Macroprolactinoma A propósito de un caso clínico. Enrique Fabián Molina Bioquímico residente M.P Hospital Alfredo I.

Transcripción

1 Macroprolactinoma A propósito de un caso clínico Enrique Fabián Molina Bioquímico residente M.P Hospital Alfredo I. Perrupato

2 Hombre de 65 años que refiere un episodio brusco de cefalea intensa, holocraneana, a predominio frontal, asociada a vómitos. También refiere disminución de la líbido días antes del episodio. Consultó en guardia donde le realizaron estudios por imágenes, y al evidenciar tumor se le indica Fenitoína y Prednisona. En Estudios posteriores por RMN se evidencia formación expansiva sólida, algo lobulada, de baja señal en T1 y con realce heterogéneo con contraste que ocupa seno esfenoidal y región selar. Mide 3 x 3,5 x 3,5 cm. Lesiones hiperintensas en sustancia blanca paraventricular. Diagnóstico: Macroprolactinoma

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5 Clínicos: Asma HPB? Cardiopatía isquémica HTA Antecedentes del paciente Quirurgicos: Colecistectomía Cirugía ocular por miopia Cirugía menor de rodilla Alérgico a Dipirona

6 Macroprolactinoma, generalidades El prolactinoma es usualmente un tumor benigno que aparece como resultado de una expansión monoclonal de células lactotropas de la adenohipófisis, probablemente debido a mutaciones somáticas. Es el más común de los tumores pituitarios (~50%) Se lo denomina macroprolactinoma cuando su tamaño es superior a 10mm.

7 En la población adulta, los prolactinomas ocurren más frecuentemente en mujeres (>70%), mayormente en la forma de microprolactinomas. (Relación mujer:hombre 20:1). Por el contrario, los macroprolactinomas son más frecuentes en hombres, siendo la relación macro:microprolactinoma 5:1. Más del 60% de los macroprolactinomas se diagnostican antes de los 40 años.

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9 Macroprolactinoma, características clínicas Perturbaciones visuales. Dolor de cabeza (en ocasiones repentino) (Síntomas relacionados a los efectos compresivos del tumor). Hipogonadismo: combinación de hiperprolactinemia y compresión de células gonadotropas. Disminución de la líbido.

10 Hipopituitarismo parcial o total al momento del diagnóstico (78%) Siendo los ejes más afectados: Gonadal (74%) Somatotropo (31%) Tirotropo (25%) Córticotropo (23%) Anemia frecuente (40 45%) leve, normocítica, normocrómica, generalmente asociada a hipogonadismo o hipopituitarismo. Suele mejorar tras normalizar los niveles de prolactina y mejorar la función gonadotropa.

11 En mujeres, los principales síntomas clínicos de prolactinoma están generalmente asociados a desórdenes hormonales que debido al efecto compresor de la masa tumoral (~70%) Amenorrea galactorrea En niños y adolescentes se manifiesta más comunmente con la sintomatología antes mencionada (problemas de visión y cefalea). Se puede retrasar la pubertad debido a la inhibición del eje gonadotropo.

12 Macroprolactinoma, Diagnóstico El diagnóstico de prolactinoma se confirma en base a: Morfología: la RMN es el método de elección tanto en el diagnóstico como en el seguimiento. Tamaño del tumor. Compromiso de estructuras adyacentes y vías neurooftalmológicas. Endocrinología: el grado de hiperprolactinema normalmente se correlaciona con el tamaño del prolactinoma. Son comunes valores de PRL > 250ng/mL (v.r. 3 20ng/mL hombres 4 27 ng/ml mujeres). Valores > 500 ng/ml practicamente confirman el diagnóstico. Existen casos con valores normales o ligeramente elevados (Siempre tener en cuenta el efecto hook ).

13 Macroprolactinoma, Tratamiento El tratamiento inicial de elección en prolactinomas son los agonistas de dopamina, Reducción de los niveles de prolactina Restauración de la función gonadal Reducción del tamaño del tumor Dentro de este grupo farmacológico, la cabergolina es la droga de elección Mayor eficacia terapéutica Mejor tolerancia (mayor adherencia al tratamiento) Forma de administración más conveniente

14 El paciente se encontraba en tratamiento con: o Amiodarona 200ug/24hs o Carvedilol 12,5ug o Atorvastatina 10mg/24hs o Montelukast 10ug/día o Fluticasona/Salbutol (puff) o Enalapril 10ug/12hs o AAS 100mg/día Se continuó con el tratamiento con prednisona iniciado en guardia, lo que luego se cambió a hidrocortisona. Se comenzó tratamiento con Cabergolina 2ug/semana.

