R. D. Lobato; F. Servadei; P. A. Gómez y P. González.

Transcripción

1 Tratamiento no quirúrgico de los hematomas epidurales y subdurales de pequeño y mediano tamaño. Criterios para la selección y seguimiento de los pacientes. R. D. Lobato; F. Servadei; P. A. Gómez y P. González. Servicio de, Hospital «2 de ctubre», Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, y División ofneurosurgery, spedale Maurizio Bufalini, Cesena Italia. Resumen Tradicionalmente el diagnóstico de un hematoma extracerebral postraumático iba seguido de su evacuación inmediata. Sin embargo, en la actualidad un número considerable de pacientes con este tipo de hematoma que están asintomáticos, o muestran síntomas mínimos, son tratados satisfactoriamente sin necesidad de cirugía. El problema clínico en relación con el posible tratamiento conservador de estos hematomas es importante ya que el uso rutinario de la TC en la numerosa población de pacientes con trauma craneal leve ha llevado a diagnosticar un número creciente de hematomas asintomáticos. En contra del tratamiento conservador de estas colecciones hemorrágicas intracraneales se ha aducido que su presencia siempre conlleva riesgo potencial de deterioro tardío que puede resultar irreversible, y que en cualquier caso el tratamiento no quirúrgico acarrea costes globales más elevados que el tratamiento quirúrgico convencional. En esta revisión se analizan los criterios utilizados por diferentes autores para establecer la indicación de tratamiento inicial conservador de pacientes no comatosos con hematomas extracerebrales, así como las pautas de seguimiento clínico y radiológico a aplicar hasta que se comprueba la desaparición definitiva del hematoma. PALABRAS CLAVE: Hematoma epidural. Hematoma subdural. Tomografía computerizada. Abstract The extensive use of computerized tomography (CT) in mild head injury patients has led to discover an increasing number of asymptomatic or minimally symptomatic extracerebral hematomas. When facing such «occult» hematomas the surgeon has to decide whether to operate in order to prevent delayed neurological deterioration. The experience gained in many centers has demonstrated that in selected cases small or even moderately large extracerebral hematomas can be safely managed without surgery provided that an adequate regime for neurological surveillance and serial CT scanning is adopted until the hematoma is defenitively reabsorved. However, the criteria for taking the non surgical option are not yet cearly defined. Against the conservative treatment of extracerebral hematomas it has been argued that it carries both an unnecessary risk for the patient and greater costs than does the surgical option. In this review we analyze the publications relatedwith the conservative management of extracerebral hematomas in non comatose patients and comment on the cinical and radiological criteria used by different authors for making the selection of non surgical candidates. KEY WüRDS: Epidural hematoma. Subdural hematoma. Computerized tomography. Durante la era angiográfica la demostración de un hematoma extradural asintomático se hacía tan sólo en el 8-5% de los pacientes con este tipo de lesión 0, porcentaje que subió al 25% en series mixtas en las que se utilizó la angiografía en una primera época y la tomografía computerizada (TC) después 3 En series de pacientes tratados durante la era TC, la proporción de hematomas asintomáticos ha ascendido al 35-46% El empleo sistemático de la TC en el proceso diagnóstico del traumatizado craneal leve ha proporcionado hallazgos similares en relación con los hematomas subdurales, que son también en la actualidad diagnosticados con mucha mayor frecuencia en pacientes asintomáticos 4.5.l7. Esta evidencia ha planteado un nuevo problema clínico en relación con -la necesidad de tratamiento de los hematomas extracerebrales de pequeño o moderado tamaño, que cuando son diagnosticados relativamente tarde tras el trauma (>2-24 horas) sólo rara vez van a experimentar crecimiento ulterior, pudiendo incluso desaparecer espontáneamente en el curso de pocas horas Si bien tradicionalmente el diagnóstico de un hematoma extracerebral iba siempre seguido de su evacuación 6

