SOSPECHA CLINICA DE SINDROME DE CUSHING

Transcripción

1 HISTORIAS CLINICAS

2 SOSPECHA CLINICA DE SINDROME DE CUSHING 1-Demostrar que la secreción de cortisol está aumentada Cortisol plasmático Cortisol libre urinario de 24 horas (CLU) 2-Demostrar que el ritmo circadiano está abolido Cortisol matutino y vespertino Cortisol libre urinario de 22-23hs Cortisol salival nocturno 3-Demostrar que la secreción de cortisol es autónoma Inhibición con 1mg de dexametasona (Prueba de Nugent)

3 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SC Métodos no invasivos: Medición de ACTH Test de supresión 8 mg-dexa Métodos invasivos: Cateterismo de senos petrosos Estímulo: 10 µg de desmopresina iv 15 determinaciones (c/s PRL) ACTH: -5,0, 2,5,10

4 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DEL SC

5 INSUFICIENCIA SUPRARRENAL: DIAGNOSTICO PRIMARIA Cortisol basal ACTH plasmática basal Prueba de estímulo con ACTH 250 ug CENTRAL (SECUNDARIA Y TERCIARIA) Prueba de hipoglucemia Insulínica Prueba de estímulo con ACTH 1 ug Prueba de CRH

6 Paciente 1 Cortisol : 15,0 ug /dl (5-25) CLU24: 50 ug/24 hs (20-90) CLU 22-23: 15 ng/mg creat. (hasta 28) 1 mg DXM: Menor de 1 ug/dl (< 1,8) Cort. Salival 23 hs: 4,1 mmol/l (<6) Paciente 2 Cortisol: 38,0 ug/dl (5-25) CLU24: 510 ug/24 hs (20-90) CLU 22-23: 48 ng/mg creat. (hasta 28) 1 mg DXM: 32 ug/dl Cort. Salival 23 hs: 25,1 mmol/l (< 6) ACTH: 78 pg/ml (10-60) 8 mg DXM: 36 ug/dl (50% del basal)

7 Paciente 3 Cortisol: 1,2 ug/dl (5-25) ACTH: 65 pg/ml (10-60) Prueba de ACTH: basal: 2 ug/dl 30 min: 3.5 ug/dl 60 min: 4,2 ug/dl Paciente 4 Cortisol: 32,0 ug/dl (5-25) CLU24: 450 ug/24 hs (20-90) CLU 22-23: 55 ng/mg creat. (hasta 28) 1 mg DXM: 28 ug/dl Cort. Salival 23 hs: 15,1 mmol/l (< 6) ACTH: 75 pg/ml (10-60) 8 mg DXM: 2 ug/dl

8 Paciente 4 ENERO 2014 Cortisol : 15,0 ug /dl (5-25) CLU24: 500 ug/24 hs (20-90) CLU 22-23: 15 ng/mg creat. (hasta 28) 1 mg DXM: Menor de 1 ug/dl Cort. Salival 23 hs: 4,1 mmol/l FEBRERO 2014 Cortisol : 20,0 ug /dl (5-25) CLU24: ug/24 hs (20-90) CLU 22-23: 10 ng/mg creat. (hasta 28) 1 mg DXM: Menor de 1 ug/dl Cort. Salival 23 hs: 6,1 mmol/l MARZO 2014 Cortisol : 17,0 ug /dl (5-25) CLU24: 1950 ug/24 hs (20-90) CLU 22-23: 20 ng/mg creat. (hasta 28) 1 mg DXM: Menor de 1 ug/dl Cort. Salival 23 hs6,1mmol/l

9 HISTORIA CLINICA Una mujer de 47 años de edad fue referida al Servicio de Endocrinología del Hospital por hipertensión arterial sistémica (HAS), con control inadecuado y sin haberse identificado causas secundarias en valoraciones previas Inicialmente fue tratada con metoprolol, captopril, amlodipina e hidroclorotiazida. En los estudios de laboratorio iniciales se reportó potasio plasmático de 2.8 meq/l y sodio de 144 meq/l; la gasometría arterial dio alcalosis metabólica

10 Estudios de laboratorio de endocrinología Aldosterona plasmática: 35.1 ng/dl ; la PAR: 0.5 ng/ml/h relación ALD/PRA de 70 Se realizó una prueba confirmatoria con carga de solución salina (2 l de solución salina al 0.9% por Bomba de infusión durante 4 h con el paciente recostado), que reportó una ALD 3.5 ng/dl,con lo que se corroboró el diagnóstico. Al realizar estudios de imagen no se encontraron lesiones Sugerentes de adenoma, por lo que se envió a muestreo de Las venas suprarrenales, que reportó un gradiente negativo. Ante esta situación, se decidió el manejo conservador con espironolactona, prazosina y sales de potasio

