Información teórica. Introducción. Cómo seleccionar bien al paciente y cómo garantizar un buen resultado. Thomas Byrd, MD

Transcripción

1 Información teórica Introducción Thomas Byrd, MD La artroscopia de cadera es un procedimiento cuya utilización está creciendo sustancialmente, más rápido que cualquier otro campo de la artroscopia. En lo que se refiere a algunos de los retos únicos que plantea este campo, las patologías de la articulación coxofemoral se conocen en menor grado que las de otras articulaciones. También están menos definidas la patomecánica y la etiología de estas patologías. Y desde un punto de vista técnico, el acceso a la articulación coxofemoral resulta un reto debido a la densa envoltura de tejidos blandos que hay que atravesar para alcanzarla. Además, hay que rodear la ajustada arquitectura de la articulación. Y también hay una cápsula muy gruesa y poco distensible, lo que, a su vez, limita el grado en que se pueden separar las superficies articulares para tratar de maniobrar dentro de la cadera. Todo ello exige un mayor esfuerzo por parte de los profesionales para conocer mejor las patologías de la cadera y los medios disponibles para su diagnóstico y tratamiento. A continuación, se abordan dos cuestiones básicas referentes a la artroscopia de cadera: cómo seleccionar a los pacientes para garantizar un bien resultado y el abordaje de las lesiones complejas. Cómo seleccionar bien al paciente y cómo garantizar un buen resultado Allston Stubbs, MD Hoy en día se aprecia un aumento del número de pacientes con patologías de la cadera, pero hay diversos motivos que justifican este incremento. Por empezar, el reconocimiento de estas patologías por parte de los profesionales sanitarios ha mejorado, así como también ha mejorado el conocimiento sobre ellas de los pacientes, especialmente gracias a la información que obtienen de internet. Además, la artrorresonancia ha cambiado mucho lo que se puede ver en las regiones intraarticulares. Y también tiene su papel la institucionalización del deporte, que comienzan a practicar tanto niños como niñas desde muy temprano: el hecho de competir y practicar deportes durante todo el año genera mucho estrés para todas las articulaciones, no sólo en la rodilla y el hombro, sino también en la cadera. Para garantizar un buen resultado en pacientes con patologías de la cadera hay cuatro aspectos básicos: obtener una historia clínica completa, realizar un examen físico exhaustivo, solicitar las pruebas radiológicas adecuadas y situar correctamente las expectativas del paciente. Con respecto a la historia clínica, la coxalgia puede ser aguda o bien crónica, cuando se ha prolongado más de 3-6 meses, y es en esos pacientes en quienes resulta apropiado obtener una resonancia magnética (RM). La localización clásica de dolor es anterior, pero la co xalgia también se puede manifestar tanto lateral como posteriormente. 12

2 Fundamentos de artroscopia de cadera Y ciertamente, a medida que se envejece, se tienen más problemas articulares. Hay aspectos relacionados con el sexo del paciente y con la actividad, como ciertos deportes, que contribuyen a lo que se observa en la práctica clínica, así como la historia familiar. Pero cuando se ve a un paciente en la clínica, el reto mayor es identificar la causa, y siempre debe tenerse presente que hay causas tanto intraarticulares como extraarticulares, y hay que tratar de discernir entre lo que puede ser una simple distensión inguinal y algo más importante. Los motivos son muy diversos: desde traumatismos a causas biomecánicas o patología inflamatoria. A medida que se envejece, la edad tiene un papel, y desde luego también lo tienen los pinzamientos y los factores biomecánicos, así como la displasia y muchas otras causas. Un hecho a destacar es que si bien suele pensarse que las lesiones intraarticulares son siempre resultado de un traumatismo, lo cierto es que sólo una pequeña parte de estas lesiones tiene un origen traumático, y la mayoría probablemente tengan una causa engañosa. La evaluación clínica se sostiene principalmente en lo que comunica el paciente, es decir, su historia, y en lo que revela el examen físico. Y ambos aspectos deberían proporcionar un grado suficiente de confianza para decidir de qué se trata, para emplear después los estudios de imagen y confirmarlo. La sospecha de un diagnóstico intraarticular comienza con lo que dice el paciente. A menudo, al