2 Fig..- Lado izquierdo: Paciente de 22 años que sufrió un golpe directo sobre el cráneo y que ingresa 30 minutos después con un «score» de 5. En el TC practicado al ingreso mostró un pequeño hematoma epidural en la parte media de lafosa temporal que fue tratado conservadoramente. Lado derecho: TC de admisión que muestra un hematoma epidural temporal que fue tratado sin necesidad de cirugía en un paciente de 76 años de edad que había sufrido un accidente de tráfico 7 horas antes del ingreso. El impacto causó pérdida de conciencia breve y el «score» era de 5 puntos en el momento del ingreso. quirúrgica, la llegada de la TC ha permitido comprobar que muchos pacientes portadores de un hematoma extracerebral de pequeño o incluso moderado tamaño con un «score» alto en la Escala de Glasgow pueden evolucionar satisfactoriamente sin necesidad de cirugía. El problema es pues identificar los pocos pacientes con riesgo real de deterioro tardío, evitando así operar la gran mayoría de los hematomas que no son propicios a agrandarse o. El simple planteamiento de este problema clínico podría ser interpretado como antiquirúrgico, pero no lo es ya que al neurocirujano corresponde tomar la decisión de operar o no operar y asumir la vigilancia del paciente hasta la resolución final del hematoma. Por otra parte, el problema es clínicamente importante, ya que el hematoma epidural es la lesión intracraneal más frecuentemente observada en los numerosos enfermos con fractura que están asintomáticos tras sufrir un trauma craneal. En un estudi0 26, se observó que un 34% de los pacientes adultos con trauma craneal leve que mostraban fractura presentaban alguna lesión intracraneal, que en la mitad de los casos era un hematoma epidural. Si bien este estudio revela la elevada frecuencia de estos hematomas, no se debe olvidar que sólo el 3% de todos los pacientes con trauma craneal leve van a sufrir deterioro tardío y que tan sólo en uno de cada cinco casos el deterioro es causado por un hematoma epidural8.27. Para estimar ajustadamente el riesgo inherente a estos hematomas conviene también recordar que sólo ó.5 de cada 0 pacientes que «hablan y se deterioran» hasta el coma tras un traumatismo craneoencefálico presentan un hematoma epidura como causa del deterioro I4 6. Por tanto, y considerando más específicamente la numerosa población de pacientes con trauma leve (pacientes con «scores» de 4-5) se puede concluir que el hematoma epidural es una causa rara de deterioro tardío en el contexto del trauma craneal leve. En contra del tratamiento conservador de los hematomas epidurales se ha aducido que conlleva un riesgo innecesario para el paciente que puede sufrir un deterioro neurológico más o menos repentino y severo IS. 23, y que además requiere tiempos de seguimiento m.ás prolongados y acarrea costes más elevados que el quirúrgico al precisar de un mayor número de exámenes TC de control, una hospitalización más prolongada y otros gastos derivados de la prolongación del intervalo en el que el paciente está apartado de sus actividades laborales. Sin embargo, se verá después cómo en algunas series los tiempos de seguimiento, o el número de TC realizados en los enfermos tratados sin cirugía no fueron significativamente superiores~ o fue- 7

3 ron incluso inferiores, a los requeridos en los casos tratados quirúrgicamente 2,9,27. Para extraer conclusiones válidas acerca de este problema clínico se han analizado los resultados de diferentes estudios publicados en relación con el tratamiento no quirúrgico del hematoma epidural en un primer apartado,,2.9,,!,!2,!9,2!,22,26,28,j,j! y del hematoma subdural en el segund04,5,!?jj. Tratamiento conservador delhematoma epidural Antes de comentar las series de hematomas epidurales tratados conservadoramente, conviene considerar los datos disponibles sobre la dinámica de formación y reabsorción del hematoma epidural que contravienen la clásica hipótesis formulada por Ford y McLaurin 6, según la cual el hematoma epidural se forma de manera inmediata tras el trauma alcanzando su tamaño