ACUTE PYELONEPHRITIS AND PREGNANCY; AMBULATORY VRS. INTRAHOSPITALARY TREATMENT OF PREGNANT WOMEN FROM DECEMBER 2000 TO SEPTEMBER 2001

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1 255 REV MED POST UNAH Vol. 7 No. 3 Septiembre- Diciembre, PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO; TRATAMIENTO AMBULATORIO VRS. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO EN PACIENTES EMBARAZADAS DURANTE EL PERÍODO DE DICIEMBRE 2000 A SEPTIEMBRE 2001 ACUTE PYELONEPHRITIS AND PREGNANCY; AMBULATORY VRS. INTRAHOSPITALARY TREATMENT OF PREGNANT WOMEN FROM DECEMBER 2000 TO SEPTEMBER 2001 Sara Sevilla-Ardón*, Dora Martínez-Manda*, SoniaLezama-Ríos** RESUMEN. OBJETIVO. Demostrar la efectividad del tratamiento ambulatorio a base de ceñriaxona intramuscular más cefadroxilo vía oral en pacientes embarazadas con pielonefritis aguda no complicada. MATERIAL Y MÉTODOS. Estudio prospectivo, experimental y comparativo, en 601 pacientes embarazadas, con edad gestacional mayor de 20 semanas, con diagnóstico de pielonefritis aguda, la muestra se dividió en dos grupos, uno con tratamiento ambulatorio (n=301) con ceftriaxona I.M. por un día y cefadroxilo vía oral por 7 días, y un grupo control (n=300), con tratamiento intra-hospitalario con ceñriaxona I.V., realizando controles laboratoriales con urocultivo y examen general de orina posttratamiento; del grupo ambulatorio se excluyó el 5% (15/301) por presentar amenaza de parto pretérmino. RESULTADOS. El tratamiento con ceftriaxona y cefadroxilo tuvo una eficacia del 95% y el hospitalario 100%. CONCLUSIÓN. El tratamiento ambulatorio con ceftriaxona intramuscular y cefadroxíío por vía oral en pacientes embarazadas que cursan con pielonefritis aguda no complicada constituye una alternativa eficaz de manejo que repercute tanto en la mejoría clínica y evolución de la gestación. PALABRAS CLAVE: Pielonefritis aguda, embarazo, tratamiento. ABSTRÁCT. OBJECTIVE. To demónstrate efficacy of ambulatory treatment with intramuscular ceftriaxone and oral cefadroxil in pregnant women with uncomplicaled acute pyelonephritis. MATERIAL AND METHODS. It is a prospectiva, experimental and comparaíive study of 601 pregnant women with a gestational age o/more than 20 weeks and with diagnosis of acute pyelonephritis; the sample was divided in 2 groups; one group with ambulatory treatment (nsol) using one dose of intramuscular ceftriaxone followed by 7 days with oral cefadroxil and a control group (n=300) treated at the hospital with intravenous ceftriaxone; urinalysis and uriñe culture were performed after treatment'from the ambulatory group a 5% (15/301) was excluded because preterm labor. RESULTS. The treatment with ceftriaxone and oral cefadroxil had 95% of efficacy versus a 100% of tlie intrahospitalary management. CONCLUSIÓN. The ambulatory treatment with intramuscular ceftriaxone and oral cefadroxil in pregnant women with uncomplicated acute pyelonephritis is an ejfective management alternative thát improve the clinicalpicture and the pregnancy evolution. KEY WORDS: Acute pyelonephritis, pregnancy, treatment INTRODUCCIÓN. El abordaje de la mujer embarazada.con infecciones * Residente III año Postgrado de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional Autónoma de Honduras. ** Departamento de Ginecología y Obstetricia. Instituto Hondureno de Seguridad Social

2 Rev Med Post UNAH Vol. 7 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2002 PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO.. del tracto urinario constituye un problema que genera controversia, a partir de cada etapa del progreso médico, se desarrollan nuevas alternativas de manejo, producto de la necesidad de los sistemas de salud de proporcionar a la población calidad de atención a bajo costo. La pielonefritis aguda constituye la infección de tracto urinario que produce mayor morbimortalidad materno-fetal, complicando según la literatura cerca del 1-2% de todos los embarazos (1), estableciéndose el diagnóstico en forma clínica confirmándose