HOW AND WHEN REVERT THE EFFECT OF MUSCLE RELAXANTS?

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1 1 CÓMO Y CUÁNDO REVERTIR LOS RELAJANTES MUSCULARES? * Oscar Augusto Quiñones Rodríguez. PALABRAS CLAVE: Relajantes musculares. Reversión. RESUMEN En la anestesia general se requiere de relajación muscular, pero no es deseable que la misma se extienda más allá del período operatorio. Por eso, cuando el anestesiólogo ya no la considera necesaria, se requiere de su reversión, por un uso de drogas apropiadas. Para lograr resultados óptimos con la relajación muscular y su reversión, los anestesiólogos deben realizar una evaluación preoperatorio muy completa; adicionalmente, deben poseer un adecuado conocimiento de la farmacología de esos fármacos y deben estar capacitados para realizar una evaluación clínica satisfactoria cuando no se disponga de los sistemas de monitoreo apropiados. La relajación muscular se revierte generalmente por uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa, conocidos también como agentes anticolinesterásicos. Para elegir un agente anticolinesterásico, se deben considerar estos factores: relajante utilizado, profundidad del bloqueo, la farmacología del agente de reversión y las características clínicas del paciente, como su grupo etario o la presencia de disfunción orgánica previa. La neostigmina, la piridostigmina y el edrofonio son los agentes anticolinesterásicos más frecuentemente empleados, usualmente combinados con drogas anticolinérgicas para prevenir sus efectos muscarínicos. Para prevenir el bloqueo residual, debe evitarse en lo posible el uso de relajantes musculares de acción prolongada, sin antagonizar el bloqueo hasta que no se obtengan al menos dos respuestas en la prueba de tren de cuatro. HOW AND WHEN REVERT THE EFFECT OF MUSCLE RELAXANTS? KEY WORDS: Muscle Relaxants. Reversal. SUMMARY Muscle relaxation is required in general anesthesia; however, it is not desirable to attain a relaxation that exceeds the operative period. Hence, when the anesthetist deems it no longer essential, it is necessary to revert the relaxation, by use of the adequate drugs. To achieve optimal results in with muscle relaxation and its reversal, anesthetists must perform a thorough preoperative evaluation; also, they should have an adequate knowledge of pharmacology regarding the drugs to be used, and they should be skilled enough to perform a satisfactory clinical evaluation of neuromuscular blockade when adequate monitor systems are unavailable. Muscle relaxation is usually reverted through the use of acetylcholinesterase inhibitors, also called anticholinesterase agents. In choosing an anti-cholinesterase agent, this aspects must be taken in account: the relaxant used, the deep of blockade, the pharmacology of the reversal drug and some clinical features of the patient, such as age or the existence of previous organic dysfunction. Neostigmine, pyridostigmine and edrophonium are the most used anti-cholinesterase agents, usually in combination with anticholinergic drugs to prevent muscarinic effects. To prevent residual blockade, the use long-acting muscle relaxants must be avoided whenever possible, not antagonizing the blockade until the train of four test yields at least two responses. * Médico Anestesiólogo Especialista I. Profesor Contratado UCLA.