definitivo en el transcurso de pocos minutos. En efecto, observaciones aisladas y algunos estudios con TC secuenciaf-'j,24 indican que el ritmo de crecimiento y el tamaño final de estos hematomas es cuando menos variable, si bien, y ello es importante en relación con el tema que nos ocupa, parece claro que una vez formado, es excepcional que un hematoma experimente crecimiento ulterior. Dicho de otro modo, si se objetiva con TC de control practicado a intervalos variables tras el TC inicial que un hematoma epidural no ha crecido, entonces es muy raro que lo haga posteriormente. En cualquier caso, y como veremos más tarde, cuanto más tardío es el diagnóstico inicial del hematoma más improbable es que ocurra crecimiento ulterior. Existen pocos estudios con TC secuencial dirigidos a determinar cuál es la probabilidad de crecimiento retardado de un hematoma epidural diagnosticado poco después del impacto y cuál es el ritmo de dicho crecimiento. Kobayashi et al. IJ, observaron crecimiento del hematoma epidural en 5 de 36 pacientes cuyo TC inicial se practicó durante las primeras 24 horas después del trauma; para estos autores el crecimiento demorado del hematoma epidural es raro. Por el contrario, Fukamachi et al. 7, observaron crecimiento de hematomas extradurales pequeños en 6 de 2 pacientes y advierten que esta posibilidad es tanto más frecuente cuanto más precozmente se hace el TC inicial tras el trauma. El estudio más sistemático, y por ello más válido en este sentido, es el de Sakai et al. 24, que analizaron la incidencia de crecimiento retardado de los hematomas epidurales en una población de 37 pacientes en los que el TC inicial practicado entre 30 minutos y 8 horas (promedio de tan sólo 3 horas) tras el trauma mostró un hematoma de pequeño tamaño en 28 casos, o bien ausencia de hematoma en los 9 casos restantes. Excluyendo del análisis estos 9 pacientes con hematoma demorado verdadero (delayed epidural hematoma) el TCde control de- mostró que en 0 pacientes el hematoma había aumentado de espesor midiendo 25 mm o más; en otros 5 aumentó en menor cuantía y en los restantes 3 pacientes no se modificó la imagen inicial. Es importante destacar que en el subgrupo de 0 pacientes en los que se objetivó crecimiento importante del hematoma, el TC inicial se había practicado.8 horas (promedio) tras el trauma y el TC de control 2.6 horas después (también promedio). Por ello estos autores concluyen que el hematoma epidural es con relativa frecuencia una lesión progresivamente creciente más bien que una lesión que se completa rápidamente tras el trauma como habían sugerido Ford y McLaurin sobre la base de un estudio experimenta 6. En el estudio de Chen et af.2, que engloba 74 enfermos con hematoma epidural manejados inicialmente de manera conservadora, se observó crecimiento ulterior del hematoma en 4 de 60 pacientes que finalmente no necesitaron cirugía y en otros 0 que sí tuvieron que ser intervenidos posteriormente; estos cambios volumétricos ocurrieron en ausencia de factores tales como hipovolemia o hipotensión arterial corregida, tratamiento con mannitol, cirugía descompresiva, pseudoaneurisma o coagulopatía, que es sabido pueden favorecer el crecimiento de un hematoma epidural. Los estudios que se analizan a continuación para perfilar los criterios que deben guiar la selección de los enfermos con hematoma epidural para tratamiento conservador fueron de tipo retrospectivo, con la sola excepción del publicado por Knuckey et al.!2. Realizar un estudio prospectivo randomizado en el que se compare el tratamiento conservador frente al quirúrgico de los hematomas epidurales de pequeño o moderado tamaño, único modo de establecer de una manera incontrovertible la ventaja de uno frente al otro tipo de tratamiento, resultaría imposible en la práctica debido a la imposibilidad de mantener el ciego por un lado y a las dificultades para realizar una randomización rigurosa que sería rota por aquellos pacientes que rehusaran la opción conservadora. La serie de Pozzati y Tognetti 2!, incluye 22 pacientes (edad media 24 años) tratados sin cirugía que después de sufrir conmoción aquejaban