por medios laboratorio! es, siendo el agente etiológico más frecuentemente aislado E.coli (1-8). Tradicionálmente el tratamiento de esta patología se ha realizado en forma intrahospitalaria, lo cual repercute en los costos (2,3). Desde hace aproximadamente una década se han realizado múltiples estudios en los que el común denominador es el tratamiento antibiótico en forma ambulatoria, utilizándose antibióticos de amplio espectro como las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona) vía parenteral, combinadas con cefalosporinas de primera generación (cefalexina, cefadroxilo) vía oral (3-5), realizando un urocultivo como prueba de curación (6-10). En el contexto nacional, únicamente contamos con una experiencia clínica, basada en el tratamiento ambulatorio de pacientes embarazadas con pielonefritis aguda utilizando gentamicina intramuscular y cefalexina oral aún pendiente de publicación. El objetivo del presente estudio fue demostrar que la efectividad del esquema de tratamiento a base de ceftriaxona y cefadroxilo es comparable al tratamiento intrahospitalario y que constituye una alternativa de elección para el manejo de esta patología. MATERIAL Y MÉTODOS. Este es un estudio de tipo prospectivo, experimental y comparativo, cuyo universo comprendió pacientes embarazadas con edad gestacional mayor de 20 semanas y que cursaron con pielonefiitis aguda ingresadas a la Sala de Patológico del Hospital Materno Infantil del Instituto Hondureno de Seguridad Social (IHSS) durante el período de Diciembre del año 2000 a Septiembre del año 2001, divididas en dos grupos, un grupo con tratamiento ambulatorio (Grupo 1) con ceftriaxona 1 g/intramuscular c/12 horas por dos dosis seguido de cefadroxilo 500. mg vía oral c/12 horas por 7 días, y otro grupo con tratamiento intrahospitalario (Grupo 2), a base de ceftriaxona 1 g/intravenosa/cada 12 horas con un mínimo de 4 días o hasta curación completa, en ambos grupos se estableció diagnóstico clínico y laboratorial, en base a historia clínica gineco- obstétrica completa con examen físico y entrevista efectuada por médicos residentes de ginecología y obstetricia, con recopilación de datos en un instrumento de trabajo diseñado para tal propósito, examen general de orina pre y postratamiento, hemo-grarna completo y urocultivo pre y postratamiento. La selección de pacientes incluyó estar embarazadas y relativamente sanas, ser capaces de cumplir el tratamiento ambulatorio como criterios básicos, excluyéndose de) estudio las pacientes con fiebre mayor de 38.5 C, náuseas y vómitos intensos, enfermedad recurrente de las vías urinarias superiores, signos de sepsis (taquipnea, taquicardia, escalofríos, hipotensión), inmunocompromíso, diabetes mellitus, enfermedad renal previa, drogadicción, parto pretérmino recurrente, diagnóstico incierto, falta de cumplimiento del tratamiento. Se excluyeron 15 pacientes, correspondientes al grupo de tratamiento ambulatorio por presentar posterior al inicio del tratamiento oral probable amenaza de parto pretérmino, anotándose como fracasos terapéuticos con manejo intrahospitalario correspondiente y exclu-, yéndose del seguimiento. Las pacientes fueron informadas por el médico residente acerca de su enfermedad, complicaciones y la necesidad de vigilancia estrecha El protocolo de manejo incluyó un esquema de tratamiento consistente en observación por 24 horas luego del diagnóstico clínico, para hidratación y realización de estudios complementarios laboratoriales; realizándose valoración dos semanas después del inicio del tratamiento en la consulta externa (con urocultivo negativo como prueba de curación). La paciente debió vigilarse durante el resto del embarazo en busca de síntomas de infección recurrente y con urocultivos mensuales hasta el parto. El diseño de la base de datos y procesamiento de la misma en el programa informático Epilnfo versión 6.04 con los módulos MakeView, Enter, Análisis y Statcalc v. 1.0 (Center of Disease Control, Atlanta, USA), con las pruebas pertinentes.