11 A pesar de una aparente respuesta inicial favorable, la paciente reingresó tres años después con hipocalemia grave (concentración de potasio de 1.5 meq/l), por lo que se realizó una nueva Tomografía computarizada (CT), que detectó una posible lesión nodular en la glándula suprarrenal izquierda. Se realizó nuevamente el muestreo de las venas suprarrenales y se detectó un gradiente de concentración de aldosterona/concentración de cortisol (A/C)lateralizado a la suprarrenal izquierda. Con el resultado de esta prueba se decidió la suprarrenalectomía Izquierda por vía laparoscópica. El estudio histopatológico reportó una glándula suprarrenal de con hiperplasia nodular La evolución posquirúrgica fue favorable, La presión arterial y las cifras de potasio se ormalizaron,y se redujeron las dosis de antihipertensivos. Los niveles de aldosterona plasmática al mes descendieron a 5.4 ng/dl, con una PRA de1.27 ng/ml/h

12 CASO CLINICO División de Endocrinología Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires

13 MC: Evaluación de sindrome de Cushing Paciente de 58 años, sexo femenino, que consultó por cuadro de 5 años de evolución caracterizado por discreto aumento de peso, hipertensión arterial, astenia, irritabilidad, edema de miembros inferiores y disminución de la fuerza muscular.

14 Antecedentes personales: Menarca 15 años. Menopausia 51 años. E0 Medicación: Atenolol 50mg/día, Clortalidona, Enalapril 10 mg, Alprazolam 0,5 mg/día

15 Examen físico: Peso: 57 Kg. talla:1,50 BMI: 25,4 TA: 130/70 FC:76 X Obesidad centrípeta Huecos supraclaviculares ocupados, sin giba dorsal. Facies de luna llena, rubicundez facial. Piel hipotrófica Abdomen globuloso, no estrías Fuerza muscular en miembros inferiores disminuida Tiroides: <20 grs

16 QUÉ ESTUDIOS SOLICITARÍAN?

17 Laboratorio CLU 24 hs: 583 μg/24 hs Test de Nugent: 28,4 μg/dl Cortisol post 8: 35 μg/dl 33,4 μg/dl ACTH: <10 pg/ml Adrenalina ur. : 2 μg/24 hs(0-8,5) Noradrenalina ur.: 59 μg/24 hs(15-80) AVM: 6,4 mg/24 hs (1-8) Testosterona: 3,7 ng/ml (0,1-0,8) SDHEA: 3326 ng/ml ( ) Androstenodiona 10,5 ng/ml (0,46-2,7)

18 QUE OTRO ESTUDIO SOLICITARÍAN?

19 COMPLEMENTO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Testosterona: 3,7 ng/ml (0,1-0,8) SDHEA: 3326 ng/ml ( ) Androstenodiona 10,5 ng/ml (0,46-2,7)

20 DIAGNOSTICO Sindrome de Cushing de origen adrenal con hiperandrogenemia. Se inició tratamiento con ketoconazol 400 mg/día y se programó cirugía de adrenal izquierda. Control de CLU 24 hs: 34 μg/24 hs.

21 QUÉ PROPONDRÍAN?

22 Se asoció tratamiento con dexametasona, evolucionando con mejoría de los síntomas. Se realizo adrenalectomía izquierda sin complicaciones.

23 Anatomía Patológica: Carcinoma de la corteza suprarrenal que presenta moderada atipía, aumento de número de mitosis y abundantes focos de necrosis y embolias vasculares. Parénquima totalmente reemplazado por formación tumoral de 9 x 8 x 5 cm que contacta con la cápsula e invade la vena suprarrenal.

24 Se solicita: cortisol: 1μg/dl y Nugent <1 μg/dl, testosterona total 0,1 ng/ml androstenodiona 0,1 ng/ml, SDHEA<100 ng/ml Continúa luego tratamiento de reemplazo con hidrocortisona y fludrocortisona. Al mes de la cirugía inicia tratamiento con mitotane 3 g.

25 Evoluciona con aumento persistente de enzimas hepáticas, por lo que se debió suspender el mitotane al año de tratamiento

26 HISTORIA CLÍNICA Nº 4 Varón de 68 años que presenta como antecedentes personales más relevantes los siguientes: isquemia crónica de miembros inferiores, fibrilación auricular e instalación de un marcapasos desde 2005, hipertensión arterial. No alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos. En junio de 2008 acude a la consulta por un cuadro de prurito generalizado, más llamativo en miembros inferiores. En la exploración se observan zonas eritematosas y descamativas con alguna lesión de rascado. Se diagnostica como dermatitis y se inicia tratamiento con un corticoide tópi co de potencia intermedia (fluocinolona) e hidroxizina. Pasadas unas semanas el paciente refiere escasa mejoría por lo que se deriva al dermatólogo o que recomienda triamcinolona intramuscular, clobetasol y continuar con hidroxizina. TSH: 3.0 uui/ml VR: uu