cefalea, vómitos, o confusión, síntomas que se resolvieron espontáneamente en el transcurso de una semana. El espesor máximo del hematoma no sobrepasó.5 cm y no se vió coágulo en más de cuatro cortes TC consecutivos en ningún caso, lo cual da idea del reducido tamaño de los hematomas. En más de la mitad (59%) de los casos el hematoma se detectó con la TC antes de transcurridas 6 horas después del trauma, tiempo relativamente corto en comparación con el reportado en otras series. Este hecho es importante, ya que como se ha dicho y volveremos a ver más adelante, el intervalo entre el trauma y el momento del diagnóstico del hematoma es uno de los parámetros más determinantes a la hora de elegir el tratamiento conservador, al ser el riesgo de deterioro 8

4 Fig. 2.- Paciente de 7 años que ingresa hora después de sufrir un trauma craneal en un accidente de tráfico. Al ingreso el «score» era de 4-5 y no se objetivaron signos focales cuando el TC mostró hematoma bilenticular que no producía desplazamiento de la línea media (lado izquierdo). Se decidió adoptar una actitud consrevadora, pero 8 horas más tarde el paciente desarrolló cefalea creciente y un TC de control (lado derecho) evidenció crecimiento adicional del coágulo que fue evacuado quirúrgicamente. tardío tanto más bajo cuanto mayor es la demora en el diagnóstico. Los hematomas se localizaron a nivel frontal, temporal y parietal, pero no había ninguno en la fosa posterior, que es la única ubicación considerada incompatible con el manejo conservador por la gran mayoría de los autores. Sólo 6 pacientes (27.2%) mostraban lesiones asociadas intradurales; la importancia de este parámetro también merece ser discutida ya que la presencia de lesiones focales intradurales asociadas (hematoma subdural o contusión cerebral) es considerada por algunos autores como un factor en contra del tratamiento conservador. El hematoma se resolvió en un periodo de un mes durante el cual se realizaron 3 ó 4 TC de control y ningún paciente desarrolló secuelas. La serie de Bullock et al. l, incluye 2 pacientes tratados conservadoramente todos los cuales tenían más de 5 años de edad y estaban conscientes (aunque alguno tenía déficit focal que desapareció posteriormente) en el momento del diagnóstico del hematoma; éste se llevó a cabo entre 5 horas y 8 días después del impacto, (media de 2.7 días). Ningún hematoma sobrepasó los 40 cc de volumen (rango 2-38 mi) y ninguno se localizaba en la fosa temporal o la fosa posterior. El hematoma no desplazaba la línea media, o la hacía mínimamente y sólo tres pacientes mostraban un colapso parcial de las cisternas basales. Se debe hacer notar que la mayor parte (8 pacientes) mostraban lesiones intradurales asociadas que no impidieron el tratamiento conservador del hematoma epidural. El periodo medio de hospitalización en esta serie fue de 4.5 semanas y el tiempo medio requerido para la desaparición completa del hematoma de 7.5 semanas. La serie pediátrica de Pang et al. 4, incluye niños sintomáticos en el momento del diagnóstico del hematoma que se llevó a cabo entre 4 horas y 6 días después del impacto (media= 2.9 días). El volumen medio de los hematomas fue superior al observado en la serie de Bullock et al. l, (rango 5-63 mi; media 37.7 mi) y cuatro de los hematomas se localizaban en la fosa posterior o temporal. Los dos pacientes con los hematomas de mayor volumen (de 58 y 63 cc) tuvieron que ser operados 6 y 8 días después del trauma por desarrollar deterioro neurológico. Por otra parte, la TC secuencial objetivó que 5 hematomas mostraron expansión moderada entre los días 6 al 6 después del trauma, al tiempo que su densidad descendía (paso de imagen hiperdensa a hipodensa). Esta «fase expansiva» se correlacionó con persistencia o ligero incremento 9

