Caso 4 (1ª parte): Varón de 66 años con meningitis de repetición

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Gregorio Álvarez Lagos
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1 SOMIMACA: XLIII Sesión Clínica Interhospitalaria Hospital General de Villarrobledo Viernes 23 de abril de 2010 Caso 4 (1ª parte): Varón de 66 años con meningitis de repetición Dres. Manuel Vives Soto y Marina Difabio Servicio de Medicina Interna Clínica Capio de Albacete

Varón de 66 años con meningitis de repetición Dres.

2 Varón 66 a. Ex-fumador. Sin factores de riesgo vascular. Tumor de Pancoast L.S.I. Radioterapia de inducción 26/05/2003: resección en bloque (carcinoma no microcítico). 3/06/2003: reintervención por fístula L.C.R. a cavidad pleural izquierda. 23/03/2003: primer episodio de meningitis subaguda Vancomicna + Gentamicina durante 21 días. 22/07/2003: segundo episodio de meningitis subaguda Vancomicina + Gentamicina (14 días) + Ampicilina durante 21 días. TC torácica: 2 loculaciones pleurales cúspide izda. (4 x 10 cm) y base izda. (6,5 x 11 cm). Sospecha de fístula de L.C.R. a cavidad pleural! Qué prueba de imagen deberíamos pedir?

23/03/2003: primer episodio de meningitis subaguda Vancomicna + Gentamicina durante 21 días.

3 1-Revisión de la TC torácica simple: 2-RMN cérvico-dorsal:centrada en D2-D3

4 3-Mielografía isotópica:

5 Malas noticias: fases de Kübler-Ross 1-Negación: no es posible es un mal sueño tiene que ser un error 2-Ira: por qué me ocurre a mí esto? quién es el culpable? 3-Pacto: a cambio de curación cualquier cosa 4-Depresión: inhibición, repliegue, abatimiento, incomunicación 5-Aceptación: aceptación, tristeza y serenidad 6-Depresión preparatoria: el fin es inminente Qué verdad? Comprensible Cuánta verdad? La que sea capaz de encajar Cómo? Con habilidad para la comunicación y compromiso de acompañamiento Quién? Es deber del internista consultor plantearlo

3-Pacto: a cambio de curación cualquier cosa 4-Depresión: inhibición, repliegue, abatimiento, incomunicación 5-Aceptación: aceptación,

7 SOMIMACA: XLIII Sesión Clínica Interhospitalaria Hospital General de Villarrobledo Viernes 23 de abril de 2010 Caso 4 (2ª parte): Varón de 69 años con astenia, anorexia y pérdida de peso. Dres. Manuel Vives Soto y Marina Difabio Servicio de Medicina Interna Clínica Capio de Albacete

69 años con astenia, anorexia y pérdida de peso. Dres.

8 Historia clínica: Paciente anterior remitido desde Cirugía Torácica el 10/11/2006. Remisión completa hasta marzo-2006: crecimiento de nódulo pulmonar L.I.D. P.A.A.F. positiva: adenocarcinoma. 29/07/2006 lobectomía inferior derecha pt2pn0m0 (estadio Ib). 10/11/2006: Desde la cirugía, astenia, anorexia, pérdida de 12 Kg de peso. No se objetiva recidiva tumoral. Disnea-III. Ortostatismo. No sintomatología depresiva ni ansiosa. P 46,7 Kg. T 1,71 m. IMC 15,9. TA 130/90 FC 87/mn. Normocoloreado. Resto de E.F. normal. Exploraciones complementarias: Hemograma normal. VSG 30. Función renal y hepática normales. Iones normales. Albúmina 3,5. Ferritina 57. H.tiroideas normales. TC torácica y abdominal: cambios postquirúrgicos, calcificaciones vasculares, espondiloartrosis. Gastroscopia: hernia hiatal, esofagitis péptica grado B.

No sintomatología depresiva ni ansiosa. P 46,7 Kg. T 1,71 m. IMC 15,9. TA 130/90 FC 87/mn. Normocoloreado. Resto de E.F. normal. Exploraciones complementarias: Hemograma normal. VSG 30.

9 Primaria y secundaria Cansancio, debilidad, depresión Anorexia, pérdida de peso Mareos, hipotensión ortostática Náuseas, vómitos, diarrea Hiponatremia, hipoglucemia, anemia normocítica moderada, linfocitosis, eosinofilia Primaria y enfermedades asociadas Hiperpigmentación Hipercaliemia Vitíligo Insuficiencia suprarrenal: Enf tiroidea autoinmmune Síntomas del SNC en la adrenomieloneuropatía Secundaria y enfermedades asociadas Palidez cutánea sin anemia marcada Amenorrea, disminución de la libido, impotencia Escasez de vello axilar y púbico Testículos pequeños Hipotiroidismo secundario Déficit de crecimiento prepuberal, pubertad retrasada Cefalea, síntomas visuales Diabetes insípida

autoinmmune Síntomas del SNC en la adrenomieloneuropatía Secundaria y enfermedades asociadas Palidez cutánea sin anemia marcada Amenorrea, disminución de la libido,

10 Estudio endocrinológico, repetido tras el alta: 13/11/06 14/12/06 Valor normal TSH mu/ml 3,23 3,63 0,25-5,0 T4 libre pool/l Prolactina ng/ml Cortisol basal ng/ml Cortisol post-estímulo ng/ml >200 IGF-I (Somatomedina-C) ng/ml TC abdominal cortes finos: glándulas suprarrenales normales. RMN hipotálamo-hipófisis CIV: silla turca e hipófisis de tamaño normal; quiasma óptico y tallo pituitario normales; cisterna optoquiasmática, senos cavernosos y seno esfenoidal normales; hipotálamo sin alteraciones.

TC abdominal cortes finos: glándulas suprarrenales normales.

11 Insuficiencia suprarrenal primaria Adrenalitis autoinmune Tuberculosis Adrenomieloneuropatía Infección sistémica fúngica SIDA Carcinoma metastásico (pulmón, mama, riñón), linfoma Deficiencia aislada de glucocorticoides (a menudo familiar) INSTAURACIÓN AGUDA: hemorragia, necrosis, trombosis, en infecciones meningocócicas u otras sepsis, en trastornos de la coagulación, como resultado de anticoagulantes o en el S. antifosfolipídico.

glucocorticoides (a menudo familiar) INSTAURACIÓN AGUDA: hemorragia, necrosis, trombosis, en infecciones

12 Caquexia probablemente multifactorial: Insuficiencia suprarrenal primaria. Esofagitis por reflujo. Convalecencia de cirugía mayor. Tratamiento: Hidrocortisona-20 mg (1-0-0). Omeprazol a dosis altas. Acetato de megestrol, metoclopramida y humectantes. Evolución: 13/11/06 14/12/06 12/01/07 29/03/07 12/02/08 Peso Kg 46,7 53,2 55,5 60,0 65,2 I.M.C. (Kg/m2) 15,9 18,2 19,0 20,5 22,3

Tratamiento: Hidrocortisona-20 mg (1-0-0). Omeprazol a dosis altas.

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