preguntarle dónde le duele responde con lo que suele llamarse «la C de Thomas Byrd»: hará una señal en forma de letra C para mostrar dónde le duele en el lado de la cadera. Se apreciará una asimetría, con pérdida de amplitud de movimiento en el lado afectado. Cuando las pruebas de provocación son positivas, puede pensarse en una causa intraarticular. Habrá cierta debilidad o disfunción muscular en la hemipelvis afectada. Y los correspondientes hallazgos radiográficos. John Hilton, ya en el siglo xix, propuso que las articulaciones y sus tejidos circundantes comparten una inervación similar. Y esto es importante, porque mucho de lo que se observa en la rodilla cuando ésta falla es que provoca una atrofia del cuádriceps; en el hombro, aparecen problemas en el manguito de los rotadores, y en la cadera también vemos disfunción en el mecanismo abductor, la zona del piramidal y el flexor de la cadera. Hay unos patrones típicos. Por ejemplo, un paciente puede presentarse con dolor sacroilíaco unilateral, y la cuestión es que si la cadera pierde amplitud de movimiento, transferirá tensión a dicha articulación sacroilíaca. Así pues, es importante, en pacientes con sacroilitis, asegurarse de que no se trate de un problema de cadera. Y lo mismo sucede con las patologías lumbares: muchos pacientes se presentan con una seudorradiculopatía, tienen un dolor posterior difuso que a veces desciende por la pierna, pero suelen tener radiografías y RM lumbares normales. Y la explicación, en los casos de cadera, es que la articulación coxofemoral tiene dificultades y pone carga adicional sobre el psoas, que, a su vez, la pone sobre la zona lumbar. De hecho, un número significativo de pacientes con lumbalgia y a quienes se tratan problemas de cadera tienen mejorías en la lumbalgia y en los síntomas de tipo radiculopático al tratar la patología intraarticular. Con respecto al diagnóstico extraarticular, hay varios indicios: pueden haber signos de tipo cadera en resorte, por lo general la amplitud de movimiento será simétrica, las pruebas de provocación serán negativas y en las técnicas de imagen se podrán ver las alteraciones de las partes blandas. En el examen físico es bueno ser sistemático: hay que fijarse en la discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores y en la amplitud de movimiento, hay que comprobar los ligamentos, se deben hacer pruebas funcionales, y también se puede palpar la articulación coxofemoral si se hace bastante presión. Con respecto a los estudios radiográficos, se pueden plantear de distintas formas. Las imágenes ideales son la vista anteroposterior pélvica en decúbito supino y la lateral del fémur proximal, que se complementan con la vista axial «en posición de rana», así como con un falso perfil, que ofrece una vista muy variada, permite acceder al ángulo de Lequesne y también mostrará un estrechamiento oculto del espacio articular a lo largo de la región con carga de peso. Las radiografías simples son muy útiles para detectar una artrosis significativa, una displasia, los pinzamientos y las fracturas agudas. Se miden diversos ángulos en busca de anomalías, como los de Wiberg, Tönnis o Sharp, entre otros. Es posible detectar signos de displasia, ver problemas de cobertura correspondientes a pinzamientos tipo PINCER, CAM o mixtos. De hecho, es muy importante revisar exhaustivamente las radiografías, pues proporcionan mucha información. La RM es muy útil para descartar los problemas graves, como las necrosis avasculares, las fracturas de estrés y los tumores, entre otros. También es útil para ver problemas de los tejidos blandos. 13

3 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery En realidad, la artrorresonancia se ha convertido en un pilar para evaluar la interfase condrolabral, y si bien no siempre es necesaria, puede facilitar las cosas. Una consideración importante sobre las RM es que no son muy fiables cuando se usan en esqueletos inmaduros y en desarrollo. La tomografía computarizada (TC) es útil porque proporciona una reconstrucción tridimensional de lo que se esperaría ver anatómicamente: si no se está acostumbrado a mirar muchas radiografías, puede proporcionar mucha información adicional. Una reserva es que usan una cantidad significativa de radiación, algo a tener presente en los pacientes fértiles, por lo que hay que ser juiciosos a la hora de usarlas. No son necesariamente una herramienta de detección, sino más bien de