5 TABLAl Comparación de la incidencia de diferentes parámetros clínicos y radiológicos en dos subgrupos de pacientes con hematoma epidural tratados quirúrgicamente o conservadoramente. QUIRURGIC H'== 30 CNSERVADR n == 8 - Edad media (años) - Diámetro del hematoma (cm) - Desplazamiento de línea media (cm) - Areas hipodensas - Componente temporal bajo - Herniación uncal - Fractura craneal diagnosticada - Fractura sobre surco vascular - «Score» medio al ingreso - Cambios pupilares - Herniparesia - Deterioro tras admisión - N medio de TC de control - Duración media del ingreso hospitalario % 33% 3 76% 78% % 22% 89% 72% Grado de recuperación: - Buena recuperación - Incapacidad moderada - Incapacidad grave - Exitus Nota: Los asteriscos () indican diferencia estadísticamente significativa de los síntomas, pero ninguno de los pacientes que mostraron este cambio necesitó ser intervenido. Estos autores sugieren que los pacientes que muestran «fase expansiva» del hematoma y desarrollan al tiempo un incremento en los síntomas (cefalea, vómitos) deben ser operados. Sin embargo, estas observaciones no han sido corroboradas en otros estudios. En el estudio prospectivo de Knuckey el al. '2, se incluyen 22 pacientes de edades entre y 7 años en los que se evidenció un hematoma epidural de pequeño tamaño antes de transcurridas 24 horas después del trauma, es decir, de una manera relativamente precoz, hecho éste que debe ser enfatizado. Casi un tercio de los pacientes (32%) tuvieron que ser operados entre el primer y el décimo día después del impacto a causa de deterioro relacionado con crecimiento adicional del hematoma. De acuerdo con estos autores, la edad del paciente y el «score» y el tamaño iniciales del hematoma fueron factores no relacionados con el riesgo de deterioro; por el contrario el diagnóstico efectuado antes de transcurridas 6 horas después del trauma y la presencia de fractura craneal atravesando un surco vascular (arteria meníngea o seno venoso) fueron factores significativamente relacionados con dicho riesgo. Como veremos más adelante, el valor predictivo del primero de estos parámetros (duración del intervalo trauma-diagnóstico) ha sido corroborado por la práctica totalidad de los autores, en tanto que algunos no otorgan valor predictivo al hecho de que una fractura craneal cruce un surco vascular. La Tabla muestra los valores o porcentajes de incidencia de diferentes parámetros clínicos y radiológicos en dos subgrupos de pacientes con hematoma epidural tratados por Hamilton y Wallace, 30 de los cuales fueron operados y 8 tratados conservadoramente9. Como se puede apreciar, los pacientes tratados sin cirugía, que presentaron todos una buena recuperación, tenían «scores» más altos en el momento de la admisión, y menor incidencia de cambios pupilares, déficit motor o deterioro neurológico tardío que los pacientes tratados quirúrgicamente. Además tenían hematomas más pequeños, menor desplazamiento de la línea media, menor incidencia de áreas hipodensas en el seno del hematoma, que como es sabido son indicadoras de sangrado activo, y finalmente, menor incidencia de herniación uncal. También se ha de destacar que en este estudio no se observaron diferencias en el número de 20

6 TC practicados en ambos grupos y lo que es más notable aún, que los pacientes operados necesitaron periodos de hospitalización más prolongados que los tratados sin cirugía. En un estudio multicéntrico Servadei el al. 27, trataron de determinar los factores más decisivos para establecer la indicación quirúrgica en una serie consecutiva de 58 pacientes con hematoma epidural que estaban neurológicamente asintomáticos (<<scores» de 4-5) en el momento del diagnóstico. Deliberadamente no se establecieron criterios prefijados para sentar la indicación de evacuación de los hematomas a lo largo del curso, dejando a juicio de los diferentes neurocirujanos implicados en el cuidado de los pacientes el establecerla. Un total de 42 (26.5%) pacientes fueron tratados conservadoramente y se objetivó que los dos parámetros más influyentes para establecer la indicación quirúrgica en los 6 enfermos operados fueron el tamaño del hematoma y el grado de desplazamiento de la línea media con una especificidad del 0.83 y una sensibilidad de La Tabla 2 refleja la distribución de estos parámetros en los dos subgrupos, quirúrgico y conservador de pacientes. Los síntomas subjetivos (cefalea, vértigo, 'vómitos) y la localización del hematoma, que ocupaba la fosa temporal en