27 Tras unas semanas el paciente refiere mejoría y no vuelve a consultar por esa sintomatología, aunque persiste la reiterada solicitud de corticoides tópicos con una frecuencia aproximada de 3 recetas cada mes durante meses. Ante un cuadro de malestar general intenso, cansancio y astenia, es derivado al servicio de urgencias. Tras unos días de internación hospitalaria. Se le da de alta con el diagnóstico de hiponatremia tras presentar valores de sodio de 115 meq/l. Un mes más tarde es atendido nuevamente en la guardia con un cuadro de desorientación, decaimiento, imposibilidad para la bipedestación y deambulación. La familia refiere además pérdida de apetito de varias semanas de evolución. Al ingreso se observa un paciente consciente, desorientado y agitado, con un registro de presión arterial de 123/70 mmhg, hemograma normal, sodio 123 meq/l ( ), K: 5.9 meq /L ( ), HCO3:16 (22-26) Glucemia: 55 mg/dl (70-110). Cortisol: 3.7 ug/dl (VR: 5-25 ug/dl) ACTH: 3,5 ng/dl (7-65) Que comentarios podemos hacer?

28 CASO CLINICO División de Endocrinología Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires

29 Mujer de 38 años Motivo de consulta: amenorrea de 2 años de evolución (post-parto) Antecedentes personales: depresión, aumento de peso, facies de luna llena, aumento del vello facial, debilidad muscular, hematomas, DM tipo 2 e HTA. Examen físico: Peso 95 Kg, TA 170/100 mmhg. Rubicundez y aumento del vello facial, alopecia difusa, hematomas, giba, huecos SC ocupados, obesidad generalizada.

30 LABORATORIO: CLU 24 hs Cortisol matinal 24 ACTH 32.8 Nugent 25 Post 8 mg Dx %

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33 Conducta: Se solicitó TAC de tórax y abdomen que fue normal. Se solicitó un cateterismo de senos petrosos inferiores.

34 CATETERISMO : -10 min SPD > > > SPI SP

35 Se inició tratamiento con KETOCONAZOL 400 mg/día Control al mes de tratamiento: - GPT: 89 - GGT: Peso 101,400 - TA 180/110

36 Conducta: Cirugía vía TSE. Al mes mejoría clínica, 4 Kg, TA 110/70. Cortisol sérico: 1.0 ug/dl A.P.: Adenoma secretor de ACTH.

37 Control: 1 año post cirugía: CLU 24: 504. CLU 22-23: 122. Peso 99. TA 160/100. Clínica (+). Reinicia KTZ 600 mg/día, con lo que mantiene control clínico y de laboratorio por 8 meses. Aumento de TA y CLU, KTZ hasta 1g/día + CAB 1 mg/día, sin control de enfermedad, con escape y movilización de enzimas hepáticas. RNM: cambios post quirúrgicos, sin imagen evidente de microadenoma.

38 Conducta: nueva cirugía de hipófisis vía TSE. A.P.: tejido hipofisario normal (preservado). Persisten CLU elevados, sin control clínico. Se inicia Mitotane, que recibió por 3 meses, sin respuesta clínica.

39 CLU 24: > 800 ug/dl ACTH: 41.1 pg/ml enzimas hepáticas sin tratamiento. RNM: sin cambios con la pre-quirúrgica.

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41 HISTORIA CLINICA MUJER DE 35 AÑOS EMBARAZADA CON HIPERTENSIÒN FUE ATENDIDA EN EL HOSPITAL CON 19 SEMANA DE GESTACION DEBID O A APARICION RECIENTE DE HIPERTENSION. Y DIABETES

42 LABORATORIO ANALITO RESULTADO VREFERENCIA SODIO 139 meq/l POTASIO 2,6 meq/l 3,4.4,8 GLUCOSA 240 mg/dl HEMOGLOBINA GLICOSILADA 8,2% 3,8-6,40 CLORO 99nmol/l CALCIO 9,2mg/dl 8,5-10,5 FAL 40 U/L PROTEINURIA 241 mg/24 hs 0-135

43 LABORATORIO de ENDOCRINOLOGIA ANALITO RESULTADOS RANGOS NORMALES ACTH 3 pg/ml 6-76 ALDOSTERONA 28,7 ng/dl 4-31 ARP 11,6ng/ml/hr 0,65-5,0 SDHEA 13 ug/dl TESTOSTERONA 43 ng/dl <86 TSH 0,21 uu7ml 0, T4L 0,8 ng/dl 0,9-1,8 CLU 24 HS 1302 ug/24 hs 20-90

44 TUMOR ADRENAL IZQUIERDO

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46 MUCHAS GRACIAS!!!