planificación. Otro problema que presentan es que ofrecen una imagen estática de lo que probablemente sea un problema dinámico. Cuál es el mejor paciente candidato para una artroscopia de cadera? Son diversos los factores a tener en cuenta. Suele requerirse que el paciente haya tenido dolor durante seis meses, que haya tenido un fracaso con las opciones terapéuticas no quirúrgicas, con hallazgos radiográficos positivos, sin evidencias de artrosis o de displasia de cadera. En algunos casos se prefiere que los pacientes hayan respondido a una infiltración intraarticular, y a veces se reserva la práctica para pacientes de una edad entre 18 y 50 años, aunque en niños a menudo la artroscopia es útil. También hay que tener en cuenta algunos factores específicos de los pacientes: debe haber un problema definido, con una actuación técnicamente posible. Si hace falta un diagnóstico, la artroscopia es una buena herramienta. Y el médico tiene que estar bien familiarizado con la intervención y estar dispuesto a aceptar cierto grado de incertidumbre. Las contraindicaciones son importantes. Hay ciertos grados de displasia sobre los que no conviene operar, así como sobre ciertos grados de artrosis. Tampoco cuando hay cierto grado de osteoporosis o en pacientes obesos o con poca capacidad de rehabilitación. En cualquier caso, las contraindicaciones son relativas y se deben evaluar en cada caso. Abordaje de lesiones complejas: cómo llegar a ese nivel y hasta qué punto estamos preparados? Benjamin Domb, MD Al hablar de patología de cadera, es importante distinguir las lesiones que se consideran relativamente simples y las relativamente complejas, comprendiendo en qué consiste la complejidad de dichas lesiones, a fin de abordar la manera de tratarlas y en qué orden. Entre las lesiones simples, cabe considerar las desgarros labrales especialmente en ausencia de deformidad ósea, los desgarros del ligamento redondo, los cuerpos libres y las lesiones condrales en ausencia de deformidades. Con respecto a los desgarros labrales, cabe señalar que reparar o refijar el labrum y reproducir su anatomía nativa requiere mucho arte, pero para los cirujanos con experiencia tal reparación resulta relativamente cómoda. Lo mismo puede decirse del desbridamiento en el caso de desgarros del ligamento redondo o de la extracción de cuerpos libres, unas de las intervenciones más sencillas y gratificantes que se pueden llevar a cabo en artroscopia de cadera, al igual que ocurre en el caso del daño condral. En el otro extremo, entre las lesiones complejas pueden incluirse el pinzamiento femoroacetabular, las lesiones tipo CAM y tipo PINCER, así como la inestabilidad, los desgarros del glúteo medio y las lesiones del nervio ciático. Para plantear cómo se alcanza el nivel de habilidad apropiado y cuándo se está realmente preparado para afrontar las dificultades, conviene basarse en la curva de aprendizaje. Analizando la curva de aprendizaje del autor, incluyendo sus primeros 214 casos, se pudo apreciar que a mayor experiencia, mayores mejoras subjetivas de los pacientes. Se utilizaron distintos baremos, y se observó una tendencia hacia una mayor mejora clínica al traspasar el umbral de 200 casos. Una regresión multivariada reveló factores de predicción positivos y negativos. Así, una puntuación alta en la escala de Tönnis fue un factor predictivo positivo a los tres meses postoperatorios, pero negativo a los seis meses, como también lo fueron la reducción de espacio articular o la edad. El sexo del paciente no tuvo 14

4 Fundamentos de artroscopia de cadera un gran impacto a los seis meses postoperatorios. En cambio, sí resultó ser un factor de predicción positivo una puntuación preoperatoria más alta. Por su parte, las intervenciones quirúrgicas previas fueron un factor negativo durante el seguimiento temprano, mientras que el dolor bilateral fue un factor positivo en este grupo concreto de pacientes. Así que, resumiendo los resultados, hubo una tasa de éxito general bastante alta, y la curva de aprendizaje quedó superada durante el período de formación especializada, lo que sugiere que la formación es beneficiosa. No obstante, cabe destacar que hubo una tendencia a la obtención de mejores resultados pasados los 200 casos, algo difícil de interpretar a partir de la experiencia de un solo cirujano, pero puede decirse que hay una curva de aprendizaje larga y muy exigente, por lo que toda inversión que