una alta proporción de casos, no influyeron en la decisión de operar el hematoma. La duración de la hospitalización fue mayor en el grupo conservador, pero el número de TC de control no varió sustancialmente en ambos subgrupos y el coste total de uno u otro tipo de tratamiento no fue significativamente diferente. Es importante hacer notar que todos los pacientes, excepto uno que falleció por una causa distinta al hematoma epidural, tuvieron una buena evolución. El estudio de Chen el al.', incluye 74 pacientes (edad media 24.5 años) con hematoma epidural, que puntuaban por encima de 2 en la Escala de Glasgow y fueron tratados inicialmente de manera conservadora. De ellos 4 tuvieron que ser operados posteriormente, bien por presentar deterioro clínico con o sin agrandamiento del hematoma, o menos frecuentemente por crecimiento demostrado del hematoma sin deterioro adicional acompañante. Los pacientes en el grupo que necesitó cirugía tenían una incidencia significativamente mayor de hematomas de más de 30 cc de volumen y de desplazamiento de la línea media superior a 5 mm. Es interesante hacer notar que en esta serie la influencia del «timing» del TC inicial (más o menos de 6 horas después del trauma) sobre el riesgo de deterioro no fue significativa y que dos pacientes en el grupo no quirúrgico tenían hematomas en la fosa posterior. Además, la incidencia de hematomas de densidad heterogénea en ambos grupos no fue significativamente diferente, en contra también de lo observado por otros autores. Finalmente, los tiempos medios de ingreso hospitalario fueron de 7.6 y 8.2 días para los enfermos no quirúrgicos y quirúrgicos respectivamente, lo cual al igual que ocurrió en el estudio de Hamilton y Wallace 9, contradice que el manejo conservador conlleva una estancia hospitalaria más prolongada. Tras analizar estos estudios y considerar también los datos y el curso clínico de pacientes reportados aisladamente debemos concluir preguntándonos cuáles son los criterios, tanto clínicos como radiológicos, que se deben emplear para hacer la selección quirúrgica de los pacientes con hematomas epidurales de pequeño tamaño. Los criterios clínicos son los más importantes aceptándose unánimemente que sólo los pacientes en una situación clínica favorable (paciente consciente o mínimamente confuso aún cuando tenga algún síntoma; GCS 4-5) pueden ser considerados candidatos para el manejo conservador. La presencia de cefalea, mareo o vómitos no incrementa el riesgo de deterioro tardío. Sin embargo, cualquier deterioro clínico adicional, aunque sea mínimo abre la indicación de cirugía. El tiempo transcurrido entre el impacto y el momento de diagnóstico es otro criterio importante, ya que la mayor parte de los hematomas alcanzan su tamaño definitivo en menos de 2 horas tras el trauma y como se ha dicho, tanto más tiempo permanece el paciente asintomático tras el trauma, tanto más bajo es el riesgo de que ocurra deterioro tardío. Aunque no se puede establecer un plazo rígido de seguridad, cuando el hematoma es diagnosticado después de transcurridas 2 horas el riesgo se puede considerar bajo. Sin embargo, un intervalo de 24 horas parece mucho más seguro. Para Chen el al. 2, es excepcional que un hematoma epidural cause deterioro más allá de tres días después del trauma. Los criterios radiológicos propuestos por diferentes autores son en su mayoría coincidentes. Idealmente el volumen del hematoma no debe sobrepasar los 30 cc (máximo espesor.5 cm) y no debe ser visto en más de 4 cortes consecutivos. El desplazamiento de la línea media, si existe, no debe sobrepasar los 5 mm (como máximo 0 mm) y en cualquier caso no deben observarse signos de herniación uncal. El hematoma debe ser homogéneamente hiperintenso, ya que la presencia de áreas hipodensas puede ser indicadora de sangrado activo y crecimiento progresivo. Actualmente se considera que sólo la localización en la fosa posterior es en principio incompatible con una actitud conservadora, aceptando la mayor parte de los autores que la localización temporal no conlh:~va un riesgo especialmente alto. La presencia de lesiones intradurales asociadas tampoco constituye para la mayoría de los autores contraindicación para el manejo conservador del hematoma epidural. Lo mismo ocurre con la presencia de fractura sobre surcos vasculares. Servadei y VergonP, añaden la necesidad de seguir un protocolo estricto de vigilancia neurológica (en una UCI o en una unidad neuroquirúrgica durante los primeros días) 2