3 Rev Med Post UNAH Vot. 7 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2002 PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO- 257 RESULTADOS. Se estudiaron 601 pacientes; correspondiendo 301 pacientes al grupo de tratamiento ambulatorio excluyéndose 15 pacientes por amenaza de parto pretérmino, quedando 286 paciente en este grupo y 300 pacientes al grupo de pacientes hospitalizadas, presentando todo el grupo de estudio una edad media de años con valores mínimo de 18 y máximo de 42 años, con una media para la edad gestacional de (+A4.623) con valor mínimo de 20 y máximo de 36 semanas de gestación, con una mayoría de pacientes que se ubican entre las semanas de gestación; (79.5%); 52.2% fueron primigestas, y 47.8% multíparas, con homogeneidad entre ambos grupos (Cuadro 1), con una media para la paridad de % (429/601); fiebre 70.5% (413/601); encontrando cambios cervicales y dolor obstétrico en el 5%(15/301) en el grupo de tratamiento ambulatorio que fueron clasificadas como amenaza de parto pretérmino y manejadas según ías normas de tratamiento establecidas en el Instituto Hondureno de Seguridad Social; considerándose como fracasos terapéuticos. El tratamiento ambulatorio tuvo una tasa de éxito de 95% con diferencia entre ambos grupos estadísticamente significativa para Chi cuadrado con corrección por medio de Mantel- Haenszel (P , IC;95%) a favor del tratamiento hospitalario, siendo posible que este último sea más eficaz para prevenir complicaciones que el ambulatorio, aunque la razón de esta ventaja no fue posible determinarla. I No se observó asociación alguna entre paridad y I riesgo de desarrollar pielonefritis. I El urocultivo al ingreso mostró sensibilidad del 62.2% (178/286) para el grupo de tratamiento ambulatorio y79.3% (238/300) (Cuadro 2) para el gru-! po de tratamiento intrahospitalario, con Escherichia I coli reportada en el 100% de los casos. Al evaluar ambos grupos no se encontraron pacientes con signos de sepsis. La sensibilidad del examen I de orina como apoyo diagnóstico en ambos grupos fiie positivo en el 97.4%(571/60l) de los casos, en I donde la disuria mostró la mayor frecuencia en el I 100% de íos casos; seguido de puñopercusión 99% (580/601); polaquiuria 98%(574/601); lumbalgia El urocultivo control fue negativo en el 100% de los casos, mostrando una sensibilidad de 100% y especificidad de 100% como apoyo diagnóstico (Cuadro

4 258 Rev Med Post UNAH Vol. 7 No. 3 Septiembre-Diciembre, 2002 PIELONEFRITIS AGUDA Y EMBARAZO.. 2), similar al examen general de orina control que se observó negativo en el 98% de los casos en el grupo de manejo hospitalario, siendo del 100% para el grupo de manejo ambulatorio. Aunque no fue el propósito del estudio, observamos una reducción importante de los costos institucionales al comparar el manejo intrahospitalario que representa un costo de 1, lempiras por paciente por día, con el manejo ambulatorio que representa un costo de lempiras por paciente. DISCUSIÓN. Los avances de la ciencia médica durante el siglo pasado para prevenir la mayor parte de las complicaciones de la pielonefritis en la paciente gestante constituyeron una gran innovación en su momento, pasando a ser la siguiente problemática la reducción de los costos para los sistemas públicos de salud, promoviendo la exploración de nuevas alternativas terapéuticas, una de estas alternativas es la de tratar a estas pacientes en forma ambulatoria (3-5,9,10); reportándose porcentajes de éxito que van desde el 85 