se pueda hacer en formarse en este campo es muy valiosa, y ninguna inversión es excesiva. Con respecto a las lesiones complejas, conviene abordarlas desde las perspectivas del diagnóstico, de la decisión de tratamiento, de la complejidad quirúrgica y del potencial de daño. Para catalogar cada una de estas categorías, se les puede asignar una puntuación según su nivel dificultad, de 1 a 5: baja (1), medio (2), moderado (3), alto (4) o muy alto (5) La lesión tipo CAM no resulta difícil de diagnosticar basándose en radiografías desde varias vistas o la RM, aunque la TC también puede ser útil. El mayor peligro consiste en la alta incidencia de lesiones tipo CAM en pacientes asintomáticos, por lo que no conviene sobreexcitarse al encontrar una anomalía sólo en la radiografía; vale la pena interpretarla en el contexto clínico. Pero, por lo general, el diagnóstico de la lesión tipo CAM tiene un grado de dificultad bajo, de nivel 1. Tampoco es demasiado difícil la decisión de tratamiento, que consiste en realizar una femoroplastia. La dificultad, pues, es de nivel 1. Practicar la femoroplastia, en cambio, es una de las intervenciones más difíciles que se llevan a cabo en artroscopia. El reto es, primero, la visualización adecuada, pero también es muy importante recordar que no hay un consenso perfecto en qué consiste una femoroplastia perfecta si se está reparando una lesión tipo CAM. Una de las principales dificultades es que se está trabajando con imágenes bidimensionales de un objeto tridimensional. Por ello, puede considerarse que esta intervención tiene una máxima dificultad, de nivel 5. Por último, el potencial de daño para las lesiones tipo CAM también es alto, también de nivel 5. La lesión tipo PINCER probablemente sea un poco más difícil de diagnosticar que la lesión tipo CAM, debido a que es algo más sutil. Hay que evaluarlo en el contexto de la inclinación de la cadera y se trata de un objeto tridimensional, por lo que hay que visualizar todas las partes del borde. Así, pues, puede decirse que la dificultad de diagnóstico es de nivel 3. En lo que se refiere a la decisión de tratamiento, cabe tener presente que preoperatoriamente la retroversión acetabular cambia con la inclinación pélvica, así que se usarán radiografías anteroposteriores tanto de pie como en decúbito supino. Intraoperatoriamente, puede tenerse cierta habilidad para usar el fluoroscopio para determinar el grado de pinzamiento. Pero dicho esto, la decisión de tratamiento generalmente es muy difícil: decidir si hacer una acetabuloplastia y en qué grado es complicado y requiere mucha reflexión. Así pues, una dificultad de nivel 5. La complejidad quirúrgica está en buena medida determinada por la dificultad de contar con imágenes que reproduzcan con fidelidad la lesión, por lo que puede considerarse que la intervención tiene una dificultad de nivel 3. Y el potencial de daño es alto, ya que puede producirse una inestabilidad iatrogénica o una displasia, ambas muy sintomáticas y que pueden alterar muy negativamente el futuro de la articulación. Así que al potencial de daño es de nivel 5. En la inestabilidad, el diagnóstico se puede realizar por los síntomas, un examen con aumento de la amplitud del movimiento, la aprehensión anterior o la simple laxitud ligamentosa generalizada. En general, el problema es más frecuente en mujeres jóvenes. La anteversión femoral excesiva afectará a la inestabilidad anterior, pero es fácil pasar por alto este diagnóstico y, cuando se encuentra, resulta difícil entender el papel que tiene en el contexto global de la articulación coxofemoral. Así pues, el diagnóstico tiene una dificultad de nivel 5. La decisión de tratamiento suele estar en conjunción con otras lesiones intraarticulares y no suele ser el motivo principal de la intervención quirúrgica. Por lo tanto, tiene una dificultad de nivel 3, ya que hay que determinar si la inestabilidad es patológica y requiere tratamiento. En lo que se refiere a la dificultad quirúrgica, hay distintas técnicas, pero la plicatura capsular básicamente permite llevar a cabo suturas de lado 15

