Benito FJ., Mintegi S., Sánchez-Etxaniz J. Enfermedades y síntomas cardiológicos: el niño con un soplo. En: Diagnóstico y tratamiento de urgencias pediátricas. En: 4º ed. Cruces- Baracaldo: Ferrer; p Ruiz-Berdejo C. Soplo sistólico inocente: importancia diagnóstica. En: Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica. 2012; 6: Maroto E., Zunzunegui JL., Zabala JI., et al. Valoración del soplo cardíaco inocente. Acta Pediatr Esp. 2000; 58: González-Rodríguez MP., González-de-Dios J., Buñuel-Alvárez JC. Qué hacer ante el hallazgo de un soplo cardíaco en un niño asintomático? Rev Pediatr Aten Primaria. 2006; 8: Tamariz-Martel R. Los soplos cardiacos en la infancia. Pediatría Integral 2008; 12: Fernández-Pineda L, López-Zea M. Exploración cardiológico. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría Madrid: Exlibris Ediciones; p Thompson WR, Hayek CS, Tuchinda C, Telford JK, Lombardo JS. Automated Cardiac Auscultation for Detection of Pathologic Heart Murmurs. Pediatr Cardiol. 2001; 22:

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