7 TABLA 2 Comporación del tamaño del hematoma epidural y el desplazamiento de la línea media en 58 pacientes con hematoma epidural sin síntomas neurológicos, de los que 42 (26.5 %) no fueron operados. (SERVADEI ET AL) Espesor (mm) Casos N Quirurgico Conservador 5-5 mm 6-30 mm >30mm Desplazamiento de línea media: -lmm > 0 mm Duración media de la hospitalización (días): 5.3 y de TC secuencial para poder adoptar un manejo conservador. De acuerdo con estos autores si el diagnóstico del hematoma epidural se hace antes de transcurridas 6 horas tras el trauma, entonces el primer TC de control debe efectuarse dentro de las primeras 2 horas; cuando el diagnóstico se hace después de pasadas 6 horas, el primer TC control puede efectuarse dentro de las primeras 24 horas. Después se deben practicar controles TC a los 5, 5 Y 30 días del trauma, pudiéndose realizar los dos últimos con el paciente dado de alta hospitalaria. De esta manera, el tratamiento conservador inadvertido de pequeños hematomas epidurales, que era frecuente antes de la llegada de la TC, se puede transformar hoy en día en una elección intencionada entre el tratamiento quirúrgico y el conservador 30. Tratamiento conservador del hematoma subdural Ya antes de la llegada de la TC se había comprobado que algunos pacientes con hematomas subdurales asintomáticos o mínimamente sintomáticos podían ser tratados con éxito sin recurrir a la evacuación quirúrgica. Por otra parte, y al igual que ocurre con los hematomas epidurales, el uso sistemático de la TC en el diagnóstico del paciente con trauma craneal leve ha llevado a diagnosticar muchos más hematomas subdurales de pequeño o mediano tamaño en pacientes asintomáticos4.7.33, siendo evidente en la actualidad que la mayor parte de ellos pueden ser tratados satisfactoriamente sin cirugía. En contra del tratamiento no quirúrgico del hematoma subdural se puede aducir que aproximadamente el 6% de los pacientes van a desarrollar Fig. 3.- Pequeño hematoma subdural que fue tratado conservadoramente en un paciente de 89 años de edad que 4 días antes había sufrido una caída con trauma craneal. A su ingreso el paciente presentaba un «score» de 5. un hematoma crónico que finalmente requiere evacuación l7. Existen pocos estudios retrospectivos y ninguno prospectivo que permitan definir aceptablemente cuáles pueden ser los criterios para decidir el tratamiento conservador del hematoma subdural de pequeño o moderado tamañ j. A continuación se analizan brevemente estos estudios. Croce et al. 4, en un intento de determinar los criterios para seleccionar pacientes con hematoma subdural candidatos a tratamiento conservador analizaron el curso clínico y la necesidad de intervención en un grupo de 83 pacientes (edad media 39 años; rango 5-94 años) no comatosos seleccionados a partir de una serie de 379 casos consecutivos de hematoma subdural agudo postraumático. Los 83 pacientes seleccionados puntuaron entre y 5 en la Escala de Glasgow y todos fueron. diagnosticados poco después del ingreso. 37% tenían afectación del nivel de conciencia o déficits focales y casi la mitad (46%) mostraban lesiones intracraneales asociadas, siendo la más común una contusión-hematoma cerebral. Del total de los 83 pacientes, 77% tenían un hematoma subdural de menos de cm de espesor, siendo mayor en el resto de los casos y sólo 4% presentaban desplazamiento de la línea media. La indicación de evacuar el hematoma se dejó a criterio 22