5 AANA Selected Procedures in Orthopaedic Surgery a lado con o sin desplazamiento inferior de la cápsula. Es una técnica difícil, porque se está trabajando en un espacio muy estrecho y porque la cápsula es muy rígida y poco móvil. Así pues, la dificultad quirúrgica es de nivel 5. Y en cuanto al potencial de daño, la plicatura capsular puede prolongar el tiempo operatorio y limitar la amplitud de movimiento, aunque el mayor potencial de daño tal vez corresponda al daño condral con instrumentos punzantes, que se dirigen directamente a la cápsula femoral a medida que se introducen por la cápsula. Por lo tanto, el potencial de daño es de nivel 3. Los desgarros de glúteo medio se pueden diagnosticar mediante RM, examen físico, un fracaso en el logro de alivio temporal tras una infiltración en el trocánter mayor, la ausencia de mejora con fisioterapia y la debilidad del abductor. La dificultad para el diagnóstico es de nivel 3. En lo que se refiere a la decisión de tratamiento, probablemente sea más difícil. Preoperatoriamente, resulta necesario ser muy consciente de la existencia de estas lesiones para poder diagnosticarlas. Pero es especialmente difícil en desgarros de grosor parcial. Cuando se examinan caderas con RM se podrán ver muchas anomalías en el glúteo medio, pero no todas tienen significado clínico. Así pues, muchas veces lo que causa los síntomas es la patología intraarticular y el hallazgo en el glúteo medio puede ser una pista falsa, por lo que hay que determinar su verdadera relevancia clínica. Eso es especialmente difícil para los desgarros de grosor parcial, que suelen causar dolor con mayor frecuencia que debilidad. Intraoperatoriamente, se puede visualizar el desgarro, pero el lado articular de los desgarros o el lado profundo en los desgarros de grosor parcial son difíciles de ver. Así que la decisión de tratamiento es difícil, de nivel 5. La dificultad quirúrgica también es elevada, pues hay que estar cómodos con la anatomía artroscópica del compartimento peritrocantéreo. Hay una inserción tendinosa ancha, pero la longitud del tendón con el que se trabaja es corta, por lo que resulta un poco complejo quirúrgicamente, por ejemplo, al compararlo con el manguito de los rotadores. La dificultad quirúrgica es de nivel 5. Y en cuanto al potencial de daño, depende básicamente del hecho de que el nervio ciático está cerca; pero si se sabe dónde está, probablemente no se dañará. Así pues, el potencial de daño es de nivel 2. Por último, la compresión del nervio ciático. Pueden aparecer síntomas de ciática con o sin lumbalgia, pero es difícil diferenciarla de la ciática de origen vertebral u otras causas de dolor en los glúteos. En ocasiones resulta útil ver la respuesta a una infiltración del músculo piramidal. Pero, en general, el diagnóstico es muy difícil, de nivel 5, porque hay muchas otras causas de dolor en esa zona. En lo referente a la decisión de tratamiento, también resulta difícil, ya que hay que excluir todas las causas posibles de dolor en el glúteo, incluyendo el pinzamiento del nervio raquídeo, el síndrome del músculo piramidal, la coxalgia intraarticular y el pinzamiento isquiofemoral. La dificultad es de nivel 5. En cuanto a la complejidad quirúrgica, se trata de una intervención profunda, se trabaja alrededor del nervio ciático y se requiere una gran habilidad técnica, así que también tiene una dificultad de nivel 5. Y el potencial de daño es elevado, ya que cualquier daño al nervio ciático o no reconocer una variante anatómica de su paso o penetración en el piramidal supone un riesgo de lesión neurológica. También de nivel 5. En conclusión, la cadera y la artroscopia de cadera nos proporcionan muchos retos. Se trata de intervenciones difíciles y de un campo diagnóstico y clínico complicado. Es importante pensar en él como un campo nuevo dentro de la medicina deportiva, ya que no consiste sólo en aplicar las mismas técnicas artroscópicas a otra articulación. Hay una anatomía nueva, así como una patología biomecánica y técnicas nuevas. Así que, en lo referente a abordar las diversas lesiones de la articulación coxofemoral, tal vez se deba escoger sólo los casos en los que cada cirujano sabe que tendrá éxito. Elegir bien los casos simples puede ser muy útil, así que es importante recordarlos: desgarro labral con ausencia de deformidad ósea, desgarros aislados del ligamento redondo, cuerpos libres o defectos condrales aislados. Estos pueden ser casos gratificantes, por lo que suponen un buen punto de partida. Y a medida que lleguen los pinzamientos tipo CAM o PINCER, el tratamiento de la inestabilidad, los desgarros del glúteo medio o la compresión del nervio ciático, los casos se complican y es importante reconocer cuáles son las dificultades cuando se abordan. 16