15 Previo al inicio del tratamiento con cabergolina, se indico dosaje de testosterona, hormonas tiroideas y curva de supresión de GH (por sospechar tumor cosecretor de GH). PRL >> 1500 ng/ml TSH 4,17µUI/mL T4L 0,89 ng/dl IGF-1 423ng/mL (v.r ng/ml) (v.r. 0,35 4,5 µui/ml) (v.r. 0,71 1,85 ng/dl) (v.r ng/ml) años No se pudo determinar testosterona ni realizar la curva de supresión de GH debido a falta de reactivo.

16 Dos meses más tarde se determinó GH basal y testosterona, arrojando los siguientes valores: GH 0,80 ng/ml TO 1,93ng/mL (v.r. Hasta 3 ng/ml) (v.r ,40 ng/ml)

17 Tras un mes de tratamiento con Cabergolina se volvió a indicar una analítica de control, donde se obtuvieron los siguientes resultados: PRL 587 ng/ml (anterior >>1500) GH 0,79ng/mL (v.r. Hasta 3 ng/ml) IGF-1 146,00 ng/ml (v.r ng/ml) ant. 423ng/mL LH 2,7 µui/ml (v.r. 1,8 8,6 µui/ml) FSH 3,11 mui/ml (v.r. 1,5 11,5 mui/ml) TO 1,87ng/mL (v.r. 2,40 18,40 ng/ml)

18 A los tres meses de tratamiento con Cabergolina y luego de haber suspendido la hidrocortisona se realizó nuevamente un control. PRL 201ng/mL (v.r ng/ml) ant. 587 GH 0,79ng/mL (v.r. Hasta 3 ng/ml) IGF-1 172,00 ng/ml (v.r ng/ml) ant. 146ng/mL LH 2,3 uui/ml (v.r. 1,8 8,6 µui/ml) FSH 3,12 mui/ml (v.r. 1,5 11,5 mui/ml) TO 2,57ng/mL (v.r. 2,40 18,40 ng/ml) Cortisol 11,20µg/dL (v.r. 5,0 25 µg/dl)

19 Habiendo suspendido la corticoterapia, se pudo indicar una prueba de estimulación con ACTH (test de Synacthen), a pesar de haber obtenido un valor de cortisol dentro de parámatros normales en la última analítica de control. El test de synacthen es una prueba para evaluar el funcionamiento de las glándulas suprarrenales. Consiste en determinar los niveles basales de ACTH y cortisol, y luego administrar ACTH sintética, determinando nuevamente los niveles séricos de cortisol a los 30 y 60 minutos tras la inyección

20 Test de Synacthen

21 Test de Synacthen

22 Test de Synacthen La prueba se interpreta de la siguiente manera: Insuficiencia renal primaria: ACTH basal: elevada o en la parte superior del rango Cortisol basal: disminuido Cortisol 60 : no duplica (aumento discreto) Insuficiencia renal secundaria: ACTH basal: disminuida o en la parte inferior del rango Cortisol basal: disminuido Cortisol 60 : triplica o cuadruplica su valor Glándula funcional: ACTH basal: dentro de parámetros normales Cortisol basal: dentro de parámetros normales Cortisol 60 : duplica valor basal

23 Test de Synacthen En nuestro paciente se obtuvo el siguiente resultado. ACTH basal: 27,30 pg/ml Cortisol basal: 11,50 µg/dl (v.r. hasta 46 pg/ml) (v.r µg/dl) Cortisol 30 minutos: 20,50 µg/dl Cortisol 60 minutos: 22,70 µg/dl

24 Evolución Al inicio del tratamiento el paciente presentaba: Macroprolactinoma de más de 3cm con prolactina sérica muy elevada, >>1500 ng/ml, con compromiso del eje gonadotropo aunque sin aparente compromiso de los demás ejes (tirotropo, córticotropo) ni del quiasma óptico. Se sospechó tumor coproductor de hormona del crecimiento, aunque no se realizó la prueba de inhibición de GH, y los valores séricos elevados de IGF-1 disminuyeron tras la supresión del tratamiento con corticoides.

25 Evolución El paciente respondió muy favorablemente al tratamiento con Cabergolina, disminuyendo los valores de prolactina sérica tras 6 meses de tratamiento (201ng/mL) y verificándose reducción del tamaño del tumor. Se comprobó que el eje córticotropo no estaba afectado mediante la prueba de Synacthen, y la función gonadal mejoró discretamente tras la reducción del tamaño de la masa tumoral. Se espera volver a tener contacto con el paciente para realizar nuevos controles.

26 MUCHAS GRACIAS!