2 Para responder adecuadamente las interrogantes planteadas en el título de este artículo, el anestesiólogo debe realizar un minucioso ejercicio clínico preoperatorio con historia clínica, evaluación de las condiciones del paciente y un plan adecuado a cada caso. Revisar los antecedentes del paciente, especialmente los anestésicos y quirúrgicos, signos y síntomas clínicos que se puedan relacionar a deficiencias a nivel de la placa motora, anomalías cualitativas o cuantitativas de las colinesterasas plasmáticas, estado ácidobásico e hidroelectrolítico, patología cardiovascular, tratamientos crónicos, etc. Conocer la farmacología de las drogas anestésicas a utilizar, los relajantes musculares, las drogas anticolinesterásicas, las interacciones medicamentosas. Contar con equipo adecuado para monitoreo del bloqueo neuromuscular y/o apropiado manejo clínico para evaluar la reversión. Para evitar complicaciones postoperatorias en los pacientes quirúrgicos que reciben relajantes musculares no despolarizantes se deben revertir los efectos residuales de los mismos, por uso de drogas anticolinesterásicas cuya acción se basa en la inhibición de la enzima acetilcolinesterasa en la placa motora. Esta enzima hidroliza a la acetilcolina, mediador encargado de transmitir el potencial de acción que origina la contracción muscular. La inhibición de la acetilcolinesterasa determina un aumento de la concentración de acetilcolina en la unión neuromuscular, y permite que competitivamente, más moléculas de acetilcolina se unan a los receptores no bloqueados. Ello se logra por reducción de la desintegración de la acetilcolina (agentes anticolinesterásicos) o facilitando la descarga del neurotransmisor (aminopiridinas). Los anticolinesterásicos no desplazan al relajante muscular del receptor, lo que ocurre es que al existir abundancia de acetilcolina, se oculta la presencia del bloqueo, que desaparece a un ritmo que depende de la farmacocinética del relajante. Para elegir un agente anticolinesterásico se debe considerar: su farmacología, profundidad del bloqueo neuromuscular al momento de iniciar la reversión, relajante muscular usado, disfunción de órganos, edad del paciente, y experiencia personal del anestesiólogo. La neostigmina y la piridostigmina tienen un grupo carbamato en su estructura y se combinan con la enzima acetilcolinesterasa en los sitio aniónicos y esterásicos como lo hace la acetilcolina. El edrofonio es un inhibidor prostético que se une al sitio aniónico de la acetilcolinesterasa (1). La Neostigmina por vía endovenosa tiene una vida media de eliminación de minutos. El 50 % de la droga se elimina por el riñón y el resto se metaboliza por colinesterasa hepáticas, su inicio de acción es de 3 minutos, su máximo efecto ocurre a los 7-11 minutos, con duración de acción de minutos. Es 5 veces más potente que piridostigmina y la relación de potencia con el edrofonio varía de 12:1 a 35:1. La neostigmina es más efectiva que el edrofonio y la piridostigmina para revertir bloqueos neuromusculares profundos (> 90%). La dosis recomendada es de 0,04-0,07 mg/kg administrada en segundos. Dosis mayores no incrementan la reversión, pero si aumentan los efectos adversos (efecto techo). La Piridostigmina presenta una distribución rápida, pero 2 veces más lenta que la neostigmina. La vida media de eliminación es minutos. El riñón elimina 75 % del fármaco, y el resto en el higado y unión neuromuscular. El tiempo de efecto máximo es minutos, y su duración de acción es de 90 a 130 minutos, por lo cual es adecuada para revertír relajantes musculares de larga duración. La dosis recomendada es de 0,10 a 0,20 mg/kg. El Edrofonio se distribuye rápidamente en el plasma y tiene una vida media de eliminación similar a la piridostigmina. El 70 % de la dosis se elimina por el riñón, y el resto es metabolizado por el higado la dosis recomendada es de 0,5 a 1 mg/kg (1, 3). Para prevenir los efectos muscarínicos de los anticolinesterásicos se emplean combinados con anticolinérgicos como atropina y glicopirrolato. La Atropina tiene un rápido inicio de acción (1 minuto) y duración de 30 a 60 minutos, mientras que el