al 95% (1-10); sin embargo, a pesar de los numerosos reportes al respecto, aún no hay consenso por parte de la comunidad médica mundial sobre cual de ellas es la más adecuada. En el presente estudio la utilización de ceftriaxonay cefadroxilo mostraron una tasa de éxito terapéutico del 95%, es posible que esta cifra difiera de la experiencia clínica nacional única aún no publicada, que cita 87.1%, de éxito, pudiendo basarse la diferencia en el espectro de acción de los antibióticos utilizados. Sin embargo al compararse la tasa de éxito que tuvo nuestro esquema de tratamiento con la reportada en la literatura mundial, observamos que no hubo diferencia (2-10); la pielonefritis aguda en el embarazo, constituye una desencadenante de amenaza de parto pretérmino (1), quedando esto demostrado en este estudio al encontrar 5% de las pacientes (15/301) que cursaron con esta entidad clínica. El diagnóstico de pielonefritis aguda es eminentemente clínico (1-7), complementándose laboratorialmente con el examen general de orina que continúa teniendo alta especificidad y sensibilidad. Si bien es cierto que el urocultivo es de gran ayuda para establecer el diagnóstico, su verdadera utilidad radica en la orientación de la terapéutica antibiótica, una vez obtenido el resultado. En este estudio, el urocuítivo reportó una sensibilidad de 62.2% que concuerda con la reportada en la literatura (8). La E.coli continúa siendo el patógeno más frecuentemente aislado en los urocultivos, reportándose con una frecuencia hasta del 85% (1-8), en esta experiencia este agente etiológico se detectó en el 71% del grupo total de estudio (416/586), probablemente esto podría deberse a factores como la toma de la muestra para urocultivo por parte de las pacientes, así como los obstáculos en el procesamiento de las mismas. Se demostró que el examen general de orina y el urocultivo realizados posterior al cumplimiento del esquema de tratamiento constituyen pruebas de éxito terapéutico, con tasas de sensibilidad de 98 y 100% respectivamente (2-8). CONCLUSIÓN. El tratamiento ambulatorio con Ceftriaxona intramuscular y Cefadroxilo por vía oral en pacientes embarazadas que cursan con pielonefritis aguda no complicada constituye una alternativa eficaz de manejo que repercute tanto en la mejoría clínica como evolución de la gestación. BIBLIOGRAFÍA. 1. DuffP.Pyelonephritis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1984;27: Cox SM, Shetbume P, Masón r; Guss S, Cunningham FG. Mechanism of hemolysis and anemia associated with acute antepartum pyelonephritis. Am J Obstet Gynecol 1991:164: Millar LK, Wing DA, Paul RH, Grimes DA. Outpatient treatment of pyelonephritis in pregnancy.a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1995: 86: Ángel JL, O'Brien WF, Fiana MA, Morlaes WJ, Lake M.Knuppel RA. Acute pyelonephritis in preg nancy: A prospective sturdy of oral vrs. Intravenous antibiotic therapy. Obstet Gynecol, 1990; 76: Sánchez-Ramos L. McAlpine KJ, Adair CD, Kaunitz AM, Delke I, Briones DK. Pyelonephritis in preg nancy: Once a day ceftriaxone vrs. Múltiple doses of Cefazolin. Am J. Obstet Gynecol. 1995; 172: Delzell E, John; lefecre L, Michael. Urinary Tract Infection during pregnancy. Am.Fam.Physician 2000;61: Lucas MJ, Cunningham FG. Urinary infections in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 1993; 36: Mac Millan MC; Grimes, DA. The limited usefulness of uriñe and blood cultures in treating pye-

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