8 del neurocirujano y fue practicada en el 30% de los casos. El examen comparativo retrospectivo de los grupos quirúrgico y no quirúrgico demostró que un 76% de los pacientes con hematomas grandes fueron operados, mientras que el 86% de los que tenían hematomas pequeños pudieron ser tratados conservadoramente con éxito. Un 93% de los pacientes no operados evolucionaron favorablemente, siendo el porcentaje de recuperación del 84% en el grupo de los operados (diferencia no significativa). Estos autores concluyeron que los pacientes tratados sin cirugía tuvieron una incidencia significativamente menor de: ) Déficits neurológicos, bien focales o bien globales; 2) Compresión parcial de las cisternas basales, y 3) Hematomas con espesor máximo superior a cm. Wong et a[,33, analizaron el curso clínico en 3 pacientes con hematoma subdural agudo manejados inicialmente de manera conservadora que fueron seleccionados entre 300 casos consecutivos de subdural agudo. El intervalo trauma-diagnóstico fue de < 6 horas en 9 casos (rango a 26 horas). El «score» inicial fue igualo menor de 8 en 9 casos. 6 de los 3 pacientes tuvieron que ser operados al presentar deterioro neurológico entre 7 y 60 horas después del trauma. El volumen medio del hematoma fue de 20 mi y 7 mi en los grupos quirúrgico y no quirúrgico respectivamente. La presencia de colapso parcial de las cisternas basales no fue significativamente diferente en ambos subgrupos de pacientes. Tampoco fueron factores influyentes sobre la necesidad de cirugía tardía el mecanismo del trauma, la presencia de conmoción postraumática, la presencia de fractura craneal, el diagnóstico hecho antes o después de transcurridas 6 horas tras el trauma, la heterogeneidad del hematoma y la localización sobre el lóbulo temporal. Estos autores concluyen que pacientes con desplazamiento de línea media inferior a 0 mm y un «score» de 5 pueden ser manejados conservadoramente; los pacientes con «scores» más bajos (3-4) pueden también ser tratados conservadoramente si el desplazamiento es de 5 mm o menor ya que tienen menor tolerancia para el efecto masa. Mathew et al. l?, realizaron un análisis similar (curso clínico y necesidad de operación tardía) en un grupo de 23 pacientes (edad media 55 años) no comatosos extraídos de una serie total de 837 casos consecutivos de hematoma subdural agudo en los que se decidió inicialmente no evacuar el hematoma al puntuar entre 3 y 5 en la Escala de Coma de Glasgow y no presentar lesiones cerebrales asociadas. La razón para la práctica del TC inicial en estos 23 enfermos fue confusión persistente tras el trauma, presencia de fractura craneal o presencia de déficit focal, realizándose entre 3 y 44 horas después del impacto (media= 40 horas). Los pacientes se subdividieron en dos subgrupos según que el hematoma tuviera menos de 5 mm de espesor (volumen promedio de 7 mi) (Grupo A), o fuera mayor (volumen promedio de 43 mi) (Grupo B). Los pacientes del grupo A, ninguno de los cuales mostraba efecto masa en el TC inicial, no necesitaron TC de control y todos evolucionaron favorablemente sin necesidad de cirugía. Por el contrario, 0 de los 5 pacientes del grupo B mostraban compresión parcial del ventrículo ipsilateral y 6 de ellos desarrollaron agrandamiento progresivo del hematoma que finalmente tuvo que ser evacuado en la fase crónica. En los restantes 9 pacientes del grupo el hematoma se resolvió espontáneamente en 8 semanas. Mathew et al. 7, concluyen que los criterios para llevar a cabo la selección de los pacientes con hematoma subdural para tratamiento conservador incluyen un «score» igualo> 3, ausencia de lesiones intraparenquimatosas asociadas, ausencia de efecto masa relevante (desplazamiento de línea media < 0 mm) y ausencia de compresión de cisternas basales. Los pacientes con pequeños hematomas pueden ser dados de alta en cuanto estén asintomáticos y no precisan TC de control. Por el contrario, los pacientes con hematomas grandes deben ser monitorizados clínicamente y con TC hasta que se observe la resolución del hematoma. Bibliografía. Bullock, R., Smith, R.M., Dellen, J.R.: Nonoperative management of extradural hematoma. Neurosurgery, 985; 6: Chen, T.Y., Wong, C.W., Chang, C.N., et al.: The expectant treatment of «asymptomatic» supratentorial epidural hematomas. Neurosurgery 993; 32: Cordobes, F., Lobato, R.D., Rivas,.., et al.: bservations on 82 patients with extradural hematoma.. 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