3 glicopirrolato tiene un inicio más lento 2 a 3 minutos y similar duración de acción. Se recomienda asociar neostigmina y piridostigmina con glicopirrolato y edrofonio con atropina. Se deben administrar al mismo tiempo y lentamente, para lograr que la frecuencia cardiaca presente menos variaciones. Si se usa atropina con neostigmina y piridostigmina se sugiere administrar el anticolinesterásico primero para mantener estable la frecuencia cardiaca. Las dosis de atropina recomendadas son alrededor de la mitad de las de neostigmina 0,02-0,035 mg/kg, y para edrofonio, la mitad de la dosis. El glicopirrolato se recomienda a 7-10 microg/kg, y con piridostigmina 0,2 mg/kg. (1). El grado de reversión del bloqueo neuromuscular depende del anticolinesterásico empleado, del grado de recuperación espontánea del bloqueo al momento de iniciar el procedimiento, del relajante muscular y de los anestésicos usados. El efecto de los anticolinesterásicos es dosis dependiente hasta un punto (efecto techo) en donde incrementos de la dosis no producen mayor reversión del bloqueo neuromuscular. Se define bloqueo neuromuscular reversible como la presencia de una fasciculación en el Tren de cuatro ( Train of Tour - TOF -), y se antagoniza con facilidad mediante neostigmina cuando la altura de una sola fasciculación es 10 % o más del nivel testigo.(4). Los relajantes musculares pueden ser acumulativos o no acumulativos, dependiendo de la relación entre la dosis administrada y su grado de eliminación: el fármaco se acumula cuando la dosis sobrepasa la velocidad de eliminación. Los relajantes musculares de más larga duración y con mayor grado de metabolismo hepatico y renal presentan mayor posibilidad de acumularse que los relajantes de corta duración. Los anestésicos inhalatorios enflurano, sevoflurano e isoflurano retardan la reversión inducida por neostigmina (3, 4). La recuperación total de un relajante muscular puede definirse como el estado en el que cualquier test clínico (capacidad de levantar la cabeza por 5 segundos) o modelo de estimulación nerviosa (relación T 4 / T 1 mayor de 0,7) produce una respuesta indiferenciable de la que se observa en pacientes que emergen de una anestesia general sin uso de relajantes musculares (5). La utilidad clínica de un estimulador nervioso en el período posoperatorio es que permite definir tanto la profundidad del bloqueo como determinar si el mismo es no-despolarizante o farmacológicamente reversible. Adicionalmente, permite realizar estimaciones del tiempo de recuperación después de la reversión, así como vigilar la evolución. El músculo más apropiado para llevar a cabo la monitorización es el aductor del pulgar, por ser el más sensible y cuando se recupera puede asumirse que no existe parálisis residual ni en el diafragma ni en los músculos laríngeos. Igualmente, la prueba clínica más sensible para evaluar la reversión es la capacidad de levantar la cabeza durante 5 segundos. El tipo de estímulo electrico más sensible para determinar el grado de reversión es el estimulo de TOF y el DBS o doble estimulación (5, 6). Para evitar al máximo la posibilidad de bloqueo residual posoperatorio se sugieren estas premisas: (6) No deben emplearse de rutina agentes de bloqueo muscular de larga acción. El bloqueo neuromuscular debe ser antagonizado al final del procedimiento, pero tal proceso no debe iniciarse antes que la prueba de tren de cuatro reporte un mínimo de dos respuestas (óptimo: 3-4). La respuesta táctil al DBS doble estímulo es preferible a la del TOF. Los signos y síntomas de bloqueo residual deben evaluarse cuidadosamente pese a los resultados del neuroestimulador y, como afirma el Dr. José Chalita, revertirlos siempre a dosis máximas (comunicación personal). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GONZÁLEZ A: Fármacos anticolinesterásicos. Relajantes musculares en anestesia y terapia intensiva Grupo editorial Arán pag: BEEMER GH et al: Determinants of the reversal time of competitive neuromuscular block by anticholinesterases. British Journal of Anaesthesia 66: CRONNELLY R y MORRIS R: Edrophonium: Duration of action and atropine requirement in humans during halothane anesthesia. Anesthesiology 57:

4 4. BEVAN D y DONATI F: Reversal of neuromuscular blockade. Anesthesiology 77: RAJINDER K y McCARTHY G: Farmacología básica de los agentes de reversión. Clin Anest Nort 2: MOGENSEN V: Postoperative residual curarization and evidence-based anaesthesia. Editorial I. British Journal of Anaesthesia 84(3): Trabajo presentado en las IV Jornadas de Egresados de Anestesiología

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